QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIM MẠCH CAN THIỆP:CHỈ ĐỊNH CHỤP MẠCH VÀNH

CHỈ ĐỊNH CHỤP MẠCH VÀNH (theo AHA/ACC Guidelines for coronary angiography: Executive summary and recommendations, 1999) Chỉ định nhóm I Đau thắt ngực ổn định: - CCS III IV dù điều trị nội khoa - Xét nghiệm không xâm lấn cho kết nguy cao, mức độ đau ngực - Tái phát vòng tháng sau PCI Chỉ định nhóm II - CCS III IV cải thiện thành CCS I, II với điều trị nội khoa - CCS I II thất bại với điều trị nội khoa - Bất thường tiến triển xấu dần xét nghiệm không xâm lấn - Không thể phân tầng nguy phương tiện khác - Tái phát vòng 12 tháng sau mổ bắc cầu - Tái phát sau tái lưu thông mạch máu, đáp ứng với điều trị nội khoa Hội chứng mạch vành không ổn định: - Đau thắt ngực không ổn định:  Trơ với điều trị nội khoa xuất lại triệu chứng sau đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu  Nguy trung bình cao  Nguy thấp, kèm xét nghiệm không xâm lấn cho kết nguy cao - Đau thắt ngực Prinzmetal - Nghi ngờ huyết khối gây tắc cấp bán cấp sau PCI Nhồi máu tim cấp: NMCT ST chênh lên blốc nhánh trái xuất hiện: Nghi ngờ xảy chế khác: thuyên tắc mạch vành, viêm động mạch, chấn  Trong vòng 12 xuất triệu chứng thương, co thắt mạch vành  Triệu chứng thiếu máu cục kéo dài sau - PCI cứu vãn sau tiêu sợi huyết thất 12 khởi phát triệu chứng bại  Chống tim vịng 36 khởi phát - Sau NMCT với EF < 40%, suy tim sung huyết, rối loạn nhịp thất nguy triệu chứng - NMCT ST không chênh lên hiểm  Triệu chứng thiếu máu cục dai dẳng - Đợt cấp suy tim sung huyết với EF > 40% xuất lại ECG có thay đổi hay không - Phân tầng yếu tố nguy cơ: BN suy tim sung huyết nằm viện  Có kèm choáng, sung huyết phổi nặng, tụt HA kéo dài - BN khơng có khả làm nghiệm pháp gắng sức có EF > 40%  Thiếu máu cục xảy lúc nghỉ ngơi gắng sức nhẹ  Trước điều trị biến chứng học NMCT Phân tầng nguy chu phẫu (cho phẫu thuật phẫu thuật tim) - Nghiệm pháp gắng sức nguy cao - Nghiệm pháp gắng sức bất thường - - BN nguy cao, phẫu thuật nguy (không nguy cao) cao, kết xét nghiệm không xâm lấn - BN nguy trung bình, phẫu thuật nguy không chắn rõ ràng cao, kết xét nghiệm không xâm Đau thắt ngực không ổn định lấn không chắn, rõ ràng - Mổ khẩn giai đoạn hồi phục sau NMCT cấp - NMCT chu phẫu - Phẫu thuật mạch máu chương trình với nhiều yếu tố nguy trung bình Suy tim sung huyết: - Rối loạn chức tâm thu kèm đau ngực, xét nghiệm khơng xâm lấn có rối loạn vận động vùng có thiếu máu cục - Trước ghép tim - Do biến chứng học NMCT Những định khác: - Phẫu thuật van tim BN đau thắt - Phẫu thuật phình bóc tách động mạch ngực ổn định, có nhiều yếu tố nguy chủ BN khơng biết có bệnh mạch bệnh mạch vành, xét nghiệm không xâm vành - lấn chi kết nguy cao - NMCT chu phẫu Sữa chữa tật tim bẩm sinh BN - Rối loạn chức tâm thu thất trái đau thắt ngực ổn định, xét nghiệm khơng giải thích sau xét nghiệm không xâm lấn cho kết nguy cao, khơng xâm lấn BN có dị dạng mạch vành - Sau hồi sức thành công BN: đột tử tim, nhanh thất đơn dạng kéo - có nhồi máu tim cấp - Bệnh Kawasaki khơng triệu chứng, siêu âm phát phình động giây) mạch vành Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có Bệnh lý động mạch chủ có liên quan đến bệnh mạch vành - Chấn thương ngực gần nghi ngờ dài (>30 giây), đa dạng ngắn ( 50% đường kính lịng mạch) phù hợp với can thiệp ĐMV qua da không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành Chỉ định nhóm IIb Can thiệp ĐMV qua cho bệnh nhân triệu chứng thiếu máu tim CCS I – II bị đái tháo đường hay có rối loạn chức thất trái có tổn thương – nhánh ĐMV có tổn thương có ý nghĩa đoạn gần ĐMLTTr, phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành Chỉ định nhóm III: bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: Chỉ có vùng tim nhỏ cịn sống có nguy Khơng có chứng thiếu máu tim Tổn thương dự đốn có tỷ lệ thành cơng thấp Có yếu tố làm tăng nguy tử vong biến chứng Tổn thương thân chung ĐMV trái phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Tổn