BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƯỜI CAO TUỔI Ở VIỆT NAM

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ PHÍ MẠNH PHONG BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƯỜI CAO TUỔI Ở VIỆT NAM Chuyên ngành: Kinh tế trị Mã số: 31 01 02 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ KINH TẾ CHÍNH TRỊ Hà Nội - 2018 Luận án hoàn thành Khoa Kinh tế Chính trị Trường Đại học Kinh tế Đại học Quốc gia Hà Nội Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Giang Thanh Long Phản biện 1:…………………………… Phản biện 2:…………………………… Phản biện 3:…………………………… MỞ ĐẦU Sự cần thiết việc nghiên cứu đề tài luận án Đảm bảo cải thiện sức khỏe vừa phúc lợi người, vừa nhân tố để trì phát triển kinh tế - xã hội; nói cách khác, sức khỏe vừa mục tiêu, vừa nhân tố phát triển kinh tế - xã hội Vì vậy, không ngạc nhiên người phần lớn quốc gia đánh giá sức khỏe ưu tiên đứng sau lo lắng việc làm, thu nhập chi tiêu Điều dẫn đến sức khỏe chăm sóc y tế thường xuyên trở thành chủ đề kinh tế trị quan trọng phủ cố gắng đáp ứng nhu cầu người dân quyền bảo vệ chăm sóc sức khỏe Quyền người dân thể chế hóa thành quy định văn tổ chức quốc tế phủ quốc gia Tuy nhiên, thực tế hàng triệu người muốn tiếp cận với dịch vụ y tế (DVYT) cần họ thường gặp phải hai rào cản lớn, là: (i) Sự sẵn có dịch vụ; (ii) Gánh nặng chi trả trực tiếp cho dịch vụ thời điểm sử dụng (cả khoản chi thức phi thức) Hơn nữa, người tìm kiếm sử dụng dịch vụ phải đối mặt với tình trạng khó khăn tài chính, chí trở thành người nghèo sau chi trả trực tiếp cho chi phí khám chữa bệnh (Tổ chức Y tế giới, 2010) Ở quốc gia mà cá nhân người cao tuổi (NCT) hay gia đình họ trả tiền túi cho KCB việc sử dụng DVYT phụ thuộc lớn vào tình trạng kinh tế họ (Tổ chức Y tế giới, 2015) Chi phí khám chữa bệnh (KCB) gây khó khăn cho cá nhân, hộ gia đình, đặc biệt nhóm thu nhập thấp, rào cản ngăn cản họ tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) cần thiết, họ phải trì hỗn đến sở y tế hay họ đến sở y tế tình trạng bệnh nặng (Missouri Foundation For Health, 2006) Nếu bệnh tật tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả lao động, vừa kéo dài thời gian nghỉ làm việc nên thu nhập từ lao động đi, khó khăn tăng lên Vịng luẩn quẩn nghèo đói xuất hiện: Nghèo – Rủi ro bệnh tật cao – Gánh nặng tài lớn cho KCB – Nghèo Vì vậy, chủ đề thường xuyên thảo luận y tế chương trình nghị phủ với quan liên quan cách để đảm bảo việc tiếp cận DVYT có chất lượng người dân cần, đặc biệt nhóm có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn người nghèo, cận nghèo, dân tộc thiểu số, hay nhóm dễ tổn thương với bệnh tật trẻ em tuổi, người cao tuổi Hơn nữa, cách để bảo vệ người khỏi hậu tài ốm đau, bệnh tật? Họ phải cắt giảm chi tiêu cho nhu cầu thiết yếu ăn uống, học hành, phải bán tài sản để chữa bệnh, bị nghèo hóa sau chi trả cho việc điều trị bệnh Bảo hiểm y tế (BHYT) đời nhằm giúp đỡ người gặp rủi ro sức khỏe BHYT cơng cụ phịng chống lại rủi ro tài chính, bảo vệ khỏi thiệt hại chi tiêu y tế lường trước (Folland cộng sự, 2007) Vì vậy, BHYT giúp đảm bảo an sinh xã hội Điểm khác biệt so với loại hình bảo hiểm khác BHYT có tính trị - xã hội cao, lý do: (i) BHYT chế tài cho chăm sóc sức khỏe mà cho phép người khỏe giúp người ốm, người giàu giúp người nghèo, người trẻ giúp người già hay giúp chia sẻ gánh nặng tài y tế xã hội; (ii) BHYT cơng cụ tài hiệu giúp cơng dân dù hồn cảnh có quyền bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng tiếp cận DVYT, cách thức thực xã hội hóa y tế sở chia sẻ rủi ro thành viên, thực phân phối lại quỹ bảo hiểm đóng góp chung Người cao tuổi (NCT) nhóm dân số thường phải đối mặt với nguy cao bệnh tật, đặc biệt bệnh mạn tính tiểu đường, tim mạch, xương khớp… nên nhu cầu KCB NCT cao từ đến lần so với nhóm dân số trẻ (Folland cộng sự, 2007) Dữ liệu từ quốc gia công nghiệp phát triển cho thấy chi phí chăm sóc sức khỏe bình qn/người NCT cao gấp ba lần so với người lao động trưởng thành (Phạm Thắng Đỗ Thị Khánh Hỷ, 2009) Trong đó, theo phân loại Cowgill Holmes (1970) (theo trích dẫn Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc – UNFPA, 2011), Việt Nam thức bước vào giai đoạn “bắt đầu già” từ năm 2011 với tỷ lệ NCT tổng dân số 10% Dân số Việt Nam có tốc độ già hóa nhanh giới, 20 năm khoảng thời gian để dân số Việt Nam độ từ giai đoạn “đang già” sang giai đoạn dân số “già” – khoảng thời gian ngắn nhiều so với nước công nghiệp phát triển Pháp (115 năm) nhanh nước coi có tốc độ già hóa dân số nhanh Thái Lan (22 năm) Nhật Bản (26 năm) (Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc, 2011) Cùng với biến đổi cấu tuổi dân số theo hướng già hóa nhanh, mơ hình bệnh tật NCT Việt Nam thay đổi nhanh chóng từ bệnh lây nhiễm sang bệnh khơng lây nhiễm mạn tính Chi phí trung bình cho KCB NCT gấp từ đến lần chi phí tương ứng trẻ em (Phạm Thắng Đỗ Thị Khánh Hỷ, 2009) chi phí KCB NCT thường cao từ đến lần người không cao tuổi (dưới 60 tuổi) (Giang Thanh Long cộng sự, 2016) Hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho NCT Việt Nam cải thiện năm gần chưa thể đáp ứng nhu cầu CSSK cho NCT Có khác biệt tiếp cận DVYT nhóm NCT (nông thôn thành thị; người Kinh người dân tộc thiểu số…) chi trả tiền túi cho DVYT NCT cao (Giang Thanh Long Bùi Đại Thụ, 2013) Tất vấn đề đặt thách thức hệ thống y tế để đáp ứng nhu cầu KCB NCT khả chi trả NCT tiếp cận DVYT Như đề cập trên, BHYT cơng cụ quan trọng để giảm gánh nặng tài cho người dân nói chung NCT nói riêng KCB làm cho DVYT trở nên dễ tiếp cận Cho tới nay, nhiều nghiên cứu quốc tế BHYT có vai trị tích cực tới việc tiếp cận sử dụng DVYT thơng qua làm giảm gánh nặng tài cho người dân KCB (ví dụ, xem nghiên cứu Jutting, 2003; Chen cộng sự, 2006; Wong cộng sự, 2006; Xu cộng sự, 2006; Ekman, 2007; Tổ chức Y tế giới, 2010) Quan trọng hơn, BHYT trực tiếp ngăn chặn nguy bị nghèo hóa hộ gia đình gánh nặng chi trả cho KCB Ở Việt Nam, có số nghiên cứu đánh giá vai trò BHYT tiếp cận DVYT chi trả tiền túi bệnh nhân người dân nói chung NCT nói riêng (ví dụ Jowett cộng sự, 2003; Wagstaff, 2007; Nguyễn Việt Cường cộng sự, 2012; Nguyễn Kim Thúy cộng sự, 2012; Giang Thanh Long cộng sự, 2013) Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá tổng thể vai trò BHYT việc cải thiện tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài y tế NCT Việt Nam, đặc biệt phân tích lợi ích BHYT nhóm NCT khác theo đặc trưng kinh tế - xã hội Phân tích chủ đề cung cấp nhiều thông tin quan trọng cho việc xây dựng sách liên quan đến BHYT CSSK cho NCT bối cảnh Việt Nam – nước có mức thu nhập trung bình thấp phải thích ứng với tốc độ già hóa dân số cao Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát luận án nghiên cứu đánh giá vai trò BHYT tiếp cận DVYT gánh nặng tài y tế NCT Việt Nam Để đạt mục tiêu tổng quát trên, luận án đặt mục tiêu cụ thể sau: - Phân tích hệ thống lý thuyết, nghiên cứu thực nghiệm vai trò BHYT vai trò nhà nước lĩnh vực BHYT cho NCT; - Phân tích thực trạng NCT, thực trạng tiếp cận DVYT, gánh nặng tài y tế NCT Việt Nam đánh giá vai trò BHYT việc cải thiện tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài y tế cho NCT Việt Nam; - Đề xuất giải pháp để nâng cao khả tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài KCB BHYT cho NCT Việt Nam Câu hỏi nghiên cứu Câu hỏi tổng quát luận án: BHYT có vai trị tiếp cận DVYT gánh nặng tài cho KCB NCT Việt Nam? Để trả lời câu hỏi tổng quát trên, luận án cần phải trả lời số câu hỏi cụ thể sau: - BHYT có vai trị người nói chung NCT nói riêng nghiên cứu Việt Nam giới? - Tại nhu cầu DVYT NCT Việt Nam cao khả chi trả cho DVYT họ lại hạn chế? - NCT Việt Nam tiếp cận DVYT gánh nặng tài họ cho KCB nào? Liệu BHYT có giúp NCT Việt Nam cải thiện việc tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài cho họ? - Giải pháp để cải thiện khả tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài cho NCT Việt Nam KCB BHYT? Đối tượng phạm vi nghiên cứu 4.1 Đối tượng nghiên cứu Luận án tập trung nghiên cứu vai trị (hay lợi ích) BHYT xã hội việc cải thiện khả tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài cho KCB NCT Việt Nam Trên góc độ kinh tế trị, luận án phân tích đánh giá lợi ích BHYT nhóm đối tượng NCT khác theo đặc điểm kinh tế - xã hội phân tích vai trị nhà nước việc hỗ trợ nhóm NCT khác tiếp cận BHYT, cải thiện tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài cho KCB BHYT, đặc biệt nhóm NCT có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn 4.2 Phạm vi nghiên cứu - Về khơng gian Luận án nghiên cứu vai trị (lợi ích) loại hình BHYT xã hội NCT Việt Nam Cụ thể, luận án phân tích đánh giá vai trò BHYT xã hội việc cải thiện tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài y tế NCT Việt Nam mà không nghiên cứu vấn đề cân quỹ BHYT xã hội cho NCT Việt Nam không nghiên cứu lợi ích người cung cấp DVYT cho NCT có BHYT - Về thời gian Căn vào liệu chủ yếu mà luận án sử dụng gồm có Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2014 Điều tra người cao tuổi Việt Nam năm 2011 nên phạm vi thời gian năm 2011 năm 2014 Ngoài ra, luận án bổ sung số số liệu thống kê cập nhật vấn đề thuộc phạm vi nghiên cứu Dữ liệu phương pháp nghiên cứu 5.1 Dữ liệu Để đạt mục tiêu nghiên cứu, luận án sử dụng liệu từ nguồn sau: * Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) Đây điều tra Tổng cục Thống kê (GSO) thực vào năm 1993, 1998 hai năm lần từ 2002 tới với hỗ trợ nhiều tổ chức quốc tế phần chương trình Điều tra đo lường mức sống (LSMS) Ngân hàng Thế giới Luận án sử dụng liệu VHLSS năm 2014 với quy mơ mẫu 46.995 hộ gia đình 3.133 xã/phường, đó, có 3.628 hộ gia đình có NCT (hộ có NCT) với 4165 NCT điều tra Tính đến thời điểm nay, VHLSS 2014 liệu mà Tổng cục Thống kê cho phép sử dụng Mặc dù điều tra tiến hành cho hộ gia đình, nhiều thông tin cá nhân thành viên hộ gia đình cung cấp tuổi, giới tính, quan hệ với chủ hộ, tình trạng nhân, tình trạng việc làm, tiền lương, tình trạng sức khỏe, có hay không thẻ BHYT, loại thẻ BHYT, sử dụng DVYT chi trả tiền túi cho DVYT ngoại trú, nội trú Ở cấp độ hộ gia đình, liệu cung cấp nhiều thông tin chi tiết nguồn thu nhập từ hoạt động kinh doanh hay hoạt động nông nghiệp, chi tiết chi tiêu hộ gia đình, tình trạng nghèo đói, chương trình xóa nghèo mà hộ gia đình tham gia, tài sản điều kiện nhà Các hộ gia đình điều tra đại diện cho nước, khu vực thành thị nơng thơn tất vùng, mà dân số cao tuổi luận án đại diện cho dân số cao tuổi nước * Điều tra người cao tuổi Việt Nam (VNAS) năm 2011 Tính đến thời điểm nay, liệu NCT Việt Nam VNAS 2011 thiết kế dựa mẫu từ Tổng Điều tra Dân số Nhà năm 2009 nên cung cấp thông tin đại diện cho dân số Việt Nam từ 50 tuổi trở lên Tổng số người điều tra 4.000 người từ 50 tuổi trở lên, có 2.789 NCT Trong số người cao tuổi có 1.683 người phụ nữ 1.106 người nam giới; có 2050 người sống nơng thơn 739 người sống thành thị Tất thông tin đặc điểm kinh tế - xã hội, tình trạng sức khỏe, điều kiện sống thỏa thuận, vai trị đóng góp cho gia đình, cộng đồng xã hội NCT điều tra thu thập Đặc biệt đặc điểm sức khỏe, có hay khơng tham gia BHYT, hài lịng hay khơng sử dụng DVYT thu thập thông qua loạt câu hỏi cho người tham gia để thu thập thông tin chủ quan khách quan thích