CHUYÊN ĐỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

SINH LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÚP I Đặt vấn đề Trong xã hội với phát triển vượt bậc tất mặt, từ đời sống tinh thần đời sống vật chất Kèm theo đó, lối sống sinh hoạt khơng hợp lý ăn uống độ, thức ăn nhanh không đảm bảo dinh dưỡng, làm việc, nghỉ ngơi không hợp lý làm ảnh hưởng lớn đến sức khỏe gây nên số bệnh tật ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, sống người Khi bệnh tật xuất số điều trị hoàn toàn đưa sức khỏe người bệnh trở bình thường, số khơng điều trị khơng hết hồn tồn mà theo suốt sống người bệnh, gây nên ảnh hưởng trực tiếp đến đời sống, sinh hoạt người bệnh Mặt dù phát triển tiến vượt bậc y học đại thành công việc chẩn đốn điều trị thành cơng cho nhiều bệnh lý mà trước chưa điều trị được, tồn nhiều bệnh lý mà y học chưa điều trị hết hoàn toàn Đặc biệt bệnh liên quan đến chuyển hóa, bệnh Đái tháo đường Đái tháo đường vấn đề sức khỏe mang tính cộng đồng, không loại trừ người nào, vùng nào, quốc gia hay lãnh thổ nào, tất người có nguy mắc bệnh Nhưng tỷ lệ người bị đái tháo đường biết bị đái tháo đường thấp Theo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng kiểm soát bệnh biến chứng đái tháo đường, công bố năm 1993 nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường Vương quốc anh công bố năm 1988 mở kỷ nguyên cho bệnh đái tháo đường, kỷ nguyên kết hợp y tế chuyên sâu y học dự phòng, dự phòng nguyên nhân, điều kiện, nguy xuất bệnh tiến triển bệnh nhằm giảm thiểu tối đa biến chứng, nguy tử vong để giúp cho người bệnh có sống tốt đẹp Cũng từ kết nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường Vương quốc anh công bố năm 1988 cho thấy phát muộn bệnh đái tháo đường bệnh nhân, theo kết nghiên cứu có đến 50% bệnh nhân phát bệnh đái tháo đường có biến chứng Vì việc phát sớm điều trị bệnh đái tháo đường cách hiệu đóng vai trị quan trọng việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng Từ nhằm nâng cao sức khỏe tránh bệnh tật hay biến chứng bệnh đái tháo đường, II Nội dung Định nghĩa bệnh đái tháo đường, đái tháo đường túp - Định nghĩa đái tháo đường theo tổ chức Y tế Thế giới: “ Đái tháo đường hội chứng có đặc tính biểu tăng đường máu hậu việc hoàn toàn insulin có liên quan đến suy yếu tiết hoạt động insulin” - Định nghĩa đái tháo đường theo Ủy ban chẩn đoán phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ, đưa định nghĩa đái tháo đường: “ Đái tháo đường nhóm bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin; khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với hủy hoại, rối loạn chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch mạch máu” - Đái tháo đường týp rối loạn chuyển hóa có đặc điểm tăng đường huyết thiếu hụt Insulin Bệnh phát triển phá hủy tế bào beta tuyến tụy, chủ yếu chế qua trung gian miễn dịch Ở số bệnh nhân khơng có chứng phá hủy tự miễn tế bào beta tuyến tụy; điều gọi bệnh tiểu đường týp tự phát Nguyên nhân gây bệnh tiểu đường - Bệnh to đầu chi: rối loạn dung nạp glucose (16-46%) hay đái tháo đường thực (19-56%) thường gặp to đầu chi, ảnh hưởng trực tiếp hormone tăng trưởng Về mặt lâm sàng, đái