Bài viết nghiên cứu về công tác điều trị viêm gan C ở các nước thu nhập thấp; mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.
BỆNH NHIỄM ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C Ở CÁC NƯỚC THU NHẬP THẤP Chỉ hai thập kỷ sau nhận diện virút viêm gan C (HCV), hiểu biết nhiều vòng đời virút dẫn đến đời số nhóm thuốc điều trị nhiều hứa hẹn Ngay từ năm 2015, tỉ lệ đáp ứng virút-học bền vững tầm 90% phần lớn kiểu gen HCV, tỉ lệ “khỏi bệnh” hữu hiệu đạt thông qua những phác đồ ngắn, dùng loại viên nhất, liều cố định, tiện dụng, không chứa interferon, với diện mạo tác dụng phụ tốt rõ rệt so với điều trị trước Việc sử dụng thuốc hy vọng làm giảm cường độ theo dõi, tỉ lệ nằm viện tác dụng phụ, lệ thuộc vào chăm sóc đặc biệt, nhu cầu nguồn lực liên quan đến tiến triển bệnh, bao gồm ghép gan điều trị bệnh gan giai đoạn cuối ung thư gan Tuy nhiên, với chi phí thuốc vượt q 90.000 USD liệu trình, cịn phải xem tiến to lớn mở rộng đến 150 triệu người nhiễm HCV sống thị trường đích thuốc nước có thu nhập cao HCV gây 28% số trường hợp xơ gan 26% số trường hợp ung thư gan toàn cầu, chiếm gần 500.000 trường hợp tử vong năm (Lozano R cs, 2012) Các nước thu nhập trung bình thu nhập thấp chiếm 80% gánh nặng HCV toàn cầu, với tỉ lệ nhiễm nhiều Nam Á, Đông Á, Bắc Phi, Trung Đông, Đông Nam Á (Mohd Hanafiah K cs, 2013) Các kiểu gen HCV 4, 5, đặc biệt hay gặp vùng này, phác đồ điều trị đạt đáp ứng bệnh nhân bị nhiễm kiểu gen tương tự tỉ lệ đạt bệnh nhân nhiễm kiểu gen vốn chiếm ưu Hoa Kỳ Châu Âu Phần lớn bệnh nhân nhiễm HCV nước thu nhập thấp trung bình khơng điều trị Điều trị HCV trước đòi hỏi phải tiêm interferon hàng tuần, dùng phối hợp với ribavirin Điều trị có nhiều thách thức bối cảnh nguồn lực hạn hẹp, bao gồm chi phí interferon, liệu trình kéo dài đến 12 tháng, tác dụng phụ bao gồm hội chứng giống cúm, giảm dòng huyết cầu, nhiễm khuẩn, trầm cảm, bù gan Năm 2011, thuốc kháng virút tác động trực tiếp (DAA) hệ THỜI SỰ Y HỌC 08/2014 thứ nhất— telaprevir boceprevir — phê chuẩn, tỉ lệ đáp ứng virút-học bền vững, vốn từ 40 đến 50% với phác đồ trước kia, tăng lên 65 đến 75% Tuy vậy, hai thuốc chưa chấp nhận rộng rãi nước thu nhập thấp trung bình, chúng phụ thuộc vào điều trị “xương sống” gồm interferon ribavirin kéo dài chấp thuận để sử dụng chống HCV kiểu gen Chúng có tác dụng phụ có ý nghĩa lâm sàng, rào cản di truyền thấp phát triển tính đề kháng virút, yêu cầu dùng thuốc đặc hữu, nhiều tương tác thuốc—đặc biệt dùng với thuốc kháng retrovirus cần thiết bệnh nhân bị đồng nhiễm HIV Các DAA hệ thứ hai hoàn tất nghiên cứu giai đoạn xa gồm có thuốc ức chế protease NS3, thuốc ức chế NS5A, thuốc ức chế nucleoside NS5B polymerase, thuốc ức chế nonnucleoside NS5B polymerase, phối hợp thuốc Bên cạnh tỉ lệ đáp ứng virút-học bền vững cải thiện đáng kể (thường >90%), tác dụng phụ tương tác thuốc tối thiểu, liệu trình ngắn từ đến tháng, khả có phối hợp liều cố định viên nhất, bước tiến đáng lưu ý tỉ lệ khỏi bệnh cao mà không cần dùng interferon Hơn nữa, nhiều tác nhân thuộc nhóm có hiệu in vitro tốt chống lại