Đang tải... (xem toàn văn)
+ Nếu những quần thể tế bào thần kinh gần nhau được khử cực đồng loạt 1 cách lần lượt với tần số giống nhau hoặc khác nhau mà lúc nhóm này bắt đầu khử cực thì lại trùng với lúc 1 nhóm [r]
(1)CHẨN ĐỐN & XỬ TRÍ NHỮNG RỐI LOẠN CÓ KINH GIẬT Ở TRẺ EM.
Mục tiêu
1 Trình bày tầm quan trọng, dịch tễ học, chế bệnh sinh & cách phân loại kinh giật của ILAE
2 Thực biện pháp sơ cứu tiếp nhận trẻ bị kinh giật.
3 Hỏi bệnh sử , khám lâm sàng gặp trẻ bị kinh giật Mô tả đặc điểm lâm sàng số thể kinh giật thường gặp
4 Hướng dẩn cho gia đình cách điều trị chăm sóc mơt trẻ bị kinh giật , co giật , động kinh.Nếu công tác tuyến Y tế sở biết cần làm trước chuyển bệnh nhi lên tuyến
1 Tầm quan trọng vấn đề kinh giật trẻ em - Đây rối loạn thường gặp
- Đây tình trạng cấp cứu gây tử vong cho trẻ để lại di chứng thần kinh không sơ cứu tốt
- Đây rối loạn làm gia đình lo lắng bình tĩnh nên người thầy thuốc phải nắm vững nguyên tắc sơ cứu để bình tĩnh xử trí điều giúp trấn an người nhà
- Ở trẻ em, nguyên nhân gây kinh giật phong phú nên hình thái lâm sàng đa dạng, người thầy thuốc phải nắm vững chế bệnh sinh, cách phân loại, từ biết thăm khám cách hệ thống, biết xếp nguyên nhân theo chìa khố mã giúp trí nhớ hầu khỏi bỏ sót chẩn đoán nguyên nhân lúc khai thác bệnh sử, tiền sử, lúc thăm khám lâm sàng, đề xuất xét nghiệm
2 Một số đặc điểm dịch tễ học có liên quan đến kinh giật Theo OMS
2.1.Tỷ lệ mắc (prevalence): 7/1000 dân
2.2.Tỷ lệ mắc hàng năm( Incidence):Tại nước phát triển 50/100.000; Nhưng nước phát triển 100/100.000 dân
2.3.Tỷ lệ tử vong : Ở Anh quốc , tỷ lệ tử vong người trẻ tuổi có kinh giật cao gấp đơi đến gấp ba so với tỷ lệ tử vong chung theo tuổi
2.4.Giới mùa : Khơng có khác biệt
- Nelson Ellenburg theo dõi 54.000 trẻ em từ sơ sinh đến - tuổi, có 1.821 trẻ (3.3%) có co giật hay nhiều lần
- Thống kê qua điều tra xã miền Bắc xã miền Nam Việt Nam
của Bộ môn Thần Kinh Đại Học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ trẻ bị co giật nhiều lần xác định động kinh 2/1000
3 Phân loại kinh giật
Kể từ Penfield Jasper đưa bảng phân loại động kinh năm 1954 , cách phân loại qua nhiều lần sửa đổi ( P.loại H.Gastaut 1970; P.loại ILAE 1981, 1985, 1989; P.loại hội nghị quốc tế động kinh Paris năm 1992, và phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10(ICD X-1992) động kinh WHO
(2)4 Cơ chế bệnh sinh kinh giật ( co giật, động kinh)
Có thể nói cách đơn giản : "Kinh giật, co giật, động kinh hay trạng thái động kinh hậu biểu tình trạng phóng xung điện bất thường, không tự ý đồng thời quần thể tế bào thần kinh"
- Số lượng vị trí quần thể tế bào thần kinh tự động phóng xung bất thường định dạng thức lâm sàng kinh giật : cục bộ, bán thân hay toàn thân
- Bản chất hay nói chức quần thể tế bào thần kinh phóng xung định chất kinh giật : vận động, giác quan, tri giác, tâm thần hay thần kinh thực vật
- Cường độ thời gian mà quần thể tế bào thần kinh phóng xung điện định cường độ thời khoảng kéo dài kinh giật
- Chúng ta biết tượng phóng xung điện tế bào thần kinh thực chất tượng tự khử cực đột ngột để tạo điện động Và tương tự tế bào khác, sau giai đoạn khử cực, tế bào phải có khoảng thời gian để tái phân cực lại tự khử cực lại Do :
