GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ ỨNG DỤNG TRONG SẢN PHỤ KHOA ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ quan sinh dục nữ nằm tiểu khung liên quan mật thiết với khung chậu tầng sinh môn Bất kỳ nhà Sản phụ khoa phải nắm thật cấu tạo quan sinh dục nữ cấu trúc giải phẫu khung chậu TSM để có định xử trí thực hành I KHUNG CHẬU VÀ TẦNG SINH MÔN Khung chậu 1.1 Cấu tạo chung Khung chậu gồm xương: hai xương chậu xương cụt Mặt có đường vô danh chia khung chậu thành hai phần, phần thuộc đại khung hay gọi khung chậu to (không quan trong sản khoa); phần thuộc tiểu khung (khung chậu nhỏ), quan trọng sản khoa Xương có đốt, hai bên đốt có lỗ gọi lỗ xương Đốt (cùng 1) lồi cao lên gọi mỏm nhô Đây mốc để đo đường kính trước sau khung chậu Đỉnh xương khớp với xương cụt qua khớp cụt Xương cụt có đén đốt Đỉnh xương cụt mốc để đo đường kính trước sau eo Bốn xương khung chậu nối với bốn khớp bán động: phía trước khớp mu (hay vệ); phía sau khớp cụt hai bên khớp chậu Do bán động nên chuyển dạ, khớp dãn ra, làm tăng đường kính khung chậu, làm cho thai nhi dễ qua tiều khung Khi thai xuống sâu đè vào xương cụt, khớp cụt bán động xương cụt bị đẩy sau, làm tăng đường kính trước sau eo dưới, thai nhi dễ sổ Hình 1: Cấu tạo khung chậu 1.2 Khung chậu to (đại khung) Không quan trọng sản khoa, nhiên đường kính nhỏ hình trám Michaelis khơng cân đối gợi ý có bất thưịng khung chậu gây đẻ khó 1.3 Khung chậu nhỏ (tiểu khung) Thai nhi qua khung chậu để ngồi phụ thuộc hồn tồn vào khung chậu Những bất thường khung chậu gây đẻ khó Khung chậu có ba vị trí bị thu hẹp lại gọi eo trên, eo eo Tại vị trí cản trở, thử thách trình di chuyển thai chuyển Cấu tạo tiểu khung: bao gồm phần xương phần cân: - Phân xương mặt trước xương cùng, xương cụt tạo nên thành sau khung chậu Nửa mặt xương chậu, đường vô danh, tạo nên thành bên khung chậu mặt sau khớp vệ Phần cân bao gồm dây chằng - hông to – hơng nhỏ - Tiểu khung hình ống cong, mặt lõm phía trước, thành sau cao 12 cm, thành sau, thành trước cao cm, lỗ ống eo trên, lỗ eo Nằm lịng ống, vị trí hai gai hơng gọi eo Ba vị trí quan trọng, định việc lọt xuống sổ thai nhi chuyển 1.3.1 Eo Cấu tạo : phía trước xương vệ, hai bên gờ vơ danh phía sau mỏm nhơ - Đường kính ngang tối đa: 13,5cm, gần mỏm nhơ nên khơng có tác dụng sản khoa Đường kính ngang 12,5 cm – 13 cm thai khơng lọt theo đường kính - Đường kính chéo: từ khớp chậu sang tới mỏm chậu lược bên đối diện, có chiều dài chéo 12cm, đường kính chéo Hình 2: Đường kính eo trái thường lớn đường chéo phải vài milimet - Đường kính trước sau: + Nhơ - thượng vệ: 11 cm, không đo lâm sàng + Nhơ-hạ vệ: 12 cm, cịn gọi đường kính lâm sàng đo khám lâm sàng + Nhơ - hạ vệ: 10, cm gọi đường kính hữu dụng, thai nhi qua đường để khỏi ống đẻ Trên lâm sàng, đo đưòng kính Nhơ - hạ vệ trừ 1,5 cm (là chiều dày Hình 3: Đường kính trước-sau xương mu) số đo đường kính nhơ hậu vệ Mặt phẳng qua eo gọi mặt phẳng lọt đường kính lưỡng đỉnh (cho ngơi chỏm) qua eo gọi lọt Diện eo mặt phẳng tuý hình học mà thực chất ngơi thai phải qua ống lọt Ống lọt cấu tạo chiều cao xương mu, chiều cao mỏm nhô chiều cao đường vô danh