nhiều, khơng nói tất cả, kiểu gen HCV Những phát triển có ý nghĩa cao bệnh nhân chưa điều trị nước thu nhập thấp trung bình Sự hứa hẹn sóng DAA dạng uống hồn tồn đến với gánh nặng tài lớn lao Bảo hiểm y tế yêu cầu chi trả cho bệnh nhân nước thu nhập cao, cho có hiệu kinh tế mức giá dự kiến khoảng 90.000 USD liệu trình (Hagan LM cs, 2013) Trái lại, nước thu nhập thấp, nơi mà hai phần ba chi phí thuốc thường bệnh nhân bỏ tiền túi mua, chi phí thuốc rào cản lớn điều trị Tuy vậy, chi phí sản xuất loại thuốc chứa DAA, dùng hoàn toàn đường uống liệu trình tháng ước tính dè dặt khoảng từ 33 BỆNH NHIỄM 100 đến 270,4 USD Sự giới thiệu sản phẩm toàn cầu liệu pháp kháng retrovirus (ART) chống HIV dạy làm cho tác nhân trở nên khả dụng tiếp cận rộng rãi (xem bảng) Các ví dụ chiến lược then chốt tiếp cận ART áp dụng cho tiếp cận DAA thề hệ thứ hai nước thu nhập thấp trung bình.* Khả cung ứng Công nhận thuốc thiết yếu Tạo luồng tài trợ quốc tế (ví dụ Quỹ Chống AIDS, Lao Sốt rét Toàn cầu), Kế hoạch khẩn cấp giảm nhẹ AIDS Tổng thống Hoa Kỳ); ưu tiên ngân sách quốc gia Tạo hành lang pháp lý cho phép sản xuất thuốc generic, bao gồm phối hợp liều cố định, dùng ngày lần; chương trình đánh giá cơng nhận sơ Tổ chức Y tế Thế giới kiểm tra chất lượng, Định giá phân biệt thuốc gốc mang tên thương mại Chuyển giao nhiệm vụ xét nghiệm điều trị bác sĩ cho người khác Giới thiệu hướng dâ4mn xét nghiệm điều trị giản lược phác đồ dùng thuốc; mở rộng việc sử dụng công nghệ cận lâm sàng rẻ tiền điểm chăm sóc Tính khả dụng Cho phép sản xuất xuất thuốc generic Thực nỗ lực toàn cầu, nhiều bên tham gia, để mở rộng tiếp cận (ví dụ Sáng kiến “3 by 5” [điều trị triệu người vào năm 2005] Sáng kiến điều trị 2015) Phân cấp xét nghiệm điều trị; lồng ghép chăm sóc váo dịch vụ cộng đồng chăm sóc ban đầu, chương trình chăm sóc tiền sản Chuyển giao nhiệm vụ xét nghiệm điều trị bác sĩ cho người khác Thiết lập sách chống phân biệt đối xử chống lăng mạ * ART = liệu pháp kháng retrovirus; DAA = thuốc kháng virút tác động trực tiếp Chi phí hàng năm cho ART hàng thứ giảm từ 20.000 USD thập niên 1990 xuống 100 USD bệnh nhân Nhiệm vụ cấp phát ART chuyển từ bác sĩ chuyên khoa sang bác sĩ tuyến sở, nhân viên trợ y, điều dưỡng, viên chức y tế công cộng, gần 10 triệu người nước thu nhập thấp trung bình nhận điều trị Đạt mở rộng tiếp cận nhờ phối hợp phong trào hoạt động tích cực, việc hoạch định sách quốc gia quốc tế cấp cao, tham gia ngành công nghiệp dược Các giải pháp then chốt gồm có lồng ghép phác đồ ART vào danh mục thuốc thiết yếu Tổ chức Y tế Thế giới, 34 cấp giấy phép sản xuất thuốc generic phối hợp liều cố định, định giá phân biệt thuốc gốc mang tên thương mại, tháo gỡ rào cản việc sản xuất thuốc generic (Farmer PE, 2013) Các điều trị bệnh trạng khác có thành cơng tương tự Tại Ấn Độ, pháp luật cho phép sản xuất thuốc generic, phí thuốc imatinib dùng cho bệnh bạch cầu dịng tủy mạn tính sorafenib cho ung thư gan giảm từ 2.000 – 5.000 USD tháng xuống 200 USD tháng Theo ý kiến tác giả này, giá trị lớn DAA hệ HCV khả áp dụng thực tế chưa có tiền lệ chúng bối