thương không ý nghĩa (hẹp < 50% đường kính lịng mạch) Can thiệp cho bệnh nhân CCS III Chỉ định nhóm IIa Can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ nhánh ĐMV phù hợp với can thiệp ĐMV qua da dự đốn có tỷ lệ thành cơng cao tỷ lệ biến chứng tử vong thấp, bệnh nhân điểu trị nội khoa Can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ nhánh ĐMV có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnh mạch, có nguy cao tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, bệnh nhân điểu trị nội khoa Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (hẹp > 50% đường kính lịng mạch) phù hợp với can thiệp ĐMV qua da không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Chỉ định nhóm IIb Can thiệp qua da cần cân nhắc tiến hành cho bệnh CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ nhánh ĐMV dự đốn có tỷ lệ thành công thấp, bệnh nhân điều trị nội khoa Can thiệp ĐMV qua da cần cân nhắc tiến hành cho bệnh nhân CCS III chứng thiếu máu tim qua thăm dị khơng xâm lấn, bị đái tháo đường hay có rối loạn chức thất trái, có tổn thương – nhánh ĐMV có tổn thương có ý nghĩa đoạn gần ĐMLTTr điều trị nội khoa Chỉ định nhóm III Khơng nên can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân CCS III bị tổn thương ≥ nhánh ĐMV, không chứng tim bị tổn thương hay thiếu máu qua thăm dò khơng xâm lấn, hay có tiêu chuẩn sau: Chỉ vùng tim nhỏ có nguy Can thiệp tổn thương có tỷ lệ thành cơng thấp Thủ thuật có nguy cao bị biến chứng tử vong Tổn thương khơng có ý nghĩa (hẹp < 50% đường kính lịng mạch) Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành B Các định can thiệp ĐMV qua da cho bệnh đau ngực không ổn định NMCT cấp khơng có đoạn ST chênh lên Chỉ định nhóm I Can thiệp ĐMV qua da sớm định cho bệnh nhân khơng có bệnh lý kèm trầm trọng gây tử vong tổn thương phù hợp với can thiệp ĐMV qua da Bệnh nhân phải có đặc điểm có nguy cao sau: - Tái thiếu máu tim điều trị chống thiếu máu tim tích cực - Tăng troponin - Đoạn ST chênh xuống xuất - Có triệu chứng suy tim hay hở van hai nặng - Có rối loạn chức thất trái ( EF < 40%) - Có tình trạng huyết động khơng ổn định - Nhịp nhanh thất bền bỉ - Mới can thiệp ĐMV qua da vòng tháng - Tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành - Có nguy cao qua thăm dị khơng chảy máu Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ - vành) khuyến cáo cho bệnh nhân ĐTNKƠĐ/NMCT khơng có đoạn ST chênh lên có tổn thương – nhánh ĐMV có tổn thương hay khơng đoạn gần ĐMLTTr có vùng tim lớn cịn sống có nguy cao qua thăm dị khơng chảy máu Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ - vành) khuyến cáo cho bệnh nhân ĐTNKƠĐ/ NMCT khơng có đoạn ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, có giải phẫu ĐMV phù hợp, có chức thất trái bình thường, khơng bị đái tháo đường Chiến lược can thiệp sớm (chụp ĐMV với dự định tái tưới máu) định cho bệnh nhân ĐTNKƠĐ/ NMCT khơng có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực kháng trị hay có huyết động, điện học khơng ổn định Chỉ định nhóm IIa Can thiệp ĐMV qua da cho ccác bệnh nhân có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnh mạch hiển hay hẹp nhiều vị trí bệnh nhân ĐTNKƠĐ/ NMCT khơng có đoạn ST chênh lên điều trị nội khoa có nguy cao tái phẫu thuật Can thiệp ĐMV qua da định cho bệnh nhân ĐTNKƠĐ/ NMCT khơng có đoạn ST chênh lên có tổn thương – nhánh ĐMV có hay khơng tổn thương đoạn gần ĐMLTTr có phần tim vừa phải có nguy có dấu hiệu thiếu máu tim qua thăm dị khơng xâm lấn Can thiệp ĐMV qua da có lợi so sánh với điều trị nội khoa bệnh nhân ĐTNKƠĐ/ NMCT khơng có đoạn ST chênh lên bị tổn thương đoạn gần ĐMLTTr đơn Can thiệp ĐMV qua da định cho bệnh nhân ĐTNKƠĐ/ NMCT khơng có đoạn ST chênh lên bị tổn thương thân chung ĐMV trái (hẹp > 50% đường kính lịng mạch) phù hợp với tái tưới máu không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hay người cần phải can thiệp cấp cứu tình trạng huyết động khơng ổn định Chỉ định nhóm