Hơn chiều cao đường vô danh phẳng đơn mà có chỗ lồi lõm vào làm cho làm cho đường vô danh nhấp nhơ mà lâm sàng khó phát lại cản trở lọt ngơi thai Vì cấu tạo kích thước eo quan trọng, cho phép ngơi thai lọt hay khơng Hẹp eo tồn diện đường kính nhỏ bình thường, nghĩa đường kính trước sau nhỏ 10 cm đường kính chéo nhỏ 12 cm Tuỳ mức độ hẹp nhiều hay mà có khung chậu giới hạn (khi đường kính nhơ - hậu vệ nhỏ 8,5mm) Khung chậu hẹp toàn diện cân đối thường gặp người thấp bé phần thể tỉ lệ cân Ngôi thai qua eo không phụ thuộc vào đường kính eo mà cịn phụ thuộc vào ống lọt (với chiều cao khoảng 1,5 đến 2cm) có nhiều trường hợp co tốt, đầu cắm chặt vào ống lọt thai không lọt qua eo Tuy nhiên thực tế lâm sàng người ta thường vào đường kính khung chậu để xử trí đẻ - Nếu khung chậu giới hạn, thai bình thường, phải làm nghiệm pháp lọt cho chỏm Ngôi ngược: mổ lấy thai - Nếu khung chậu hẹp, trọng lượng thai bình thường: mổ lấy thai - Nếu đường kính trước sau bình thường lớn bình thường, đường kính ngang hẹp làm cho đường kính chéo hẹp, thai khơng thể lọt phải mổ lấy thai Loại khung chậu thường gặp người có loại khung chậu kiểu anthropoid - Loại khung chậu dẹt (platypelloid) đường kính ngang lớn đường kính trước sau ngắn, mỏm nhơ tiến phía trước nhiều làm vướng đầu thai nhi nên thai khơng lọt Xử trí phải mổ lấy thai 1.3.2 Eo Mặt phẳng sản khoa eo trải dài từ mép xương vệ, qua hai gai hông cắt ngang gần khớp xương - Một đường ngang lý thuyết nối hai gai hông chia eo thành hai phần: phần trước phần sau: - Phần trước tạo bờ xương vệ hai bên nhánh gai hơng - Phần sau tạo phía sau, hai bên dây chằng - gai hông tạo thành giới hạn thấp hình chữ V (đáy xương hai đầu hai gai hơng) Các đường kính eo bao gồm: - Đường kính ngang: phía gai hơng hay cịn gọi liên gai hông dài 10,5cm - Đường kinh trước sau: từ bờ xương vệ đến khớp - dài 11,5cm Hình 4: Đường kính eo - Đường kính dọc phía sau: từ điểm đường liên gai hông nối đến điểm xương dài 5cm Đường kính dọc mang tính lý thuyết ngơi đường kính dễ dàng qua khung chậu Tuy định nghĩa chẩn đốn xác khó xác định đường kính Nếu tổng đường kính liên gai hơng đường kính dọc ≤ 13,5 cm hẹp eo (bình thường đường kính 10,5 cm + cm = 15,5 cm) Trên lâm sàng đo đường kính lưỡng gai hơng thước compa đặc biệt Nếu 10 cm giới hạn cm hẹp eo Việc xác định tương đối đường kính liên gai hơng thực cách dễ dàng qua thăm âm đạo - Nếu thai phụ có khung chậu bình thường nói chung khơng sờ thấy gai hông - Nếu cảm giác sờ thấy gai hông lồi lên eo bị giới hạn - Nếu hai gai hông lồi rõ hẹp eo Hẹp eo thường gặp người có khung chậu hình phễu hay hình chữ V: eo rộng, ngơi thai dễ lọt phần hẹp eo eo nên thai không xuống bị mắc kẹt tiểu khung Giá trị việc xác định tình trạng eo - Eo mốc để xác định độ lọt thai: Theo De Lee đường kính lưỡng đỉnh nằm vị trí ngang liên gai hơng ngơi lọt trung bình gọi mức O - Nếu sờ thấy hai gai hông lên ngơi thai xuống qua eo có khó khăn địi hỏi co tử cung người mẹ phải rặn tốt, phải hỗ trợ forceps giác hút - Nếu sờ rõ hai gai hơng chúng lồi hẳn vào lịng tiểu khung chắn hẹp eo giữa, hai gai hông cản trở thai làm cho thai không xuống