+ Bất trạng kinh giật có lúc tự chấm dứt tế bào không tái cực đủ để tự khử cực Thời gian kéo dài kinh giật tuỳ thuộc mức độ đồng hoá phát xung tái cực
1 Động kinh tồn thể : Có thể tiên phát hay thứ phát , gồm
1.1 Cơn co cứng - co giật ( lớn )
1.2.Cơn vắng ý thức ( bé )
1.3.Cơn co giật
1.4.Cơn co cứng ( trương lực )
1.5.Cơn trương lực
1.6.Cơn bất động
1.7.Hội chứng West
1.8.Hội chứng Lennox - Gastaut
2 Động kinh cục : Tất động kinh cục động kinh thứ phát , gồm 2.1 Cơn cục đơn giản
2.1.1.Cơn giật cục
2.1.2.Cơn Bravais - Jackson
2.1.3.Cơn quay mắt, quay đầu
2.1.4.Cơn ngôn ngữ
2.1.5.Cơn phát âm
2.1.6.Cơn cảm giác
2.1.7.Cơn giác quan riêng lẻ
2.1.8.Cơn rối loạn thần kinh thực vật 2.2 Cơn cục phức tạp
2.2.1.Cơn động kinh thuỳ thái dương
(3)+ Bất trạng kinh giật kéo dài q mức có giai đoạn ức chế tế bào thần kinh bị tiêu hao lượng mức
+ Nếu quần thể tế bào thần kinh gần khử cực đồng loạt cách với tần số giống khác mà lúc nhóm bắt đầu khử cực lại trùng với lúc nhóm kế cận tái phân cực đầy đủ tượng khử cực tự trì làm cho kinh giật kéo dài (gây nên trạng thái động kinh)
5 Nguyên nhân gây kinh giật, co giật, động kinh
Nguyên nhân gây rối loạn nhiều thứ tự tần suất thay đổi tuỳ theo lứa tuổi, địa dư mùa (yếu tố khu vực mùa định tần suất số bệnh nhiễm trùng ) Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán nguyên nhân co giật đừng bị bỏ sót q trình khai thác bệnh sử, lúc khám lâm sàng lúc đề xuất xét nghiệm phụ, cần nhớ chìa khố mã chẩn đốn ngun nhân co gịât sau :
"I CUT A DIIP VEIN"
Chữ "DIIP" đồng âm với "DEEP" nên câu có nghĩa :”Tơi cắt phải tĩnh mạch sâu" I = INFECTION : Kinh giật nguyên nhân nhiễm trùng Ở Việt Nam chúng ta, trường hợp kinh giật có kèm sốt phải nghĩ đến nhóm ngun nhân (Ví dụ Viêm màng não mủ, áp xe não, sốt rét ác tính thể não)
C = CONGENITAL DISORDERS : Các rối loạn bẩm sinh gây kinh giật
U = UREMIA and OTHER METABOLIC DISORDERS : Kinh giật tăng u rê máu rối loạn chuyển hoá khác
T = TRAUMA : Kinh giật nguyên nhân chấn thương ( trẻ sơ sinh chấn thương sản khoa)
A = ASPHYXIA and HYPOXIC ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY : Bệnh não ngạt thiếu ôxy máu
D = DEFICIENCY and DEGENERATIVE DISORDER : Kinh giật nguyên nhân thiếu hụt chất hay bệnh thối hố ( Ví dụ thiếu B6 )
I2 = INTOXICATION : Kinh giật ngộ độc (Ví dụ ngộ độc cà độc dược )
I3 = INBORN METABOLIC ERRORS : Các sai sót chuyển hố di truyền ( Ví dụ bệnh ứ đọng galactose)
P = PSYCHIC DISORDER : Kinh giật bệnh tâm thần
V = VASCULOCARDIAC DISORDERS : Kinh giật nguyên nhân mạch máu tim.( Ví dụ tắc mạch nã, phình mạch)
E = EPILEPSIA (Idiopathic) : Kinh giật không rõ nguyên
I4 = IMMUNOLOGIC DISORDERS : Các kinh giật nguyên nhân miễn dịch.(Viêm não sau chủng ngừa, viêm não sau thủy đậu)
N = NEOPLASIA : Co giật khối u não
6 Mô tả đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng tiêu chuẩn chẩn đoán số thể kinh giật
