Hội chứng gan thận

Hội chứng gan thận (Hepatorenal syndrome – HRS) tình trạng suy thận tiến triển - biến chứng nặng bệnh gan giai đoạn cuối, gặp chủ yếu bệnh nhân xơ gan cổ trướng tiến triển có rối loạn chức tuần hồn nặng, ngồi thấy suy gan cấp Theo định nghĩa theo hội nghị Câu lạc cổ trướng Quốc tế năm 2007, HRS hội chứng đảo ngược được, đặc trưng tình trạng suy giảm chức thận thay đổi đáng kể chức tuần hoàn, hoạt động mức hệ thần kinh giao cảm hệ renin-angiotensin Mặc dù tổn thương chức năng, HRS lại có tiên lượng tồi điều trị hiệu ghép gan [1] HRS có typ HRS typ đặc trưng tình trạng suy thận tiến triển nhanh, nghĩa tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết ban đầu lên mức 226μmol/L vòng tuần HRS typ xuất tự phát, thường sau yếu tố thúc đẩy, đặc biệt nhiễm trùng dịch cổ trướng Tiên lượng HRS typ tồi HRS typ tình trạng suy thận tiến triển mức độ trung bình, nồng độ creatinin huyết từ 133 – 226μmol/L, thường tiến triển tự phát xuất sau yếu tố thúc đẩy HRS typ điển hình thường kèm cổ trướng dai dẳng Tiên lượng sống bệnh nhân HRS typ thường ngắn bệnh nhân xơ gan suy thận tốt HRS typ SINH LÝ BỆNH HRS tình trạng suy thận chức năng, chứng minh chứng sau: (1) mô bệnh học nhu mơ thận bình thường, (2) lấy thận bệnh nhân HRS ghép tạng, tiến triển bình thường (3) HRS đảo ngược sau ghép gan [2] Tình trạng bất thường chức thận nói chung HRS nói riêng bệnh nhân xơ gan trình diễn biến qua giai đoạn sau: Giai đoạn 1: giảm tiết Natri niệu xơ gan bù Bất thường chức thận xuất bệnh nhân xơ gan giảm khả tiết Natri, bất thường xuất trước tiến triển có dịch cổ trướng Trong giai đoạn này, bệnh nhân có tưới máu thận, mức lọc cầu thận, cân nước tự bình thường cịn khả đào thải Na từ chế độ ăn Tuy nhiên khả tiết natri giảm cách kín đáo, nghĩa giảm đáp ứng thải natri niệu có tăng đột ngột Natri vào thể (ví dụ sau truyền dung dịch có Natri) Một biểu khác giảm khả thải Na niệu thay đổi tư thế: tiết Natri niệu giảm đứng thẳng tăng nằm so với người bình thường Ngồi ra, bệnh nhân xơ gan giai đoạn cịn có tình trạng tăng thể tích plasma, gợi ý tình trạng giữ Natri Những bất thường xuất bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa sức kháng tuần hoàn ngoại vi thấp, điều cho thấy có liên quan với tình trạng suy giảm chức tuần hồn Cụm từ xơ gan tiền cổ trướng (preascitic cirrhosis) dùng cho giai đoạn bệnh, khơng có nghiên cứu tình trạng hình thành dịch cổ trướng Khả đào thải Natri thận bệnh nhân xơ gan bù mức giới hạn bệnh nhân hình thành cổ trướng có yếu tố thúc đẩy tăng lượng Natri vào suy giảm đào thải Natri niệu Giai đoạn 2: giữ Natri khơng có hoạt hóa hệ rennin – angiotensin – aldosterone hệ thần kinh giao cảm Cùng với tiến triển bệnh, bệnh nhân đào thải lượng Natri nhập vào thể hàng ngày Natri bị giữ lại gây giữ nước mơ kẽ tích lũy dịch khoang bụng, hình thành cổ trướng Bài tiết Natri niệu giảm, thường cao mức 10mEq/ ngày, số bệnh nhân khoảng 50 – 90mEq / ngày Do nguyên nhân cân Natri vào – nên điều trị dịch cổ trướng giai đoạn hạn chế Natri chế độ ăn Trong giai đoạn này, tưới máu thận, mức lọc cầu thận, khả đào thải nước tự do, hoạt độ renin huyết nồng độ hormon kháng niệu huyết mức bình thường có tăng nồng độ peptid natriuretic (ANP BNP) hormon natriuretic huyết Điều cho thấy có tình trạng suy giảm chức tuần hoàn, mức độ lớn so với giai đoạn xơ gan cịn bù khơng cổ trướng, chưa đủ đủ để kích thích hệ thần kinh