Mô tả tác động của đa phương pháp đối với người lớn tuổi tác hại, yếu tố nguy cơ, thuốc cảnh giác cao Mô tả một số chiến lược để giải quyết vấn đề công nhận… xem xét thuốc… mô tả vai trò đối với nguồn lực của nhóm chăm sóc sức khỏe Thống kê Người cao tuổi Từ năm 2016 đến năm 2040 • 15% 25 % dân số • Tăng 66% số người sống với chứng sa sút trí tuệ • Gia tăng số người sống với bệnh ung thư & bệnh tâm thần • 3/10 Người Canada hiện chăm sóc người thân cao tuổi cần giúp đỡ được dự đoán sẽ tăng gấp đôi Polypharmacy là gì? Ít nhất 24 định nghĩa khác biệt1 Dùng nhiều thuốc * Hậu quả tiêu cực có thể xảy ra hoặc thực tế * Ngã, lú lẫn, suy giảm chức năng, mất khả năng độc lập đa phương thức— xấu so với đa phương thức — không khí tốt Một tình huống được tạo ra bởi việc sử dụng nhiều loại thuốc đồng thời trong tình trạng suy giảm tiến triển dự trữ chức năng của nhiều cơ quan (tức là ốm yếu hoặc bệnh cấp tính) Bushardt và cộng sự Can thiệp lâm sàng ở người cao tuổi 2008; 3 (2): 383-89 Công nghệ quản lý thuốc hàng đầu trong độ tuổi dài hạn và sau cấp tính Chăm sóc: Hướng dẫn lựa chọn nhà cung cấp và sơ cứu http://www.leadingage.org/ Đa phương pháp là phổ biến Dân số lão khoa (≥65 tuổi) 40% dùng 5-9 loại thuốc1 18% dùng ≥102 Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc (ADE ) tăng khi # uống3 > 7 loại thuốc: 82% Thuốc không phù hợp đã được xác định trong: thuốc: 13% 20% thuốc thường được những người trong cộng đồng sử dụng 30-40% thuốc được sử dụng bởi những người chăm sóc người già cơ sở vật chất5 10% số người nhập viện Trẻ ≥ 65 tuổi được cho là do ADE4, 2/3 là Bushardt et al Clinical Interven in Aging 2008 có thể phòng ngừa được; 3 (2): 383-89 Budnitz et al N Engl J Med 2011; 365,2002–2012 Hohl CM et al Ann Giving Med Johansson et al Br J Clin Pharmacol 2016; 82,532–5482001; 38: 666-71 Phát hiện Polypharmacy (CSI gặp Bác sĩ Tâm thần) Nhận biết các Thông số chính của Polypharmacy: Nhiều loại thuốc (≥6) hoặc “nhiều hơn mức cần thiết về mặt y tế” Không được chỉ định tồn tại lựa chọn an toàn hơn hoặc hiệu quả hơn thay đổi sinh lý, chức năng hoặc mục tiêu chăm sóc kê đơn theo đợt thuốc có độc tính cao- đặc tính an thần hoặc kháng cholinergic hoặc gây tổn thương cơ quan Thuốc trùng lặp / tương tác thuốc / quá liều lượng hoặc thời lượng Thuốc gặp vấn đề (các vấn đề về tuân thủ, khó nuốt hoặc các tác dụng phụ) Bushardt và cộng sự Can thiệp lâm sàng trong quá trình lão hóa 2008; 3 (2): 383-89 Nhận biết các Thông số chính của Polypharmacy: Bối cảnh: Những thay đổi gần đây đối với thuốc làm suy giảm sức khỏe hoặc chức năng sau đó Truyền thống hoặc giảm đột ngột về sức khỏe, nhưng thuốc duy trì không thay đổi: Thường trong tình trạng bệnh cấp tính hoặc chức năng cơ quan xấu đi hoặc mất nước Biểu hiện như: Suy giảm nhận thức, lú lẫn hoặc mê sảng, ngã, suy giảm chức năng, suy giảm khả năng vận động, suy thoái xã hội Bushardt et al. Các biện pháp can thiệp trong quá trình lão hóa Có phải một trong hai danh sách y tế này đại diện cho tình trạng đa phương pháp không? 80 tuổi, các vấn đề sức khỏe tương tự Bà A Có thể Cả hai chắc chắn là đa thai Bà B Bà B có CrCl = 30 mL / phút Spironolactone 25mg mỗi ngày Ramipril 2,5mg mỗi ngày Metoprolol 25mg mỗi ngày Oxybutynin 5mg mỗi ngày Ranitidine 150mg hai lần Nortriptyline 50mg mỗi lần Naproxen 250mg mỗi ngày Trazodone 25mg mỗi lần Hydroxyzine 25mg qhs Tôi phải xem tình trạng của từng bệnh nhân như thế nào Không Đây là tất cả các loại thuốc duy trì Yeh, bây giờ bạn đề cập đến nó Thuốc có vẻ ổn đối với tôi Chúng thường được sử dụng cho các tình trạng những bệnh nhân này Người nào bị đa thuốc? Ms A & Ms B 80 tuổi ♀ với các mạng lưới hỗ trợ tương tự Các vấn đề sức khỏe: CHF ổn định, OAB, GERD, Trầm cảm, viêm khớp, mất ngủ, ngứa da B có biểu hiện: khô miệng, táo bón, giữ nước tiểu, lú lẫn, mờ mắt Ms A meds CrCl = 60 mL / phút “Tôi cảm thấy khỏe so với tuổi của tôi” Bà B meds CrCl = 30 mL / phút “Tôi hay quên, tôi bị chóng mặt và sợ ngã” Tiêu chí Rõ ràng về Thuốc Không phù hợp (PIM) tiềm ẩn 26 danh sách PIM đã xuất bản1 Bia, STOPP, McLeod Thuốc cần tránh Thuốc cảnh