được, chuyển bị ngừng trệ, can thiệp forceps giác hút chắn gây sang chấn cho thai, sờ thấy hai gai hông rõ mà trọng lượng thai bình thường thai có qua eo chân không qua eo nên mổ lấy thai sắn để tránh tai biến xảy 1.3.3 Eo Eo cấu tạo hai tam giác không mặt phẳng lại có chung đáy đường nối liên ụ ngồi Đỉnh tam giác phía sau đỉnh xương mà hai cạnh bên hai dây chằng - gai hơng ụ ngồi Tam giác phía trước hình thành hình vịm vệ Các đường kính eo dưới: - Đường kính trước sau: Từ mép khớp vệ đỉnh xương dài 9,5cm đến 11,5cm - Đường kính ngang: khoảng cách ụ ngồi dài 11cm - Mặt tam giác phía trước hai ngành ngồi háng đỉnh mặt sau khớp vệ - Mặt tam giác phía sau mặt xương đỉnh mỏm đốt sống nối tiếp với xương cụt Khi thai xuống đè vào xương cụt, nhờ khớp cụt khớp bán động, xương cụt bị đẩy phía sau, lúc đường kính trước sau mép khớp vệ - cụt dài đường kính khớp vệ - giúp cho thai sổ dễ dàng Hẹp eo đường kính lưỡng ụ ngồi ≤ 8cm Hẹp eo đơn gặp thường phối hợp với hẹp eo nên gây đẻ khó hẹp eo Nếu hẹp eo ngơi thai xuống khó khăn cho sổ ngơi bị đẩy phía trước vướng vào hai ngành ngồi háng Thai muốn sổ phần mềm phía tam giác sau phải mở rộng phải cắt nới tầng sinh mơn rách rộng Vì nguy rách rộng tầng sinh môn hay xảy dẫn đến tổn thương thắt hậu mơn Xử trí hẹp eo dưới: - Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi < cm mổ lấy thai - Nếu ẹp chủ động cắt nới rộng tầng sinh môn rộng rãi Nếu cắt bên không đủ rộng mà có nguy rách thắt hậu mơn phải cắt thêm phía bên đối diện Xử trí giải pháp bắt buộc mà Cắt TSM hai bên nên thực nơi phẫu thuật Nếu có điều kiện mổ lấy thai nhẹ nhàng cắt nới rộng rãi tầng sinh môn bên 1.4 Ứng dụng khớp Bốn khớp khung chậu khớp bán động Khi có thai, có tượng giữ nước khớp dễ giãn nở so với khơng có thai - Khi ngơi xuống thấp đè vào xương – cụt, có khớp bán động cụt, xương cụt bị đẩy lùi phía sau, đường kính – hạ vệ thay cho đường kính cụt – hạ vệ lớn thai dễ sổ - Hai khớp chậu dễ giãn chịu tác động nhiều cân xương đùi, áp dụng vào sản khoa, tạo điều kiện cho thai nhi dễ lọt sổ động tác mỏm tiến mỏm lùi giai đoạn đẻ + Mỏm lùi: hai chân sản phụ duỗi thẳng thõng xuống, đùi chùng, mỏm nhô lùi sau, lằm tăng đường kính trước sau thai nhi dễ lọt + Mỏm tiến: thai phụ nằm ngửa, chống chân Các cân đùi kéo căng làm cho mỏm nhô tiến phía trước, hậu đường kính eo hẹp lại, đường kính trước sau eo rộng, thai nhi dễ sổ CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM CHẬU TRÁI TRƯỚC I ĐẠI CƯƠNG Khái niệm - Là ngơi thai nhi nằm xi, trục thai nhi sông song với trục tử cung, với đặc điểm đầu dưới, đầu cúi tốt - Ngôi chỏm chiếm 95% tổng số đẻ - Mốc xương chẩm - Ngôi chỏm thường lọt theo đường kính ( chéo trái chéo phải), lọt theo đường kính chéo trái 90% - Ngơi chỏm có kiểu lọt (chẩm chậu trái trước, chẩm chậu trái ngang, chẩm chậu trái sau, chẩm chậu phải trước, chẩm chậu phải ngang, chẩm chậu phải sau) kiểu sổ (chẩm vệ chẩm cùng) -Sự bình chỉnh ngơi chỏm: ngơi chỏm bình chỉnh tốt phụ thuộc vào điều kiện mẹ, thai nhi phần phụ thai Hình 1: Các kiểu lọt II THĂM KHÁM TRONG CHẨN ĐOÁN NGƠI CHỎM Chẩn đốn ngơi, thế, kiểu - Thường có tiền sử đẻ ngơi chỏm - Thai