Tài liệu trình bày đại cương về hen phế quản, mức độ nghiêm trọng của hen phế quản, các yếu tố gây bệnh hen phế quản, các yếu tố khởi phát cơn hen phế quản, chẩn đoán hen phế quản, chẩn đoán phân biệt...
Quản lý Hen Cộng Đồng 1.1 Đại cương hen phế quản 1.1.1 Định nghĩa - Hen phế quản bệnh lý viêm mạn tính đường hơ hấp, thâm nhiễm tế bào viêm dưỡng bào, bạch cầu toan lymphô bào Biểu lâm sàng ho, khị khè, khó thở tái tái lại Có giới hạn lưu lượng luồng khí thở khắp nơi phổi, mức độ thay đổi tùy lúc thường hồi phục Đường thở có tăng tính mẫn cảm 1.1.2 Mức độ nghiêm trọng hen phế quản - Có khoảng 300 triệu bệnh nhân toàn cầu, lưu hành độ tăng 20-50% 10 năm Mỗi thập niên có trung bình triệu ca tử vong phịng tránh Nghiên cứu ISAAC (1998-2004) đưa tỉ lệ trẻ em 12-13 tuổi khị khè TP Hồ Chí Minh 29.1% 1.1.3 Các yếu tố gây bệnh hen phế quản - Cơ địa : Do gene, béo phì, nam giới < 14 tuổi dễ bị hen nữ Môi trường: o Các dị ngun ( nấm mốc, mạt nhà, lơng chó mèo, gián) o Tác nhân nghề nghiệp: Đã định danh 300 chất o Khối thuốc o Ô nhiễm khơng khí o Nhiễm trùng hơ hấp o Chế độ ăn uống 1.1.4 Các yếu tố khởi phát hen phế quản? - Các yếu tố môi trường gây bệnh hen nêu yếu tố khởi phát hen Ngoài ra, vận động, thay đổi thời tiết, thức ăn, phụ gia, thuốc men, căng thẳng, kinh nguyệt yếu tố khởi phát hen 1.1.5 Khi nghĩ đến hen phế quản? Những đợt khò khè tái tái lại Ho đêm Thức giấc ban đêm ho, khó thở Ho, khị khè, nặng ngực sau tiếp xúc với dị nguyên hay chất gây ô nhiễm Cảm lạnh nhập vào phổi kéo dài 10 ngày Ho, khị khè, khó thở sau vận động Có triệu chứng hen vào mùa định năm Dùng thuốc hen giảm triệu chứng Nếu có yếu tố nên nghĩ đến hen suyễn 1.1.6 Chẩn đốn hen phế quản - Kết hợp bệnh sử lâm sàng, X quang thăm dị chức hơ hấp Tốt hơ hấp ký có thử thuốc dãn phế quản - Điển hình bệnh nhân có bệnh sử ho, khị khè, khó thở tái tái lại - Tiền dị ứng: chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng, lác sữa - Gia đình có người bị hen suyễn - Lâm sàng có ran rít lan tỏa phế trường - Hơ hấp ký có hội chứng tắc nghẽn, PEF và/hoặc FEV1 < giới hạn có đáp ứng với thuốc dãn phế quản Lưu ý bệnh nhân suyễn tất dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bình thường 1.1.7 Chẩn đoán phân biệt - Đặc biệt ý đến lao tiến triển, nguy hiểm lao phế quản hình ảnh X quang phổi bình thường xét nghiệm BK dương tính 50% trường hợp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: dựa vào hơ hấp ký có thử thuốc đo lại nhiều lần Bệnh lý đường hô hấp trung tâm: Bệnh lý quản, liệt dây thanh, bướu tuyến giáp, dị vật phế quản, hạch lao, rối loạn chức dây Viêm tiểu phế quản trẻ nhỏ Viêm mũi xoang mạn tính Trào ngược dày thực quản Dị tật bẩm sinh làm hẹp đường dẫn khí lồng ngực Bệnh tim bẩm sinh 1.1.8 Nội dung việc quản lý hen cộng đồng theo GINA a Giáo dục bệnh nhân hen trở thành người đồng hành với bác sĩ quản lý hen b Đánh giá theo dõi mức độ nặng bệnh hen triệu chứng lâm sàng chức hô hấp c Tránh tiếp xúc yếu tố nguy d Thiết lập kế hoạch điều trị thuốc quản lý lâu dài bệnh hen cho riêng người bệnh: trẻ em, người lớn e Thiết lập chế độ điều trị cho bệnh nhân để tự quản lý hen nhà f Theo dõi diễn tiến đặn 1.1.9 Mục tiêu phải đạt việc quản lý hen cộng đồng theo GINA a b c d e f Đạt trì việc kiểm sốt triệu chứng Phịng ngừa hen Duy trì mức độ hoạt động bình thường kể gắng sức Tránh tác dụng phụ thuốc điều trị hen Phịng ngừa tắc nghẽn đường thở khơng hồi phục Ngăn ngừa tử vong hen 1.1.10 Chẩn đoán phân bậc nặng hen Chẩn đoán phân bậc nặng hen theo GINA 2006 nêu Bảng Error! No text of specified style in document.-1 Bảng Error! No text of specified style in document.