hợp với mục tiêu nghiên cứu * Các số liệu, liệu, báo cáo nghiên cứu Bộ, Ngành, tổ chức nghiên cứu Bên cạnh hai liệu quan trọng trên, luận án sử dụng số liệu, liệu, báo cáo nghiên cứu tổ chức Quỹ Dân số Liên hợp quốc, Ngân hàng Thế giới, Tổ chức Y tế giới, Bộ Y tế, Trung ương Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam, Trung ương Hội Người cao tuổi Việt Nam, Ủy ban Quốc gia NCT Việt Nam, Viện Nghiên cứu Y – Xã hội học nhiều cá nhân nhà nghiên cứu Việt Nam giới 5.2 Phương pháp luận phương pháp nghiên cứu 5.2.1 Phương pháp luận Luận án sử dụng phương pháp luận vật biện chứng chủ nghĩa Mác - Lênin Cụ thể, vai trị hay lợi ích BHYT NCT (đối tượng nghiên cứu) nghiên cứu mối quan hệ với nhiều yếu tố kinh tế - xã hội Luận án phân tích vai trị BHYT NCT bối cảnh kinh tế - xã hội Việt Nam trải qua giai đoạn già hóa dân số với tốc độ nhanh Thực trạng sức khỏe, bệnh tật NCT dẫn nhu cầu chi phí cho CSSK NCT thời gian tới lớn khả chi trả NCT gia đình cịn hạn chế đời sống kinh tế họ thấp Trong điều kiện chuyển đổi sang chế kinh tế thị trường, thực xã hội hóa y tế, xóa dần bao cấp cho lĩnh vực y tế, tài cho y tế chuyển từ ngân sách nhà nước sang chi trả tiền túi cá nhân Vì vậy, nhiều NCT khơng thể tiếp cận DVYT cần khơng có khả chi trả, nhiều hộ gia đình phải bán tài sản, cắt giảm khoản chi tiêu thiết yếu khác để tiếp cận với DVYT, họ trở thành hộ nghèo sau chi trả cho DVYT Trong hoàn cảnh vậy, BHYT xã hội công cụ chia sẻ gánh nặng tài giúp NCT cải thiện tiếp cận DVYT bảo vệ tài cho gia đình họ Hơn nữa, lợi ích BHYT phân tích theo điều kiện kinh tế - xã hội nhóm NCT (giàu, nghèo, dân tộc, khu vực sống sách phủ) Sự khác biệt lợi ích nhận từ BHYT nhóm NCT khác phản ánh điều kiện kinh tế - xã hội, đặc biệt yếu tố sách nhà nước tác động lớn đến phân phối lợi ích từ BHYT xã hội cho nhóm NCT khác 5.2.2 Phương pháp nghiên cứu Để đạt mục tiêu nghiên cứu, luận án kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng với phương pháp nghiên cứu định tính, cụ thể sau: * Phương pháp nghiên cứu định lượng: Phương pháp lập bảng thống kê sử dụng nhằm: - Phân tích tham gia BHYT, tiếp cận DVYT gánh nặng tài nhóm NCT theo đặc trưng kinh tế - xã hội cá nhân hộ gia đình NCT (nhóm tuổi, khu vực sinh sống, dân tộc, ngũ phân vị chi tiêu, sở y tế); - Phân tích khác biệt tiếp cận DVYT (được chia thành KCB ngoại trú KCB nội trú) nhóm NCT có BHYT so với nhóm khơng có BHYT theo đặc điểm kinh tế - xã hội cá nhân hộ gia đình NCT Trên sở đó, luận án đánh giá vai trị BHYT việc cải thiện mức độ tiếp cận DVYT nhóm dân số cao tuổi khác nhau; - Phân tích khác biệt gánh nặng tài y tế (được chia thành ngoại trú nội trú) nhóm NCT có BHYT so với nhóm khơng có BHYT theo đặc điểm kinh tế - xã hội cá nhân hộ gia đình NCT Trên sở đó, luận án đánh giá vai trị BHYT việc giảm gánh nặng chi trả tiền túi cá nhân NCT gánh nặng tài hộ gia đình NCT nhóm dân số cao tuổi khác * Phương pháp nghiên cứu định tính Bên cạnh sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng nói trên, luận án sử dụng thơng tin từ nghiên cứu định tính để làm chứng cho nhận định, đánh giá NCS, cụ thể: - NCS rà soát, hồi cứu tài liệu, liệu để tìm hiểu, phân tích vấn đề nghiên cứu từ quan điểm nhà nghiên cứu thông qua cơng trình nghiên cứu cơng bố Các báo cáo từ tổ chức, quan nghiên cứu thực trạng đời sống kinh tế, sức khỏe, bệnh tật tham gia BHYT, sử dụng DVYT NCT tổng hợp để phục vụ cho phân tích thống kê mơ tả - Các kết từ vấn sâu, thảo luận nhóm NCT, vấn sâu thành viên gia đình NCT, vấn sâu với đại diện quan liên quan báo cáo nghiên cứu Ủy ban Quốc gia NCT Việt Nam, Viện Chính sách công Quản lý (Trường Đại học Kinh tế Quốc dân), Bộ Lao động thương binh Xã hội, Quỹ Dân số Liên hợp quốc, Trung ương Hội NCT Việt Nam, Viện Nghiên cứu Y – Xã hội học sử dụng làm chứng để chứng minh cho quan điểm, đánh giá NCS vai trị BHYT NCT Những đóng góp luận án * Về mặt học thuật, lý luận - Luận án tổng hợp lý thuyết vai trị BHYT cho người nói chung NCT nói riêng Đây nghiên cứu Việt Nam sử dụng chứng định lượng định tính để phân tích, đánh giá vai trị lợi ích BHYT NCT Việt Nam Do vậy, luận án cung cấp chứng thực nghiệm để góp phần thảo luận với nghiên cứu khác Việt Nam giới chủ đề vai trò BHYT NCT tiếp tục nghiên cứu chuyên sâu chủ đề - Luận án phân tích vai trị nhà nước việc giải thất bại thị trường BHYT nhằm nâng cao mức bao phủ BHYT cho NCT, cải thiện tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài cho NCT có BHYT * Về thực tiễn - Nghiên cứu rút học từ kinh nghiệm thực số chương trình sách BHYT cho NCT số quốc gia giới cho nhà lập sách an sinh xã hội nói chung sách BHYT nói riêng nhằm thích ứng với tốc độ già hóa dân số cao Việt Nam - Chứng minh vai trò BHYT NCT Việt Nam thời gian qua, BHYT giúp NCT cải thiện tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài chi trả cho sử dụng DVYT Bên cạnh đó, luận án chứng minh lợi ích BHYT chưa phân phối công nhóm NCT nhiều rào cản cịn tồn tiếp cận DVYT thông qua BHYT Trên sở đó, luận án đề xuất số giải pháp nâng cao vai trò BHYT cải thiện tiếp cận dịch vụ bảo vệ tài cho NCT Việt Nam, đặc biệt cho nhóm NCT yếu xã hội Cấu trúc luận án Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, luận án kết cấu thành chương sau: Chương 1: Tổng quan tài liệu Chương 2: Cơ sở lý luận vai trò bảo hiểm y tế NCT kinh nghiệm quốc tế BHYT cho NCT; Chương 3: Thực trạng NCT tiếp cận, sử dụng DVYT, gánh nặng tài KCB vai trò BHYT NCT Việt Nam Chương 4: Quan điểm giải pháp để nâng cao vai trò BHYT NCT Việt Nam CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bảo hiểm y tế với tiếp cận dịch vụ y tế Phần lớn nghiên cứu quan hệ BHYT với tiếp cận sử dụng DVYT Việt Nam quốc gia khác phát thấy BHYT làm tăng khả tiếp cận, sử dụng DVYT Kết tương đồng với kết nghiên cứu tổng quan Hadley (2003), hay Ursula Giedion Beatriz Diaz (2010) Ernst Spaan cộng (2012) 1.1.1 Các nghiên cứu Việt Nam Cùng sử dụng liệu Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) cặp hai năm (2002 2004; 2004 2006) với phương pháp phân tích điểm xu hướng (PSM), nghiên cứu Wagstaff (2007) BHYT cho người nghèo nghiên cứu Nguyễn Việt Cường (2012) BHYT tự nguyện Kết cho thấy BHYT có tác động tích cực việc sử dụng DVYT Cụ thể, BHYT cho người nghèo giúp họ tăng sử dụng DVYT ngoại trú 16%, dịch vụ nội trú tăng 30%/năm; BHYT tự nguyện giúp người có bảo hiểm tăng số lần khám hàng năm ngoại trú khoảng 43% nội trú 63% Ngược lại, có nghiên cứu cho thấy BHYT không giúp cải thiện tiếp cận sử dụng DVYT Chẳng hạn, sử dụng liệu VHLSS 2006 2008 với phương pháp hồi quy Poisson, Nguyễn Việt Cường (2014) kết luận BHYT tự nguyện BHYT miễn phí cho học sinh từ đến 14 tuổi Việt Nam không làm tăng sử dụng DVYT ngoại trú Việc có BHYT khơng khuyến trẻ khám nhiều 1.1.2 Các nghiên cứu giới Đa số nghiên cứu vai trị tích cực loại BHYT khác đến sử dụng DVYT đối tượng có BHYT nói chung NCT nói riêng Sử dụng liệu mảng từ Điều tra y tế quốc gia với phương pháp khác biệt kép (DID) phương pháp điểm xu hướng (PSM), Wagstaff cộng (2009) Chương trình BHYT (NCMS) Trung Quốc làm tăng sử dụng dịch vụ ngoại trú nội trú từ 20% - 30% Kết tương tự tìm thấy nghiên cứu Xiao Xu cộng (2006), Ursura Giedion cộng (2009), Slavea Chankova cộng (2010), Ricardo Bitran cộng (2010), Facundo Cuevas cộng (2010) Samuel Sekyi cộng (2012) tác động chương trình BHYT đến sử dụng DVYT nước Ghana, Hoa Kỳ, Colombia, Peru, Indonesia Đối với NCT, Chen cộng (2007) nghiên cứu tác động chương trình BHYT quốc dân đến tiếp cận DVYT sức khỏe NCT Đài Loan Sử dụng liệu hỗn hợp theo thời gian (Longitudinal data) với phương pháp khác biệt kép, tác giả nhận thấy Chương trình BHYT quốc dân làm tăng đáng kể việc sử dụng DVYT nội trú ngoại trú NCT tác động rõ rệt nhóm có thu nhập thấp trung bình Cụ thể, BHYT làm tăng sử dụng dịch vụ ngoại trú 14,18%, dịch vụ nội trú 9,05% vào năm 1996 Các tác giả cho thực sách BHYT tồn dân cách hiệu để giảm bất bình đẳng tiếp cận dịch vụ y tế Kết tương tự tìm thấy nghiên cứu Stephen Kwasi Opucu Duku cộng (2015), Michael D.Hurd cộng (1997) Tuy nhiên, tác động BHYT thay đổi theo nhóm dân cư Một số nghiên cứu nhận thấy, nhóm dễ tổn thương (có thu nhập thấp nông thôn) hưởng lợi nhiều (Chen, 2007; Trujillo, Portillo Vernon 2005; Giedion, Diaz Alfonso 2009) Một số phát khác cho thấy nhóm giàu tăng khả tiếp cận, sử dụng DVYT có BHYT (Wagstaff cộng sự, 2007), số nghiên cứu lại cho thấy nhóm trung lưu hưởng lợi (xem Yip, Wang Hsiao 2008) Wagstaff cộng (2007) tìm thấy tác động nhỏ Chương trình BHYT hợp tác xã Trung Quốc (NCMS) đến tiếp cận, sử dụng DVYT người nghèo Trong số tài liệu sử dụng, có nghiên cứu Cercone cộng (2010) cho thấy kết ngược lại BHYT không giúp cải thiện sử dụng DVYT 1.2 Bảo hiểm y tế với gánh nặng tài y tế Phần lớn nghiên cứu Việt Nam giới cho thấy tác động tích cực BHYT đến bảo vệ tài Cụ thể, BHYT làm giảm gánh nặng chi trả tiền túi, giúp hộ gia đình người có bảo hiểm giảm khả rơi vào chi tiêu thảm họa hay khả bị nghèo hóa chi tiêu cho y tế Kết tương đồng với kết nghiên cứu tổng quan Ernst Spaan cộng (2012) tác động BHYT nước Châu Á Châu Phi 1.2.1 Các nghiên cứu Việt Nam Tác động tích cực BHYT đến bảo vệ tài tìm thấy kết nghiên cứu Nguyễn Việt Cường (2012, 2014), Jowett cộng (2003), Nguyễn Kim Thúy cộng (2012), Kexu cộng (2006), Wagstaff (2007) Chẳng hạn Ardeshir Sepehri cộng sự, (2006) BHYT làm giảm chi trả tiền túi từ 16% đến 18,5% mức giảm nhiều người có thu nhập thấp Tuy nhiên, số kết khác nghiên cứu Nguyễn Việt Cường (2012), Sepehri cộng (2006), Wagstaff (2007), Hoàng Văn Minh cộng (2013) Vai trò bảo vệ tài cịn khiêm tốn BHYT phản ánh thực tế người có BHYT cịn trả tiền túi cao nhiều lý khác 1.2.2 Các nghiên cứu giới Nghiên cứu Aji cộng (2013) hai chương trình BHYT Askekin Askes làm giảm đáng kể chi trả tiền túi tương ứng 34% 55% cho người có BHYT Wagstaff Yu (2007) nhận thấy BHYT làm giảm chi trả tiền túi khả rơi vào chi tiêu thảm họa, đặc biệt với nhóm nghèo Kết tương tự tìm thấy nghiên cứu Ekman (2007), Kennedy cộng (2011), Wang cộng (2013), Bitran cộng (2010), Jutting (2003), Chu cộng (2005), Jung cộng (2014), Chankova cộng (2010), Cuevas cộng (2010), Gustafsson-Wright cộng (2010) Một số nghiên cứu cho thấy kết ngược lại Ví dụ kết nghiên cứu Ekman (2007) cho thấy BHYT không mang lại đảm bảo tài chống lại chi tiêu thảm họa mà thực tế cịn làm tăng rủi ro Zambia Kết tương tự xem Xu cộng (2006), Wagstaff Lindelow (2008) Cercone cộng (2010) 1.3 Các vai trò khác bảo hiểm y tế 1.3.1 Bảo hiểm y tế với chất lượng dịch vụ y tế Nghiên cứu Jowett (2001) cho thấy BHYT tự nguyện tác động tiêu cực đến chất lượng dịch vụ mà bệnh nhân phải đánh đổi để đạt mục tiêu tài Việt Nam Vấn đề khác làm phức tạp câu chuyện hành vi tìm kiếm lợi ích phi thức nhân viên y tế Những khoản chi phí phi thức đáng kể chi phí “phong bì” lót tay cho phổ biến Việt Nam Các nghiên cứu giới cho thấy kết ngược lại Ví dụ nghiên cứu Aaron A Abuosi cộng (2016) BHYT chất lượng DVYT cho thấy khơng có khác biệt đáng kể chất lượng DVYT theo cách tự đánh giá bệnh nhân có BHYT với bệnh nhân khơng có BHYT nhận Trên thực tế, dù có hay khơng có BHYT quan ngại chất lượng DVYT thiếu nguồn lực y tế không đủ bác sĩ, thiếu thuốc máy móc trang thiết