IIb Bệnh nhân khơng có nguy cao, can thiệp ĐMV qua da cần cân nhắc tiến hành cho bệnh nhân có tổn thương ≥ nhánh ĐMV, điều trị nội khoa tổn thương tỷ lệ can thiệp thành công thấp Bệnh nhân bị đái tháo đường hay có rối loạn chức thất trái điều trị nội khoa, bị tổn thương – nhánh ĐMV bao gồm tổn thương đoạn gần ĐMLTTr có giải phẫu ĐMV phù hợp can thiệp Chỉ định nhóm III Can thiệp ĐMV qua da không định cho bệnh nhân bị tổn thương – nhánh ĐMV, không bị tổn thương đoạn gần ĐMLTTr khơng có triệu chứng thiếu máu tim hay người khơng có triệu chứng thiếu máu tim qua thăm dị khơng xâm lấn Các bệnh nhân ĐTNKƠĐ/ NMCT khơng có đoạn ST chênh lên khơng có nguy cao, can thiệp ĐMV qua da khơng khuyến cáo cho bệnh nhân bị tổn thương ≥ nhánh chưa điều trị nội khoa, hay người có đặc điểm sau: - Chỉ vùng tim nhỏ có nguy - Tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành cơng thấp - Thủ thuật có nguy tử vong cao - Tổn thương khơng có ý nghĩa (hẹp < 50%) - Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái phù hợp với phẫu thuật - Chiến lược can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân ổn định có ĐMV liên quan đến vùng NMCT bị tắc hoàn toàn sau NMCT cấp không định C Chỉ định can thiệp ĐMV qua da bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Can thiệp ĐMV đầu Chỉ định nhóm I Chỉ định chung Nên tiến hành can thiệp ĐMV đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (bao gồm NMCT thành sau thực) hay blốc nhánh trái xuất vòng 12 kể từ khởi phát triệu chứng đau ngực, can thiệp vòng 90 phút bác sĩ có kinh nghiệm Thủ thuật hỗ trợ kỹ thuật viên có kinh nghiệm trung tâm có lưu lượng bệnh nhân lớn có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ Can thiệp ĐMV đầu nên tiến hành sớm tốt, với mục tiêu thời gian từ bệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y tế đến can thiệp ĐMV vòng 90 phút Chỉ định đặc biệt Can thiệp ĐMV đầu tiến hành cho bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay xuất blốc nhánh trái, bị sốc tim vòng 36 kể từ bị NMCT phù hợp với tái tạo mạch, tiến hành can thiệp vịng 18 sau bị sốc Can thiệp ĐMV đầu tiến hành sớm tốt cho bệnh nhân bị NMCT cấp có suy tim ứ huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (Killip III) vòng 12 kể từ khởi phát đau thắt ngực Chỉ định IIa Can thiệp ĐMV đầu tiến hành cho số bệnh nhân chọn lọc ≥ 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái hoàn toàn xuất điện tâm đồ, bị sốc tim vòng 36 phù hợp với tái tạo mạch, tiến hành can thiệp vòng 18 sau bị sốc Có thể can thiệp đầu cho bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên từ 12 – 24 có ≥ đặc điểm sau: - Suy tim ứ huyết nặng - Tình trạng huyết động điện học khơng ổn định - Có chứng cịn thiếu máu tim Chỉ định nhóm IIb Cần cân nhắc tiến hành can thiệp ĐMV đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết bác sĩ có kinh nghiệm Chỉ định nhóm III Can thiệp nhánh ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu can thiệp ĐMV đầu bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định Can thiệp ĐMV đầu cho bệnh nhân bị NMCT > 12 khơng cịn triệu chứng, có tình trạng huyết động điện học ổn định Can thiệp ĐMV cho bệnh nhân có chống định với điều trị tiêu sợi huyết Chỉ định nhóm I Can thiệp ĐMV đầu nên tiến hành cho bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên vịng 12 có chống định với điều trị thuốc tiêu sợi huyết Chỉ định nhóm IIa  Đưa pigtail + guide wire thường (standard wire) guide wire nước (Terumo wire) vào buồng thất trái, chụp buồng thất trái để ghi hình VSD Tư chụp LAO 350/ CRA 350 (nếu VSD phần giữa/ mõm/ phía sau) LAO 600/ CRA 200 (nếu VSD phía trước), lượng cản quang 1-2ml/kg, thời gian chụp 1-2 giây Xác định vị trí, số lượng, kích thước hình dạng VSD  Chọn amplatzer/ Coil Pfm với kích thước lớn - 2mm so với kích thước đo qua hình ảnh chụp buồng thất (đo vào thời kỳ cuối tâm trương) có so sánh giá trị tham khảo siêu âm  Dùng catheter JR Cobra 4-5F + guide wire nước dài 