cảnh hạn chế nguồn lực Thật vậy, tác nhân gặp rào cản so với giới thiệu sản phẩm ART Thứ nhất, bệnh nhân nhiều khả tuân thủ phác đồ DAA, họ thường chuộng phối hợp dùng ngày lần, có khơng có ribavirin Thứ hai, DAA có tác dụng phụ nghiên cứu, có tương tác thuốc mức tối thiểu— bệnh nhân đồng nhiẽm HCV–HIV cần dùng ART, vốn vấn đề với điều trị HCV trước Thứ ba, để đạt kết điểm khỏi bệnh, liệu trình u cầu có lẽ khơng q tháng, hạn chế nhu cầu theo dõi kéo dài, xét nghiệm xử trí tác dụng phụ Thứ tư, DAA kỳ vọng có hiệu tương tự chống tất kiều gen HCV, hạn chế nhu cầu xét nghiệm kiểu gen tốn phác đồ phức tạp điều chỉnh phù hợp cho kiểu gen Sau cùng, kiểu kê toa ART điều kiện hạn chế nguồn lực, tính đơn giản phác đồ DAA phối hợp liều cố định, uống ngày lần, dung nạp tốt, nhiều khả giảm thiểu phụ thuộc vào bác sĩ chuyên khoa Thật vậy, để giảm thiểu rườm rà, DAA ứng viên tốt để lồng ghép vào việc chăm sóc ban đầu HIV sở hạ tầng giám sát Tỉ lệ lưu hành HCV cao gấp lần so với HIV, tỉ lệ lớn người bị nhiễm khơng biết bệnh trạng — nhiều thách thức mở rộng tiếp cận với liệu pháp DAA Có thể ban đầu cần phải nhắm đến nước có tỉ lệ bệnh cao ưu tiên cho nhóm nguy cao, bệnh nhân có xơ hóa gan tiến xa, xơ gan, đồng nhiễm HIV virút THỜI SỰ Y HỌC 08/2014 BỆNH NHIỄM viêm gan B Tuy nhiên, thách thức lớn bắt nguồn từ ủng hộ tồn cầu, phần có lẽ cảm nhận sai lầm diễn biến không đau HCV Gánh nặng tử vong toàn cầu viêm gan virút (A, B, C, E) tương tự gánh nặng tử vong HIV cao gánh nặng tử vong bệnh lao sốt rét, khác biệt mơi trường trị xã hội chung quanh bệnh nhiễm khuẩn khắc nghiệt Ví dụ, Quỹ Chống AIDS Lao Sốt rét Toàn cầu nhận khoảng 30 tỉ USD ứng trước thời gian từ năm 2002 đến 2015, chưa có quan quốc tế hay chiến dịch rộng lớn tài trợ đầy đủ để toán viêm gan virút Trái với sóng hành động tích cực cho HIV, vị trí HIV Tun ngơn thiên niên kỷ Liên THỜI SỰ Y HỌC 08/2014 Hiệp Quốc năm 2000, “chủ nghĩa ngoại lệ” y tế sau đó— vốn dẫn đến thành tựu ấn tượng—có kêu gọi để đưa DAA vào danh mục thuốc thiết yếu, tạo chế quyên góp tiền linh hoạt hơn, thu hút nước thu nhập thấp trung bình hưởng lợi từ phát triển Nhiệm vụ thật nặng nề Nhưng lịch sử y khoa có liệu pháp đáng tin cậy chữa lành bệnh phát triển cho bệnh phổ biến gây nhiều hậu cho sức khỏe người Chúng tin nỗ lực mạnh mẽ hướng đến tiếp cận công tiến mệnh lệnh cấp bách BS Nguyễn Triển dịch theo Channa R Jayasekera cs, NEJM, 2014; 370(20):1869-71 35 ... kiến điều trị 2015) Phân c? ??p xét nghiệm điều trị; lồng ghép chăm s? ?c váo dịch vụ c? ??ng đồng chăm s? ?c ban đầu, chương trình chăm s? ?c tiền sản Chuyển giao nhiệm vụ xét nghiệm điều trị b? ?c sĩ cho... vụ c? ??p phát ART chuyển từ b? ?c sĩ chuyên khoa sang b? ?c sĩ tuyến sở, nhân viên trợ y, điều dưỡng, viên ch? ?c y tế c? ?ng c? ??ng, gần 10 triệu người nư? ?c thu nhập thấp trung bình nhận điều trị Đạt mở... rộng tiếp c? ??n nhờ phối hợp phong trào hoạt động tích c? ? ?c, vi? ?c hoạch định sách qu? ?c gia qu? ?c tế c? ??p cao, tham gia ngành c? ?ng nghiệp dư? ?c C? ?c giải pháp then chốt gồm c? ? lồng ghép ph? ?c đồ ART vào