giác cao phân loại hoặc dựa trên bệnh, tương tác DD Hoạt động kháng cholinergic, benzodiazepines, TCAs, warfarin, NSAIDs, fluoxetine, digoxin, oxybutynin Bệnh nhân cảnh giác cao Suy nhược chức năng thận, nhận thức hoặc các giác quan; té ngã, hạ huyết áp, tiểu đường, PD hoặc dinh dưỡng kém Eur J Clin Pharmacol 2018; 74: 679-700 Tránh hầu hết • Thuốc kháng histamine thế hệ 1 • Thuốc chống co thắt • Thuốc chẹn alpha-1 ngoại biên (prazosin) • Digoxin ở những người bị suy thận • TCA Tránh (amitriptyline) • Spironolactone • Thuốc chống loạn thần cho BPSD • Gabapentin • Benzodiazepines Tương tác thuốc-Thuốc quan trọng cần tránh • Ranitidine • PPI lâu dài –amiodarone • NSAID trong • Warfarin CHF, suy thận • Opioid- các thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương khác • Steroid- NSAID Tránh thuốc có tác dụng kháng cholinergic • Benzod
Polypharmacy in Older Adults It’s in the eye of the beholder sfCARE Conference May 24, 2018 Lawrence Jackson, RPh, BScPhm, CTDP Pharmacy Clinical Coordinator, Sunnybrook Health Sciences Centre Adjunct Professor, Leslie Dan Faculty of Pharmacy, University of Toronto Learning Objectives Describe the impact of polypharmacy on older adults harms, risk factors, high alert drugs Describe some strategies to address the problem recognition… medication review… deprescribing roles for the health care team resources Elderly Statistics From 2016 to 2040 •15% 25% of population •66% increase in those living with dementia • Increases in number of persons living with cancer & mental illness •3/10 Canadians now care for an elderly relative seniors needing help is expected to double What is Polypharmacy? At least 24 distinct definitions1 Taking multiple medications* Potential or actual negative consequences* Falls, confusion, functional impairments, loss of independence polypharmacy— bad vs multimodal— air of goodness A scenario created by the use of several concurrent medications in the setting of progressive decline in the functional reserves of multiple organs (ie, frailty, or acute illness) Bushardt et al Clinical Interventions in Aging 2008;3(2):383-89 Leading Age Medication Management Technologies for Long-Term and Post-Acute Care: A Primer and Provider Selection Guide http://www.leadingage.org/ Polypharmacy is Common Geriatric population (≥65 years) 40% take 5-9 medications1 18% take ≥102 Risk of adverse drug event (ADE) increases with # taken3 >7 medications: 82% Inappropriate drugs have been identified in: medications: 13% 20% of drugs commonly used by those in the community 30-40% of drugs used by those in aged care facilities5 10% of hospital admissions ≥ 65 yr old attributed to an ADE4 , 2/3 were preventable Bushardt et al Clinical Interven in Aging 2008;3(2):383-89 Budnitz et al N Engl J Med 2011;365,2002–2012 Hohl CM et al Ann Emerg Med Johansson et al Br J Clin Pharmacol 2016;82,532–5482001;38:666-71 Detecting Polypharmacy (CSI meets the Mentalist) Recognizing Polypharmacy Key Parameters: Many drugs (≥6) or “more than are medically necessary” Not indicated safer or more effective option exists changes in physiology, function or goals of care prescribing cascade medications with a high toxicity profile- sedative or anticholinergic properties or causing organ damage Duplicates/ drug interactions/ excessive dose or duration Medication taking problems (adherence issues, dysphagia or side effects) Bushardt et al Clinical Interventions in Aging 2008;3(2):383-89 Recognizing Polypharmacy Key Parameters: Context of: Recent changes to medications with subsequent decline in health or functioning Gradual or sudden decline in health, but maintenance medications are unchanged: Often in the setting of acute illness or worsening organ function or dehydration Manifested as: Cognitive impairment, confusion or delirium, falls, functional decline, impaired mobility, social withdrawal Bushardt et al Clinical Interventions in Aging Do either of these med lists represent a polypharmacy situation? 