giao cảm hệ thống rennin- angiotensin- aldosterone Giai đoạn 3: kích thích hệ thống co mạch nội sinh tưới máu thận mức lọc cầu thận bảo tồn Khi tình trạng giữ muối nước nhiều (mức đào thải Natri niệu 10mEq/ ngày), kích thích tăng hoạt động renin huyết tăng nồng độ aldosterone norepinephrine huyết Aldosterone làm tăng hấp thu Natri ống lượn xa ống góp Ngược lại hoạt động thần kinh giao cảm thận kích thích tái hấp thu Natri ống lượn gần, quai Henle ống lượn xa Vì tình trạng giữ Natri giai đoạn tăng tái hấp thu tồn nephron Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim sức cản mạch máu ngoại vi bệnh nhân không thay đổi so với giai đoạn trước Tuy nhiên, rối loạn chức tuần hồn rõ có tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm hệ thống renin-angiotensin để cố gắng trì ổn định hệ tuần hoàn Huyết áp động mạch giai đoạn phụ thuộc chủ yếu vào tăng hoạt động renin-angiotensine, hệ thần kinh giao cảm hormon kháng niệu Việc sử dụng thuốc ảnh hưởng đến hệ thống (saralasin, losartan, thuốc ức chế men chuyển, clonidine thuốc đối kháng vasopressin VI) dẫn đến hạ huyết áp suy thận Mặc dù angiotensin II, norephinephrine hormon kháng niệu có tác dụng co mạch thận mạnh, giai đoạn này, tưới máu thận mức lọc cầu thận bình thường giảm mức trung bình tác dụng chất tuần hồn thận bị đối kháng hệ thống giãn mạch thận, đặc biệt prostaglandin Khi xơ gan, tình trạng tưới máu thận mức lọc cầu thận phụ thuộc phần lớn vào khả thận sản xuất prostaglandin, suy thận xuất giai đoạn prostaglandin thận bị ức chế thuốc NSAIDs Các hệ thống giãn mạch khác giúp trì chức thận giai đoạn nitric oxide peptid natriuretic Khả tiết nước tự thận giai đoạn giảm, nồng độ cao hormon kháng niệu huyết Tuy nhiên, có vài bệnh nhân có giảm nồng độ Natri máu nặng hiệu hormon kháng niệu bị đối kháng prostaglandin E2 thận sản xuất Giai đoạn 4: xuất hội chứng gan thận typ HRS typ xuất giai đoạn tiến triển xơ gan, có suy giảm chức tuần hồn nặng Bệnh nhân HRS typ có nồng độ renin, aldosterine, norepinephrine hormon kháng niệu huyết cao; huyết áp động mạch giảm đáng kể nhịp tim tăng Sức kháng động mạch tăng không thận mà quan khác não, da, điều có tình trạng co mạch hệ thống để bù lại giãn động mạch nội tạng HRS typ thường hoạt động mức hệ thống co mạch nội sinh, hoạt động vượt chế giãn mạch thận Mức độ giữ Natri HRS typ lớn Các bệnh nhân có biểu giảm mức lọc Natri tăng tái hấp thu Natri ống lượn gần Sự vận chuyển Natri tới ống lượn xa thấp, mà ống lượn xa lại vị trí tác dụng thuốc lợi tiểu Vì bệnh nhân không đáp ứng với thuốc lợi tiểu biểu tình trạng cổ trướng kháng trị Mức lọc nước tự giảm đáng kể hầu hết bệnh nhân biểu gỉảm nồng độ Natri máu nặng Tiến triển bệnh nhân có HRS typ xấu, với tỷ lệ sống tháng năm sau xuất suy thận 50% 20% Giai đoạn 5: tiến triển hội chứng gan thận typ Mặc dù hội chứng gan thận typ diễn biến tự phát, thường xuất sau yếu tố thúc đẩy, tình trạng nhiễm trùng nặng, viêm gan cấp gan xơ (do hoại tử, rượu, độc chất virus), bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn xuất huyết tiêu hóa nặng Bệnh nhân HRS typ đặc biệt có nguy xuất HRS typ 1, HRS typ xuất bệnh nhân khơng có HRS typ trước Tiên lượng HRS typ tồi: 80% tử vong vòng tuần sau khởi phát HRS Bệnh nhân tử vong tình trạng suy gan, thận, suy tuần hồn tiến tiển hội chứng não gan 30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng tiến triển HRS typ Hai yếu