260 cm đưa vào buồng thất trái Đưa Guide wire Terumo 0.035" dài 260cm qua VSD từ phía thất trái lên ĐMP TMC TMC  Đưa catheter MP + guide wire terumo vào động mạch phổi TMC TMC Dùng snare vào TMC để bắt guide wire dài 260 cm, kéo ngược phía sheath TM, tạo vòng guide wire động- tĩnh mạch  Chọn Delivery system thích hợp với kích thước amplatzer/ Coil Pfm Đối với coil, dùng sheath dài làm delivery system  Đưa Delivery system vào từ phía TM, đến chạm vào catheter JR nằm thất phải, tiếp tục đưa delivery qua VSD, vào thất trái, tiếp tục đến ĐMC lên Khi chắn sheath qua van động mạch chủ, rút nòng sheath dài delivery system  Rút catheter JR thay pigtail  Đưa amplatzer/ Coil Pfm vào, ý không để air vào Mở phần đĩa bên trái đầu delivery trước kéo vào buồng thất trái (đặc biệt thể VSD phía trước) Khi vào buồng thất trái, mở tồn đĩa bên trái Chú ý khơng để đĩa dính vào van  Kéo tồn hệ thống phía vách liên thất Chụp buồng thất trái pigtail để xác định đĩa bên trái amplatzer/ Coil Pfm nằm vị trí  Thả tiếp phần eo amplatzer/ Coil Pfm vào vị trí VSD Siêu âm chụp buồng thất kiểm tra xem vị trí amplatzer/ Coil Pfm so với VSD Nếu amplatzer/ Coil Pfm vị trí tốt, thả tiếp đĩa bên thất phải  Chụp buồng thất để xác định vị trí amplatzer/ Coil Pfm shunt tồn lưu Nếu Amplatzer/ Coil Pfm nằm vị trí tháo dù/ coil  Dùng pigtail chụp buồng thất kiểm tra  Chụp động mạch chủ kiểm tra tình trạng hở van động mach chủ  Siêu âm kiểm tra sau tháo dụng cụ để đánh giá vị trí amplatzer/ Coil Pfm, shunt tồn lưu, chức van lá, van lá, van ĐMC SAU THỦ THUẬT  Rút sheath, khâu băng ép cầm máu Chú ý ACT dùng protamin cần  Bất động chân bên thực thủ thuật 24  Cho ăn lại sau bệnh nhân tỉnh táo  Dùng aspirin 3-5mg/kg suốt tháng sau (nên dùng trước thủ thuật ngày)  Phòng ngừa VNTMNT khoảng thời gian tháng sau thủ thuật có phẫu thuật can thiệp khác  Hạn chế vận động mức, tránh chơi thể thao nặng khoảng thời gian tuần kể từ thực thủ thuật NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT  Việc chọn lựa dụng cụ đóng thơng liên thất coil hay dù tùy thuộc vào giải phẫu lỗ thông liên thất Đối với VSD lỗ lớn có nhiều miệng đổ vào buồng thất phải, nên dùng dù có khả đóng kín tốt Đối với VSD có phình vách mành có rìa động mạch chủ ngắn, nên chọn coil thích hợp  Những trường hợp lỗ thơng nằm thấp cách động mạch chủ xa, dùng dù đóng ống động mạch hệ (ADO I) hệ (ADO II) để đóng  Đối với trường hợp thông liên thất phần bè nằm gần mõm tim, phải đường tĩnh mạch cổ để đóng Q trình làm tương tự, khác dùng tĩnh mạch cảnh thay cho tinh mạch đùi  Đối với thông liên thất phần bè nhiều lổ phải đóng nhiều dụng cụ lúc  Đối với thông liên thất phần bè vị trí khơng thể phẫu thuật có nhiều khó khan can thiệp làm theo phương pháp hybrit (đóng lỗ thơng dụng cụ kết hợp với phẫu thuật tim)  Đối với trường hợp sau đóng dụng cụ cịn shunt tồn lưu phải đóng thêm dụng cụ để đảm bảo lỗ thông đóng kín hồn tồn  Những trường hợp bị trơi dụng cụ có biến chứng khác dụng cụ gây tán huyết, cản trở van động mạch chủ, van lấy dụng cụ Tài liệu tham khảo: Bs Đỗ Ngun Tín,2001 Quy trình thông tim Bv Nhi Đồng Trong- phi le, Horst Sievert ,Shakeel A Qureshi,Neil Wilson,2007 Percutenous Intervension for congenital heart disease informa healthcare, UK & new York,357362 Charles e mullins,2006 Cardiac catheterization congenital heart diseas :perdiatric and adult Blackwell futula, USA, 803-840 Kevin p walsh and patricia campell, Horst Sievert ,Shakeel A Qureshi,Neil Wilson,2007 Percutenous Intervension for congenital heart disease informa healthcare, UK & new York,364- 371 QUI TRÌNH ĐĨNG ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH  Chỉ định: Còn ống động mạch có luồng thơng trái- phải, kèm theo nhiều triệu chứng sau: - Có dãn buồng tim trái - Tăng áp động mạch phổi, - Nhiễm trùng hô hấp nhiều lần - Suy tim - Có âm thổi - Tiền bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng  Chống định - Có tật tim khác kèm theo cần phẫu thuật - Kháng lực