hướng dẫn điều trị CO GIẬT

CO GIẬT – ĐỘNG KINH Bs Phạm Ngọc Minh GIỚI THIỆU Co giật rối loạn đột ngột nhiều tế bào thần kinh não Các biểu toàn thân khác phụ thuộc nguồn gốc giải phẫu mức độ giải phóng tín hiệu thần kinh não Ví dụ, giải phóng tín hiệu khu vực liên quan vận động (vận động vỏ não), ảo giác - cảm giác (cảm giác vỏ não), cảm giác thính giác chóng mặt (ở vỏ não thái dương), ảo giác khứu giác vị giác (ở vỏ não thái dương) Giải phóng tín hiệu tồn vỏ não dẫn đến co giật toàn thân Bệnh động kinh -epilepsy, tiếng Hy Lạp “to seize upon” hay động kinh nghĩa co giật, “nắm lấy” để động tác co giật Bệnh động kinh tình trạng lâm sàng có co giật tái diễn bất thường hoạt động điện khu vực cụ thể não Bất thường bẩm sinh bất thường cấu trúc định nghĩa trạng thái động kinh co giật kéo dài 30 phút co giật lặp lặp lại mà khơng có trở lại ý thức Đây tình trạng nghiêm trọng đòi hỏi phải điều trị khẩn cấp để tránh hạ huyết áp, hạ đường huyết, tăng thân nhiệt, nhiễm toan chuyển hóa tổn thương não khơng hồi phục Mười phần trăm số người trưởng thành sống đến 80 tuổi có động kinh suốt đời họ Động kinh có tỷ lệ mắc cao trẻ 11 tuổi 60 tuổi Người ta ước tính có khoảng 50.000 đến 250.000 bệnh nhân có động kinh hàng năm Trạng thái động kinh có tỷ lệ tử vong 2,7% chấm dứt trước 30 phút tỷ lệ tử vong 32% co giật 60 phút Các nguyên nhân thường gặp tình trạng động kinh người lớn đột quỵ, cai thuốc an thần, cai rượu, thiếu oxy rối loạn chuyển hóa Ở trẻ em, nguyên nhân thường gặp nhiễm trùng toàn thân, dị tật bẩm sinh, thiếu oxy, rối loạn chuyển hóa, cai thuốc an thần, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (CNS) chấn thương SINH LÝ BỆNH Một số yếu tố góp phần vào bệnh động kinh Thay đổi tính thấm hàng rào máu-não thiếu oxy máu, nhiễm trùng tưới máu não Điều cho phép chất độc vào não trực tiếp gây co giật Rối loạn điện giải tác động lên não làm xuất co giật Tăng kali ngoại bào làm giảm tính phân cực tế bào thần kinh làm tăng nguy co giật canxi magiê ngoại bào thấp làm tăng kích thích synap thần kinh dẫn đến co giật phù não chấn thương, nhiễm toan keton bất thường chuyển hóa làm khoảng khơng gian tế bào giảm dẫn đến co giật Sự cân kích thích ức chế dẫn truyền thần kinh gây co giật Tăng nồng độ glutamate aspartate (axit amin) xảy sau thiếu oxy; giảm axit γ-aminobutyric (GABA), ức chế dẫn truyền thần kinh trung ương dẫn đến co giật Cơ chế tổn thương tế bào thần kinh không hồi phục tình trạng động kinh kéo dài chưa hiểu rõ hoàn toàn Tăng sử dụng oxy glucose não làm tăng nguy đáng kể thể bù đắp cho hoạt động chuyển hóa bị rối loạn khoảng 30 phút Sau thời điểm này, khơng cịn bù trừ nổi, não tổn thương vĩnh viễn thứ phát sau giảm oxy glucose Khi thất bại điều chỉnh lưu lượng máu não, lúc tưới máu não phụ thuộc huyết áp động mạch trung bình Khi huyết áp bắt đầu giảm giảm áp lực tưới máu não đến khu vực não bị tổn thương Ngoài việc tổn hại thần kinh trung ương, tình trạng động kinh tác động lên tồn thân gây đe dọa tính mạng Cơ thể thường cung cấp theo nhu cầu lượng tăng lên tình trạng 20 đến 30 phút Trong thời gian này, bệnh nhân xuất mạch nhanh tăng huyết áp nồng độ catecholamine tăng Bệnh nhân xuất tăng đường huyết tăng giải phóng catecholamine cortisol Các co rút bắp nặng làm tăng lactate tăng thân nhiệt, dẫn đến