-1 Phân loại hen theo bậc nặng dựa vào đặc điểm lâm sàng trước điều trị Bậc hen II Triệu chứng ban ngày < lần/ tuần > lần/ tuần III Mỗi ngày I Thường xuyên liên lục IV Triệu chứng ban đêm ≤2 lần / tháng >2 lần /1 tháng >1 lần/1 tuần Hàng đêm Mức độ hen PEF FEV1 Khơng giới hạn hoạt động thể lực Có thể ảnh hưởng đến hoạt động thể lực Ảnh hưởng đến hoạt động thể lực Giới hạn hoạt động thể lực ≥ 80% Biến thiên PEF 60% NHƯNG < 80% ≤ 60% 20-30% ≤ 60% >30% >30% 1.1.11 Điều trị hen theo bậc nặng Các bước tiếp cận quản lý hen phế quản dựa vào kiểm soát cho trẻ em tuổi, thiếu niên người trưởng thành theo GINA 2011 nêu Bảng Error! No text of specified style in document.-2 Bảng Error! No text of specified style in document.-2: Tiếp cận quản lý hen phế quản dựa vào kiểm soát cho trẻ em tuổi, thiếu niên người trưởng thành Bậc Bậc Bậc Bậc Bậc Giáo dục hen suyễn, kiểm sốt mơi trường Nếu dự định tăng liều điều trị, trước tiên kiểm tra kỹ thuật hít, tuân thủ triệu chứng hen Đồng vận β2 tác dụng Đồng vận β2 tác dụng nhanh cần nhanh cần Từ điều trị bậc 3, chọn Từ điều trị bậc 4,, Chọn Chọn thêm ICS liều thấp + ICS liều trung bình Glucocorticoid ICS liều đồng vận β2 tác cao + đồng vận β2 tác dạng uống (liều thấp* dụng dài dụng dài thấp nhất) Leukotriene ICS liều trung bình Các chọn lựa Leukotriene modifier Anti-IgE modifier** cao kiểm soát*** ICS liều thấp + Theophylline phóng Leukotriene thích chậm modifier ICS liều thấp + Theophylline phóng thích chậm * ICS: glucocorticosteroids dạng hít **= Thụ thể đối vận chất ức chế tổng hợp ***= Điều trị khuyến cáo (ô tô đen) dựa liệu trung bình nhóm Đối với nhu cần bệnh nhân riêng biệt cầntham khảo ý kiến bệnh nhân xem xét tùy - - Thuốc cắt cơn: o Đồng vận β2 tác dụng ngắn: Salbutamol 100µgr, ln ln có bên người bệnh nhân Dùng có ho, khị khè, khó thở: dùng nhát xịt họng 20 phút sau, dứt dừng Nếu không hết dùng thêm nhát Nếu sau nhát/giờ mà cịn triệu chứng nặng nên đến bệnh viện nhanh o Điều trị cắt thay bao gồm anticholinergics dạng hít, đồng vận β2 tác dụng ngắn dạng uống, vài đồng vận β2 tác dụng dài theophylline tác dụng ngắn Liều thông thường với đồng vận β2 tác dụng ngắn dài không khuyến cáo không thường xuyên dùng glucocorticosteroids dạng hít kèm theo Thuốc ngừa ICS : Inhaled corticosteroid: Corticosteoid dạng hít Liều Corticord dạng hít cho người lớn Bảng Error! No text of specified style in document.-3: Liều Corticord dạng hít cho người lớn Thuốc Budesonide Fluticasone Beclomehasone Dipropronate Liều thấp/ ngày (µg) 200-4000 100-250 200-500 Liều trung bình/ ngày (µg) >400-8000 >250-500 >500-1000 Liều cao/ngày(µg) >800-1600 >500-1000 >1000-2000 - LABA : Long acting β2 agonist : Đồng vận β2 tác dụng kéo dài thường kèm với ICS o Salmeterol : Khơng dùng q 100 µgr/ ngày o Formoterol : tác dụng nhanh, khơng q 54 µgr/ ngày - Leukotriene Modifier : thuốc biến đổi leukotriene o Montelukast: Trẻ em < 12 tuổi: mg dùng trước ngủ Trên 12 tuổi người lớn : 10 mg - Theophylline phóng thích chậm : viên 100 mg – 300mg tối đa 600mg người lớn - Glucocorticoid dạng uống : 0.5- 1mg/ kg cân nặng Nhiều biến chứng, hạn chế dung - Anti- IgE : chưa có Việt Nam Nguyên tắc điều trị: - Tránh yếu tố kích phát - Dùng thuốc ngừa theo bậc nặng, không để lên cắt 1.1.12 Theo dõi điều trị - Đánh giá mức độ kiểm soát - Nên hẹn tái khám lần đầu sau tuần : Khám lâm sàng, làm hô hấp ký, kiểm tra dụng cụ hít, liều lượng thuốc, việc phịng tránh yếu tố kích phát Sau tháng tái khám lần - Đánh giá mức độ kiểm soát hen suyễn theo - Bảng Error! No text of specified style in document.-4 Bảng Error! No text of specified style in document.-4 Đánh giá mức độ kiểm soát hen dựa lâm sàng A Đánh giá lâm sàng kiểm soát hen (nên đánh giá tuần) Đặc điểm Kiểm soát phần Triệu chứng ban ngày Đã kiểm soát (tất điểm sau) Khơng(≤2 lần/ tuần) Giới hạn hoạt động Khơng Có Triệu chứng ban đêm/ thức giấc Cần thuốc cắt cơn/điều trị cấp cứu Chức hô hấp (PEF FEV1╪) Không Có Khơng (≤2 lần/tuần) ≥ lần/ tuần ≥ lần/ tuần Khơng kiểm sốt Có tiêu chuẩn hen kiểm soát phần tuần nào*┼ Bình thường