Sinh viên cần làm quen với số thể lâm sàng thường gặp để từ biết cách khai thác triệu chứng kinh giật Điều quan trọng có khai thác đúng, đầy đủ phân loại kinh giật mà chọn lựa nhóm thuốc điều trị thích hợp.[ Xin xem phần phụ lục phát tay thêm học số trang giáo trình bị hạn chế ]
7 Vấn đề chẩn đoán gián biệt
(4)7.1 Những nín thở
Rất thường có trẻ em nhỏ, - 18 tháng tuổi dần vào khoảng - tuổi Có hai dạng : dạng tím dạng trắng
- Dạng tím : sau bị kích thích làm trẻ giận hay hờn dỗi, trẻ gào khóc ngừng thở, mặt mày tím tái, trẻ ngất lịm đi, thường có vài cử động giật
- Dạng trắng : sau kích thích làm cho trẻ sợ hãi, đứa trẻ có khóc khơng khóc, vẻ mặt kinh ngạc hay sợ hãi, ngã xuống đất lịm người đi, thân hình uốn cong địn gánh, mà thường trước ưỡn cong trẻ có vài giật nhẹ
Những nín thở thường ngắn kéo dài gây thiếu khí não trẻ lên giật tồn thể dạng co cứng, co giật co cứng-co giật EEG bình thường Điều trị thuốc chống động kinh khơng có lợi ích gì, chủ yếu phải trao đổi để bố mẹ hiểu để tránh cho cháu kích thích gây sợ hãi, giận dữ, hờn dỗi
7.2 Ngất
- Ngất xảy trẻ nhỏ thường tuổi dậy thì, trẻ gái Ngất hậu thiếu tưới máu não, thường xảy lúc trẻ mệt mỏi bị xúc cảm
- Trẻ thường cảm thấy bất an, vã mồ hôi và/hoặc nhìn mờ trước ngã xuống ý thức thống qua vịng vài phút
7.3 Các rối loạn giấc ngủ
Có thể bị nhầm với tượng kinh giật
- Giật lúc ngủ thường gặp người bình thường thuộc lứa tuổi, thường tay, chân vào giai đoạn trước thiếp ngủ
- Sợ hãi ban đêm : ngủ trẻ thức giấc dậy, sợ hãi lú lẫn nằm ngủ lại Sáng hôm sau trẻ không nhớ chuyện xảy đêm
7.4 Cơn chóng mặt kịch phát nhẹ - Thường khởi đầu vào lúc - tuổi
- Trẻ có chóng mặt kèm với vã mồ hơi, mặt mày nhợt nhạt, nhãn chấn, đứa trẻ ngã lăn đất, kéo dài nhiều phút Không bị mê
- EEG bình thường
7.5 Cơn kịch phát múa giật múa vờn gia đình
Trẻ có múa giật-múa vờn và/hoặc rối loạn trương lực Cơn thường kéo dài vài phút, khơng có rối loạn ý thức EEG bình thường Ngun nhân chưa rõ, thường đáp ứng tốt với điều trị Phenytoin hay Clonazepam
8 Điều trị
Về điều trị kinh giật, cần nắm vững phần : nguyên tắc xử trí chung cách sử dụng thuốc chống kinh giật
8.1 Nguyên tắc điều trị 8.1.1 Điều trị triệu chứng
Bất kỳ bệnh nhân mà kinh giật cần tiến hành sơ cứu theo bước theo thứ tự ưu tiên hồi sức : A, B, C, D.( Xin xem lại Hướng dẫn tiếp nhận sơ cứu cấp cứu )
Sau hoàn tất bước sơ cứu A, B, C, D nói trên, ta hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng cẩn thận để cố gắng xác định :
- Nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây kinh giật (phải luôn duyệt xét điểm chìa khố mã "I CUT A DIIP VEIN"), có xét đến tần suất nguyên nhân theo lứa tuổi - Loại kinh giật : quan trọng vấn đề chọn lựa thuốc điều trị lâu dài
8.1.2 Điều trị nguyên nhân : Cần điều trị tích cực thích đáng nguyên nhân yếu tố thuận lợi (như sốt, rối loạn chuyển hoá, thiếu oxy ) phát đặc biệt nguyên nhân nhiễm khuẩn
(5)+ Chăm sóc vệ sinh : ý vệ sinh xoang miệng, thân hình
+ Chăm sóc ăn uống : ý bảo đảm đủ glucose tối thiểu Trong trường hợp kinh giật kèm mê nặng phải lưu ý đến việc hạn chế nước để đề phòng ngộ độc nước tăng ADH Tránh rượu