tố dự báo xuất HRS typ bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng có tăng nồng độ creatinin huyết trước nhiễm trùng đáp ứng viêm mạnh ổ bụng (biểu số lượng bạch cầu đa nhân trung tính dịch cổ trướng cao nồng độ cytokine (yếu tố hoại tử u TNF-α interleukin 6) tăng cao dịch cổ trướng) [3] HRS typ tiến triển tình trạng nhiễm trùng dịch cổ trướng đáp ứng nhanh với sử dụng thuốc kháng sinh HRS typ xuất có tình trạng suy giảm nặng chức tuần hồn Nghiên cứu đánh giá tình trạng huyết động chức thận bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng thời điểm chẩn đoán tuần sau thấy, tình trạng nhiễm khuẩn khống chế hầu hết bệnh nhân, HRS tiến triển liên quan đến tình trạng giảm đáng kể cung lượng tim Cùng với tình trạng giãn động mạch nội tạng, giảm cung lượng tim dẫn đến giảm thể tích tuần hồn động mạch hiệu dụng Việc điều trị bù lại thể tích tuần hồn truyền albumin thời điểm chẩn đốn nhiễm trùng làm giảm 60% tỷ lệ suy thận tử vong bệnh viện bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng Diễn biến tự nhiên HRS typ liên quan nhiều đến tình trạng suy giảm nhanh chóng chức tuần hồn hệ thống thay đổi chế giãn mạch thận Thận sản xuất chất giãn mạch, prostaglandin NO, chất làm giảm tác dụng hệ thống co mạch nội sinh tưới máu thận mức lọc cầu thận Khi có giảm tưới máu thận, việc tổng hợp chất giãn mạch suy giảm Tiến triển HRS typ có liên quan đến giảm sản xuất chất đối kháng với hoạt động mức hệ reninangiotensine, hệ thần kinh giao cảm hormon kháng niệu Mặt khác việc hoại tử nhu mơ thận giảm tưới máu kích thích tổng hợp thận chất co mạch angiotensin II adenosine Có thể coi HRS typ khởi đầu suy giảm đột ngột chức tuần hồn xảy bệnh nhân có giảm chức tuần hồn trước cịn bù, dẫn đến hoại tử thiếu máu thận, tăng sản xuất chất co mạch thận, giảm tổng hợp chất giãn mạch thận hậu cuối làm thiếu máu thận Vòng xoắn bệnh lý ngày làm suy giảm chức thận Việc truyền kéo dài 1- tuần albumin đường tĩnh mạch chất co mạch (ornipressin, noradrenaline) làm cải thiện chức tuần hoàn làm giảm hoạt động renin huyết thanh, nồng độ norepinephrine xuống mức bình thường gần bình thường -3 ngày đầu điều trị, nhiên mức lọc cầu thận khơng tăng sau – tuần điều trị; điều cho thấy khoảng cách lớn việc bình thường chức tuần hồn hệ thống với cải thiện tưới máu thận chức thận Khi HRS cải thiện sau bồi phục thể tích tuần hồn albumin sử dụng thuốc co mạch, HRS thường không tái xuất sau dừng điều trị; điều gợi ý tình trạng suy thận tiến triển nhanh hậu yếu tố thúc đẩy khác thân tình trạng suy gan TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM HRS biến chứng thường gặp bệnh nhân xơ gan Bệnh nhân xơ gan có cổ trướng, nguy xuất hội chứng gan thận 18% năm đầu tăng tới 40% sau năm [3] Các biểu lâm sàng bao gồm triệu chứng liên quan đến tình trạng suy gan, suy thận suy tuần hồn Suy thận khởi phát cách nhanh chóng từ từ, thường kèm theo có cổ trướng, phù hạ Natri máu pha lỗng HRS xuất theo bệnh cảnh lâm sàng, tùy thuộc vào mức độ cách khởi phát suy thận HRS typ tình trạng suy thận tiến triển nhanh với thiểu vô niệu tăng nhanh nồng độ ure creatinin huyết Mức tăng creatinin huyết thường không cao bệnh nhân suy thận cấp khơng có xơ gan mức độ giảm mức lọc cầu thận (do giảm sản xuất creatinin nội sinh thứ phát giảm khối lượng bệnh nhân xơ gan) HRS typ có tiên lượng sống kém, thời gian sống thêm trung bình khoảng tuần [3] HRS typ tình