mạch máu phổi > đơn vị Wood - Nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng nặng, rối loạn đông máu… CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN  Các xét nghiệm o Siêu âm tim thành ngực: - Kích thước PDA (nếu đánh giá kích thước phía động mạch chủ phía động mạch phổi) Chiều dài PDA - Chiều luồng thông PDA Chênh áp qua PDA - Hình dạng quai eo động mạch chủ - Kích thước động mạch phổi trái - Các sang thương phối hợp khác o Xquang phổi o ECG o Cơng thức máu o Nhóm máu ABO, Rh o Đơng máu tịan o Chức gan o Chức thận o Ion đồ máu o Tổng phân tích nước tiểu o HBsAg, Anti-HCV o Test nhanh HIV  Kiểm tra o Tiền sử dị ứng, đặc biệt với thuốc cản quang o Khám gây mê trẻ nhỏ  Công Tác Điều Dưỡng o Nhập viện trước thủ thuật ngày, dặn nhịn ăn, làm vệ sinh Giải thích trấn an bệnh nhân o Ngày làm thủ thuật: lập đường truyền TM, truyền dung dịch có dextrose để tránh hạ đường huyết o Chuẩn bị dụng cụ cho thủ thuật - Bộ delivery system amplatzer cho đóng ống động mạch đủ kích cỡ - Pitail 4F, 5F có marker - Catheter MP JR 5F - Guide wire: standard, terumo amplatzer THỰC HIỆN THỦ THUẬT  Vệ sinh vùng bẹn bên  Gây mê cần gây tê chỗ lidocain 2%  Chích TM đùi, luồn sheath 5F Chích ĐM, luồn sheath 4F 5F  Chích heparin 75-100UI/kg để đạt ACT > 200s  Chích kháng sinh tĩnh mạch  Đưa Pitail 4F 5F có marker + guide standard vào ĐMC vị trí PDA Đo áp lực chụp hình ĐMC PDA Tư chụp: lateral (nếu khơng rõ chụp thêm tư RAO 300) Lượng cản quang: 1-2ml/kg/ lần (nếu PDA lớn nên dùng 2ml/kg/lần), thời gian chụp > giây  Đo kích thước PDA Đánh giá hình thể PDA theo phân loại Krichenko tương quan với vị trí khí quản  Chọn amplatzer với kích thước lớn đường kính nhỏ PDA 2mm Đối với PDA có kích thước lớn, nên chọn amplatzer có kích thước lớn 1-2 số Chọn Delivery system thích hợp với kích thước amplatzer  Đưa catheter MP 5F + guide nước (Terumo) theo đường TM qua PDA vào ĐMC xuống vị trí ngang hồnh  Đưa guide wire amplatz vào thay cho MP catheter  Đưa Delivery system vào Chú ý tránh để air vào  Đưa amplatzer vào đến đầu mút Delivery sheath Chú ý không xoay dây nối Lui toàn hệ thống vị trí PDA Mở amplatzer vị trí PDA  Chụp ĐMC kiểm tra vị trí amplatzer so với PDA  Nếu amplatzer vị trí kích thước thích hợp, tháo xoắn cách xoay ngược chiều kim đồng hồ dây nối  Chụp ĐMC sau tháo xoắn để kiểm tra lại vị trí amplatzer shunt tồn lưu SAU THỦ THUẬT  Rút sheath TM, khâu cầm máu Rút sheath ĐM sau chích heparin kiểm tra ACT / ĐMTB cần Có thể dùng protamin ACT > 250s  Bất động chân bên thực thủ thuật 24 Nên giữ BN tư nằm ngữa sau thủ thuật 4-6  Cho ăn lại sau bệnh nhân tỉnh táo  Phòng ngừa VNTMNT khoảng thời gian tháng sau thủ thuật có phẫu thuật can thiệp khác  Hạn chế vận động mức, tránh chơi thể thao nặng khoảng thời gian tuần kể từ thực thủ thuật NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT  Đối với ống động mạch có hình dáng đặc biệt type C, D, E có kích thước nhỏ phải dùng đến dù đóng ống động mạch hệ II (ADO II)  Đối với ống động mạch có kích thước nhỏ 1- 4mm có phểu phía động mạch chủ tương đối lớn dùng vịng xoắn (coil) để đóng Kỹ thuật đóng cịn ống động mạch coil tương tư đong dù  Những trường hợp ống động mạch type C phải dùng dụng cụ đặc biệt dù đóng thơng liên thất đóng thơng liên nhĩ, dụng cụ vascular plug… để đóng  Những trường hợp ống động mạch có tăng áp động mạch phổi nặng phải dùng dụng cụ đặc biệt dù đóng thơng liên thất đóng thơng liên nhĩ để đóng  Những trường hợp ống động mạch lớn so với động mạch chủ phải dùng dụng cụ đặc biệt dù đóng ống động mạch có kích cỡ lớn để đóng  Những trường hợp ống động mạch sau đóng dụng cụ cịn shunt tồn lưu, phải dùng thêm dụng cụ khác để đóng dù hệ II coil đóng ống động mạch coil đóng thơng liên thất  Những trường hợp ống động mạch dài lưu lượng lớn phải dùng coil đóng thơng liên thất để đóng Loại coil có vịng bên trái định dình tốt so với coil đóng cịn ống động mạch thơng thường  Những trường hợp ống động mạch kèm theo hẹp van