tiêu vân lưu lượng máu đến da chậm lại nhiệt độ thể tăng cao Carbon dioxide thải trừ chậm sản xuất tiếp tục tăng, bệnh nhân xuất toan chuyển hóa hơ hấp toan gây tăng kali máu, ảnh hưởng đến tim co giật bệnh nhân suy hô hấp tắc nghẽn đường thở hay hít phải dịch tiết co thắt hồnh khơng Bệnh nhân xuất phù phổi thần kinh hạ huyết áp nặng co giật khơng kiểm sốt kéo dài gãy xương cột sống vai biến chứng ghi nhận sau co giật PHÂN LOẠI Petit Mal – động kinh nhỏ Thông thường, ngắn, kéo dài vài giây Bệnh nhân trở nên khơng biết bị ý thức Đây loại động kinh bao gồm co giật mắt nhìn chằm chằm vào khơng gian Khơng có khoảng thời gian sau mà bệnh nhân hoạt động bình thường sau Động kinh lớn Những co giật thường bắt đầu với ý thức đột ngột trương lực Sau cơn, bệnh nhân ngã xuống sàn co giật toàn thân Cắn vào lưỡi biểu hay gặp bệnh nhân tự chủ Thời gian sau gồm tình trạng thần kinh chưa phục hồi kéo dài vài phút tới Động kinh cục Những co giật phóng điện khu vực cụ thể não thường tác động đến khu vực não Thường biểu co giật bên, rối loạn cảm giác, thị giác, khứu giác, vị giác ảo giác thường có tiền triệu có rối loạn ý thức kèm theo tiến triển dẫn đến co giật toàn thân Động kinh cục phức tạp Đây co giật thường liên quan đến thùy thái dương Bệnh nhân thường có suy nghĩ hành vi kỳ lạ Động kinh toàn thân Những co giật bắt đầu với đột ngột ý thức sau co giật tồn thân, cắn vào lưỡi, khơng kiểm sốt hành vi thời gian sau kéo dài Nguyên nhân cho kích thích điện tồn vỏ não TIẾP CẬN BAN ĐẦU Nhiều bệnh nhân bị co giật ban đầu nên ổn định, bắt đầu xử trí tìm kiếm ngun nhân gây động kinh từ người xung quanh vật chứng vỏ chai thuốc, chai rượu, thuốc tai nạn Quan trọng nhất, phải bảo vệ bệnh nhân khỏi bị tổn hại nữa, chẳng hạn bảo vệ đường thở, điều trị ngun nhân giúp bệnh nhân co giaajtdo hạ đường huyết thiếu oxy Cuối cùng, điều trị chống độngkinh benzodiazepine CHẨN ĐOÁN ƯU TIÊN Các nguyên nhân đe dọa tính mạng ngun nhân giúp bệnh nhân động kinh cần xử trí hạ đường huyết, giảm oxy, loạn nhịp tim, ma túy ngộ độc tiêu hóa, xuất huyết nội sọ, viêm màng não sản giật Đánh giá nhanh Các câu hỏi sau cần phải trả lời: bệnh nhân làm trước xuất co giật? co giật bao lâu? co giật phận thể? Có cắn vào lưỡi hay có hành động khơng kiểm sốt? bệnh nhân có tỉnh táo sau cơn? bệnh nhân dùng thuốc gì? Có mang thai? có chứng sử dụng ma túy, rượu chấn thương? Bệnh nhân có tiền sử chấn thương đầu chấn thương? có đau ngực, khó thở nơn trước co giật? 10 Vấn đề khác bệnh nhân? Các loại thuốc dùng? 11.đường thở, hơ hấp bệnh nhân có ổn định? 12 phản ứng bệnh nhân lời nói với kích thích đau? Điểm Glasgow Coma? Hầu hết bệnh nhân động kinh có thời gian lú lẫn sau co giật gọi giai đoạn sau Điều kéo dài khoảng từ vài phút đến Nếu giai đoạn sau không tự hết cần giả định bệnh nhân tình trạng động kinh khơng co giật, cần điều trị tích cực tránh tổn thương thần kinh vĩnh viễn Can thiệp sớm KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ Nếu có thể, bệnh nhân nên đặt nằm tư nghiêng trái để ngăn sặc hít Thở oxy qua mũi, khơng cịn khuyến cáo chèn canul để tránh cắn vào lưỡi khơng thử đặt nội khí quản bệnh nhân co giật, cố làm sau uống benzodiazepin Lập đường truyền tĩnh mạch Lập đường truyền tĩnh mạch đợc đặt sớm tốt Điều cho phép bác sĩ cấp cứu dùng thuốc chống