trạng giảm mức lọc cầu thận từ từ nhẹ hơn, không đáp ứng đủ tiêu chuẩn HRS typ Bệnh nhân thường có biểu lâm sàng tốt HRS typ thời gian sống thêm dài Bệnh cảnh lâm sàng bật tình trạng cổ trướng dai dẳng không đáp ứng với điều trị [3] Tăng nồng độ K máu tự phát không thường gặp (so với suy thận cấp bệnh nhân khơng xơ gan), nhiên tăng K máu gặp bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu kháng aldosterone, đặc biệt HRS typ Nhiễm toan chuyển hóa nặng, phù phổi cấp (các biến chứng thường gặp suy thận cấp bệnh nhân không xơ gan) gặp bệnh nhân HRS [3] Vì HRS tình trạng suy thận chức nên xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu biểu tình trạng suy thận trước thận, ví dụ giảm nồng độ Na niệu, tăng áp lực thẩm thấu niệu tăng tỷ lệ áp lực thẩm thấu niệu/ áp lực thẩm thấu máu [3] Tình trạng suy tuần hồn bệnh nhân HRS đặc trưng giảm huyết áp động mạch (phần lớn bệnh nhân có huyết áp động mạch trung bình khoảng 60 – 80mmHg) giảm tổng sức kháng mạch hệ thống (total systemic vascular resistance) bất chấp tình trạng co mạch vài giường mạch máu Ngồi có thêm tình trạng giảm cung lượng tim, đặc biệt HRS typ [3] Nhóm triệu chứng lâm sàng thứ HRS liên quan đến tình trạng suy gan Phần lớn bệnh nhân có tình trạng suy gan tiến triển, cụ thể vàng da, rối loạn đông máu, suy dinh dưỡng hội chứng não – gan Đơi bệnh nhân HRS suy gan mức trung bình, nhiên nhìn chung, bệnh nhân HRS typ có mức độ suy gan nặng typ Các xét nghiệm đánh giá chức gan bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin thang điểm Child Pugh giúp tiên lượng tình trạng xơ gan lại khơng giúp tiên lượng nguy hội chứng gan thận [2] CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẦY HRS xuất chủ yếu bệnh nhân xơ gan tiến triển, gặp suy gan cấp HRS xuất tự phát sau yếu tố thúc đẩy, nhiễm khuẩn (đặc biệt nhiễm trùng dịch cổ trướng), chọc tháo dịch ổ bụng số lượng lớn mà không bù đủ thể tích tuần hồn, dùng thuốc chống viêm giảm đau khơng steroid, thuốc độc với thận sau phẫu thuật lớn [2] Nhiễm trùng dịch cổ trướng nguyên nhân nhiễm khuẩn thường gặp thúc đẩy xuất HRS Khoảng 30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng có tiến triển suy giảm chức thận (có thể khơng phải HRS đầy đủ) mà không liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh độc với thận trụy mạch [2,3] Tình trạng suy thận khởi đầu suy thận chức giảm thể tích tuần hồn hiệu dụng Khoảng 1/3 số bệnh nhân, tình trạng suy thận đảo ngược sau khống chế tình trạng nhiễm trùng; nhiên 2/3 số bệnh nhân lại tiến triển suy thận đáp ứng đủ tiêu chuẩn HRS (phần lớn typ 1) [3] Bệnh nhân tiến triển HRS typ sau nhiễm trùng dịch cổ trướng có tiên lượng tồi, với tỷ lệ tử vong bệnh viện gần 100% [3] Truyền albumin sau chẩn đoán nhiễm trùng dịch cổ trướng giúp ngăn ngừa tiến triển HRS cải thiện khả sống bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch cổ trướng Nhiễm trùng dịch cổ trướng có kèm nhiễm khuẩn huyết làm tăng tỷ lệ HRS cao Tỷ lệ HRS thấp trường hợp nhiễm trùng khác, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu… HRS ghi nhận bệnh nhân sau chọc tháo dịch màng bụng mà khơng bù lại thể tích tuần hồn, khơng thường gặp Vì người ta khuyến cáo tiến hành chọc tháo dịch màng bụng số lượng lớn, nên điều trị thêm truyền albumin đường tĩnh mạch Xuất huyết tiêu hóa, điều trị lợi tiểu mức ỉa chảy dẫn đến hội chứng gan thận, nhiên thường dẫn đến tình trạng