động mạch phổi phải thực nong van động mạch phổi (xem phẩn nong van động mạch phổi) trước đóng ống động mạch sau  Những trường hợp bị trơi dù dụng cụ nằm khơng thích hợp, phải dùng dụng cụ để lấy dị vật Tài liệu tham khảo: Bs Đỗ Ngun Tín,2001 Quy trình thông tim Bv Nhi Đồng Mazeni alwi, Horst Sievert ,Shakeel A Qureshi,Neil Wilson,2007 Percutenous Intervension for congenital heart disease informa healthcare, UK & new York,378384 Charles e mullins,2006 Cardiac catheterization congenital heart diseas :perdiatric and adult Blackwell futula, USA, 694-726 QUI TRÌNH NONG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG BÓNG TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH  Chỉ định: Hẹp van động mạch phổi với chênh áp qua van > 50mmHg > 30 mmHg mà có triệu chứng lâm sàng rối loạn chức tim phải  Chống định o Hẹp van động mạch phổi o Hẹp nặng van động mạch phổi o Thiểu sản nặng vòng van động mạch phổi o Thiểu sản nặng van động mạch phổi o Tuần hoàn mạch vành phụ thuộc thất phải o Tật tim phối hợp khác cần phẫu thuật o Nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng nặng CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN  Các xét nghiệm o Siêu âm tim thành ngực: - Vị trí hẹp động mạch phổi van, van, van - Kích thước vịng van động mạch phổi - Kích thước vùng van động mạch phổi - Kích thước thân nhánh động mạch phổi Chú ý có tượng phình thân động mạch phổi sau hẹp hay không - Lá van động mạch phổi: số lượng, cấu trúc khả vận động van - Mức độ hẹp dựa vào mức độ chênh áp qua van (nặng > 60mmHg, trung bình 40-60mmHg, nhẹ < 40mmHg) - Mức độ hở van động mạch phổi - Cấu trúc buồng thất phải, phì đại thất phải buồng thoát thất phải - Đánh giá xem có tượng tuần hồn mạch vành phụ thuộc thất phải hay không? - Các sang thương phối hợp khác, ý PDA bàng hệ chủ- phổi khác o Xquang phổi o ECG o Công thức máu o Nhóm máu ABO, Rh o Đơng máu tịan o Chức gan o Chức thận o Ion đồ máu o HBsAg, Anti-HCV o Test nhanh HIV  Kiểm tra o Tiền sử dị ứng, đặc biệt với thuốc cản quang o Khám gây mê trẻ nhỏ  Công Tác Điều Dưỡng o Nhập viện trước thủ thuật ngày, dặn nhịn ăn, làm vệ sinh Giải thích trấn an bệnh nhân o Ngày làm thủ thuật: lập đường truyền TM, truyền dung dịch có dextrose để tránh hạ đường huyết o Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ cho thủ thuật - Bộ dụng cụ nong van động mạch phổi: bóng nong áp lực cao áp lực thấp đủ kích cỡ, bơm bóng áp lực cao (Encore) - Sheath 5F - Pitail 4F, 5F có marker - Catheter MP 5F, JR 3.5, guide wire đủ kích cỡ (0.035", 0.025", 0.018", 0.014"), guide wire terumo, guide wire amplatzer THỰC HIỆN THỦ THUẬT  Gây mê cần  Vệ sinh vùng bẹn bên  Gây tê chỗ lidocain 2%  Chích TM đùi, luồn sheath 5F  Chích heparin 50-100UI/kg để đạt ACT > 200s  Chích kháng sinh tĩnh mạch  Đưa Pitail 4F 5F có marker guide wire thường (standard wire) guide nước (Terumo wire) vào thất phải Đo áp lực thất phải  Chụp hình buồng thất phải Tư chụp: biplane (view trước sau: LAO 15 0, cranial 350 view lateral) Lượng cản quang: 1-2ml/kg, thời gian chụp 1-2 giây  Ghi nhận hình dạng đo kích thước động mạch phổi (dưới van, vòng van van) Ghi nhận sang thương phối hợp  Chọn bóng Tyshak kích thước gấp 1.2-1.25 lần so với kích thước vịng van động mạch phổi Chiều dài bóng 20mm cho trẻ sơ sinh nhũ nhi, 30mm cho trẻ em 40mm cho thiếu niên người lớn  Đưa catheter MP 5F + guide terumo theo đường TM lên động mạch phổi Qua van động mạch phổi guide wire có kích thước thích hợp (dây dẫn can thiệp 0.014”, 0.018”) Sau thay guide wire amplatz nguyên dây dẫn tùy theo kích cỡ bóng nong  Thay sheath lớn thích hợp với cỡ bóng  Đưa bóng Tyshak VASC vào nong van động mạch phổi Bơm bóng nong bơm bóng áp lực cao (Encore) Áp lực nong bóng từ 2-8.5 atm tùy theo loại bóng Có thể nong nhiều lần (1- lần) để đạt hiệu mong muốn (khi khơng cịn thấy eo) Thời gian lần nong ngắn tốt (khoảng 5-60 giây) Sau lần nong, nên kéo bóng xuống khỏi buồng tống thất phải, tránh gây co thắt buồng tống