động kinh, để điều trị hạ đường huyết tụt huyết áp, chuẩn bị đặt nội khí quản nhanh chóng cần Cố định cột sống cổ Mặc dù khó khăn bn co giật chấn thương cột sống cổ xảy sau ngã từ tư đứng Theo dõi tim Các bệnh nhân theo dõi đề phòng tìm kiếm nguyên nhân rối loạn nhịp tim nguyên nhân chuyển hóa dẫn đến co giật Dự phòng hạ đường huyết Đây nguyên nhân hay gặp gây co giật Nếu bệnh nhân hạ đường huyết, 50 ml dung dịch glucose 50% nên truyền tĩnh mạch kèm 100 mg thiamine Liều cho trẻ em ml / kg dung dịch glucose 25% Điều trị chống co giật Dùng động kinh kéo dài 5-7 phút cho co giật tái diễn mà khơng cần thời gian có ý thức động kinh Lorazepam thuốc khuyến cáo với liều 0,1 mg / kg Tám mươi phần trăm động kinh chấm dứt dùng benzodiazepines ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG Tiền sử khám thực thể cho phép bác sĩ (1) xác định động kinh hay bắt chước động kinh (2) tìm manh mối xác định nguyên nhân Tiền sử Khó khăn muốn tiếp cận bệnh sử bệnh nhân động kinh Một số nguồn tin khác sử dụng để có thơng tin từ bệnh nhân, bạn bè gia đình, nhân viên y tế sổ khám bệnh trước (nếu có) Những điểm bệnh sử bao gồm điều sau đây: Mơ tả chi tiết xác xảy trước, sau kiện Có tiền triệu, co giật đầu tiên, ý thức, cắn lưỡi khơng kiểm sốt? Có khoảng sau cơn? Thời gian co giật? Có nguyên nhân khởi phát căng thẳng, mệt mỏi thiếu ngủ? động kinh loại gì? Động kinh phân loại cách phân biệt co giật toàn thân (cả bên khơng có nơi khởi phát) hay cục (chỉ bên) Phân loại động kinh cho phép khu trú tổn thương não bệnh nhân có tiền sử co giật? có thường xuyên? Bệnh nhân dùng thuốc nào? Một lý hay gặp bệnh nhân co giật vào cấp cứu tác dụng thuốc an thần cần thống kê đầy đủ loại thuốc bệnh nhân dùng, co giật tác dụng thuốc (Bảng 33-1) co giật sau vấn đề căng thẳng tâm lý? Sau chấn thương vùng đầu? bệnh nhân có tiền sử dùng ma túy nghiện rượu? động kinh lớn hay gặp người nghiện rượu, dùng an thần thuốc ngủ cai Bệnh nhân khỏe mạnh bình thường gần có bênh (ví dụ, sốt, nhức đầu, cứng cổ, mê nôn mửa)? Nguyên nhân co giật Thiếu oxy Ngộ độc Chấn thương Ung thư Nhiễm khuẩn Mạch Chuyển hóa Nội tiết Sản Suy hơ hấp, tuần hồn, giảm khả vận chuyển oxy Cocaine, amphetamines, TCA, theophyllines, penicillin, lidocaine, physostigmine, hypoglycemics, isoniazid, phenothiazin, pentazocine, lithium, chì, thủy ngân Cai rượu, thuốc an thần, thuốc ngủ Chấn động, xuất huyết, đụng dập não Nguyên phát hay di Màng não, áp xe não, toxoplasma, giang mai thần kinh Tai biến mạch não,xuất huyết, dị dạng động tĩnh mạch, co thắt mạch, bệnh não THA Hạ Na, hạ glucose, suy gan, nhiễm độc niệu, tăng C02, hạ canxi, toan keton, hạ magne Addison, suy giáp, cường giáp Sản giật Tiền sử bao gồm: • Bệnh tim mạch Có tiền sử bệnh mạch vành bệnh van tim? Có rối loạn nhịp tim? có dùng thuốc tim mạch quinidin? • Bệnh phổi Bệnh nhân bị đau ngực khó thở? Bất bệnh gây thiếu oxy đáng kể dẫn đến co giật • bệnh nội tiết bệnh nhân bị tiểu đường, bệnh tuyến giáp hạ natri máu liên quan tuyến cận giáp, ngộ độc giáp? Tất gây co giật • Bệnh thận Bệnh nhân có tiền sử bệnh thận? Có phải chạy thận? tăng Urê huyết dẫn đến co giật • bệnh ung thư Có tiền sử ung thư? Di não hay gặp ung thư phổi, vú, da (melanoma) đường tiêu hóa Các khối u ảnh hưởng đến cân điện giải hội chứng cận u hội chứng