bị cần thiết cho hoạt động KCB 1.3.2 Bảo hiểm y tế với sức khỏe Nghiên cứu Cheng cộng (2015) cho thấy chương trình BHYT Trung Quốc cải thiện đáng kể sức khỏe NCT tham gia vào chương trình Ngược lại, sử dụng liệu hỗn hợp theo thời gian với phương pháp khác biệt kép, Chen cộng (2007) cho thấy chương trình BHYT quốc dân khơng làm giảm tỷ suất tử vong không cải thiện sức khỏe NCT Kết tương tự xem Cuevas cộng (2010) Huang Gan (2015) 1.3.3 Bảo hiểm y tế tài sản Nghiên cứu Parmar cộng (2012) cho thấy BHYT cộng đồng bảo vệ tài sản mà làm tăng tài sản hộ gia đình khu vực nơng thơn Burkina Faso thời kỳ từ 2004 - 2007 Các hộ gia đình khơng có BHYT phải gánh chịu chi phí lớn sau có thành viên người lớn nhập viện chết Họ đành phải bán tài sản, giảm phần chi tiêu phi lương thực hay vay mượn (Gustafsson-Wright cộng sự, 2010) 1.4 Kết luận khoảng trống nghiên cứu Tổng quan tài liệu vai trò BHYT cho thấy phần lớn nghiên cứu Việt Nam giới BHYT có vai trị tích cực đến tiếp cận DVYT đồng thời giảm gánh nặng tài y tế Tuy nhiên, có số nghiên cứu kết ngược lại BHYT không giúp cải thiện tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài chính, chí có trường hợp BHYT làm gia tăng rủi ro chi tiêu thảm họa Vì vậy, tùy thuộc vào bối cảnh khác điều kiện kinh tế - xã hội quốc gia, đối tượng có BHYT, chương trình BHYT khác nhau, thiết kế khác mà vai trò BHYT khác Đây vấn đề cịn tranh luận Mặc dù, có nhiều nghiên cứu chủ đề Việt Nam chưa có nghiên cứu phân tích, đánh giá vai trò BHYT đến tiếp cận DVYT bảo vệ tài NCT Việt Nam Đặc biệt, góc độ kinh tế trị, chưa có nghiên cứu phân tích, đánh giá phân phối lợi ích BHYT nhóm dân số cao tuổi khác theo đặc trưng kinh tế - xã hội phương pháp định lượng định tính Đây khoảng trống nghiên cứu cần thiết phải bổ sung CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI CAO TUỔI VÀ KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƯỜI CAO TUỔI Mục tiêu chương xây dựng khung lý thuyết để làm sở cho việc phân tích đánh giá vai trị BHYT NCT chương sau 2.1 Cơ sở lý luận vai trò bảo hiểm y tế người cao tuổi 2.1.1 Khái niệm chất bảo hiểm y tế * Khái niệm bảo hiểm y tế - Bảo hiểm y tế gì? Nguyễn Văn Định (2012) cho rằng: “BHYT sách xã hội nhà nước tổ chức, nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể để tốn chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm” (nguồn dẫn, trang 90) Dựa vào nghiên cứu Catherine P Conn & Veronica Walford (1998), chủ thể tham gia vào quan hệ BHYT bao gồm: (i) Người tham gia BHYT cá nhân, hộ gia đình, người lao động, người sử dụng lao động; (ii) Nhà cung cấp BHYT tổ chức tư nhân, phủ, hay tổ chức cộng đồng; (iii) Nhà cung cấp DVYT tổ chức tư nhân hay phủ Dựa mơ tả trên, BHYT hay cịn gọi bảo hiểm sức khỏe hiểu loại hình bảo hiểm mà người tham gia chi trả phần hay toàn chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm đóng góp chung sử dụng DVYT nên tạo điều kiện cho bệnh nhân cải thiện khả tiếp cận DVYT gánh nặng chi trả cho dịch vụ thân giảm - Phân loại bảo hiểm y tế Có thể phân chia BHYT thành loại sau: + Bảo hiểm y tế xã hội + BHYT tư nhân + BHYT cộng đồng Qua khảo sát Việt Nam, cho thấy khơng có chương trình BHYT dành riêng cho NCT mà thường lồng ghép vào chương trình BHYT cho nhiều đối tượng khác Căn vào Bảng hỏi Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) nhiều năm qua Tổng cục thống kê, luận án chia số nhóm BHYT mà NCT tham gia sau: (i) Nhóm cho người nghèo/người cận nghèo/người hưởng sách; (ii) Miễn phí; (iii) Bắt buộc; (iv) Tự nguyện; (v) Nhóm khác Trong đó, bốn loại hình BHYT (i, ii, iii, iv) Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cung cấp BHYT xã hội, có loại hình (v) BHYT tư nhân (thương mại) * Bản chất bảo hiểm y tế - Bản chất kinh tế Trước hết, BHYT cơng cụ/phương tiện tài cho KCB mà dựa đóng góp vào quỹ chung người tham gia để chi trả cho việc KCB thành viên không may bị ốm đau Vì vậy, BHYT quan hệ phân phối lợi ích trực tiếp gián tiếp thành viên tham gia - Bản chất trị - xã hội (chủ yếu BHYT xã hội) Bản chất trị - xã hội BHYT biểu góc độ sau: + BHYT xã hội công cụ quan trọng để thực mục tiêu người dân dù hồn cảnh có quyền bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng việc tiếp cận, sử dụng DVYT nhà nước + BHYT xã hội góp phần củng cố liên kết thành viên xã hội thông qua khả chia sẻ gánh nặng tài rủi ro bệnh tật thành viên 2.1.2 Khái niệm người cao tuổi dân số cao tuổi * Người cao tuổi Ở Việt Nam, Điều Luật NCT năm 2009 quy định: “NCT quy định Luật công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên” Trong luận án này, trừ nêu rõ việc sử dụng đo lường số thống kê, người từ đủ 60 tuổi trở lên NCT * Dân số cao tuổi vấn đề già hóa dân số - “Dân số già” hay “dân số cao tuổi” để số lượng NCT thời điểm cụ thể - Già hóa dân số tình trạng dân số cao tuổi tăng số lượng tuyệt đối tỷ trọng tổng dân số Dân số coi “bắt đầu già” tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên chiếm 10% dân số; tương ứng cho “già”, “rất già” “siêu già” 20%, 30% 35% Thuật ngữ “già hóa dân số” để q trình độ dân số từ giai đoạn “đang già” hay “bắt đầu già” sang giai đoạn “già” 2.1.3 Nhu cầu dịch vụ y tế người cao tuổi vai trò bảo hiểm y tế * Nhu cầu dịch vụ y tế người cao tuổi Nhu cầu DVYT nhu cầu phái sinh từ nhu cầu sức khỏe (Grossman, 1972) Grossman sử dụng Lý thuyết Vốn nhân lực để giải thích nhu cầu sức khỏe DVYT với giả định sức khỏe vừa hàng hóa tiêu dùng vừa hàng hóa đầu tư Cũng người khác, NCT có nhu cầu DVYT thường nhu cầu họ thường cao so với nhóm dân số khác đặc điểm sức khỏe nhu cầu khác biệt đặc điểm lão hóa theo thời gian * Vai trò bảo hiểm y tế người cao tuổi - Lý thuyết vai trò bảo hiểm y tế + Tại người mua BHYT? Nhu cầu mua BHYT xuất phát hai lý chính: (i) Cải thiện tiếp cận DVYT; (ii) Phịng tránh rủi ro tài (bảo vệ tài chính) hay giảm gánh nặng tài sử dụng DVYT - Đo lường vai trò bảo hiểm y tế + BHYT với tiếp cận DVYT Tiếp cận dịch vụ gì? Theo cách nhìn Martin Gulliford cộng (2001) “ tiếp cận” thường sử dụng phổ biến theo hai phương diện sau: (i) Khả tiếp cận dịch vụ (ii) Tiếp cận dịch vụ hàm ý trình tự (quy trình) thực tế để tiếp nhận vào trình sử dụng dịch vụ Tuy nhiên, cách nhìn tiếp cận dịch vụ chưa cho biết liệu bệnh nhân có hài lịng với dịch vụ nhận khơng? Vì vậy, luận án bổ sung cách nhìn Roy Penchansky J William Thomas (1981), theo đó, “tiếp cận” mơ tả “mức độ phù hợp” mong đợi đặc điểm bệnh nhân với đặc điểm nhà cung cấp DVYT Họ xác định yếu tố (phương diện) liên quan đến tương tác khách hàng với nhà cung cấp dịch vụ sau: (i) Mức độ sẵn có dịch vụ; (ii) Khả tiếp cận; (iii) Dịch vụ hỗ trợ; (iv) Khả chi trả; (v) Khả chấp nhận Về thước đo mức độ tiếp cận DVYT  Đo mức độ sử dụng dịch vụ  Đo kết sức khỏe Trong phạm vi liệu sẵn có, hai số để đo lường mức độ tiếp cận DVYT chủ yếu sử dụng là: (i) Mức độ sử dụng dịch vụ, thông qua số tần suất sử dụng DVYT đơn vị thời gian; (ii) Mức độ hài lòng người khám chữa bệnh (khách hàng) với DVYT nhận + BHYT với gánh nặng tài Cơ chế bảo vệ tài chính: BHYT hoạt động dựa nguyên tắc chia sẻ gánh nặng chi phí y tế sở góp quỹ chung hay BHYT chế phân phối lại thu nhập người tham gia Phương pháp đo lường vai trị bảo vệ tài BHYT: Dựa cách đo lường Tổ chức Y tế Thế giới (2005), có số khái niệm liên quan sau:  Chi trả tiền túi cho y tế  Gánh nặng chi tiêu y tế  Chi tiêu y tế thảm họa  Bị nghèo chi tiêu y tế - Khung phân tích vai trị BHYT Căn vào lý thuyết đo lường vai trò BHYT NCT đề cập trên, luận án tổng hợp thành khung phân tích sau: Hình 1: Khung phân tích vai trị BHYT NCT Vai trò BHYT NCT Tiếp cận DVYT Mức độ sử dụng DVYT Mức độ hài lòng với DVYT Gánh nặng tài Chi trả tiền túi Gánh nặng chi tiêu y tế Chi tiêu y tế thảm họa Nghèo hóa chi tiêu y tế Nguồn: Tác giả tổng hợp từ kết phân tích 2.2 Vai trị nhà nước bảo hiểm y tế cho người cao tuổi 2.2.1 Thất bại thị trường bảo hiểm y tế vai trò nhà nước Với thị trường BHYT, tình trạng thơng tin bất đối xứng (asymmetric information) xảy phổ biến Cụ thể: * Quan hệ người bán bảo hiểm với người mua bảo hiểm - Vấn đề lựa chọn nghịch Đó tình trạng người có bệnh hay có rủi ro bệnh tật cao muốn mua BHYT cịn người khỏe mạnh, người có rủi ro bệnh tật thấp không muốn mua BHYT Hậu xảy trước giao dịch bảo sử dụng dịch vụ chương trình thơng qua q trình đánh giá xác nhận họ có vấn đề thể chất nhận thức Nguồn tài cho chương trình từ tiền phí, đồng chi trả người sử dụng dịch vụ, trợ cấp từ phủ Tổ chức cung cấp LTCI Công ty BHYT Quốc gia (NHIC), thực thu phí bảo hiểm chăm sóc dài hạn để trang trải chi phí Các loại hình dịch vụ cung cấp bao gồm chăm sóc nhà chăm sóc sở chăm sóc * Đánh giá LTCI đóng góp lớn việc nâng cao phúc lợi cho NCT gia đình họ Có 6,1% dân số cao tuổi (65 tuổi trở lên) hưởng lợi năm 2013 so với 1% trước chương trình thực hiên Theo khảo sát Bộ Y tế Phúc lợi Hàn Quốc năm 2014, tỷ lệ gia đình hài lịng sử dụng dịch vụ tăng lên đáng kể, từ 74,7% năm 2009 lên 86,9% năm 2011 lên 89,1% năm 2014 Cũng theo kết khảo sát trên, 78% NCT khảo sát cho sức khỏe họ cải thiện 90,5% gia đình cho giảm gánh nặng tài cho chăm sóc NCT nhận dịch vụ từ LTCI Tuy nhiên, chương trình LTCI thường bị trích thất bại đáp ứng nhu cầu chăm sóc y tế NCT chương trình chủ yếu cung cấp dịch vụ xã hội hỗ trợ xã hội (Soonman Kwon, 2009; Im-oak Kang cộng sự, 2012) 2.3.2 Bảo hiểm y tế cho người cao tuổi Ghana * Bối cảnh Ghana nhiều quốc gia Châu Phi q trình già hóa dân số tuổi thọ tăng tỷ suất sinh giảm Cuộc tranh luận sách y tế cho NCT bùng nổ, đặc biệt tính dễ tổn thương NCT với bệnh mạn tính khó khăn việc tiếp cận DVYT Ghana quốc gia mà có ưu tiên nhiều cho vấn đề già hóa dân số chương nghị sách (Stephen Kwasi Opucu Duku, 2015) * Chương trình BHYT quốc gia Ghana nước khu vực cận Sahara triển khai thực Chương trình bảo hiểm y tế quốc gia (NHIS) Tính đến 2011, có gần 70% người dân tham gia vào NHIS Chính sách miễn tiền phí bảo hiểm NHIS dành cho nhiều đối tượng dễ tổn thương khác nhau, có người từ đủ 70 tuổi trở lên, người nghèo, phụ nữ mang thai Người nghèo miễn tiền phí vận hành NHIS * Tác động sách miễn tiền phí BHYT - Tham gia BHYT: Chính sách miễn tiền phí bảo hiểm có tác động đến tham gia BHYT NCT khiến tỷ lệ tham gia BHYT cao đáng kể hai nhóm tuổi (60-69) từ 70 tuổi trở lên so với nhóm tuổi - Sử dụng DVYT: Chính sách miễn phí bảo hiểm thực làm gia tăng mức độ sử dụng DVYT NCT Khoảng 66.7% người có BHYT nhóm 60-69 tuổi 100% người BHYT nhóm từ 70 tuổi trở lên sử dụng DVYT nhiều gấp 10 lần tháng trước ngày khảo sát Điều khẳng định sách miễn phí bảo hiểm có tác động tích cực đến sử dụng DVYT NCT Tuy nhiên, có NCT không tham gia vào NHIS hai lý chính: (i) Do thơng tin sách miễn phí BHYT chưa đến tất đối tượng; (ii) Khơng tin tưởng vào chương trình BHYT: 2.3.3 Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam Câu chuyện thành cơng hạn chế Chương trình bảo hiểm y tế cho chăm sóc dài hạn NCT Hàn Quốc gợi ý nhà lập sách Việt Nam cần thiết lập chương trình bảo hiểm chăm sóc dài hạn nhằm đáp nhu cầu NCT, nâng cao phúc lợi cho NCT giảm gánh nặng chi trả gia đình NCT Tuy nhiên, hạn chế Chương trình cho thấy cần cân đối cung cấp chăm sóc y tế bên cạnh cung cấp dịch vụ xã hội hỗ trợ xã hội Kinh nghiệm từ Ghana cho thấy