tháo đường to đầu chi tương tự đái tháo đường túp 2, phần lớn bệnh nhân không cần insulin, cần điều chỉnh chế độ ăn hay thuốc hạ đường huyết uống Rối loạn dung nạp gluose cải thiện nồng độ insulin giảm sau điều trị thành công phẩu thuật hay xạ trị Tăng đường huyết xảy điều trị somatostatin analog thuốc làm giảm tiết insulin Điều trị lâu dài, somatostatin giúp cải thiện dung nạp glucose Sự nhạy cảm insulin cải thiện điều trị pegvisomant Nếu tăng đường huyết tồn sau nồng độ hormone tăng trưởng trở bình thường, bệnh nhân bị đái tháo đường túp thật - Hội chứng cushing: bệnh gây nồng độ glucocorticoid máu tăng cao, Việt Nam nguyên nhân hàng đầu bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài Glucocorticoid gây tăng đường huyết đề kháng insulin Sử dụng glucose nhờ insulin ngoại biên giảm, đồng thời gan tăng sản xuất glucose dẫn tới tăng đường huyết - U tủy thượng thận: tăng đường huyết xảy gần 50% bệnh nhân pheochromocytoma Tỷ lệ đái tháo đường 35% chế giảm tiết insulin đề kháng insulin qua trung gian catecholamin Epinephrin ức chế tế bào beta tiết insulin cách kích thích thụ thể adrenergic alpha Ở gan, epinephrin kích hoạt beta adrenoceptors để tăng ly giải glycogen tân sinh glucose tân sinh glucose Thêm vào đó, epinephrin giảm sử dụng glucose - U tiết glucagon: glucagon tăng làm tăng phân giải glycogen tân sinh glucose gan dẫn đến tăng đường huyết - Somatostatinoma khối u thần kinh nội tiết, có nguồn gốc tụy hay ruột non gây tăng phóng thích lượng lớn somatostatin gây bệnh đái tháo đường thứ phát somatostatin ức chế phóng thích insulin - Hội chứng VIPoma khối u nội tiết tuyến tụy tiết mức vasoactive intestinal peptide (VIP) gây tăng đường huyết tác dụng tăng ly giải glycogen VIP gan - Cường giáp: tăng đường huyết tăng tiết hormone tăng trưởng, tăng ly giải glycogen tân tạo glucose, giảm hoạt động insulin Tăng GLUT-2 transporter gan qua giải phóng glucose từ gan tăng lên - Cường tuyến cận giáp nguyên phát gây bệnh đái tháo đường đề kháng insulin - Viêm tụy cấp: chiếm tỷ lệ 12% bị đái tháo đường sau bị viêm tụy cấp - Viêm tụy mạn: gây bệnh đái tháo đường tế bào beta bị phá hủy - Xơ nang tuyến tụy gây bệnh đái tháo đường suy giảm chức tế bào beta dẫn đến suy giảm lượng insulin - Nhiễm sắc tố sắt nguyên pha hay thứ phát: chế xác đái tháo đường sắt chưa rõ ràng, tích tụ sắt gây đề kháng insulin giảm tiết insulin bên cạnh rối chức gan - Hai quan quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến nồng độ đường huyết thể tuyến tụy gan Tuyến tụy giúp ổn định đường huyết nhờ tiết insulin glucagon, insulin giúp tế bào nhận glucose nhờ gắn kết insulin lên thụ thể hormone bề mặt tế bào để qua trình chuyển hóa glucose cung cấp lượng cho thể, glucagon giúp phân hủy phân tử glycogen tạo glucose cho thể sử dụng Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường túp 1và đáp ứng miễn dịch thể - Bệnh có tính chất di truyền: tính di truyền thể rõ, phát bệnh tự nhiên, phụ thuộc vào điều kiện môi trường Bệnh chiếm tỷ lệ 0,2-0,5% cộng đồng chiếm 5-10% tổng số bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường Nếu gia đình có cha mẹ bị bệnh đái thái đường có nguy mắc bệnh 