80 years old, similar health issues Ms A Maybe Both are definitely polypharmacy Ms B Ms B has CrCl= 30 mL/min Spironolactone 25mg daily Ramipril 2.5mg daily Metoprolol 25mg bid Oxybutynin 5mg bid Ranitidine 150mg bid Nortriptyline 50mg qhs Naproxen 250mg bid Trazodone 25mg qhs Hydroxyzine 25mg qhs I’d have to see how each patient is doing No These are all maintenance medications Yeh, now that you mention it Meds look OK to me They are commonly used for the conditions these patients have Which person has polypharmacy? Ms A & Ms B 80 yr-old ♀ with similar support networks Health issues: stable CHF, OAB, GERD, Depression, OA, insomnia, itchy skin B presents with: dry mouth, constipation, urine retention, confusion, blurred vision Ms A meds CrCl = 60 mL/min “I’m feeling good for my age” Ms B meds CrCl = 30 mL/min “I’m forgetful I have dizziness and a fear of falling” Potentially Inappropriate Medications (PIM) Explicit Criteria 26 published PIM lists1 Beers, STOPP, McLeod Drugs to avoid High alert medications categorically or based on disease, D-D interactions Anticholinergic activity, benzodiazepines, TCAs, warfarin, NSAIDs, fluoxetine, digoxin, oxybutynin High alert patients Impairments of renal function, cognition or the senses; falls, hypotension, diabetes, PD, or poor nutrition Eur J Clin Pharmacol 2018;74:679-700 Avoid in most •1st generation antihistamines •Antispasmodics •Peripheral alpha-1 blockers (prazosin) •Digoxin in those with renal failure •TCAs Avoid (amitriptyline) •Spironolactone •Antipsychotics for BPSD • Gabapentin •Benzodiazepines Important Drug-Drug interactions to avoid •Ranitidine •PPI long term –amiodarone •NSAIDs in•Warfarin CHF, renal failure •Opioids- other CNS acting drugs •Steroids- NSAIDs Avoid drugs with anticholinergic effects •Benzodiazepinesotherstrong CNS acting drugs •Dimenhydrinate •Diphenyhdramine •Amitriptyline •Oxybutynin High Risk Medications to Avoid Class Medications Sedatives benzodiazepines, Z-drugs, antipsychotics Opioids morphine, hydromorphone, fentanyl patch Anticholinergic load TCA, antispasmodics, 1st gen antihistamines, Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB) Antihypertensives ACEI, ARBs, CCB, BB, diuretics Antidepressants TCAs, fluoxetine Anticoagulants warfarin, DOACs [dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban] NSAIDs indomethacin, naproxen, celecoxib, diclofenac, ibuprofen Urinary antispasmodics oxybutynin, tolterodine, fesoterodine solifenacin, darifenacin, trospium GI antispasmodic hyoscyamine (Buscopan) High Risk Medications to Avoid Class Medications Sedatives benzodiazepines, Z-drugs, antipsychotics Opioids morphine, hydromorphone, fentanyl patch Anticholinergic load TCA, antispasmodics, 1st gen antihistamines, Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB) Antihypertensives ACEI, ARBs, CCB, BB, diuretics Antidepressants TCAs, fluoxetine Anticoagulants warfarin, DOACs [dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban] NSAIDs indomethacin, naproxen, celecoxib, diclofenac, ibuprofen Urinary antispasmodics oxybutynin, tolterodine, fesoterodine solifenacin, darifenacin, trospium GI antispasmodic hyoscyamine (Buscopan) Medications to Avoid Based on Conditions Medical condition Medications to avoid if possible Falls Benzodiazepines, Z drugs, antipsychotics, TCAs, antihypertensives (ACEI, ARBs, CCB, BB, diuretics) Cognitive impairment Anticholinergic drugs, CNS-acting drugs BPH, urine retention Anticholinergic drugs, benzodiazepines, antispasmodics, TCA, 1st gen antihistamines Bleeding disorders ASA, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, NSAIDs Constipation Anticholinergic drugs, opioids, CCBs Heart failure NSAIDs Renal insufficiency NSAIDs Hypertension NSAIDs Peptic ulcer NSAIDs Chief Question Officer (CQO) Assessment Tools Could medications be causing the problem? ARMOR tool Assess- PIMs list, high alert drugs, ✓the indication Review- D-D, D-Dis interactions, ADRs Minimize- nonessential meds Optimize- fine tuning of doses, frequency, duplicates? Reassess- functional/cognitive status routinely and after any medication change, ✓adherence