+ Chăm sóc đặc biệt liên quan đến bệnh : Đang , việc chăm sóc nhằm bảo đảm khâu A, B, C, D hồi sức nêu trên.Chăm sóc ngồi , đặc biệt trường hợp kinh giật tái diễn (động kinh) nhằm cho bệnh nhân trì sinh hoạt bình thường đời sống tránh nguy gây tử vong tiềm tàng Cần giải thích hướng dẫn cho bố mẹ cẩn thận để : Tránh cho trẻ kích xúc tình cảm, stress, tình trạng mệt mỏI; Tránh ngủ thất thường ; Ngăn cấm trẻ chơi số trò chơi thể thao bơi lội Trong trường hợp động kinh nặng tránh để trẻ tự di chuyển phương tiện : xe đạp, xe gắn máy, tránh trèo cây, chơi gần lửa, máy móc
- Theo dõi
+ Theo dõi mức độ giảm để điều chỉnh liều thuốc chống động kinh
+ Theo dõi biến chứng kinh giật, đặc biệt suy hô hấp sang chấn đầu té ngã lên
+ Theo dõi biến chứng điều trị : sử dụng thuốc chống động kinh định dùng lâu dài cần nắm vững để theo dõi biến chứng thuốc phần lớn thuốc có tác dụng phụ tâm thần kinh, máu chức gan
8.2 Cách sử dụng thuốc chống kinh giật 8.2.1 Thuốc dùng để cắt co giật xảy Cần lưu ý :
- Nếu giật nhẹ (ví dụ giật nhẹ khu trú đầu chi, mặt) cần điều trị nguyên nhân yếu tố thuận lợi, không thiết phải dùng thuốc chống kinh giật
- Nếu co giật tương đối mạnh có gây suy hơ hấp phải cắt giật thuốc sau
Thuốc Đường dùng
Liều lượng Tốc độ tiêm truyền
Chú ý Diazepam
Lorazepam Phenytoin Phenobarbital Paraldehyde
TM HM TM TM TM HM
0,2-0,4 mg/kg (liều tối đa mg <5 tuổi; 10mg >5 tuổi
0,5-0,75 mg/kg
0,05 mg/kg (có thể nhắc lại lần)
18-20 mg/kg (có thể pha với dung dịch sinh lý) 10-20 mg/kg
0,3 ml/kg (pha với dầu khoáng hay thực vật)
1-2 mg/ph mg/ph mg/kg/ph mg/kg/ph
Suy thở Suy thở
Hạ huyết áp, suy tim phổi
Suy thở
Không dùng suy thở hay suy gan
8.2.2 Các thuốc để điều trị trì trường hợp kinh giật tái diễn (động kinh) - Các nguyên tắc chung dùng thuốc chống động kinh
+ Cần có chẩn đoán lâm sàng cẩn thận, phải nhận định cho thể lâm sàng + Nếu có điều kiện nên đo EEG trước bắt đầu dùng thuốc
+ Chọn lựa loại thuốc cho phù hợp với thể lâm sàng
+ Càng dùng thuốc để kiểm sốt động kinh tốt
(6)Thuốc phải cho liên tục không ngắt quãng Thời gian dùng thuốc tối thiểu năm kể từ kiểm soát động kinh, thông thường phải dùng suốt đời
+ Tuỳ theo thời gian bán huỷ loại thuốc mà tổng liều điều trị ngày phải chia uống lần, lần hay - lần cho thích hợp
+ Khơng ngừng thuốc đột ngột trừ bị dị ứng, nhiễm độc ngừng đột ngột gây lên trở lại thường nặng
+ Các thuốc chống động kinh thuốc độc bảng B nên cần phải quản lý cẩn thận
+ Khi cho lúc nhiều thuốc chống động kinh phải lưu ý đến khả có tương tác thuốc
- Chọn thuốc, liều lượng phân bố liều ngày
+ Trường hợp kinh giật cục (partial) đơn giản hay phức tạp kinh giật toàn thể dạng co cứng-co giật (cơn lớn) :
Thuốc chọn Biệt dược
thường dùng Tổng liều/ngày Số lần uống chia ra/ngày Thời gian bán huỷ Phenobarbital Phenytoin Carbamazepin Primidone Valproic acid Gardenal Dilantin (Dihydan) Tegretol Mysoline Depakene
4 - mg/kg - mg/kg 10 - 25 mg/kg 10 - 25 mg/kg 15 - 60 mg/kg
1 (loại viên) - (loại d.d)
- 3 ngày 22 15 10 giờ - Trường hợp động kinh toàn thể vắng ý thức (cơn nhỏ):
Thuốc chọn Biệt dược
thường dùng Tổng liều/ngày Số lần uống chia ra/ngày
Thời gian bán huỷ
Ethosuximide Valproic acid Clonazepam Trimethadione Zarontin Depakene Clonopin Tridione 20 mg/kg 15 - 60 mg/kg 0.01-0.02 mg/kg