cần thiết có ưu tiên cho vấn đề già hóa dân số chương trình nghị thảo luận sách Trong có chương trình BHYT quốc gia nhằm hướng đến bảo hiểm y tế tồn dân Để đạt mục tiêu đó, cần thiết sử dụng tiền thuế tài trợ cho nhóm dân cư ưu tiên Chính sách miễn phí BHYT cho NCT từ 70 tuổi trở lên tài trợ Tuy nhiên, để sách giúp NCT tiếp cận BHYT cần thiết phải tun truyền rộng rãi thơng tin sách miễn phí BHYT, đặc biệt với khu vực vùng sâu vùng xa Hơn nữa, việc có thẻ BHYT khơng có ý nghĩa người có thẻ khơng thể hay khó khăn việc tiếp cận sử dụng DVYT cần Do vậy, cần thiết phải phát triển mạng lưới y tế rộng khắp, nâng cao chất lượng DVYT cho người sử dụng có BHYT Kết luận Chương tổng hợp khái niệm liên quan đến BHYT, NCT lý giải người nói chung NCT nói riêng có nhu cầu mua BHYT Nhu cầu chủ yếu xuất phát từ vai trò BHYT giảm gánh nặng tài nên làm cho làm việc tiếp cận sử dụng DVYT dễ dàng Hay nói, BHYT giúp bệnh nhân cải thiện việc tiếp cận, sử dụng DVYT bảo vệ tài cho người nói chung cho NCT nói riêng 10 Các thước đo liên quan đến đo lường vai trò BHYT đo mức độ tiếp cận DVYT đo mức độ bảo vệ tài cho người có BHYT đề xuất chương Hơn nữa, chương phân tích hai lý cho can thiệp nhà nước vào lĩnh vực tiếp cận BHYT sử dụng BHYT để KCB Chương cung cấp thông tin chương trình, sách BHYT dành riêng NCT hay có tham gia NCT Hàn Quốc Ghana Những thành công hạn chế chương trình, sách mang lại học hữu ích cho Việt Nam CHƯƠNG THỰC TRẠNG VỀ NGƯỜI CAO TUỔI TRONG TIẾP CẬN, SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ, GÁNH NẶNG TÀI CHÍNH TRONG KHÁM CHỮA BỆNH VÀ VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI CAO TUỔI Ở VIỆT NAM 3.1 Thực trạng người cao tuổi Việt Nam 3.1.1 Thực trạng già hóa dân số Việt Nam thức bước vào giai đoạn “bắt đầu già” hay “đang già” từ năm 2011 tỷ lệ NCT (từ 65 tuổi trở lên) so với tổng dân số vượt ngưỡng 7% - sớm năm so với dự báo Tổng cục Thống kê (Tổng cục Thống kê, 2011) * Cơ cấu tuổi dân số Việt Nam Trong ba thập kỷ qua, dân số Việt Nam có biến động mạnh mẽ cấu tuổi Tỷ lệ NCT Việt Nam tăng lên nhanh chóng thời gian ba yếu tố quan trọng: tỷ suất sinh giảm, tỷ suất chết giảm tuổi thọ tăng lên Kết dân số cao tuổi Việt Nam ngày tăng số lượng tỷ trọng tổng dân số (Tổng cục Thống kê, 2016a; Quỹ Dân số Liên hợp quốc, 2011) * Tốc độ già hóa: Việt Nam quốc gia có tốc độ già hóa dân số nhanh giới Chỉ khoảng 20 năm để dân số Việt Nam độ từ giai đoạn “bắt đầu già” sang giai đoạn dân số “già”, ngắn nhiều so với nước phát triển phương Tây Pháp (115 năm), Thụy Điển (85 năm), Mỹ (69 năm), Canada (65 năm) chí cịn ngắn hơn Thái Lan (22 năm) Nhật Bản (26 năm) - nước có tốc độ già hóa nhanh khu vực giới 3.1.2 Thực trạng sức khỏe gánh nặng bệnh tật người cao tuổi * Thực trạng sức khỏe Sức khỏe người dân nói chung NCT Việt Nam nói riêng cải thiện, tỷ lệ NCT có tình trạng sức khỏe khá/tốt tăng lên, NCT có tình trạng sức khỏe yếu giảm Tuy nhiên, tồn nhiều thách thức sức khỏe NCT Việt Nam (Quỹ Dân số Liên hợp quốc, 2011) Nghiên cứu Ủy ban Quốc gia NCT Việt Nam (VNCA, 2014) cho thấy sức khỏe yếu tố hàng đầu, định đến sống NCT Nhưng phần lớn NCT khảo sát cho họ khơng có chuẩn bị cho sức khỏe tuổi già “Điều quan tâm sức khỏe Hồi trẻ khơng quan tâm, chuẩn bị gì, già yếu nên giật mình” (TLN NCT, 60-69 tuổi, tỉnh Tiền Giang) (VNCA, 2014) Kết nghiên cứu cho thấy NCT khơng có thói quen phịng bệnh khám sức khỏe định kỳ Họ thường có thói quen “có bệnh đến bệnh viện” cảm thấy chưa phải đến CSYT, họ thường tự chữa theo thói quen chi phí cho việc chữa bệnh cao “Do thu nhập chưa cao nên việc trước mắt lo kinh tế đã, sức khỏe lo sau nên đến bệnh khơng thể khơng chữa khám” (TLN cán cấp tỉnh, tỉnh Tiền Giang) (VNCA, 2014) * Thực trạng bệnh tật NCT chi phí CSSK NCT Việt Nam - Thực trạng bệnh tật NCT Việt Nam + Các bệnh phổ biến người cao tuổi: Hai bệnh phổ biến NCT theo tất đặc trưng huyết áp, viêm khớp Có đến 45,6% NCT chẩn đốn có bệnh cao huyết áp tuổi cao tỷ lệ mắc bệnh tăng; 34,1% chẩn đoán viêm khớp Các bệnh khác tim, miệng, phổi mãn tính bệnh mà NCT hay mắc phải, tỷ lệ thấp 20% + Gánh nặng bệnh tật kép: Ở nước phát triển Việt Nam, mơ hình bệnh tật ngun nhân bệnh tật thay đổi làm cho gánh nặng “bệnh tật kép” ngày rõ rệt Một mặt, Việt Nam vừa phải giải bệnh lây nhiễm, mặt khác đồng thời phải đương đầu với gia tăng nhanh chóng bệnh khơng lây nhiễm mạn tính + Nguy tàn phế tăng cao: Đây hệ thay đổi mơ hình bệnh tật từ bệnh lây nhiễm sang bệnh mạn tính trở thành nguyên nhân gây bệnh tật tàn phế cho NCT xu hướng tiếp tục diễn thập niên tới (Phạm Thắng Đỗ Thị Khánh Hỷ, 2009) Bên cạnh đó, nguy khuyết tật 11 NCT Việt Nam cao, khuyết tật thường gặp thị lực, thính lực Tình trạng khiến cho NCT bối rối, tự ti giảm giao tiếp xã hội, làm giảm chất lượng sống họ nhu cầu DVYT nhà cao - Chi phí chăm sóc sức khỏe cho NCT NCT thường mắc bệnh không lây nhiễm mạn tính nên địi hỏi q trình điều trị lâu dài, chí suốt đời cịn lại, thuốc đặc trị đắt tiền, kỹ thuật cao, dễ bị biến chứng phí điều trị tốn Chi phí điều trị cho bệnh khơng lây nhiễm trung bình cao gấp 40-50 lần so với điều trị bệnh lây nhiễm Bệnh tật không tạo nên gánh nặng cho thân NCT mà cho gia đình họ “Lớn bệnh tật, kéo theo khó khăn kinh tế khiến gia đình vất vả phải trơng nom chăm sóc” (TLN cán cấp huyện, tỉnh Thái Nguyên) (VNCA, 2014) “Gia đình mà NCT bệnh tật nằm liệt làm kinh tế gia đình khó khăn Là gánh nặng cho cháu ” (TLN cán cấp huyện, tỉnh Tiền Giang) (VNCA, 2014) Thực trạng sức khỏe bệnh tật NCT với xu hướng, tốc độ già hóa dân số Việt Nam phân tích cho thấy nhu cầu CSSK họ ngày lớn nên gánh nặng tài trả cho nhu cầu ngày lớn Câu hỏi đặt liệu thân NCT gia đình họ có khả chi trả khơng? Phần sau mô tả thực trạng đời sống kinh tế NCT cho biết câu trả lời 3.1.3 Thực trạng đời sống kinh tế người cao tuổi * Thực trạng mức sống Khoảng 57% hộ gia đình NCT có mức sống trung bình, cịn tới 23% hộ gia đình NCT cho có mức sống nghèo đói, đó, NCT đơn có mức sống thấp nhất, đến 50% số họ có mức sống nghèo Có khác biệt đáng kể mức sống hộ gia đình NCT sống khu vực thị so với khu vực nơng thơn Tỷ lệ hộ NCT có mức sống nghèo nông thôn 27,6% so với 13,6% thành thị (Phạm Vũ Hoàng, 2011) Kết điều tra ISMS (2012) nghiên cứu Giang Thanh Long Phí Mạnh Phong (2016) cho thấy kết tương tự * Nguyên nhân Do NCT Việt Nam hệ sinh lớn lên thời kỳ khó khăn đất nước, thời kỳ thuộc địa phong kiến, kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ cứu nước, sau lại phải trải qua thời kỳ khó khăn kinh tế tập trung, bao cấp Do sinh trưởng thành điều kiện khó khăn nên họ thực khơng cịn thời gian để lo lắng cho thân hình dung sống già khơng có điều kiện tích luỹ vật chất cho tuổi già Chính vậy, tuổi già đến, họ người phải đối mặt với nhiều khó khăn “Cuộc sống vất vả, chiến tranh khác so với nên khơng nghĩ đến việc chuẩn bị cả…” (TLN NCT 80 tuổi trở lên, tỉnh Tiền Giang) (VNCA, 2014) * Nguồn thu nhập người cao tuổi Theo khảo sát NCT Việt Nam 2011, thu nhập NCT đến từ nguồn sau: 16% NCT từ lương hưu, 32% từ hỗ trợ, 29% từ việc làm NCT, 9,4% từ trợ cấp thường xuyên, 1,3% từ tiết kiệm 12,3% từ nguồn khác Kết khảo sát cho thấy, chưa tới 10% NCT có tiết kiệm với mục đích chủ yếu để dùng vào việc khẩn cấp thân gia đình Khoảng 60% NCT cho biết thu nhập họ không đủ cho nhu cầu sống chưa đến 2% cho họ dư dả (Trung ương Hội Liên hiệp phụ nữ Việt Nam - VWU, 2012) Thực trạng già hóa dân số, sức khỏe, bệnh tật đời sống kinh tế NCT cho thấy nhu cầu CSSK ngày lớn dân số cao tuổi đời sống kinh tế họ cịn nhiều khó khăn nên khả chi trả cho dịch vụ CSSK hạn chế Vì vậy, BHYT xã hội cơng cụ tài quan trọng giúp NCT nâng cao khả tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài cho thân gia đình sử dụng dịch vụ 3.1.4 Sự tham gia bảo hiểm y tế người cao tuổi mạng lưới cung cấp dịch vụ y tế cho người cao tuổi Việt Nam * Các sách bảo hiểm y tế cho người cao tuổi Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay Chính phủ) văn pháp lý BHYT Việt Nam, ban kèm theo Điều lệ BHYT, sau Nghị định 58/1998/NĐ-CP thay Nghị định 299/HĐBT nhằm điều chỉnh số quy định cho phù hợp với thay đổi kinh tế-xã hội Từ thời điểm đến nay, Chính phủ ban hành nhiều văn quy phạm pháp luật khác liên quan đến BHYT đến CSSK NCT BHYT: Nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994; Nghị định 30/2002/NĐ-CP; Khoản 9, Điều Nghị định 63/2005/NĐ-CP; Luật Bảo hiểm Y tế văn pháp luật cao BHYT, Quốc hội khóa XII, kỳ http://vhea.org.vn/print-html.aspx?NewsID=179 truy cập ngày 4/6/2018 12 họp thứ thông qua ngày 14/11/2008; Nghị định số 136/2013/NĐ-CP; Điều 12, Luật Sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm Y tế quy định NCT cấp miễn phí thẻ BHYT * Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế người cao tuổi Việt Nam Tỷ lệ tham gia BHYT NCT có xu hướng ngày tăng theo thời gian, từ 43,5% năm 2006 đạt tới mức 75% vào năm 2014 Phần lớn NCT tham gia loại hình BHYT xã hội, chiếm 98%, có 1% NCT tham gia loại hình BHYT tư nhân (Khác) Vẫn cịn đến 25% NCT chưa có loại BHYT Tuy nhiên, số giảm sách miễn phí BHYT cho số đối tượng NCT thực đầy đủ, đặc biệt nhóm 80 trở lên Ngun nhân mà NCT khơng có thẻ BHYT chủ yếu khơng có đủ tiền mua (47,5%), ngun nhân thứ hai nhận thức NCT – họ cảm thấy khơng cần thiết phải có thẻ BHYT (26%) Ngồi cịn có ngun nhân khơng biết mua đâu, không muốn tham gia (VAE, 2012) Kết phù hợp với kết với phần mô tả thực trạng đời sống kinh tế NCT Có thẻ BHYT dịch vụ KCB BHYT khơng có, xa, chất lượng việc có thẻ BHYT khơng có nhiều ý nghĩa Phần sau mô tả khái quát mạng lưới cung cấp DVYT cho NCT Việt Nam * Mạng lưới cung cấp dịch vụ y tế cho người cao tuổi Việt Nam Mạng lưới CSSK NCT tổ chức lồng ghép hệ thống y tế Việt Nam mà phân thành tuyến chuyên môn kỹ thuật (hệ thống y tế công lập) Bên cạnh hệ thống y tế cơng lập CSYT tư nhân cung cấp dịch vụ cho NCT - Tuyến trung ương tuyến tỉnh + Tuyến trung ương: Gồm có Bệnh viện Lão khoa trung ương, thành lập năm 1983 khoa Lão khoa Lão ghép số bệnh viện đa khoa chuyên chuyên khoa tuyến trung ương khu vực: Khu vực miền Bắc có khoa NCT thuộc Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương khoa Lão - bảo vệ sức khỏe Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên Khu vực miền Trung có khoa Lão thuộc Bệnh viện Đa khoa trung ương Huế, Bệnh viện C Đà Nẵng, Bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam, Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới Bệnh viện Phong - Da Liễu trung ương Quy Hòa Khu vực miền Nam có khoa nội lão học Bệnh viện trung ương Cần Thơ đơn vị Lão khoa Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh + Tuyến tỉnh: Bao gồm khoa Lão bệnh viện tuyến tỉnh, huyện, sở cung cấp dịch vụ phục hồi chức y tế dự phòng tuyến tỉnh - Tuyến y tế sở: Bao gồm tuyến y tế huyện, xã thơn, bản, đóng vai trị quan trọng kiểm sốt bệnh khơng lây nhiễm, quản lý sức khỏe người dân nói chung NCT nói riêng - Hệ thống y tế dự phịng: Hệ thống y tế dự phịng thực kiểm sốt bệnh mà NCT hay mắc phải, có độ bao phủ rộng tới tận thôn, ấp, - Khu vực y tế tư nhân : Bao gồm bệnh viện tư nhân, phòng khám cung cấp KCB ngoại trú Một loại cần thiết phát triển dịch vụ chăm sóc y tế cho NCT gia đình chưa phát triển thiếu sở pháp lý 3.2 Thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế, gánh nặng tài y tế vai trò bảo hiểm y tế người cao tuổi Việt Nam 3.2.1 Thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế gánh nặng tài y tế người cao tuổi * Thực trạng tiếp cận DVYT NCT - Thực trạng sử dụng DVYT NCT Phần phân tích thực trạng sử dụng DVYT NCT thông qua số tỷ lệ NCT bị đau ốm cần điều trị không nhận điều trị nào, tần suất sử dụng dịch vụ KCB tỷ lệ sử dụng DVYT NCT sở y tế (CSYT) Trong số NCT bị đau ốm chấn thương, có đến gần 55% cần điều trị không nhận điều trị Tỷ lệ có khác biệt phân tích theo nhóm tuổi, giới tính, khu vực sinh sống vùng miền NCT Lý phổ biến mà NCT cần điều trị không điều trị họ khơng có đủ tiền để chi trả (chiếm tới gần 53%), 11,5% NCT không nhận điều trị khơng có người đưa khám chữa bệnh Đặc biệt, nguyên nhân mà NCT miền Trung không khám bệnh (61,8%) Với NCT nông thôn, miền núi – nơi mà họ thường xa với CSYT, việc lại khó khăn hạn chế phương tiện giao thông rào cản lớn họ muốn tiếp cận CSYT “Ở miền núi, việc tiếp cận trạm y tế khó khăn, đặc biệt vào mùa mưa Việc khó khăn người cao tuổi mắc bệnh vận động Ở khu vực đồng thành thị việc dễ có nhiều phương tiện giao thơng miền núi khơng có phương tiện lại đồng nghĩa với người bệnh gặp khó khăn để đến sở y tế” (PVS cán VAE) (VAE, 2012) Cịn nơi mà đến CSYT DVYT lại khơng đầy đủ địi hỏi chi phí cao, thủ tục phức tạp, nhiều thời gian 13 “Các CSYT sẵn có cho NCT DVYT khơng đầy đủ chi phí cao với người bị bệnh nặng đòi hỏi điều trị khẩn cấp cần dịch vụ kỹ thuật cao” (PVS cán VAE) (VAE, 2012) Trung bình NCT KCB ngoại trú 3,04 lần/năm, KCB nội trú 0,32 lần/năm Phân tích theo đặc điểm cá nhân hộ gia đình NCT cho thấy khác biệt đáng kể nhóm Ví dụ tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú nhóm NCT giàu 4,06 lần/năm, cao so với nhóm cịn lại với tần suất sử dụng lần/năm Nhóm tuổi cao tần suất sử dụng dịch vụ nội trú lớn, 0,42 lần/năm nhóm 80 tuổi trở lên so với 0,27 lần/năm nhóm 60-69 0.32 lần/năm nhóm 70-79 Có đến 51,35% NCT sử dụng dịch vụ KCB CSYT từ tuyến huyện trở lên Tỷ lệ sử dụng dịch vụ NCT có thẻ BHYT tất tuyến cao NCT khơng có thẻ BHYT, NCT khơng có thẻ BHYT lại có tỷ lệ sử dụng loại hình KCB khác (Loại khác, Y tế tư nhân ) lại cao hẳn NCT có thẻ BHYT (30,74% so với 20,03%, 16,34% so với 9,36%) Phân tích theo đặc điểm cá nhân hộ gia đình NCT cho kết sau: (i) Xét theo dân tộc chủ hộ, tỷ lệ sử dụng dịch vụ tuyến tỉnh/TƯ NCT dân tộc Kinh cao NCT dân tộc thiểu số (22,29% so với 10,45%) Tình trạng ngược lại xảy tuyến xã tỷ lệ sử dụng dịch vụ NCT dân tộc Kinh thấp NCT dân tộc thiểu số (11,11% so với 27,75%);(ii) Theo khu vực sống, tỷ lệ KCB NCT sống thành thị tuyến xã thấp so với NCT sống nông thôn (chỉ 5,72% so với 16,27%), lại có tỷ lệ KCB CSYT tuyến tỉnh/TƯ cao nhiều so với so với NCT sống NT (31,78% so với 15,8%) Thực trạng phản ánh khả tiếp cận/sử dụng DVYT phụ thuộc vào điều kiện kinh tế hộ gia đình, khoảng cách địa lý đến CSYT Tuyến xã thường lựa chọn đầu tiên, cần điều trị mắc bệnh nghiêm trọng buộc NCT phải lựa chọn tuyến cao đồng nghĩa với chi phí tốn “Tơi đến trạm y tế xã với bệnh đơn giản Khi mắc bệnh nghiêm trọng hơn, phải đến bệnh viện huyện tỉnh, chí đơi bệnh viện trung ương Nhưng lên tuyến chi phí lớn thời gian chờ đợi lâu hơn” (TLN với NCT tỉnh Hải Dương) (ISMS, 2012) - Sự hài lịng NCT với DVYT Có tới 84% NCT hài lòng với DVYT mà NCT nhận bị đau ốm/chấn thương Phân tích theo tuổi, giới tính, khu vực vùng miền cho biết khác biệt mức độ hài lòng DVYT NCT Xét theo CSYT, gần 80% NCT hài lòng/hài lòng với dịch vụ nhận bệnh viện tỉnh bệnh viện huyện, tỷ lệ thấp so với sở y tế tư nhân, TYT xã bệnh viện tuyến TƯ (tương ứng 85% 90,4%) Một điểm đáng ý, tỷ lệ NCT hài lòng/hài lòng với dịch vụ nhận TYT xã cao tỷ lệ NCT sử dụng TYT xã 12,77% Vì NCT có mức độ hài lòng với TYT? Thời gian chờ đợi ngắn, thủ tục giải nhanh lý khiến tỷ lệ NCT hài lòng cao sử dụng DVYT TYT Ngoài ra, số lượng bệnh nhân tuyến xã hầu hết cán y tế người thân quen xã nên việc bày tỏ ý kiến dễ dàng NCT phục vụ tận tình người gia đình (ISMS, 2012) “Mức độ hài lịng đến cụ vừa ý trạm số lượng bệnh nhân hàng ngày khơng có đơng so với bệnh viện, khám cụ khơng phải đợi chờ lâu, cụ vừa ý ” (PVS cán TYT, tỉnh Bến Tre) (ISMS, 2012) KCB chu đáo, thuận tiện đặc điểm mà NCT hài lòng sử dụng dịch vụ y tế tư nhân, đặc biệt dịch vụ KCB nhà “Nếu mà nói thích dịch vụ tư nhân họ làm chu đáo Y tế khơng mặc cả, dịch vụ tư nhân chu đáo trả tiền ngay… tư nhân người ta sử dụng nhiều trả tiền ngay, tiện, sịng phẳng… họ bác sĩ nhà nước đào tạo đàng hoàng.” (TLN NCT, tỉnh Hải Dương) (ISMS, 2012) NCT chưa hài lòng KCB bệnh viện tuyến khoảng cách xa, lại khó khăn, thủ tục phức tạp, nhiều thời gian chờ đợi * Gánh nặng tài y tế người cao tuổi - Khả chi trả cho KCB NCT Có đến 51% NCT khơng đủ khả tốn cho việc điều trị, thuốc men Kết củng cố cho nhận định nguyên nhân chủ yếu mà NCT không nhận điều trị bị ốm đau chấn thương đời sống kinh tế khó khăn nên không đủ khả chi trả - Gánh nặng tài y tế NCT + Gánh nặng chi trả tiền túi NCT: Mức chi trả tiền túi trung bình cho lần KCB nội trú 4.852.660 đồng so với 1.040.000 đồng cho KCB ngoại trú Phân tích theo đặc điểm cá nhân hộ gia đình NCT cho 14 thấy nhóm NCT dân tộc Kinh, sống thành thị có mức chi trả cao nhóm NCT dân tộc thiểu số, sống nông thôn tương ứng Nhóm hộ NCT giàu mức chi trả cho lần sử dụng dịch vụ ngoại trú nội trú cao Mức chi trả tăng dần theo thứ tự tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh tuyến trung ương với dịch vụ thăm khám ngoại trú nhập viện nội trú Ví dụ, mức chi trả tiền túi trung bình cho lần KCB ngoại trú NCT tuyến trung ương cao gấp 23 lần so với mức thấp tuyến xã (tương ứng 3.883.630 đồng 145.560 đồng), số với KCB nội trú 40 lần (tương ứng 12.643.490 đồng tuyến trung ương so với 312.380 đồng tuyến xã) Tổng chi trả NCT cho KCB ngoại trú cao nội trú Phân tích theo đặc điểm cá nhân hộ gia đình NCT cho thấy tổng chi trả y tế nhóm NCT thành thị, dân tộc Kinh có mức chi trả cao nhiều (hơn gần lần) so với nhóm NCT sống nơng thơn, dân tộc thiểu số, tương ứng Nhóm giàu mức chi trả lớn Càng tuyến mức chi trả cao + Gánh nặng tài hộ gia đình NCT Chi trả tiền túi bình quân đầu người hộ gia đình NCT 2.736.720 đồng, tương đương 6,17% khả chi trả hộ gia đình 3,8% tổng chi tiêu hộ gia đình NCT Phân tích theo đặc điểm kinh tế - xã hội hộ gia đình NCT cho biết điểm đáng lưu ý Ví dụ nhóm hộ gia đình giàu chi trả tiền túi bình quân cho y tế cao (chẳng hạn 5.458.340 đồng nhóm giàu so với 1.088.770 đồng nhóm nghèo nhất) tỷ lệ OOP/CTP nhóm giàu 5,09% nhóm nghèo 6,23% Có 2,21% hộ gia đình NCT rơi vào chi tiêu thảm họa cho y tế Phân tích theo đặc điểm hộ gia đình NCT cho thấy số điểm đáng ý sau: (i) Nhóm hộ gia đình NCT sống nơng thơn có tỷ lệ OOP/CTP rơi vào tất ngưỡng cao nhóm hộ gia đình NCT sống thành thị (trong có chi trả tiền túi bình quân thấp hơn); (ii) Tình trạng tương tự xảy so sánh nhóm hộ gia đình NCT giàu với nhóm hộ gia đình NCT nghèo, nhóm hộ nghèo ln có tỷ lệ rơi vào bốn ngưỡng cao nhóm giàu Có 1,57% hộ gia đình NCT trở thành hộ nghèo sau KCB, 1,41% hộ gia đình NCT dân tộc Kinh bị nghèo hóa có đến 3% hộ gia đình NCT dân tộc thiểu số bị rơi vào tình trạng này; có đến 2,16% hộ gia đình NCT sống nơng thơn bị nghèo hóa so với có 0,38% hộ gia đình NCT sống thành thị rơi vào tình trạng * Thảo luận Kết phân tích cho thấy không đủ tiền chi trả, DVYT không đầy đủ, người đưa đến CSYT, nhiều thời gian chờ đợi để làm thủ tục, xa CSYT, khó khăn lại dẫn đến nhiều thời gian đến CSYT, đặc biệt khu vực miền núi, nông thôn yếu tố ngăn cản NCT tiếp cận sử dụng DVYT Thời gian chờ đợi ngắn, thủ tục giải nhanh, KCB nhanh chóng, phục vụ tận nhà, thái độ phục vụ tốt, thân thiện, chu đáo yếu tố tạo hài lịng cao NCT Kết cho thấy có tương quan mức chi trả tiền túi với số lượng chất lượng DVYT mà nhóm NCT khác tiếp cận sử dụng Khả chi trả thấp ngăn cản nhóm NCT có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn tiếp cận sử dụng DVYT, đặc biệt DVYT có chất lượng cao Trong phân tuyến kỹ thuật, trạm y tế cung cấp dịch vụ bệnh viện tuyến (tỉnh trung ương) phục vụ người mắc bệnh phức tạp, cần điều trị chuyên sâu (Bộ Y tế Nhóm đối tác y tế, 2018) Vì vậy, chất lượng DVYT tuyến thường cao tuyến địi hỏi người sử dụng có khả chi trả cao hơn, đặc biệt tuyến trung ương Các nhóm có điều kiện kinh tế - xã hội tốt chủ yếu lựa chọn CSYT tuyến tỉnh/trung ương (cận giàu, giàu, dân tộc Kinh, thành thị) Ngược lại nhóm NCT có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn (cận nghèo, nghèo, dân tộc thiểu số, nông thôn) phải lựa chọn sở y tế tuyến xã/huyện Thực trạng không đặt câu hỏi công tiếp cận DVYT nhóm có điều kiện kinh tế - xã hội tốt ốm nhiều hơn, nặng nhóm có điều kiện kinh tế - xã hội Tuy nhiên, thực trạng sức khỏe NCT, tỷ lệ NCT sống nông thôn đánh giá sức khỏe yếu/rất yếu cao nhiều so với NCT thành thị (70% so với 55,3%) Vì vậy, có khả cao nhóm NCT có điều kiện kinh tế - xã hội tốt sử dụng DVYT chuyên môn vượt tuyến không cần thiết (so với nhu cầu bệnh tật) đó, nhóm NCT có điều kiện kinh tế - xã hội tiếp cận với DVYT cần thiết Vì vậy, nói khả tiếp cận dịch vụ phụ thuộc nhiều vào khả chi trả tiền túi, hay phụ thuộc vào điều kiện kinh tế cá nhân, hộ gia đình NCT Hơn nữa, 54% NCT cần điều trị không nhận điều trị lý nhiều đưa không đủ khả chi trả (52,5%) Trong mặt lý tưởng, mức độ sử dụng DVYT NCT nên phụ thuộc vào nhu cầu KCB Hơn nữa, việc bảo vệ tài cho hộ gia đình NCT sử dụng DVYT cịn nhiều hạn chế mà nhóm hộ gia đình NCT có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn (dân tộc thiểu số, nông thôn, nghèo, cận nghèo), với mức chi trả thấp nhiều lại phải chịu gánh nặng tài y tế cao nhóm hộ có điều kiện kinh tế - xã hội tốt (dân tộc Kinh, thành thị, giàu, cận giàu) – nhóm khó khăn có mức OOP/người thấp 15 tỷ lệ OOP/CTP, OOP/EX cao Hơn nữa, nhóm NCT dân tộc thiểu số, nhóm NCT nơng thơn có tỷ lệ nghèo hóa cao nhóm NCT dân tộc Kinh, nhóm NCT thành thị tương ứng Trong bối cảnh tồn nhiều yếu tố ngăn cản NCT tiếp cận với DVYT cần thiết, đặc biệt yếu tố khả chi trả Hơn nữa, mức độ tiếp cận DVYT đặc biệt yếu tố chất lượng dịch vụ phụ thuộc nhiều vào khả chi trả cá nhân, hộ gia đình NCT Vậy thì, liệu BHYT có giúp NCT cải thiện mức độ tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài cho thân họ gia đình, đặc biệt nhóm NCT có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn? Hay lợi ích BHYT có phân phối cơng nhóm NCT? Phần phân tích vai trò BHYT NCT sau trả lời câu hỏi 3.2.2 Vai trò bảo hiểm y tế người cao tuổi Việt Nam * Sử dụng bảo hiểm y tế khám chữa bệnh người cao tuổi Có đến 95,5% số NCT sử dụng thẻ BHYT cho lần ốm đau gần Mất nhiều thời gian chờ đợi, thủ tục KCB BHYT phức tạp, chất lượng KCB chưa tốt ngun nhân khiến NCT khơng sử dụng thẻ KCB Tần suất sử dụng thẻ tuyến xã tương đương cao với 7,14 lần/năm, tần suất sử dụng thẻ tuyến TƯ tương đương thấp (2,21 lần/năm) * Bảo hiểm y tế với tiếp cận dịch vụ y tế người cao tuổi - Bảo hiểm y tế với sử dụng DVYT NCT + Với KCB ngoại trú, nhóm NCT có BHYT có tần suất sử dụng dịch vụ cao 25,86% so với nhóm NCT khơng có BHYT Phân tích dân số cao tuổi thành nhóm theo đặc điểm kinh