Haque R Ann Long-Term Care 2009;17:26-30 Chief Question Officer (CQO) Medication Appropriateness Index (MAI) 10 Is there an indication for the drug? Is the medication effective for the condition Is the dose correct? Are the directions correct? Are the directions practical? Are there clinically significant drug-drug interactions Are there clinically significant drug-disease interactions Is there unnecessary duplication with other drugs? Is the duration of therapy acceptable? Is the drug the least expensive compared to others of equal utility? Hanlon JT, et al MAI J Clin Epidemiol 1992;45:1045–51 Recognition of drug related problems by home healthcare employees 107 staf RN, LPN & NA 10 most common meds RN Side efect Questionnaire LPN GI- N/V, diarrhea CNS- confusion, drowsiness Dizziness Nursing Assistant (NA) Awareness 92% 83% 63% I Recognize 60% 76% 45% Patients report to me 20% 26% 33% • • • Gaps in awareness & recognition at all levels of training Patients reported symptoms more often to the NA Staff were poorly informed of recent medication changes J Nursing Educ and Practice 2013;3(8):41-49 Author’s Recommendations Patients, families, homecare workers could receive training on: medication side effects correlation between health status changes and medications patient-friendly health information materials Inform homecare workers about medication changes and empower them to report potential medication-related problems J Nursing Educ and Practice 2013;3(8):41-49 Practical Guide to Stopping Medication in the Elderly Recognize the need to stop a medicine A general guide to tapering medicine Reduce or stop one medicine at a time Halve the dose At the next scheduled visit review progress, then either: • Maintain (at half dose) • Continue to taper (e.g quarter dose) • Stop Taper medicine when appropriate Check for benefit or harm after each medicine has been stopped Notes: • With the person’s consent • View the discontinuation process as a trial • Time taken to taper may vary from days to weeks to months • If symptoms worsen, may need to reinstate the medication Drugs that generally require a cautious stepwise withdrawal and/or specialist advice: Opioids/antidepressants/antipsychotics/anticonvulsants/centrally acting antihypertensives/ corticosteroids/hypnotics and tranquilizers Source: All Wales Medicines Strategy Group; Polypharmacy: Guidance for Prescribing Deprescribing Guidelines All Wales Medicines Strategy Group Antihypertensives Benzodiazepines Oral corticosteroids Antidepressants Bisphosphonates Acid suppressants Statins Transdermal opioid patches http://www.awmsg.org/ OPEN Research Group PPIs Benzodiazepines & Zs Antipsychotics http://www.open-pharmacy-research.ca/ Barriers to deprescribing, New Zealand Family Physicians Issues Patient expectations, damage to relationship Culture of prescribing Uncertainty Accountability for adverse outcomes Insufficient research, education, training and collaboration Meds prescribed by specialists Potential Incentives Targeted funding Computer prompts Information flow Access to expert advice, decision support Communicate risk to patients Access to non-pharm Get the patient involved Do the right thing Ann Fam Medicine 2017;15(4):341-46 Resources MedsCheck- Ontario pharmacists, public access chronic meds, yearly or on request by MD, NP Choosing Wisely- lists of dos and don’ts SharedCare-BC Physicians, med decision support tools http://www.sharedcarebc.ca/ “ You Decide” SADMANS- meds to hold on sick days Telehealth Ontario- patients OPA- Drug Information Service- for pharmacists GeriMedRisk- high level consult service for HCP, McMaster U https://www.gerimedrisk.com/partners/ Summary Polypharmacy is inevitable, but can be managed Risk of harm is variably and intermittently present It’s in the eye of the beholder Risk is highest: high risk meds + a frail/ ill person A medication’s Benefit/Harm ratio can change It’s important to identify harms ASAP Regular medication review “ounce of prevention… ” An educated patient & caregivers is good insurance