thất phải  Đưa catheter MP lên lại động mach phổi để đo chênh áp lực động mạch phổi thất phải để đánh giá kết SAU THỦ THUẬT  Rút sheath TM, khâu cầm máu  Bất động chân bên thực thủ thuật 24 Nên giữ BN tư nằm ngữa sau thủ thuật 4-6  Cho ăn lại sau bệnh nhân tỉnh táo  Phòng ngừa VNTMNT khoảng thời gian tháng sau thủ thuật NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT  Đối với trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, nên ưu tiên dùng bóng có kích thước nhỏ bóng Tyshak mini, Tyshak II để phù hợp với mạch máu nhỏ trẻ  Đối với trường hợp van động mạch phổi dày dính nhiều, hẹp van kèm theo thường khơng thành cơng với bóng có áp lực thấp, đó, phải dùng thêm bóng có áp lực cao để tách mép van  Những trường hợp hẹp van động mạch phổi nặng, phải dùng bóng nong động mạch thận bóng nong động mạch vành nong trước, đưa bóng nong van động mạch phổi lên nong sau Khơng nên cố gắng đưa bóng nong van động mạch phổi lên từ đầu trường hợp hẹp nặng có nguy co tử vong cao  Những trường hợp teo van động mạch phổi, dùng dụng cụ khoan sóng cao tần (máy MicroHat) để khoan van động mạch phổi, tạo đường cho dây dẫn qua van Sau đó, tiếp tục nong van bóng  Những trường hợp khó, dùng nhiều bóng với nhiều kích cỡ khác để nong van động mạch phổi Khi đó, kích cỡ bóng phải tăng dần để đạt kết tối ưu  Những trường hợp hẹp nhánh động mạch phổi (nhánh trái nhánh phải) dùng bóng áp lực cao để nong Nếu kết chưa đạt được, đặt stent nhánh động mạch phổi  Những trường hợp hẹp van động mạch phổi kèm với PDA ASD phải nong van động mạch phổi trước Nếu kết nong van tốt đóng PDA/ ASD Tài liệu tham khảo: Bs Đỗ Nguyên Tín,2001 Quy trình thơng tim Bv Nhi Đồng P Syamasundar Rao, Horst Sievert ,Shakeel A Qureshi,Neil Wilson,2007 Percutenous Intervension for congenital heart disease informa healthcare, UK & new York,185-195 Charles e mullins,2006 Cardiac catheterization congenital heart diseas :perdiatric and adult Blackwell futula, USA, 430-440 CHỈ ĐỊNH CHỤP VÀ CAN THIỆP BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Chụp động mạch chi có cản quang Loại I • Chụp động mạch chi có cản quang cung cấp thơng tin chi tiết đặc điểm giải phẫu động mạch chi dưới, khuyến cáo cho BN BĐMCD có định tái tưới máu • Cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc cản quang điều trị kịp thời cho BN trước tiến hành chụp động mạch chi có cản quang • Quyết định lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu (can thiệp qua da hay phẫu thuật bắc cầu) đặt sau chụp động mạch cản quang (hoặc phối hợp chụp động mạch cản quang với thăm dị chẩn đốn hình ảnh khơng xâm nhập khác) để đánh giá chi tiết đặc điểm giải phẫu động mạch bị tổn thương, bao gồm động mạch bị tắc nghẽn, động mạch bàng hệ hệ thống động mạch phía sau vị trí tắc • Khuyến cáo nên chụp động mạch cản quang theo phương pháp số hóa xóa nền, cho chất lượng hình ảnh tốt so với chụp động mạch cản quang thông thường • Cần khám mạch máu kỹ lưỡng trước chụp động mạch cản quang để lựa chọn vị trí chọc mạch, dụng cụ chụp mạch phù hợp, giảm tối thiểu lượng thuốc cản quang phải sử dụng • Chụp chọn lọc “siêu” chọn lọc động mạch khuyến cáo nhằm tăng chất lượng hình ảnh, giảm liều thuốc cản quang, tăng độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp • Kết chụp động mạch chi cản quang phải cho thấy hình ảnh rõ nét không chồng lên vị trí chia đơi động mạch chậu, động mạch đùi động mạch chày • Cần đo thêm chênh áp qua vị trí hẹp, hay chụp nhiều góc khác hình ảnh chụp động mạch chi vị trí tổn thương khơng rõ ràng (Mức chứng cứ: B) • Bệnh nhân BĐMCD có suy thận trước cần truyền đủ dịch trước chụp động mạch cản quang • Trong vịng hai tuần sau chụp động mạch cản quang, cần theo dõi lâm sàng, khám mạch máu đánh giá lại chức thận nhằm tránh biến chứng muộn tắc mạch khí, suy thận cản quang hay tổn thương vị trí chọc mạch (giả phình động mạch, rị động tĩnh mạch) Loại IIa • Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm nhập cộng hưởng