20 - 40 mg/kg
2 - 3 -
55 giờ 18 - 50 16 - Kinh giật cục Bravais-Jackson vận động cảm giác : thuốc chọn lựa Phenytoin Carbamazepine với liều
- Thể tâm thần vận động : thuốc chọn lựa theo thứ tự Carbamazepine, Phenytoin, Primidone Valproic acid với liều
- Hội chứng West = Thể co thắt tuổi thơ (infantile spasms): Chọn ACTH với liều 25 - 30 đơn vị/24 tiêm bắp ngày lần cho uống Prednisone với liều mg/kg/ngày lần vào buổi sáng.Cho dùng kéo dài - tuần, giảm liều xuống từ từ nhiều tuần trước cắt thuốc.Các thuốc khác phối hợp Valproic acid, Clonazepam Nitrazepam
- Hội chứng Lennox-Gastaut : thuốc chọn lựa Valproic acid, Clonazepam, Ethosuximide với liều
9 Một số vấn đề liên quan đến chăm sóc sức khoẻ ban đầu
(7)- Tất trường hợp kinh giật có kèm mê, trạng thái động kinh - Tất trẻ bị kinh giật mà không rõ nguyên nhân
- Tất trẻ kinh giật có kèm sốt có dấu điểm nhiễm khuẩn thần kinh nhiễm khuẩn nặng
- Tất trường hợp kinh giật có liên quan với chấn thương 9.2.Có thể điều trị tuyến sở
- Các trường hợp kinh giật sốt cao mà nguyên nhân gây sốt xác định bệnh lý hệ thần kinh với mức độ nhẹ hay trung bình sốt nhiễm virus, lỵ, viêm phổi
- Các trường hợp kinh giật tái diễn (động kinh) khơng có sốt chẩn đốn xác định trước bệnh viện với điều kiện động kinh không nặng, trẻ khơng có
rối loạn ý thức, khơng suy hơ hấp sau 9.3.Giáo dục bố mẹ
- Cần giải thích cho bố mẹ rõ tính chất cần thiết việc điều trị trì liên tục lâu dài thuốc động kinh thân động kinh gây tổn thương não thứ phát (thiếu oxy, chấn thương ) làm cho bệnh ngày nặng thêm Kinh giật nhiều làm trẻ chậm phát triển tinh thần Do cần phải chấp nhận phản ứng phụ có thuốc để đổi lại cho việc kiểm sốt động kinh
- Nên giải thích cho bố mẹ biết phải có thời gian thăm dị liều kiểm sốt Bố mẹ khơng nên nóng lịng mà tự ý thay đổi liều hay thay đổi thuốc
- Nếu hết kéo dài năm ngừng thuốc Việc ngừng thuốc phải làm cách giảm dần liều theo hướng dẫn thầy thuốc; bố mẹ không nên ngừng thuốc đột ngột - Hướng dẫn cho bố mẹ cách sơ cứu xảy kinh giật nhà : thực bước A, B nói
- Cần theo dõi cháu sát; ln động viên trẻ cần giải thích khun nhủ cháu : Tránh làm việc sức; tránh ngủ ; tránh leo trèo cây, chơi gần lửa, bơi lội, tránh chơi gần máy móc gặp tai nạn chết người lúc lên
- Nếu dạng thức kinh giật thay đổi hay tần suất tăng lên phải đưa vào viện để xác định bổ sung điều trị
- Hướng dẫn trước cho bố mẹ biết số tác dụng phụ độc tính thuốc chống động kinh xảy
9.4.Góp ý cho bố mẹ việc chọn ngành nghề cho trẻ sau. Tài liệu tham khảo
1 T.S.Phạm Nhật An, T.S Ninh thị Ứng (2001), “Hội chứng co giật bệnh động kinh trẻ em”, Bài giảng Nhi Khoa, Nxb Y Học, Hà nội, tr 242-256
2 G.S.T.S Nguyễn Công Khanh (2001), “Co giật”, Tiếp cận chẩn đoán Nhi Khoa, Nxb Y Học, Hà nội, tr 338-345
3 G.S.Đặng phương Kiệt (1997) , “Động kinh liên tục” , Hồi sức cấp cứu gây mê trẻ em , N X B Y-học , Hà Nội , tr 120-131
4 Hồ Hữu Lượng (2000), Động kinh, Nxb Y học, Hà Nội
5 BS Lê thiện Thuyết (2004), “Hướng dẫn tiếp nhận sơ cứu bệnh nhân cấp cứu “ , Bài giảng lý thuyết cho sinh viên Y6, ĐạI Học Y Khoa Huế , Huế 2004.