tế - xã hội cá nhân hộ gia đình NCT cho thấy phần lớn nhóm có BHYT có tần suất sử dụng dịch vụ cao so với nhóm khơng có BHYT Trong đó, BHYT mang lại lợi ích lớn mức trung bình cho nhóm NCT tuổi 60-69, nhóm giàu, nhóm NCT sử dụng dịch vụ tuyến TƯ tuyến huyện + Với KCB nội trú, BHYT giúp NCT có tần suất sử dụng dịch vụ cao 244,44% so với NCT khơng có BHYT Phân tích dân số cao tuổi thành nhóm theo đặc trưng kinh tế - xã hội cá nhân hộ gia đình NCT cho thấy tất nhóm NCT có BHYT theo đặc trưng nhóm tuổi, khu vực sống, dân tộc, ngũ phân vị chi tiêu có tần suất sử dụng dịch vụ cao so với nhóm NCT khơng có BHYT tương ứng Tuy nhiên, nhóm NCT dân tộc Kinh, sống thành thị hưởng lợi cao so với nhóm NCT dân tộc thiểu số, sống nông thôn tương ứng Kết vấn sâu thảo luận nhóm cho thấy vai trị tích cực BHYT tiếp cận DVYT “Gánh nặng chi trả cho KCB NCT khơng có BHYT ngày tăng Tôi biết số cụ không điều trị mắc bệnh nặng Điều họ khơng có BHYT khơng thể chi trả cho chi phí dịch vụ đắt đỏ ” (PVS, đại diện VNCA) (Giang Thanh Long cộng sự, 2018) NCT nghèo, sống nơng thơn đối tượng khó khăn cần phải KCB “Ở nông thôn, nhiều người cịn cực khổ, khơng có tiền, bệnh khơng có sổ bảo hiểm khám chữa bệnh nên cực lắm” (TLN NCT, 60-69 tuổi, tỉnh Tiền Giang) (VNCA, 2014) - BHYT với mức độ hài lòng NCT với DVYT Có đến 95,81% NCT khơng có BHYT hài lòng/hài lòng với dịch vụ nhận được, số 79,78% với nhóm có BHYT Tình trạng ngược lại có 1,33% NCT khơng có BHYT khơng hài lịng/khơng hài lịng lại có đến 8,86% NCT có BHYT cảm thấy sử dụng DVYT Phân tích theo nhóm tuổi, giới tính, khu vực sống cho thấy nhóm có BHYT có mức độ hài lòng/hài lòng thấp mức độ khơng hài lịng/khơng hài lịng cao so với nhóm khơng có BHYT Nhóm NCT có BHYT có mức độ hài lịng/hài lịng thấp nhóm khơng có BHYT tất CSYT Chẳng hạn, có 74,66% NCT có BHYT hài lịng/hài lòng với CSYT tuyến huyện tỷ lệ 92,29% NCT khơng có BHYT Ngược lại, tỷ lệ khơng hài lịng/khơng hài lịng nhóm có BHYT ln cao nhóm khơng có BHYT hầu hết CSYT, chẳng hạn có đến 13,17% NCT có BHYT so với có 2,17% NCT khơng có BHYT khơng hài lịng/khơng hài lịng với CSYT tuyến huyện Kết lý giải từ khó khăn mà NCT gặp phải KCB BHYT Có tới gần 65% NCT gặp khó khăn KCB thẻ BHYT Phải chờ đợi lâu (49,5%) khó khăn nhiều NCT đề cập đến nhất, tiếp đến khó khăn lại (26,4%), thái độ cán y tế chưa tốt (15,4%) yếu tố gây khó khăn cho người sử dụng thẻ BHYT, không hướng dẫn quy trình, thủ tục (13,3%) “Chính sách BHYT khơng ăn thua với NCT, khám bảo hiểm họ khám sơ sài, phát vài viên thuốc không ưu tiên cho NCT nên NCT phải xếp hàng” (TLN NCT, 60-69 tuổi, tỉnh Thái Nguyên) (VNCA, 2014) Thời gian chờ đợi, thái độ phục vụ nhân viên y tế, thủ tục hành nhân tố định đến hài lòng NCT KCB BHYT (ISMS, 2012) Có tượng phân biệt đối xử bệnh nhân BHYT với 16 bệnh nhân KCB tự nguyện Bệnh nhân KCB tự nguyện thường nhận chất lượng dịch vụ tốt so với bệnh nhân BHYT2 * Bảo hiểm y tế với gánh nặng tài y tế người cao tuổi - BHYT với gánh nặng chi trả tiền túi NCT + Với KCB ngoại trú, BHYT làm giảm 30,43% chi trả tiền túi trung bình cho lần sử dụng dịch vụ NCT Phân tích dân số cao tuổi thành nhóm theo đặc trưng kinh tế - xã hội cho thấy nhóm NCT có BHYT có mức chi trả tiền túi thấp so với nhóm NCT khơng có BHYT Trong đó, BHYT đặc biệt mang lại lợi ích lớn so với mức trung bình cho nhóm 80 tuổi trở lên, nhóm NCT dân tộc thiểu số, nhóm cận giàu giàu, nhóm nghèo, cho nhóm NCT sử dụng BHYT tuyến tỉnh tuyến trung ương + Với KCB nội trú, BHYT giúp làm giảm 41,22% chi trả tiền túi trung bình cho lần KCB nội trú NCT Phân tích dân số cao tuổi thành nhóm theo đặc trưng kinh tế - xã hội cho thấy phần lớn nhóm có BHYT có mức chi trả tiền túi thấp so với nhóm khơng có BHYT, tình trạng ngược lại xảy với nhóm 80 tuổi trở lên, nhóm nghèo ngũ phân vị chi tiêu nhóm có BHYT trả cao so với nhóm khơng có BHYT Đặc biệt, BHYT mang lại lợi ích lớn mức trung bình cho nhóm NCT 70 - 79 tuổi, nhóm sống thành thị, nhóm NCT dân tộc Kinh, nhóm trung lưu, cận giàu giàu BHYT mang lại lợi ích lớn cho NCT sử dụng dịch vụ tuyến trung ương “Mặc dù BHYT giới phạm vi chi trả, giúp NCT giảm chi trả tiền túi, đặc biệt người mắc bệnh mạn tính” (PVS, trạm trưởng y tế xã, tỉnh Hải Dương) (ISMS, 2012) BHYT giúp làm giảm nhẹ tổng chi trả tiền túi NCT từ 3.589.069 đồng xuống 3.142.577 đồng KCB ngoại trú Tuy nhiên, tổng chi trả tiền túi NCT có BHYT cao nhiều người khơng có BHYT KCB nội trú từ 3.605.870 đồng so với 1.781.136 đồng Tổng chi trả tiền túi cho KCB ngoại trú nội trú NCT có BHYT cao người khơng có BHYT (6.748.447 đồng so với 5.370.205 đồng, tương ứng 25,6%) + Với KCB ngoại trú: BHYT mang lại lợi ích cho nhóm 80 tuổi trở lên, nhóm dân tộc thiểu số, nhóm cận giàu, nhóm giàu BHYT giúp họ giảm 62%, 63%, 50%, 23% tổng chi trả, tương ứng + Với KCB nội trú: Phần lớn nhóm NCT có BHYT có mức chi trả cao nhóm khơng có BHYT kết chung Chỉ có ba nhóm gồm nhóm tuổi 70 – 79, nhóm giàu ngũ phân vị chi tiêu, nhóm NCT sử dụng dịch vụ tuyến TƯ hưởng lợi BHYT làm giảm 23%, 28% 44% tổng chi trả tương ứng + Với ngoại trú nội trú: Phần lớn nhóm có BHYT có mức chi trả tiền túi cho y tế cao nhóm khơng có BHYT kết chung, có nhóm giàu có BHYT với mức chi trả 11.809.691 đồng so với 15.948.001 đồng nhóm khơng có BHYT, tương ứng thấp gần 26% Theo CSYT mà NCT sử dụng dịch vụ, tuyến xã, huyện, tỉnh, tư nhân, NCT có BHYT có mức chi trả tiền túi cao nhóm khơng có BHYT Ngược lại, tuyến trung ương tuyến khác NCT có BHYT có mức chi trả tiền túi thấp nhóm khơng có BHYT BHYT làm giảm chi trả tiền túi cho lần điều trị gánh nặng tài người có BHYT lớn, đặc biệt NCT mắc bệnh mạn tính phải điều trị tuyến tỉnh, trung ương “Tôi không đủ tiền để chi trả cho điều trị tơi có BHYT Các thường giúp chi trả phần ngồi bảo hiểm tốn” (Một phụ nữ cao tuổi, TLN, tỉnh Hải Dương) (ISMS, 2012) “Với bệnh đơn giản, việc có BHYT tốt Tuy nhiên, chi trả cho việc điều trị bệnh mạn tính phải chuyển lên bệnh viện tuyến tỉnh hay trung ương điều trị nội trú Các chi phí cao ngày tăng” (Một cụ ơng, TLN tỉnh Bến Tre) (ISMS, 2012) - BHYT với gánh nặng tài hộ gia đình NCT Nhóm hộ gia đình mà NCT có BHYT có mức chi trả tiền túi bình qn đầu người cao nhóm hộ mà NCT khơng có BHYT (2.937.880 đồng so với 2.200.820 đồng), tỷ lệ OOP/CPT tỷ lệ OOP/EX mà hộ gia đình mà NCT có BHYT cao nhóm hộ gia đình mà NCT khơng có BHYT (6,58% so với 5,08% 4,07% so với 3,08%) Phân tích theo đặc trưng cá nhân hộ gia đình NCT cho thấy kết tương đồng với kết chung Chỉ mức chi tiêu y tế bình qn đầu người nhóm hộ gia đình dân tộc thiểu số mà NCT có BHYT thấp chút so với nhóm hộ gia đình dân tộc thiểu số mà NCT khơng có BHYT (1.314.800 đồng so với 1.336.900 đồng) Nhóm hộ gia đình mà NCT có BHYT có tỷ lệ OOP/CTP cao nhóm hộ gia đình mà NCT khơng có BHYT ngưỡng khác (10%, 20%, 30%, 40%) Có đến 2,42% hộ gia đình mà NCT có BHYT rơi vào ngưỡng 40% (hay rơi vào tình trạng chi tiêu thảm họa cho y tế), tỷ lệ với nhóm hộ gia đình mà NCT khơng có BHYT 1,29% Phân tích theo đặc trưng cá nhân hộ gia đình cho thấy kết https://vicare.vn/bai-viet/ngan-ngam-tinh-trang-phan-biet-benh-nhan-bao-hiem-y-te-va-tu-nguyen/ truy cập 9/7/2018 17 tương đồng với kết chung Tình trạng ngược lại diễn với số nhóm hộ gia đình NCT dân tộc thiểu số nhóm giàu (với ngưỡng 20%); nhóm hộ gia đình NCT sống thị, nhóm trung lưu nhóm giàu (với ngưỡng 30%); (iii) Nhóm hộ gia đình trung lưu (với ngưỡng 40%) Có 1,77% hộ gia đình mà NCT có BHYT bị nghèo hóa có 1,04% hộ gia đình mà NCT khơng có BHYT bị nghèo hóa Phân tích theo khu vực sống dân tộc chủ hộ cho thấy tương đồng với kết chung Tuy nhiên, điểm đáng lưu ý dù NCT có hay khơng có BHYT nhóm hộ mà chủ hộ người dân tộc thiểu số có tỷ lệ nghèo hóa ln cao đáng kể so với nhóm hộ mà chủ hộ dân tộc Kinh (2,9% so với 1,62% 3,78% so với 0,92%), nhóm hộ gia đình NCT sống nơng thơn có tỷ lệ nghèo hóa ln cao nhóm hộ sống thành thị * Đánh giá vai trò bảo hiểm y tế người cao tuổi - BHYT với sử dụng DVYT Kết chung chứng minh vai trị tích cực BHYT NCT Việt Nam Việc khơng có BHYT khiến cho NCT khơng thể tiếp cận DVYT cần gặp khó khăn sau sử dụng DVYT Cụ thể, BHYT giúp NCT gia tăng 25,86% tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú 244,44% tần suất sử dụng dịch vụ nội trú Kết tương đồng với phát nghiên cứu Việt Nam giới: Nghiên cứu Nguyễn Việt Cường (2012) BHYT tự nguyện Việt Nam giúp người có bảo hiểm tăng tỷ lệ KCB ngoại trú khoảng 43%/năm KCB nội trú 63%/năm; Nghiên cứu Adam Wagstaff (2007) cho thấy BHYT cho người nghèo Việt Nam làm tăng 16% khả KCB ngoại trú 30% KCB nội trú; Likwang Chen cộng (2007) phát Chương trình BHYT quốc dân (NHI) giúp NCT Đài Loan gia tăng 14,18% sử dụng dịch vụ ngoại trú 9,05% dịch vụ nội trú Phân tích chi tiết lợi ích BHYT cho nhóm NCT khác theo đặc trưng cá nhân hộ gia đình có số điểm đáng quan tâm sau: (i) Trong nhóm 60 – 69 tuổi thu lợi ích lớn từ gia tăng sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú có BHYT dịch vụ KCB nội trú nhóm 80+; (ii) Có điểm tương đồng nhóm NCT dân tộc Kinh nhóm NCT sống thành thị thu lợi ích cao so với nhóm NCT dân tộc thiểu số nhóm NCT sống nơng thơn tương ứng việc gia tăng tần suất sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú nội trú có thẻ BHYT; (iii) Trong nhóm giàu hưởng lợi cao từ BHYT sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú nhóm cận nghèo có lợi từ BHYT sử dụng dịch vụ KCB nội trú Đặc biệt, BHYT giúp nhóm nghèo, cận nghèo gia tăng mức sử dụng dịch vụ KCB nội trú cao so với mức tăng chung (iv) NCT có BHYT thu lợi ích lớn sử dụng dịch KCB ngoại trú tuyến trung ương lợi ích lớn từ BHYT sử dụng dịch vụ KCB nội trú tuyến Khác Tuy nhiên, việc tiếp DVYT BHYT NCT gặp nhiều rào cản gánh nặng tài NCT cịn lớn (đồng chi trả, danh mục chi trả BHYT ), chất lượng KCB cịn chưa đảm bảo, có tượng phân biệt đối xử với nhóm khơng có BHYT (chi trả hồn toàn tiền túi) - BHYT với gánh nặng tài y tế + BHYT với chi trả tiền túi cho y tế NCT Kết chung cho thấy vai trị tích cực BHYT NCT Cụ thể, BHYT giúp NCT giảm 30,43% chi trả tiền túi cho dịch vụ ngoại trú 41,22% chi trả tiền túi cho dịch vụ nội trú Kết tương đồng với số phát số nghiên cứu sau: Nghiên cứu Nguyễn Kim Thúy cộng (2012) phát thấy BHYT giúp làm giảm 53,8% chi trả tiền túi cho dịch vụ ngoại trú 54,3% chi trả tiền túi cho dịch vụ nội trú địa phương Việt Nam; Nghiên cứu Sepehri cộng (2006) cho thấy BHYT giúp người tham gia giảm từ 16% - 18% chi trả tiền túi KCB Phân tích chi tiết lợi ích BHYT nhóm NCT khác theo đặc điểm kinh tế – xã hội cá nhân hộ gia đình cho thấy số vấn đề sau: (i) BHYT mang lại lợi ích nhiều cho nhóm 80+ so với hai nhóm 60 – 69 tuổi, 70 – 79 tuổi chi trả cho dịch vụ KCB ngoại trú BHYT có tác động tiêu cực hay làm gia tăng mức chi trả tiền túi nhóm 80+ Kết BHYT làm gia tăng mức sử dụng dịch vụ cho lần nhập viện nhóm tuổi này; (ii) BHYT mang lại lợi ích cao cho nhóm dân tộc thiểu số chi trả cho dịch vụ KCB ngoại trú so với nhóm dân tộc Kinh BHYT mang lại lợi ích cao cho nhóm dân tộc Kinh so với nhóm dân tộc thiểu số chi trả cho dịch vụ KCB nội trú (iii) Không có khác biệt lớn lợi ích BHYT nhóm nơng thơn với nhóm thành thị chi trả cho dịch vụ KCB ngoại trú nhóm thành thị hưởng lợi cao từ BHYT so với nhóm nông thôn trả cho dịch vụ KCB nội trú; (iv) Nhóm cận giàu, giàu nhóm nghèo hưởng lợi từ BHYT cao hai nhóm cịn lại (cận nghèo trung lưu) chi trả cho dịch vụ KCB ngoại trú nhóm giàu hưởng lợi cao từ BHYT chi trả cho dịch vụ KCB nội trú BHYT tác động tiêu cực đến nhóm nghèo họ trả cao so với nhóm nghèo khơng có BHYT Trong gánh nặng tài KCB nội trú thường cao nhiều so với ngoại trú cho lần sử dụng dịch vụ 18 Ở góc độ CSYT, tuyến trạm y tế xã tuyến huyện, BHYT mang lại lợi ích nhỏ so với tuyến tỉnh trung ương KCB ngoại trú nội trú, chí NCT có BHYT trả tiền túi cao NCT khơng có BHYT KCB nội trú tuyến trạm y tế xã Trong đó, nhóm dân tộc Kinh, nhóm thành thị, nhóm giàu cận giàu có tỷ lệ sử dụng cao đáng kể CSYT tuyến tỉnh/trung ương thấp tuyến xã tuyến huyện so với nhóm dân tộc thiểu số, nhóm nơng thơn, nhóm nghèo cận nghèo Hơn nữa, tuyến tỉnh/trung ương cho có chất lượng dịch vụ cao tuyến xã/huyện trả tiền túi cao tương ứng Xét góc độ tổng chi trả tiền túi trung bình NCT/năm 2014, nghịch lý kết chung cho thấy nhóm có BHYT có mức chi trả cao nhóm khơng có BHYT Ngược lại với kết chung, nhóm giàu, nhóm thành thị có BHYT có mức chi trả thấp nhiều so với nhóm khơng có BHYT, đặc biệt nhóm NCT có sử dụng BHYT tuyến trung ương Vì vậy, BHYT dường mang lại lợi ích cao cho nhóm NCT có điều kiện kinh tế - xã hội tốt Một số kết từ nghiên cứu khác giới cho kết tương tự Ví dụ Bjorn Ekman (2007) lý giải BHYT làm giảm chi trả tiền túi mà bệnh nhân phải bỏ cho lần sử dụng nên khuyến khích họ gia tăng nhu cầu sử dụng dịch vụ, người có BHYT sử dụng nhiều dịch vụ với lần thăm khám, nằm viện tần suất sử dụng tăng so với người khơng có BHYT nên làm gia tăng chi phí cho đợt điều trị, gia tăng rủi ro tài cho nhóm có BHYT Zambia Adam Wagstaff Magnus Lindelow (2005) lý giải số chương trình BHYT Trung Quốc làm gia tăng rủi ro tài BHYT mở hội cho bệnh nhân sử dụng dịch vụ kỹ thuật đại đắt tiền mà theo đánh người có BHYT giúp cải thiện sức khỏe cịn CSYT với lợi thơng tin khuyến khích bệnh nhân có BHYT sử dụng nên làm gia tăng mạnh chi phí KCB có phần chi trả tiền túi mà bệnh nhân trả + BHYT với gánh nặng tài hộ gia đình NCT Kết chung cho thấy nghịch lý nhóm hộ gia đình mà NCT có BHYT có OOP/người, OOP/CTP, OOP/EX, tỷ lệ chi tiêu y tế thảm họa tỷ lệ nghèo hóa cao nhóm hộ gia đình mà NCT khơng có BHYT Tuy nhiên, kết tương đồng với kết tổng chi trả tiền túi NCT có BHYT trả cao 25,66% so với người NCT khơng có BHYT năm 2014 Kết dường cho thấy chi tiêu y tế cá nhân NCT chiếm phần lớn chi tiêu y tế hộ gia đình NCT - Có hay khơng tồn lựa chọn nghịch lạm dụng BHYT NCT Việt Nam? Như phần lý thuyết người ta định mua hay không mua BHYT dựa kỳ vọng chi phí bỏ lợi ích thu nên người khỏe mạnh thường không mua bảo hiểm, ngược lại người sức khỏe kém, ốm muốn mua bảo hiểm – lựa chọn có hại Hậu phần lớn người tham gia BHYT chủ yếu người ốm nên nhu cầu sử dụng DVYT họ cao nhóm khơng mua BHYT Hơn nữa, việc KCB BHYT làm thay đổi hành vi người sử dụng nhà cung cấp DVYT bên thứ ba chi trả phần lớn toàn chi phí KCB Hậu DVYT cung cấp sử dụng mức cần thiết gây lãng phí bội chi, thâm hụt quỹ BHYT - hay hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía bệnh nhân nhà cung cấp DVYT Một số chứng cho thấy có hành vi lạm dụng BHYT Việt Nam Ví dụ, có 2.776 người khám từ 50 lần trở lên vòng tháng đầu năm 2017, người nhiều 123 lần; 195 người thường xuyên đến khám CSYT trở lên với tổng số tiền chi trả 7,7 tỷ đồng Có người KCB 132 lần CSYT vịng tháng, có ngày người khám CSYT Có bệnh viện KCB BHYT định 100% người vào điều trị nội trú đến khám bệnh, hay người có BHYT đến khám định làm loạt xét nghiệm Số liệu cho thấy tháng đầu năm 2017 BHXH Việt Nam chi trả 41.283 tỷ đồng cho KCB BHYT, chiếm gần 60% sử dụng cho năm 2017, có tỉnh sử dụng đến 70%, chí 90% Quỹ KCB năm.4 Tuy nhiên, việc xác định mức DVYT cần thiết khó phụ thuộc vào loại bệnh, tình trạng bệnh người bệnh cụ thể , lợi thông tin thuộc bác sĩ – người cung cấp dịch vụ, nên việc xác định hành vi lạm dụng BHYT khó khăn Do vậy, chưa có quy định người thẻ BHYT khám tối đa lần/tháng hay lần/năm áp dụng cho loại bệnh vừa bảo vệ sức khỏe người có thẻ BHYT vừa đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm xã hội, chưa có quy định lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc Đối với NCT Việt Nam, kết phân tích luận án lý giải từ góc độ có tồn lựa chọn có hại (nghịch) mua BHYT cần xem xét nhóm NCT 60 – 79 tuổi mua bảo hiểm tự nguyện (có quyền chọn) – chiếm 20% tổng số NCT có BHYT nhóm 80 tuổi trở lên nhóm 60 – 79 có thẻ BHYT loại hình khác BHXH Việt Nam Chính phủ Việt Nam cấp thẻ bảo hiểm miễn phí Kết phân tích luận án cho thấy nhóm 60 – 79 tuổi sử dụng thẻ BHYT để KCB có tần suất sử dụng dịch vụ cao http://daidoanket.vn/suc-khoe/kham-benh-de-truc-loi-xu-ly-nhu-the-nao-tintuc367479 truy cập 10/7/2018 http://hanoimoi.com.vn/Tin-tuc/Doi-song/877302/lam-dung-truc-loi-tu-quy-bao-hiem-y-te-hoi-chuong-canh-bao truy cập 10/7/2018 19 đáng kể nhóm 60 – 79 khơng có thẻ BHYT, đặc biệt dịch vụ ngoại trú Tuy nhiên, để kết luận có hay không tượng lựa chọn nghịch cần phải xem xét tương quan việc mua BHYT tự nguyện với tình trạng sức khỏe NCT nhóm 60 – 79 tuổi có BHYT tự nguyện với nhóm 60 – 79 tuổi khơng có BHYT, với liệu VHLSS khó tìm hiểu tương quan Với vấn đề liệu có tồn lạm dụng BHYT sử dụng DVYT NCT? Như đề cập, việc làm khó khăn chưa thể xác định mức dịch vụ cần thiết nên chưa thể kết luận có hay khơng có lạm dụng BHYT liệu VHLSS Tuy nhiên, việc xác định có hay khơng có tượng lựa chọn nghịch, lạm dụng BHYT mục tiêu luận án Đây chủ đề nghiên cứu tiếp sau luận án NCS điều kiện liệu cho phép Kết luận Việt Nam trải qua giai đoạn già hóa dân số với tốc độ cao điều kiện quốc gia có mức thu nhập trung bình thấp đặt nhiều thách thức an sinh xã hội cho nhóm dân số cao tuổi Trong đó, an sinh sức khỏe vấn đề hàng đầu NCT Trạng sức khỏe NCT Việt Nam nhiều thách thức tỷ lệ NCT đánh giá có sức khỏe yếu, yếu cao tỷ lệ NCT bị mắc bệnh mạn tính cao, gánh nặng bệnh tật kép nên nhu cầu DVYT NCT lớn điều kiện chi trả nhiều hạn chế đời sống NCT cịn khó khăn Trong thời gian qua, tỷ lệ NCT tham gia BHYT ngày tăng sách hỗ trợ từ nhà nước nhóm NCT dễ tổn thương người nghèo, cận nghèo, dân tộc thiểu số, người từ 80 trở lên… Mạng lưới CSSK cho NCT hình thành từ tuyến trung ương đến tuyến sở Tuy nhiên, số lượng chất lượng chưa đáp ứng nhu cầu ngày tăng NCT Thực trạng sử dụng DVYT gánh nặng tài NCT cho thấy cho thấy có tương quan mức chi trả tiền túi với số lượng chất lượng DVYT mà nhóm NCT khác tiếp cận sử dụng việc bảo vệ tài cho hộ gia đình NCT sử dụng DVYT cịn nhiều hạn chế Nhóm NCT với khả chi trả thấp (dân tộc thiểu số, nông thôn, nghèo, cận nghèo) gặp khó khăn việc tiếp cận DVYT có chất lượng tốt Hơn nữa, nhóm hộ gia đình NCT phải chịu gánh nặng tài cao so với nhóm có điều kiện kinh tế - xã hội tốt (dân tộc Kinh, thành thị, giàu, cận giàu) Trong điều kiện vậy, BHYT làm gia tăng tần suất sử dụng DVYT ngoại trú nội trú Hơn nữa, giúp NCT giảm gánh nặng tài cho lần sử dụng dịch vụ ngoại trú nội trú Tuy nhiên, việc tiếp cận dịch vụ bảo vệ tài cho NCT có BHYT cịn nhiều bất cập thể mức độ hài lịng thấp, gánh nặng tài cịn lớn tổng chi trả cho DVYT/người nhóm NCT có BHYT cao nhóm NCT khơng có BHYT Kết phân tích tác động BHYT chi tiêu thảm họa tỷ lệ nghèo hóa hộ gia đình NCT cho thấy kết nghịch lý nhóm hộ gia đình mà NCT có BHYT có khả rơi vào chi tiêu thảm họa khả bị nghèo hóa cao nhóm hộ gia đình mà NCT khơng có BHYT Tuy nhiên, kết tương đồng với phân tích tổng chi trả tiền túi/người Hơn nữa, dù có hay khơng có BHYT nhóm NCT có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn có tỷ lệ nghèo hóa cao nhóm có điều kinh tế - xã hội tốt CHƯƠNG QUAN ĐIỂM VÀ GIẢI PHÁP ĐỂ NÂNG CAO VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI CAO TUỔI Ở VIỆT NAM 4.1 Quan điểm nâng cao vai trò bảo hiểm y tế người cao tuổi Việt Nam * Cần thiết phải có sách thích ứng với tốc độ già hóa dân số nhanh Việt Nam Dân số Việt Nam giai đoạn độ từ giai đoạn “bắt đầu già” sang giai đoạn dân số “già” với tốc độ cao điều kiện cịn quốc gia có mức thu nhập trung bình thấp Vì vậy, Việt Nam đứng trước nguy “chưa giàu già” Hơn nữa, hoàn cảnh lịch sử định (trải qua chiến tranh kéo dài, kinh tế bao cấp thiếu thốn ) mà nhóm dân số cao tuổi trải qua cịn trẻ dẫn đến tình hình sức khỏe, bệnh tật, đời sống kinh tế họ nhiều thách thức Vì vậy, thích ứng với q trình già hóa dân số cần ưu tiên chương trình thảo luận chiến lược, sách, khơng Việt Nam phải đối mặt với nhiều thách thức kể ngắn hạn dài hạn * Bảo hiểm y tế cơng cụ tài hiệu giúp người cao tuổi thực quyền chăm sóc sức khỏe Việt Nam chuyển từ kinh tế tập trung bao cấp sang kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, hệ thống y tế Việt Nam trình chuyển từ hệ thống bao cấp phúc lợi toàn dân - nhà nước cung cấp miễn phí cho tồn dân sang hệ thống y tế xã hội hóa, nhà nước cắt giảm dần bao cấp cho CSYT công lập, cho phép họ thu phí trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ để bù đắp chi phí, tiến đến giao quyền tự chủ hồn tồn cho CSYT cơng lập, cho phép khu vực tư nhân tham gia cung cấp DVYT Điều đồng nghĩa với chuyển đổi từ hệ thống tài y tế dựa vào tài trợ ngân sách sang dựa vào chi trả trực tiếp từ tiền túi người sử dụng dịch vụ Gánh nặng chi trả tiền túi ngăn cản nhiều người tiếp 20 cận DVYT cần, đặc biệt nhóm dân cư có thu nhập thấp Với mục tiêu góp quỹ chung để chi trả cho người cần phải sử dụng DVYT ốm đau, BHYT có khả chia sẻ rủi ro, người khỏe giúp người ốm, người có thu nhập cao hỗ trợ người thu nhập thấp, người trẻ giúp người già Vì vậy, BHYT cơng cụ tài hiệu giúp người cải thiện khả tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài nên góp phần đảm bảo quyền CSSK người nói chung NCT nói riêng, đặc biệt cho nhóm NCT yếu xã hội * Nhà nước đóng vai trị chủ đạo lĩnh vực bảo hiểm y tế cho người cao tuổi Việt Nam Mặc dù BHYT mang lại hội tốt cho NCT tiếp cận, sử dụng DVYT cần giảm gánh nặng tài thất bại thị trường xảy khiến thị trường BHYT tồn hoạt động hiệu vấn đề lựa chọn nghịch vấn đề rủi ro đạo đức Hơn nữa, BHYT hoàn toàn khu vực tư nhân cung cấp với mục tiêu tối đa hóa lợi nhuận nhóm NCT - tuổi cao khả mắc bệnh cao nên mức phí bảo hiểm tăng theo tuổi Trong khi, phần lớn NCT Việt Nam có đời sống kinh tế khó khăn, đặc biệt khu vực nông thôn, miền núi, NCT dân tộc thiểu số nên việc chi trả tiền phí BHYT gánh nặng tài đáng kể Vì vậy, để khắc phục khuyết tật thị trường hỗ trợ nhóm NCT khó khăn tiếp cận với BHYT cần thiết phải có vai trị nhà nước Có thể hiểu định hướng xã hội chủ nghĩa lĩnh vực y tế, CSSK, BHYT cho NCT đảm bảo cho họ dù hoàn cảnh sử dụng DVYT phù hợp cần khả chi trả cho dịch vụ Như đề cập với thất bại thị trường vấn đề cơng xã hội việc cung cấp BHYT khó mang lại hiệu cơng cho NCT chủ thể cung cấp hồn tồn cơng ty tư nhân hoạt động mục tiêu tối đa hóa lợi nhuận Vì vậy, nhà nước thị trường chủ thể cung cấp dịch vụ BHYT nhà nước cần thiết phải chủ thể cung cấp loại hình BHYT xã hội phi lợi nhuận, chiếm thị phần chủ yếu hay nhà nước đóng vai trị chủ đạo lĩnh vực BHYT cho người dân nói chung cho NCT nói riêng Việt Nam * Bảo hiểm y tế có vai trị