từ mạch máu, chụp cắt lớp vi tính mạch máu hay siêu âm Doppler sử dụng chiến lược chẩn đốn BĐMCD nhằm chẩn đốn xác động mạch tổn thương, định thực thêm thăm dò xâm nhập, xác định vị trí chọc mạch • Bệnh nhân BĐMCD có suy chức thận với Creatinine máu 2.0 mg/dl khuyến cáo dùng thêm n-acetylcysteine trước chụp động mạch cản quang Điều trị tái tưới máu cho BN BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi can thiệp động mạch qua da Loại I • Can thiệp động mạch qua da định cho BN BĐMCD có suy giảm rõ rệt khả hoạt động công việc sống chứng đau cách hồi, mà triệu chứng cải thiện với điều trị tái tưới máu, VÀ … a Điều trị nội khoa hay tập luyện PHCN không đủ hiệu và/hoặc b Cán cân lợi ích/nguy phù hợp (VD tổn thương khu trú tầng chủ - chậu) • Can thiệp tái tưới máu ĐM qua da định với tổn thương tầng ĐM chậu tầng ĐM đùi – khoeo type A theo TASC • Đo chênh lệch áp lực qua vị trí tổn thương để đánh giá mức độ hẹp (có khơng kèm theo giãn mạch) định trước can thiệp tổn thương gây hẹp lòng động mạch chậu từ 50 – 75% • Can thiệp đặt stent tạm thời định “cứu vãn” với tổn thương ĐM chậu nong bóng thất bại khơng hiệu (Chênh áp qua vị trí hẹp cịn cao, hẹp > 50% lòng mạch, tách thành ĐM cản trở dòng chảy) • Đặt stent có hiệu lựa chọn hàng đầu tổn thương hẹp tắc ĐM chậu chung • Đặt stent có hiệu lựa chọn hàng đầu tổn thương hẹp tắc ĐM chậu ngồi Loại IIa • Can thiệp đặt stent kỹ thuật bổ sung khác, định “cứu vãn” với tổn thương tầng ĐM đùi, khoeo ĐM chày nong bóng thất bại khơng hiệu (Chênh áp qua vị trí hẹp cao, hẹp > 50% lòng mạch, tách thành ĐM cản trở dịng chảy) Loại IIb • Hiệu phương pháp can thiệp đặt stent kỹ thuật bổ sung khác chưa rõ ràng tổn thương ĐM vùng đùi - khoeo (ngoại trừ trường hợp nong bóng thất bại) • Hiệu phương pháp can thiệp đặt stent kỹ thuật bổ sung khác chưa rõ ràng tổn thương ĐM vùng cẳng chân (ngoại trừ trường hợp nong bóng thất bại) Tài liệu tham khảo Khuyến cáo 2010 Hội Tim mạch học Việt Nam Chẩn đoán Điều trị Bệnh động mạch chi Khuyến cáo 2010 bệnh lý Tim mạch & Chuyển hóa CHỈ ĐỊNH CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH THẬN Chỉ định chụp động mạch thận: - Tăng huyết áp khởi phát đột ngột - Tăng huyết áp bệnh nhân khơng có tiền sử gia đình - THA bệnh nhân khơng có bệnh sử ngun nhân THA - THA ác tính - THA kháng trị - Bệnh nhân không dung nạp thuốc - THA bệnh nhân nghi có hẹp ĐM thận - THA bệnh nhân suy thận tiến triển dùng captopril - THA khởi phát đột ngột phụ nữ trẻ không dùng thuốc ngừa thai Chỉ định can thiệp (đặt stent) động mạch thận - Suy thận tiến triển - Khó kiểm sốt THA  Có hẹp > 75% ĐM thận số:  THA cần thuốc kiểm soát  THA điều trị với Ha trung bình > 110mmHg  Suy thận mạn với creatinin < 3mg/dL  Suy thận cấp với kích thước cản âm thận bảo tồn/ siêu âm - Chỉ định khác:  Suy tim ứ huyết  Đau thắt ngực không ổn định  Tiến triển suy thận giai đoạn cuối hẹp ĐM thận  Sang thương chụp mạch mà THA hay suy thận  Bệnh nhân ĐTNKƠĐ hay suy tim ứ huyết THA kháng trị hẹp đến 70% ĐM thận  Bệnh nhân hẹp ĐM thận mức độ cao chuẩn bị phẫu thuật phình ĐM chủ bụng thận Tài liệu tham khảo Kidney DD, Deutsch LS The indications and results of percutaneous transluminal angioplasty and stenting in renal artery stenosis Semin Vasc Surg Sep 1996;9(3):188-97 Laird JR, Rundback J, Zierler RE, Becker GJ, O'Shaughnessy C, Shuck JW, et al Safety and efficacy of renal artery stenting following suboptimal renal angioplasty for de novo and restenotic ostial lesions: results from a nonrandomized, prospective multicenter registry J Vasc Interv Radiol May 2010;21(5):627-37 White CJ, Ramee SR, Collins TJ, Jenkins JS Renal artery stent placement: indications, techniques and clinical results Indian Heart J Oct 1998;50 Suppl 1:153-60 Williamson WK, Abou-Zamzam AM Jr, Moneta GL, et al Prophylactic repair of renal artery stenosis is not justified in patients who require infrarenal aortic reconstruction J Vasc Surg Jul 1998;28(1):14-20; discussion 20-2