8-10%; hai người cha mẹ mắc bệnh nguy mắc bệnh lên tới 40% - Đái tháo đường týp xuất sớm: 20 tuổi, theo dõi chặt chẽ phát tuổi 11 hay 12, nhờ điều trị sớm Bệnh diễn biến nhanh, cấp không phát điều trị kịp thời bệnh nhân tử vong - Đái tháo đường túp phụ thuộc insulin: bệnh đặc trưng thiếu hụt hay tuyệt đối insulin tế bào beta tụy bị hủy hoại Đường huyết xuất máu khoảng 10-20% tế bào beta chức hoạt động dẫn đến việc sử dụng glucose tế bào bị hạn chế dẫn đến nồng độ đường huyết tăng cao Quá trình tự miễn thể “ viêm đảo tiết insulin” bệnh xuất kéo dài nhiều năm (5 năm đến 10 năm trước xuất bệnh đái tháo đường) Đặc điểm bệnh viêm đảo tụy tiết insulin đảo bị tế bào đơn nhân thâm nhiễm, tế bào lympho T, CD8 tế bào độc suốt q trình có xuất miễn dịch tự nhiên, tiêu hủy nhiều kháng nguyên tuyến tụy - Nhạy cảm di truyền: có nhiều yếu tố nhạy cảm di truyền, hai yếu tố haplotyp yếu gắn liền với hệ HLA (DR3 DR4) dẫn đến đái tháo đường týp 1, chiếm khoảng 50% nhạy cảm di truyền bệnh đái tháo đường týp 1, ngồi cịn nhiều yếu tố khác phát yếu tố bệnh đái thái đường týp - Các yếu tố tự miễn: kháng thể tự kết hợp với bệnh đái tháo đường týp xảy nhiều năm trước bệnh xuất chứng minh vấn đề tự miễn chống tế bào beta tụy Bốn kháng thể tìm thực tiễn lâm sàng kháng thể kháng tiểu đảo (ICA), kháng thể khang GAD ( điểm tốt viêm tiểu đảo tiết insulin), kháng thể kháng insulin, kháng thể IA2 Gần có phát thêm kháng thể thứ 5: kháng thể kháng vận chuyển gen kẽm (Znt8) - Yếu tố mơi trường: đái tháo đường týp vốn có tính chất di truyền, yếu tố mơi trường ảnh hưởng đến bệnh yếu tố môi trường liên hệ đến tiến trình miễn dịch, địa có nguy cao bệnh đái tháo đường týp yếu tố mội trường đóng vai trị quan trọng việc xuất bệnh đái tháo đường týp thơng qua miễn dịch Một số cơng trình nghiên cứu phát bệnh đái tháo đường týp nhiễm số loại virus bệnh quai bị, rubeole…, chưa rõ chế cụ thể - Hệ việc thiếu insulin: thể khơng đủ lượng insulin, glucose khơng hỗ trợ insulin để qua màng tế bào vào bên tế bào Cũng thiếu insulin, gan tăng cường thối hố glycogen mơ mỡ tăng huy động, giảm tổng hợp trực tiếp lipid dẫn đến hai hậu trực tiếp (1) Nồng động glucose huyết tăng cao, làm tăng áp lực thẩm thấu (khát) làm cho bệnh nhân uống nước nhiều tạo thành đặc điểm để phát bệnh đái tháo đường l uống nhiều gây ngưỡng thận (đa niệu thẩm thấu) làm tăng thể tích nước tiểu tạo yếu tố thứ hai đái tháo đường tiểu nhiều Khi nồng độ glucose huyết vượt ngưỡng 180mg%, ngưỡng tái hấp thu glucose thận lúc xuất glucose nước tiểu làm lượng glucose thể theo nước tiểu lớn đồng thời kết hợp với huy động mỡ làm bệnh nhân gầy (sụt cân) (2) Tế bào thiếu lượng, khuếch tán thụ động vào tế bào nhờ nồng độ cao máu khơng đủ, gây cho bệnh nhân có cảm giác đói thường xuyên tạo thành yếu tố cho bệnh đái tháo đường ăn nhiều - Gan tăng cường thối hóa mỡ: tạo thành mẩu acetyl CoA, từ tạo thể cetonic đưa vào máu tế bào khơng tiếp nhận thiếu glucose tế bào để chuyển hóa chúng thành lượng Sự ứ đọng máu thể cetonic làm chúng xuất nước tiểu, đồng thời chế chủ yếu gây toan hóa máu Sự ứ đọng mẩu acetyl CoA làm gan tăng cường tổng hợp cholesterol Đó yếu tố nguy lớn gây xơ vữa