tiết không phù hợp ADH (SIADH) • Bệnh nhân suy giảm miễn dịch Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, chẳng hạn bệnh nhân AIDS, mắc ký sinh trùng, nấm, virus vi khuẩn, bệnh ung thư nguyên nhân co giật Tiền sử gia đình rấtquan trọng để phát bệnh động kinh thành viên khác gia đình Mặc dù quan trọng bệnh nhân có động kinh nhỏ mà di truyền đóng vai trị KHÁM TỒN THÂN Khám từ đầu đến chân quan trọng để gợi nguyên nhân động kinh Các dấu hiệu sinh tồn dấu hiệu quan trọng cần theo dõi liên tục nhiệt độ sp02 Tăng nhiệt độ dấu hiệu co giật kéo dài nhiễm trùng Đầu, Mắt, Tai, Mũi, Họng Khám kỹ đầu để tìm dấu hiệu chấn thương đụng dập, rách, mắt gấu trúc dấu hiệu Battle Kiểm tra màng nhĩ xem có tụ máu hay viêm tai chuyển động mắt, đồng tử kiểm tra lưỡi, tăng sản nướu điều trị phenytoin liên tục Cổ Khám kiểm tra dấu hiệu viêm màng não, tổn thương đốt sống cổ, mạch đập tiếng thổi Bảng 33-2 nguyên nhân co giật theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Nguyên nhân Sơ sinh Dị tật bẩm sinh, thiếu oxy, rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết, hạ canxi Thiếu vit B6, phenylketon niệu Thiếu oxy, chấn thương, rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn Thiếu oxy, chấn thương sinh, nhiễm trùng, huyết khối động – tĩnh mạch não, chuyển hóa, vơ Vô căn, chấn thương, thuốc lắc Vô căn, ma túy, cai rượu, chấn thương, khối u Bệnh mạch máu, chấn thương, vô căn, cai rượu, thuốc Bệnh mạch máu, thuốc, khối u, thối hóa, chấn thương 1-3 tuổi 3-10 tuổi 10-18 tuổi 18-25 tuổi 25-60  60 CHẨN ĐỐN xét nghiệm chẩn đốn để giúp xác định ngun nhân động kinh thứ phát Công thức máu số lượng bạch cầu tăng có nhiễm khuẩn Cần lưu ý 33% bệnh nhân có co giật có số lượng bạch cầu bất thường.Nồng độ hemoglobin gián tiếp phản ánh lực vận chuyển oxy máu Điện giải điện giải vấn đề cần ý đánh giá co giật rối loạn chuyển hóa chiếm 9% số bệnh nhân co giật hạ Na tăng Na gây co giật bệnh nhân rối loạn nội tiết suy thượng thận, cường giáp dẫn đến co giật Glucose huyết Test glucose mao mạch nên làm tất bệnh nhân co giật Canxi magiê Hạ Canxi magiê gây co thắt cơ, co giật Chvostek dương tính Hạ Magiê hay gặp bệnh nhân suy dinh dưỡng, rối loạn natri kali, nghiện rượu mạn tính Ma túy Kiểm tra bệnh nhân bị nghi ngờ sử dụng liều thuốc tiền sử nghiện hút có co giật Thuốc chống co giật Thuốc chống co giật (phenytoin, phenobarbital, carbamazepine) Khí máu động mạch Rối loạn kiềm toan xảy sau động kinh lớn pH giảm xuống mức 7,05 nhiễm toan lactic đáng kể xảy sau động kinh lớn thường tự hết vòng 40 đến 60 phút sau ngừng co giật kali máu cao không kèm nhiễm toan lactic Nếu khí máu động mạch bất thường đáng kể sau co giật, cần làm lại sau 40-60 phút để phát rối loạn kiềm toan dẫn đến động kinh (ví dụ, độc tính isoniazid, theophylline) CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CT sọ định cho bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật lần đầu, nghi ngờ chấn thương đầu khối u thần kinh trung ương Khoảng 7% số bệnh nhân xuất huyết nhện khơng có phát bất thường CT Nếu nghi xuất huyết màng nhện, cần chọc dị tủy sống tìm hồng cầu xanthochromia (sắc tố vàng) Hầu hết nhồi máu não cấp tính khơng phát chụp cT ban đầu mà phải 12-24h sau CT khuyến cáo cho bệnh nhân điều trị thuốc chống đông máu, bệnh nhân HIV