suy thận trước thận hoại tử ống thận cấp [2] CHẨN ĐỐN Chẩn đốn hội chứng gan thận dựa vào số tiêu chuẩn chẩn đoán (xem phần dưới) Nồng độ creatinin huyết tối thiểu để chẩn đốn 1.5mg/dl (133μmol/L) đa số bệnh nhân xơ gan có nồng độ creatinine lớn 1.5mg/dl có mức lọc cầu thận 30ml/ phút Nếu bệnh nhân có sử dụng lợi tiểu, nồng độ creatinin huyết nên làm lại sau bệnh nhân dừng lợi tiểu số bệnh nhân tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết trình điều trị lợi tiểu giảm thể tích tuần hồn Trong khơng có xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu sẵn có để chẩn đốn HRS bệnh nhân xơ gan tiến triển có suy thận nguyên nhân khác (suy thận trước thận giảm thể tích tuần hồn, hoại tử ống thận cấp, tổn thương thận thuốc viêm cầu thận), bước quan trọng để chẩn đoán HRS phải loại trừ suy thận thứ phát giảm thể tích tuần hồn bệnh lý thận Tình trạng dịch qua đường tiêu hóa nơn ỉa chảy, dịch qua đường tiết niệu dùng lợi tiểu mức phải loại trừ Nếu suy thận thứ phát giảm thể tích tuần hồn, chức thận cải thiện nhanh chóng sau giải yếu tố thúc đẩy bù đủ thể tích tuần hồn Shock tình trạng thường gặp bệnh nhân xơ gan dẫn đến hoại tử ống thận cấp Mặc dù giảm thể tích tuần hồn xuất huyết đường tiêu hóa thường dễ nhận ra, shock nhiễm khuẩn khó phát triệu chứng nhiễm trùng số bệnh nhân xơ gan lại mờ nhạt Hơn tình trạng giảm huyết áp động mạch lại nhầm bệnh gan tiến triển Một số bệnh nhân, vô niệu (do shock nhiễm khuẩn) lại triệu chứng tình trạng nhiễm trùng, bị chẩn đốn nhầm HRS khơng làm xét nghiệm thêm công thức máu, dịch ổ bụng Dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) nguyên nhân khác gây suy thận cấp bệnh nhân xơ gan có cổ trướng Việc sử dụng thuốc cần loại trừ trước chẩn đoán HRS Cũng vậy, bệnh nhân xơ gan có nguy cao tiến triển suy thận hoại tử ống thận cấp điều trị kháng sinh nhóm aminoglycosides Cuối cùng, bệnh nhân xơ gan tiến triển suy thận bệnh lý cầu thận, trường hợp này, protein niệu hồng cầu niệu chứng giúp chẩn đoán, cần phải sinh thiết thận số trường hợp đặc biệt TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG GAN THẬN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS Câu lạc Cổ trướng Quốc tế 1994 Tiêu chuẩn • Có bệnh gan cấp mạn tính có suy gan tiến triển tăng áp lực tĩnh mạch cửa • Giảm mức lọc cầu thận, biểu tăng creatinin máu > 133μmol/L (1.5mg/dL) độ thải creatinin 24h < 40mL/ phút • Khơng có tình trạng sốc, nhiễm khuẩn tiến triển, gần không dùng thuốc độc với thận, khơng có tình trạng dịch đường tiêu hóa (nơn ỉa chảy nhiều lần) dịch đường tiết niệu (điều trị lợi tiểu mức làm giảm cân nặng > 0.5kg/ ngày bệnh nhân có cổ trướng khơng có phù giảm > 1kg/ ngày bệnh nhân cổ trướng có phù) • Khơng cải thiện chức thận (giảm nồng độ creatinin huyết 133μmol/L (1.5mg/dL) tăng độ thải creatinine 40mL/ phút) sau dừng thuốc lợi tiểu bồi phục thể tích tuần hồn 1,5 lít NaCl 0,9% • Protein niệu < 500mg/ ngày khơng có biểu bệnh lý nhu mô thận tắc nghẽn đường niệu siêu âm Tiêu chuẩn phụ • Thể tích nước tiểu < 500ml/ ngày • Nồng độ Na niệu < 10mEq/L • Áp lực thẩm thấu niệu lớn áp lực thẩm thấu máu • Hồng cầu niệu < 50 tế bào vi trường độ phóng đại cao (high power field) • Nồng độ Na máu < 130mEq/L Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS Câu lạc Cổ trướng Quốc tế 2007 • Xơ gan có cổ trướng • Nồng độ creatinin huyết > 133μmol/L (1.5mg/dL) • Khơng cải thiện nồng độ creatinin