mạch máu người đái tháo đường Ở bệnh nhân đái tháo đường týp tổn thương mạch máu nhỏ tồn thân chủ yếu (ví dụ võng mạc gây giảm thị lực) - Các rối loạn khác: thiếu insulin, trình tổng hợp protein giảm q trình thối q lại tăng (cân nitơ âm tính, người bệnh mau gầy suy kiệt) đồng thời đường pentose ngưng trệ (do thiếu nguyên liệu ban đầu G6P) khiến tổng hợp lipid chậm lại ngừng góp phần cho người bệnh sụt cân Hậu 4.1 Nhiễm acid- ceton huyết Nhiễm acid ceton huyết xãy vài đồng hồ - Về mặt lâm sàng: giai đoạn ceton huyết không nhiễm acid, hay giai đoạn “tiền mê” có triệu chứng giảm insulin huyết tăng glucose huyết biểu triệu chứng như: mệt mỏi, khát nhiều, tiểu nhiều, gầy ốm, rối loạn nhãn lực; dấu hiệu gợi ý ceton huyết buồn nôn, đau bụng, chán ăn, vọp bẻ, thở mùi ceton Nếu không chữa trị cách, giai đoạn tiến triển đến giai đoạn nhiễm acid- ceton thực thụ - Giai đoạn nhiễm acid-ceton thực thụ: có đặc điểm rối loạn nhịp thở (thở nhanh, 20 chu kỳ/phút) Tình trạng thay đổi tri giác thay đổi từ trạng thái bình thường đến trạng thái lơ mơ, đên tâm thần mê giảm trương lực, bình thản khơng dấu hiệu khu trú Mất nước thường ngoại bào (da nhăn, giảm trương lực nhãn cầu, giảm huyết áp), mà có nước nội bào (niêm mạc khơ, khát dội, sốt cao, đơi có nơn ối triệu chứng thần kinh) - Các yếu tố nặng bệnh: trẻ nhỏ người già nhiễm acid nặng (pH < bicarbonat7,2; bicarbonat >15mmol/L Ceton huyết Đường huyết cao (> 600mg%) kéo theo tăng niệu, nươc muối nhiều, không bù, gây nước nội bào Thường gặp bệnh nhân 60 tuổi bệnh đái tháo đường týp - Các yếu tố khởi phát: nguyên nhân nước ngoại bào nội bào, bệnh lý nguyên phát, nhiễm khuẩn, nhồi máu tim, điều trị corticoid khuôn khổ bệnh đái tháo đường không theo dõi hay bị bỏ qua - Trên lâm sàng: hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thể hội chứng yếu kết hợp với rối loạn thần kinh từ lơ mơ hôn mê Mất nước quan trọng chủ yếu nội bào, khơng có dấu hiệu nhiễm acid Thử đường cho kết đường huyết cao, khơng có ceton tụy tiết insulin 4.3 Nhiễm acid lactid - Là biến chứng gặp xảy trường hợp gia tăng lactat (giảm oxy mô monoxid carbon), khiếm khuyết với lọc lactat (suy gan); khiếm khuyết lọc lactat tích tụ biguanid suy thận mãn hay cấp tính; metformin không dùng trường hợp - Nhiễm acid lactid hội chứng nhiễm acid chuyển hóa kết hợp với dấu hiệu về: hệ tiêu hóa ( nơn ối, tiêu chảy), hệ hơ hấp (thở nhanh, khó thở), hệ thần kinh (rối loạn trí tuệ, mê mức độ nhẹ, hay sâu) - Cùng với hội chứng tăng lactat huyết, có đau nhức lan tỏa, vọp bẻ, thở khơng có mùi ceton, đơi có dấu hiệu sốc 4.4 Giảm đường huyết - Biểu triệu chứng hệ thần kinh thực vật tái mét, lo âu, run rẩy, đánh trống ngực, đau bụng lúc đói vã mồ dấu không đặc thù biến bệnh nhân bổ sung lượng đường đầy đủ Do triệu chứng tương ứng với mức đường huyết thể mức 50-80mg% Những triệu chứng không rõ ràng số trường hợp sau: bệnh nhân uống thuốc chẹn beta, giảm đường huyết liên tục, bệnh thần kinh thực vật Nếu giảm đường huyết kéo dài, hội chứng thần kinh giảm đường huyết xuất với bệnh cảnh thần kinh đa dạng ( mệt, liệt bán thân thoáng qua, dị cảm, động kinh) tương đương với giảm đường huyết nặng (đường huyết