dương tính, người có tổn thương chấn thương, bệnh nhân ung thư, bệnh nhân nghiện rượu bệnh nhân có dấu hiệu màng não Chụp cộng hưởng từ MRI thường không cần thiết với bệnh nhân co giật hay dùng bệnh nhân nhi khoa, để đánh giá tốt hố sau vùng thùy thái dương ECG Dùng cho bệnh nhân co giật nghi ngờ thiếu oxy máu, hạ huyết áp, loạn nhịp nhồi máu tim cấp tính Các xét nghiệm đặc biệt Chọc dò tủy sống Chọc dò tủy sống quan trọng bệnh nhân bị sốt, nhức đầu, cứng gáy phân tích dịch não tủy xác định viêm màng não xuất huyết màng nhện, tăng áp lực dịch não tủy EEG giúp phân biệt co giật với giả co giật phát tình trạng động kinh khơng co giật (nonconvulsive) MỞ RỘNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Khi tiền sử, khám lâm sàng xét nghiệm làm, bác sĩ cấp cứu nói chung nghĩ tới chẩn đoán phân biệt với hai loại (xem bảng 33-1) Nếu xét nghiệm khơng tìm nguyên nhân cụ thể động kinh, bệnh nhân coi có động kinh tự phát Một phân loại đơn giản co giật theo lâm sàng trình bày Bảng 33-3 Động kinh cục tồn thân co giật toàn thân xảy 20% đến 40% bệnh nhân bị động kinh Động kinh không co giật nhỏ khó chẩn đốn Khơng có tiền triệu, rối loạn tư thế, khơng kiểm sốt lú lẫn sau Cơn động kinh dạng kéo dài 20 giây động kinh vắng mặt lúc nhỏ phải đưa vào khoa cấp cứu vấn đề Động kinh lớn xảy trẻ em người lớn Có thể có tiền triệu sau ý thức co giật toàn thân kéo dài 1-5 phút Cắn lưỡi, tím tái kiểm sốt ruột bàng quang xảy Lú lẫn sau kéo dài từ vài phút đến vài Bảng 33-3 - Phân loại động kinh co giật Theo lâm sàng I động kinh cục A co giật cục đơn thuần(khơng ý thức) Có triệu chứng vận động có rối loạn cảm giác triệu chứng cảm giác đặc biệt (ảo giác chẳng hạn ngứa ran, ánh sáng nhấp nháy, ù tai) Với triệu chứng tự động (autonomic) (ví dụ, cảm giác thượng vị, xanh xao, vã mồ hôi, đỏ bừng mặt, dựng lông đồng tử giãn) Với triệu chứng tâm linh (rối loạn chức não, , sợ hãi, bóp méo nhận thức thời gian) B động kinh cục phức hợp (suy giảm ý thức thường tự động) khởi phát cục sau suy giảm ý thức bắt đầu ý thức C co giật cục sau tiến triển co giật toàn thân co giật cục tiến triển thành co giật toàn động kinh cục phức hợp tiến triển thành co giật toàn động kinh cục tiến triển thành cục phức hợp tiếp tục thành toàn II Động kinh tồn thân (co giật khơng co giật) động kinh cục xảy chủ yếu người lớn rối loạn hoạt động điện bất thường khu vực não bộ, gây rối loạn vận động, cảm giác rối loạn chức tự trị co giật cục phức hợp có rối loạn ý thức kèm theo rối loạn vận động, cảm giác rối loạn chức tự trị NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Điều trị theo nguyên tắc Nguyên tắc chung Tất bệnh nhân co giật cần thực Bảo vệ đường thở thở oxy lập đường truyền tĩnh mạch để dùng thuốc chống co giật cần biện pháp phòng co giật lấy bỏ quần áo mặc chặt giả Khi co giật để bn nằm nghiêng trái tránh hít sặc Loại bỏ yếu tố dẫn tới co giật thiếu oxy máu, rối loạn nhịp tim, hạ đường huyết, viêm màng não, sản giật, hạ natri máu, xuất huyết nội sọ độc tố cụ thể phương pháp điều trị cụ thể phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh Dùng thuốc chống co giật thuốc chống co giật dùng bệnh nhân có nhiều co giật co giật kéo dài phút Benzodiazepines thuốc đầu tay chống co giật Phác đồ điều trị co giật Bảng 33-4 Thời Thuốc + thủ thuật gian (phút) Tiến hành ABC, sonde dày, thở oxy qua canul mask monitor tim, sp02, theo dõi dấu hiệu sinh tồn lập đường truyền tĩnh mạch, test glucose sinh hóa máu: nồng độ thuốc an thần, điện giải, ure, khí máu ECG, morphin niệu Nếu hạ đường huyết: thiamin 100mg IV + 50ml Glucose 50% 10 15 30 Lorazepam, 0.1 mg/kg IV từ mg/min tới mg tổng liều, Diazepam, 0.2 mg/kg IV tới mg/min, lặp lại 6h tối đa 20mg sau dùng diazepam dùng thêm fosphenytoin phenytoin Fosphenytoin IV, 150 mg/min tới 18 mg/kg; phenytoin, 50 mg/min, tới 20 mg/kg Theo dõi huyết áp nhịp tim Nếu tiếp tục co giật, cho fosphenytoin phenytoin mg / kg đến tối đa 30 mg / kg Nếu tình trạng cịn, bắt đầu đặt nội khí quản Phenobarbital, * 100 mg / phút, mức 20 mg / kg gây mê toàn thân với pentobarbital, midazolam propofol Thuốc co mạch cần dùng Benzodiazepines Loại thuốc kiểm soát động kinh 80% bệnh nhân Nó kích thích tăng GABA ức chế dẫn truyền thần kinh Lorazepam loại thuốc lựa chọn điều trị ban đầu động kinh Liều dùng thông thường 0,1 mg / kg hay dùng mg / phút bolus tĩnh mạch, tối đa mg Nó có lực cao với thụ thể benzodiazepine não, độ hòa tan lipid thấp thời gian tác dụng dài (4-14 giờ) so với diazepam (20 phút) Lorazepam nhanh chóng chuyển hóa gan khơng có chất chuyển hóa hoạt động Thời gian khởi phát trung bình lorazepam phút dùng lorazepam trực tràng thành công điều trị co giật trẻ em Diazepam thường dùng tiêm tĩnh mạch hậu môn Liều tiêm tĩnh mạch 2-5 mg / phút, tăng đến tối đa 20 mg Diazepam ưa mỡ nên nhanh chóng tích tụ não, thường vịng 1-2 phút Trong vòng 20 phút tái phân phối đến phận có mỡ khác thể Diazepam giáng hóa gan có chất chuyển hóa hoạt động (N-dismethydiazepam) Thời gian loại bỏ khỏi thể tới 24 Nhiều tác giả tin diazepam có nhiều thuộc tính ức chế tích lũy lorazepam Các nghiên cứu khoảng 10% bệnh nhân sử dụng hai loại thuốc có suy hơ hấp đáng kể Midazolam (tiêm tĩnh mạch tiêm bắp) sử dụng để điều trị co giật Nó l ưa mỡ, khởi phát tác dụng cực nhanh Động kinh thường hết vòng phút Midazolam nhanh chóng chuyển hóa gan thời gian bán thải ngắn động kinh kháng thuốc điều trị thành công với truyền nhỏ giọt midazolam Phenytoin Phenytoin (Dilantin) có hiệu việc chấm dứt tới 90% động kinh Mặc dù nồng độ đỉnh thuốc đạt vịng 6-10 phút, tính chất vật lý thuốc đòi hỏi phải truyền tương đối chậm Phenytoin khơng hịa tan nước, hịa tan dung môi 40% propylene glycol, 10% ethanol natri hydroxit (pH 12) Kết là, có độc tính cao với tĩnh mạch gây hoại tử xâm nhập vào mô da (khi truyền tĩnh mạch) Phenytoin gây tụt huyết áp rối loạn nhịp tim (QT dài) không nên truyền nhanh 50 mg / phút Liều 20 mg / kg Fosphenytoin Đây tiền chất hòa tan nước phenytoin Một xâm nhập vào máu, nhanh chóng chuyển đổi sang phenytoin Nó tiêm bắp (đạt nồng độ đỉnh sau 30 phút) tiêm tĩnh mạch (đạt đỉnh sau phút) Fosphenytoin, 1,5 mg, tương đương với mg phenytoin, liều 18 mg / kg Không giống phenytoin, fosphenytoin dùng với tốc độ nhanh hơn, lên đến 150 mg / phút Nó khơng gây suy hơ hấp loại thuốc lý tưởng để điều trị co giật trường hợp cấp cứu Ngứa dị cảm tác dụng phụ thường gặp nhất, fosphenytoin gây hạ huyết áp nên truyền phải theo dõi chặt chẽ Phenobarbital Thuốc không ưa mỡ benzodiazepin Nó vào não vịng phút, ảnh hưởng kéo dài vài Chu kỳ bán thải khoảng 50-150 tiết thuốc giảm