nhi đạp phía rốn - Tử cung hình trứng - Khám thủ thuật Léopold: cực khối trịn, rắn, đều, di động (khi ngơi cao lỏng), đầu Cực nắn khối mềm, khơng đều, lớn khối cực dưới, mông thai nhi - Khám thủ thuật Léopold xác định diện phẳng tương ứng lưng thai nhi Lưng bên thai nhi bên - Nếu nắn thấy 3/4 diện lưng tức kiểu trước, ngược lại nắn diện lưng không rõ nắn chi rõ kiểu sau Hình 2: Khám thủ thuật Léopold - Lúc chuyển cổ tử cung mở, khám âm đạo sờ xương chẩm (thóp sau) phía trước khung chậu tức kiểu trước ngược lại nghĩa kiểu sau - Ngôi chỏm cúi tốt: khám âm đạo lúc cổ tử cung xóa, mở sờ thóp sau mặt phẳng eo khung chậu hay cổ tử cung - Ngơi chỏm cúi khơng tốt: sờ thấy thóp sau bên cổ tử cung Có thể sờ thóp trước lẫn thóp sau trường hợp ngơi chỏm cúi khơng tốt - Tùy mức độ cúi phân thành: ngơi chỏm (A), ngơi thóp trước (B), ngơi trán (C), ngơi mặt (D) Hình 3: Các kiểu ngơi đầu đường kính lọt IV CƠ CHẾ CỦA CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ Cơ chế chuyển đẻ chuỗi động tác thụ động cảu đứa trẻ, đặc biệt phần ngơi trình diện thai xuống qua đường sinh, gồm tượng xảy ra: Lọt, xuống, quay, sổ Hiện tượng lọt Ngơi gọi lọt đường kính lọt thai qua mặt phẳng eo ( qua hai đường kính chéo eo ) Trước ngơi lọt, thường có số động tác để giúp cho ngơi thu nhỏ tối đa đường kính Đó tượng bình chỉnh tượng thay đổi tư Ngơi lọt theo kiểu đối xứng hay khơng đối xứng Chẩn đốn độ lọt ngơi cách Nắn đầu: Đặt ngón tay khớp vệ, tùy số ngón tay chạm đến đầu thai tính mức độ lọt cuả ngơi: cao (5 ngón), chúc (4 ngón), chặt (3 ngón), lọt cao (2 ngón), lọt vừa (1 ngón) lọt thấp (khơng có ngón tay chạm vào đầu thai nữa) Nắn vai: đánh giá đầu lọt qua eo hay chưa Nếu đo khoảng cách từ mỏm vai thai nhi đến bờ khớp mu sản phụ > cm tức đầu chưa lọt, ngược lại < 7cm đầu lọt qua mặt phẳng eo - Dựa vào phân độ lọt Delle: khám Hình 4: Độ lọt Delle Hiện tượng xuống - Là giai đoạn di chuyển thai từ mặt phẳng eo đến mặt phẳng eo Khi xuống thấp đầu thai chạm vào đáy chậu làm đáy chậu giãn Trên lâm sàng giai đoạn lọt xuống xảy đồng thời khó phân biệt rõ ràng Quá trình xảy song song với q trình xố mở CTC Khi ngơi xuống đến gần tầng sinh môn gặp phải sức cản tầng sinh môn Sức cản tác động lên thai gây tượng quay - Tư thai nhi thay đổi thai nhi xuống Nhất kiểu ngang kiểu sau Thân thai nhi cột sống thẳng dần ra, thai xuỗng hết ngực cổ, thai nhi ưỡn cột sống cong trước Hiện tượng quay - Xoay nhằm mục đích hướng đường kính lọt ngơi trùng với đường kính trước sau eo ( đầu quay trục trục ống đẻ tạo với góc 90˚) - Phần chẩm phần to đầu phải quay chỗ có áp lực thấp thành trước tiểu khung (khớp vệ) để thoát khỏi phần cong thành sau tiểu khung( xương cụt) sức cản đáy chậu) Hiện tượng quay hoàn tất, thai sẵn sàng để sổ qua eo Hiện tượng sổ Xẩy tác dụng co tử cung sức rặn người mẹ Từng phần đẩy qua khỏi eo Ngôi sổ khỏi eo thường lấy xương vệ làm điểm tựa để sổ phần ngơi mà khơng sổ tồn ngơi lúc Như ngăn chặn tổn thương tầng sinh mơn V CƠ CHẾ ĐẺ NGƠI CHỎM, KIỂU THẾ CCTT Kiểu CCTT kiểu thường gặp đẻ tự nhiên Đẻ chỏm phải qua giai đoạn: đẻ đầu, đẻ vai đẻ mông Đẻ chỏm kiểu CCTT qua giai đoạn: đẻ đầu, đẻ vai đẻ mông gồm có thì: lọt, xuống, quay, sổ cho giai đoạn Đẻ đầu: Là phần đẻ khó đầu có đường kính to nhất, cứng có khả thu nhỏ Gồm giai đoạn: 1.1 Lọt - Trước chuyển dạ: đầu cao, cúi khơng tốt (đường kính chẩm trán 11 cm trình diện trước eo trên) - Để chuẩn bị lọt, co tử cung làm đầu cúi để đường kính hạ chẩm – thóp trước (9,5 cm) song song với đường kính chéo trái mặt phẳng eo (khám âm đạo sờ rãnh dọc đầu trùng với đường kính này) - Lọt thực sự: đường kính hạ chẩm – thóp trước vào đường kính chéo trái eo trên, cịn đường kính lưỡng đỉnh qua đường kính chéo phải eo Có số dấu hiệu lâm sàng đầu lọt sau: + Qua khám bụng: sờ thấy 2/5 đầu thai nhi + Khám âm đạo: thấy phần thấp chỏm nằm ngang mặt phẳng gai hơng thai phụ (vị trí 0) - Kiểu lọt: + Lọt đối xứng: bướu đỉnh xuống song song + Lọt không đối xứng: bướu xuống trước, bướu xuống sau Kiểu lọt không đối xứng kiểu sau thường gặp kiểu lọt không đối xứng kiểu trước (5) (6) 1.2 Xuống Sau lọt, thai xuống theo đường kính chéo phải lịng tiểu khung từ eo qua eo xuống eo 1.3 Quay Khi đầu thai nhi chạm vào lớp cân đáy chậu đầu thai nhi bắt đầu quay để đường kính hạ chẩm - thóp trước (9,5 cm) trở thành song song với đường kính trước sau eo - Ngôi chỏm kiểu trước đầu quay 450 trước (7) - Ngơi chỏm kiểu sau đầu quay 45 0 sau, quay 135 trước 1.4 Sổ Sau quay xong đầu thai nhi cúi thân thai nhi ưỡn ngửa hết mức, cột sống cong hẳn phía trước - Chuẩn bị sổ : ( Sổ chẩm) Đầu tiếp tục cúi lực co tử cung sức cản đáy chậu phần xương đỉnh thoát khỏi eo Khi bờ xương chẩm tỳ vào khớp vệ (8) đầu khơng cúi bước sang sổ thức - Thì sổ thức : Đầu thai nhi ngửa dần đáy chậu bị phần trán , mặt đè vào làm phồng to lên dãn dài Hạ chẩm đầu thai nhi tỳ vào bờ khớp vệ, áp lực co tử cung đầu ngửa dần để đường kính hạ chẩm thóp trước, hạ chẩm trán, chẩm cằm sổ Khi cằm thoát khỏi âm hộ hết giai đoạn đẻ đầu Sau sổ xong đầu thai nhi quay 45˚ từ phải sang trái để trở lại vị trí cũ chẩm vị trí trái trước (9) (10) Hình 5,6,7,8,9,10: Các giai đoạn đẻ đầu Đẻ vai Cơ chế không khác so với đẻ đầu Sau sổ đầu, đầu quay vị trí cũ, đường kính lưỡng mỏm vai thu hẹp từ 12cm cịn 9,5cm lọt theo đường kính chéo (nếu ngơi lọt theo đường kính chéo trái vai lọt theo đường kính chéo phải ngược lại) Sau lọt, vai sổ theo đường kính trước sau eo dưới, vai trước sổ đến bờ Delta dừng lại để vai sau sổ (11) (12) Hình 11, 12: Đẻ vai Đẻ mơng Giống chế đẻ vai, đường kính lọt mơng đường kính lưỡng ụ ngồi phải thu lại cịn 9cm Tuy nhiên, mơng nhỏ nên sau hai vai sổ thân thai nhi mông thai nhi sổ dễ dàng ... phải ngược lại) Sau lọt, vai sổ theo đường kính trước sau eo dưới, vai trước sổ đến bờ Delta dừng lại để vai sau sổ (11) (12) Hình 11, 12: Đẻ vai Đẻ mông Giống chế đẻ vai, đường kính lọt mơng...1.2 Khung chậu to (đại khung) Không quan trọng sản khoa, nhiên đường kính nhỏ hình trám Michaelis khơng cân đối gợi ý có bất thưịng khung chậu gây đẻ khó 1.3 Khung chậu nhỏ (tiểu khung) Thai... trước tiểu khung (khớp vệ) để thoát khỏi phần cong thành sau tiểu khung( xương cụt) sức cản đáy chậu) Hiện tượng quay hồn tất, ngơi thai sẵn sàng để sổ qua eo Hiện tượng sổ Xẩy tác dụng co tử cung