tích cực cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế giảm gánh nặng tài cho người cao tuổi Việt Nam tồn nhiều thách thức Kết luận án cho thấy nhiều rào tồn ngăn cản làm hạn chế khả NCT tiếp cận DVYT cần, là: (i) Khả chi trả thấp, chi phí cao; (ii) Khó khăn tiếp cận CSYT; (iii) DVYT chất lượng hạn chế, không đầy đủ; (iv) Thủ tục KCB phức tạp, nhiều thời gian chờ đợi; (v) Thái độ phục vụ nhân viên y tế chưa tốt , đặc biệt không đủ tiền chi trả nguyên khiến nhiều NCT khơng nhận điều trị cần điều trị Kết thực nghiệm luận án chứng minh rằng, BHYT giúp NCT Việt Nam cải thiện việc tiếp cận DVYT, BHYT giúp NCT gia tăng 25,86% tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú 244,44% tần suất sử dụng dịch vụ nội trú Hơn nữa, BHYT giúp NCT giảm gánh nặng chi trả tiền túi cho lần sử dụng dịch vụ, BHYT giúp NCT giảm 30,43% chi trả tiền túi cho dịch vụ ngoại trú 41,22% chi trả tiền túi cho dịch vụ nội trú Tuy nhiên, nghiên cứu thực nghiệm cho thấy lợi ích BHYT phân phối chưa thật cơng nhóm NCT Nhóm có điều kiện kinh tế - xã hội thuận lợi lợi nhiều từ BHYT, tiếp cận DVYT tốt hơn, nhận bảo vệ tài cao so với nhóm NCT có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn NCT sử dụng BHYT để KCB đối mặt với nhiều khó khăn muốn tiếp cận DVYT, có khiến họ khơng muốn sử dụng thẻ KCB, là: Chất lượng KCB sở khám BHYT không đảm bảo, chờ lâu, thủ tục rườm rà, phải lại xa, chi phí tốn kém, thái độ cán y tế chưa tốt, không hướng dẫn thủ tục, bị phân biệt đối xử * Cần thiết phải mở rộng, tiến đến bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân số cao tuổi triển khai áp dụng loại hình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe dài hạn Như phần lý thuyết kinh nghiệm BHYT phát huy vai trị số lượng người tham gia đủ lớn, số lượng người tham gia lớn quỹ bảo hiểm chi trả cho người không may bị bệnh lớn, phạm vi, hạn mức chi trả cho người bệnh tăng lên, đặc biệt người bệnh nặng phải sử dụng khối lượng thuốc, dịch vụ kỹ thuật lớn Nhu cầu tương lai CSDH cho NCT Việt Nam tăng nhanh do: (i) Tốc độ già hóa nhanh, số lượng NCT tăng nhanh số lượng tỷ trọng; (ii) Gánh nặng bệnh tật bệnh mạn tính khuyết tật nghe, nhìn, ghi nhớ, lại Nhiều NCT phải sống chung chúng thời gian dài; (iii) NCT nhận chăm sóc trực tiếp từ cháu ngày giảm cháu không NCT di cư để tìm kiếm việc làm, số lượng NCT sống hay sống với vợ/chồng NCT ngày tăng khơng có đủ thời gian (do công việc bận rộn), kỹ năng, đặc biệt người già cần chăm sóc chuyên biệt; (iv) Bản thân NCT có nhu cầu sống với gia đình, cộng đồng, đặc biệt năm tháng cuối đời * Phát triển mạng lưới y tế dành cho người cao tuổi Mục tiêu người có thẻ BHYT tiếp cận DVYT phù hợp mà không bị rào cản đáng kể nào: tài chính, khoảng cách, phân biệt đối xử, thời gian chờ đợi, DVYT khơng phù hợp, hay việc có thẻ BHYT không mang lại nhiều hội để tiếp cận DVYT tốt hệ thống cung cấp DVYT cho NCT 21 nhiều bất cập Thực trạng mạng lưới cung cấp DVYT cho NCT Việt Nam nhiều hạn chế đặt cần thiết phải tiếp tục mở rộng nâng cao chất lượng KCB mạng lưới DVYT cho NCT nói chung cho nhóm NCT có BHYT nói riêng 4.2 Các giải pháp nhằm nâng cao vai trò bảo hiểm y tế người cao tuổi Việt Nam 4.2.1 Giải pháp nhằm mở rộng độ bao phủ bảo hiểm y tế dân số cao tuổi thí điểm triển khai bảo hiểm y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn cho người cao tuổi * Mở rộng bao phủ BHYT cho NCT * Nghiên cứu triển khai mơ hình CSDH cho NCT 4.2.2 Giải pháp để nâng cao khả tiếp cận dịch vụ y tế bảo vệ tài cho người cao tuổi có BHYT * Mở rộng số lượng nâng cao chất lượng KCB BHYT * Cải cách thủ tục, quy trình KCB BHYT * Thực quy tắc ứng xử nhân viên y tế với bệnh nhân NCT * Mở rộng quyền lợi BHYT Kết luận Chương tổng hợp kết nghiên cứu thành quan điểm: Việt Nam có tốc độ già hóa dân số nhanh cần thiết phải có sách thích ứng, đặc biệt sách CSSK cho NCT Trong bối cảnh gánh nặng bệnh tật lớn, nhu cầu CSSK ngày tăng khả chi trả thấp BHYT cơng cụ tài hữu hiệu giúp NCT tiếp cận với DVYT Tuy nhiên, để BHYT thực phát huy vai trị Nhà nước cần đóng vai trị chủ đạo lĩnh vực BHYT cho NCT Việt Nam Mặc dù BHYT có vai trị tích cực việc cải thiện tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài cho NCT Việt Nam nhiều thách thức tồn Cần thiết phải mở rộng bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân số cao tuổi phát triển mạng lưới y tế dành cho người cao tuổi Trên sở kinh nghiệm BHYT cho NCT nguyên nhân làm hạn chế vai trò BHYT NCT Việt Nam, luận án đưa số giải pháp nhằm nâng cao vai trò BHYT NCT Việt Nam KẾT LUẬN Với đề tài “Bảo hiểm y tế cho người cao tuổi Việt Nam”, luận án thực mục tiêu nghiên cứu đặt Với mục tiêu nghiên cứu đánh giá vai trò BHYT NCT Việt Nam, luận án tập trung nghiên cứu vấn đề lý luận vai trò BHYT, vai trò nhà nước lĩnh vực BHYT cho NCT kinh nghiệm quốc tế sách BHYT cho NCT; phân tích thực trạng NCT; phân tích thực trạng tiếp cận DVYT gánh nặng tài y tế NCT Việt Nam, đánh giá vai trò BHYT việc cải thiện tiếp cận DVYT giảm gánh nặng tài y tế NCT Việt Nam đề xuất giải pháp để nâng cao vai trò BHYT cho NCT Việt Nam Những kết luận mà luận án rút là: (i) BHYT xã hội loại hình bảo hiểm mà người tham gia chi trả phần hay tồn chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm đóng góp chung sử dụng DVYT BHYT xã hội cơng cụ sách an sinh xã hội phủ nên cịn mang chất trị - xã hội Lý thuyết vai trò BHYT người tham gia BHYT mang lại lợi ích phịng tránh rủi ro tài hậu bệnh tật, giảm gánh nặng chi trả tiền túi sử dụng DVYT nên đồng thời làm gia tăng nhu cầu sử dụng DVYT hay làm cho DVYT dễ tiếp cận Tuy nhiên, thị trường BHYT có đặc điểm thơng tin bất cân xứng điển hình nên dẫn đến hậu lựa chọn nghịch rủi ro đạo đức Do vậy, nhà nước có vai trò lớn lĩnh vực BHYT hầu hết quốc gia nhằm cung cấp công cụ tài hữu hiệu để tiếp cận DVYT cần thiết, đảm bảo quyền CSSK người dân Nhà nước thường nhà cung cấp loại hình BHYT xã hội có mục tiêu phi lợi nhuận Hơn nữa, nhà nước cung cấp miễn phí BHYT cho số đối tượng yếu xã hội trẻ em, người tàn tật, đặc biệt NCT - nhóm dân số có gánh nặng bệnh tật lớn nhóm dân số khác; (ii) Phần lớn nghiên cứu cho thấy vai trò tích cực BHYT cải thiện tiếp cận DVYT, giảm gánh nặng tài chính, cải thiện sức khỏe, bảo vệ tài sản cho nhóm dân số khác Việt Nam quốc gia khác giới Mặc dù lợi ích BHYT phân phối khác cho nhóm dân cư khác Tuy nhiên, có số nghiên cứu tác động tiêu cực BHYT làm gia tăng rủi ro tài chính, hay khơng cải thiện việc tiếp cận DVYT; (iii) Phân tích thực trạng NCT cho thấy Việt Nam đối mặt với thách thức lớn từ tốc độ già hóa dân số cao giới hồn cảnh gánh nặng bệnh tật nhóm dân số cao tuổi ngày lớn mà điều kiện vật chất hỗ trợ hạn chế đời sống kinh tế phần lớn NCT Việt Nam khó khăn (khơng có tích lũy, thu nhập thấp, ) Do vậy, nhu cầu CSSK NCT lớn (do gánh nặng bệnh tật) khả chi trả tiền túi hạn chế nên BHYT công cụ hiệu giúp NCT dễ tiếp cận với DVYT cần Tuy nhiên, người nghèo việc chi trả tiền phí bảo hiểm gánh nặng tài nên 22 họ cần hỗ trợ từ Chính phủ Phân tích thực trạng tham gia BHYT NCT cho thấy, tỷ lệ tham gia BHYT NCT có xu hướng tăng lên, đặc biệt nhóm NCT có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn (nhóm nơng thơn, dân tộc thiểu số, nghèo) Kết có nguyên nhân từ sách hỗ trợ Chính phủ nhóm NCT ; (iv) Phân tích thực trạng sử dụng DVYT gánh nặng tài y tế NCT cho thấy có tương quan mức chi trả tiền túi với số lượng chất lượng DVYT mà nhóm NCT khác tiếp cận sử dụng Khả chi trả thấp ngăn cản nhóm NCT có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn tiếp cận sử dụng DVYT, đặc biệt DVYT có chất lượng tốt Gánh nặng tài cao, DVYT khơng đầy đủ, khơng có người đưa đến CSYT, nhiều thời gian chờ đợi để làm thủ tục nhập viện, xa CSYT, khó khăn lại dẫn đến nhiều thời gian đến CSYT, đặc biệt NCT khu vực miền núi rào cản chủ yếu ngăn cản NCT tiếp cận sử dụng DVYT Gánh nặng tài với nhóm hộ gia đình NCT có điều kiện khó khăn (nhóm hộ gia đình nơng thơn, dân tộc thiểu số, nghèo, cận nghèo) thường cao nhóm hộ gia đình NCT có điều kiện thuận lợi (nhóm hộ gia đình thành thị, dân tộc Kinh, giàu, cận giàu) họ có mức OOP/người thấp tỷ lệ OOP/CTP, OOP/EX, tỷ lệ chi tiêu thảm họa tỷ lệ bị nghèo hóa cao Phân tích vai trò BHYT NCT Việt Nam cho thấy tác động tích cực BHYT làm gia tăng tần suất sử dụng DVYT ngoại trú nội trú Hơn nữa, giúp NCT giảm gánh nặng tài cho lần sử dụng dịch vụ ngoại trú nội trú Tuy nhiên, lợi ích BHYT phân phối chưa thật cơng nhóm NCT Nhóm NCT có điều kiện kinh tế tốt (nhóm thành thị, dân tộc Kinh, nhóm cận giàu, nhóm giàu) thường nhận lợi ích cao nhóm có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn (nhóm nơng thơn, dân tộc thiểu số, nhóm cận nghèo, nghèo) Hay nói, BHYT tài trợ chủ yếu cho NCT có điều kiện kinh tế - xã hội thuận lợi cho nhóm cho nhóm có điều kiện khó khăn Hơn nữa, gánh nặng tài hộ gia đình mà NCT có BHYT thường cao nhóm hộ gia đình mà NCT khơng có BHYT, kết có nguyên nhân từ gánh nặng tổng chi tiêu y tế/người/năm NCT có BHYT cao NCT khơng có BHYT Việc tiếp cận DVYT NCT có BHYT cịn nhiều bất cập lại khó khăn CSYT xa, thái độ phục vụ nhân viên y tế chưa tốt, thủ tục KCB BHYT nhiều phức tạp, thời gian chờ đợi lâu, bị phân biệt đối xử (v) Trên sở lý luận, kinh nghiệm sách BHYT giới kết nghiên cứu thực nghiệm luận án, đặc biệt nguyên nhân dẫn đến việc tiếp cận DVYT bảo vệ tài cịn hạn chế NCT có thẻ BHYT, luận án đề xuất số quan điểm giải pháp nhằm nâng cao vai trò BHYT việc giúp NCT tiếp cận tốt với DVYT cần đồng thời giảm gánh nặng tài cho CSSK tiếp tục mở rộng độ bao phủ BHYT cho nhóm NCT nhằm tăng khả chia sẻ rủi ro, gánh nặng bệnh tật người tham gia, tăng mức phí BHYT, mở rộng quyền lợi KCB cho người có BHYT, tiếp tục mở rộng nâng cao chất lượng mạng lưới y tế cho NCT 23 NHỮNG CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Phí Mạnh Phong Phạm Thị Hồng Thắm (2016) “Tham gia bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ y tế người cao tuổi Việt Nam: Nhìn từ điều tra hộ gia đình” Tạp chí Bảo hiểm Xã hội, số 5(298), tháng 5-2016: trang 24 – 25 39 Giang Thanh Long and Phí Mạnh Phong (2017) “Sử dụng dịch vụ gánh nặng tài chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Việt Nam” Tạp chí Nghiên cứu Kinh tế, số 12(475), tháng 12/2017: trang 45 – 54 Giang Thanh Long, Phi Manh Phong, Pham Thi Hong Tham (2018), ‘5 Vietnam’ in Giang Thanh Long & Theresa W Devasahayam (eds.) Health rights of older people: Comparative Perspectives in ASEAN Countries Singapore/London: Routledge Giang Thanh Long Phí Mạnh Phong (2016) “Thực trạng yếu tố tác động tới nghèo người cao tuổi Việt Nam” Tạp chí Kinh tế Phát triển, số 233, tháng 11/2016: trang 70 -78 Giang Thanh Long and Phi Manh Phong (2017) “The older women in Vietnam: Life – course poverty, determinants and policy implications” Proceeding of international conference “Emerging issues in economics and business in the context of international integration” Page: 213 – 226 National Economics University Press Giang Thanh Long, Pham Thi Hong Tham and Phi Manh Phong (2018) “Productive activities of the older people in Vietnam” Social Science and Medicine from https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953618305501?via%3Dihub