bệnh nhân suy thận gan An thần, suy hô hấp, hạ huyết áp tác dụng phụ hay gặp nên cần truyền không 100 mg / phút, với tổng liều 20 mg / kg Pentobarbital pentobarbital thường dùng với động kinh kháng thuốc đặt nội khí quản cần thiết gây suy hơ hấp đáng kể Ngồi ra, tất hoạt động vận động bị ức chế cần theo dõi EEG liên tục Liều tải mg / kg 50 mg / phút truyền tĩnh mạch, truyền liên tục 0,5-3 mg / kg / Tụt huyết áp thuốc hay gặp nên phải dùng thêm vận mạch Propofol Đây thuốc gây mê tĩnh mạch thời gian tác dụng ngắn, nhanh chóng bị hủy gan Nó truyền liên tục, với liều 1,5 mg / kg sau truyền 6-10 mg / kg / Thuốc gây ức chế hô hấp thần kinh trung ương, cần phải ý bảo vệ đường thở Tụt huyết áp tác dụng phụ hay gặp nên ý dùng liều vừa phải Etomidate Thuốc gây mê tĩnh mạch có tác dụng vịng phút Trong truyền cần theo dõi điện não đồ liên tục Corticosteroid phải dùng sau cho thuốc etomidate gây ức chế tuyến thượng thận Chú ý đến biến chứng co giật Biên chứng co giật hít sặc, nhiễm toan, trật khớp gãy xương Viêm phổi hít nhiều khơng rõ XQ ban đầu khí máu động mạch có tình trạng thiếu oxy Bệnh nhân điều trị thuốc kháng sinh penicillin kháng sinh vi khuẩn kỵ khí đương uống tắc nghẽn phế quản cần soi lấy dị vật nhiễm toan lactic sau co giật nặng thường tự hết thường không định điều trị Bicarbonate trừ pH máu động mạch 7.0 Bệnh nhân có động kinh tổn thương xương gãy xương hay rách trật khớp vai sau co mãnh liệt động kinh toàn thể TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT bệnh nhân nhi 3đến phần trăm trẻ em bị co giật sốt thường xảy sau tháng tuổi hay gặp từ đến 24 tháng, đến tuổi Tình trạng lành tính, thường gặp bé trai, tiền sử gia đình động kinh lớn ngắn co giật sốt đơn kéo dài 15 phút có khoảng thời gian ngắn sau co giật sốt phức tạp kéo dài 15 phút, có khoảng thời gian dài sau Không cần tiếp cận chẩn đốn thêm khơng cần thiết trẻ 18 tháng Với trẻ 18 tháng, khám thần kinh khơng đáng tin cây, dấu hiệu viêm màng não khó đánh giá Nếu khơng có nguồn khởi phát sốt rõ ràng trẻ dưới18 tháng, cần chọc dò tủy sống Trẻ em bị co giật sốt hồi phục hồn tồn, khơng có di chứng lâu dài có 5% số trẻ tiến triển thành bộng động kinh tương lai bệnh nhân cao tuổi Động kinh người cao tuổi chủ yếu phản ứng, thứ phát sau bất thường giải phẫu (đột quỵ), thối hóa vùng vỏ não rối loạn điện giải, tăng aLTT thiếu oxy Ở bệnh nhân 60 tuổi vào cấp cứu với động kinh cấp tính, tỷ lệ tử vong 26% Trong 54% bệnh nhân khởi phát động kinh, nguyên nhân thường xuất huyết nhồi máu não Thối hóa não làm tăng nguy co giật, u não nguyên phát, mât trí nhớ Alzheimer thối hóa bao myelin ngun nhân gây co giật người già Có nhiều bất thường chuyển hóa thống qua gây co giật, bao gồm hạ đường huyết, tăng natri máu, hôn mê ndo tăng ALTT, hạ magne Điều trị động kinh người cao tuổi phức tạp nhiều yếu tố chuyển hóa thuốc bị thay đổi,suy gan suy thận XỬ LÝ VÀ THEO DÕI Cho nhập viện • Trạng thái động kinh • Động kinh thứ phát nguyên nhân viêm nhiễm • co giật khởi phát bệnh nhân 50 tuổi • Sản giật • Co giật xuất huyết nội sọ khối u • Co giật thiếu oxy máu, hạ natri máu, hạ đường huyết, rối loạn nhịp tim độc tính thuốc Những bệnh nhân khơng hồi phục ý thức hồn tồn, người có rối loạn chuyển hóa huyết động địi hỏi phải giám sát chặt chẽ, cho vào ICU Nhập viện nên dành cho bệnh nhân (1) bệnh nhân có cai rượu ma túy (2) trẻ co giật sốt phức tạp, (3) bệnh nhân trẻ có động kinh khởi phát Ra viện Bệnh nhân viện sau bổ sung thuốc chống co giật hướng dẫn dùng thuốc nhà, theo dõi định kỳ không lái xe ô tô hay vận hành máy móc Nồng độ thuốc chống co giật nên kiểm tra lại sau 1-2 tuần bệnh nhân co giật lần đầu khơng cần dùng thuốc nhà phải tái khám theo hẹn bác sĩ CHỐT LẠI • Tiếp cận bệnh nhân co giật dễ mà khó Cần ý bệnh sử cẩn thận định xét nghiệm thận trọng, đa số kết điều trị tốt • ngun nhân có khả đe dọa tính mạng rối loạn nhịp tim, hạ đường huyết, hạ natri máu, nuốt chất độc viêm màng não cần đánh giá xử trí • cần hỏi thêm thông tin người quan sát trình co giật bệnh nhân trước sau co giật • Các nguyên nhân khác ngất xỉu, giả co giật, buồn ngủ kịch phát bắt chước động kinh • cần đề phịng co giật tái diễn • Các biến chứng động kinh bao gồm hít sặc, nhiễm toan, gãy xương trật khớp Case Study Đội cứu hộ nhận điện thoại cấp cứu báo người đàn ông 50 tuổi co giật toàn thân đứng chờ mua chai rượu vang cửa hàng rượu địa phương Bệnh nhân nghiện rượu nhiều lần vào khoa cấp cứu Bệnh nhân co giật đội cứu hộ đến co giật kéo dài khoảng phút Vẫn bắt mạch không đo huyết áp Bn cho thở oxy mắc monitor tim, lập đường truyền tĩnh mạch khó khăn Thiamine glucose tiêm tĩnh mạch vào sau dùng thuốc chống có giật mg diazepam tĩnh mạch, co giật ngừng sau 2-3 phút thời gian vận chuyển đến bệnh viện 5-10 phút co giật cai rượu thường hết cách tự nhiên không cần điều trị thuốc chống co giật bệnh nhân đến khoa cấp cứu mê đáp ứng kích thích đau bệnh nhân thở cách tự nhiên test glucose 140 mg / dL oxy tiếp tục thở L / phút Monitor thấy nhịp nhanh xoang, nhịp tim 120 nhịp phút Bệnh nhân không sốt khơng có dấu hiệu màng não Có nhiều ngun nhân nghĩ tới bệnh nhân xuất huyết nội sọ, nghiện ma túy ngộ độc thuốc đánh giá dấu hiệu màng não, kiểm tra cột sống cổ loại trừ chấn thương bệnh nhân Bệnh nhân sau dần tỉnh kêu đau đầu nhiều ơng cho biết ông uống rượu ngày qua để làm dịu đau đầu khám khơng có bất thường bệnh nhân lờ đờ Nồng độ rượu huyết 285 mg / dL CT scan sọ có máu tụ màng cứng Mặc dù bệnh nhân khám khơng có bất thường nên chụp CT sọ vì: (1) ơng cần dùng thuốc chống co giật để ngăn chặn co giật kéo dài, (2), ông bị đau đầu trước động kinh, (3) nồng độ cồn ông cao ông xuất co giật co giật cai rượu xảy giảm đột ngột nồng độ ethanol máu Có thể kéo dài phút cần điều trị chống co giật tác dụng ngắn Người nghiện rượu thường ngã chấn thương sọ não Bệnh nhân sau phẫu thuật lấy máu tụ Các bác sĩ cấp cứu phải luôn nghi ngờ xuất huyết nội sọ bệnh nhân nghiện rượu Các triệu chứng quy hết cho nghiện rượu hội chứng cai ... thức co giật thùy thái dương Giả co giật co giật nhân tạo Đây hành vi bệnh nhân cố tình hay vơ thức xuất hành động co giật người ta ước tính đến 20% bệnh nhân điều trị co giật có hành vi giả co giật. .. bệnh Dùng thuốc chống co giật thuốc chống co giật dùng bệnh nhân có nhiều co giật co giật kéo dài phút Benzodiazepines thuốc đầu tay chống co giật Phác đồ điều trị co giật Bảng 33-4 Thời Thuốc... suy giảm ý thức bắt đầu ý thức C co giật cục sau tiến triển co giật toàn thân co giật cục tiến triển thành co giật toàn động kinh cục phức hợp tiến triển thành co giật toàn động kinh cục tiến triển