huyết (giảm mức 133μmol/L) sau ngày điều trị dừng thuốc lợi tiểu bồi phụ thể tích tuần hồn albumin, liều khuyến cáo albumin 1g/kg cân nặng/ ngày tối đa 100g/ ngày • Khơng có tình trạng sốc • Gần khơng sử dụng thuốc độc với thận • Khơng có bệnh lý nhu mô thận (biểu protein niệu > 0.5g/ ngày, đái máu vi thể (>50 hồng cầu vi trường) có bất thường thận siêu âm) Tiêu chuẩn chẩn đốn năm 2007 có nhiều điểm khác biệt so với tiêu chuẩn cũ năm 1997 Độ thải creatinin bỏ khỏi tiêu chuẩn chẩn đốn cách tính phức tạp không đơn giản so với nồng độ creatinin huyết thực hành lâm sàng, mặt khác khơng làm tăng thêm độ xác việc dự báo tình trạng suy giảm chức thận bệnh nhân xơ gan Tình trạng suy thận nhiễm trùng tiến triển khơng có shock nhiễm khuẩn coi HRS Điều có ý nghĩa việc điều trị HRS bắt đầu mà khơng phải chờ đến kiểm sốt hồn tồn tình trạng nhiễm trùng Việc bồi phụ thể tích tuần hồn phải thực truyền albumin dung dịch muối đẳng trương Và cuối cùng, tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn chẩn đoán 1997 bỏ chúng khơng cần thiết [1] Chẩn đốn phân biệt tình trạng suy thận bệnh nhân xơ gan cổ trướng Các số: Hội chứng gan thận Suy thận trước thận Hoại tử ống thận cấp Nồng độ Natri niệu 24 (mEq/L): < 10 .< 10 .> 30 Tỷ lệ áp lực thẩm thấu niệu/ máu: > > < Tỷ lệ creatinin niệu/ máu : > 30 < 30 < 20 Tế bào niệu : Bình thường Bình thường Trụ, tế bào biểu mô Cải thiện sau bù thể tích tuần hồn: Khơng Có .Khơng ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN Điều trị HRS hạn chế thường khơng hiệu Các chứng sẵn có dựa vào vài nghiên cứu với số lượng bệnh nhân hạn chế Dự phòng HRS Dự phòng xuất HRS quan trọng thực hành lâm sàng Các yếu tố thúc đẩy, ví dụ nhiễm trùng dịch cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa phải điều trị tích cực để dự phịng xuất HRS Một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng cho thấy truyền albumin phịng tiến triển HRS typ bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng Bệnh nhân dùng 1.5g albumin/ kg cân nặng thể ngày đầu tiên, sau 1g/kg vào ngày thứ cho thấy giảm 66% tỷ lệ xuất HRS (10% so với nhóm chứng 33%) giảm đáng kể tỷ lệ tử vong điều trị (10 29%; p< 0.01) tỷ lệ tử vong sau tháng (22 41%, p 68.4μmol/L creatinin huyết > 88.4μmol/L [1] Tuy nhiên cần có thêm nghiên cứu để xác định liều chuẩn albumin nhóm bệnh nhân có định truyền albumin dự phịng Các thuốc có nguy độc với thận kháng sinh nhóm aminoglycosides, thuốc chống viêm giảm đau khơng steroid, thuốc lợi tiểu, thuốc cản quang có iod khơng nên sử dụng Điều trị thuốc Điều trị thuốc nhằm vào mục tiêu sửa chữa lại tình trạng giảm thể tích tuần hồn đảo ngược lại tình trạng giãn mạch nội tạng co mạch thận Tuy nhiên thuốc điều trị HRS nhằm mục đích để bắc cầu thời gian chờ ghép gan Các thuốc co mạch kết hợp với bồi phụ thể tích tuần hồn hướng điều trị cho HRS Việc sử dụng thuốc dẫn chất vasopressin để làm cải thiện tưới máu thận bệnh nhân xơ gan báo cáo cách gần 40 năm Hiện nay, Terlipressin, dẫn chất vasopressin với tác dụng phụ sử dụng nhiều nghiên cứu điều trị hội chứng gan thận Các nghiên cứu cho thấy rằng: (1) mức lọc cầu thận đạt mức bình thường, khoảng thời gian ngắn điều trị Terlipressin cải thiện chức thận tới 65% bệnh nhân HRS typ 1; (2) hiệu điều trị Terlipressin tăng cường truyền albumin; (3) HRS tái xuất sau dừng điều trị khoảng 20% bệnh nhân, nhiên điều trị lại thường hiệu quả, (4) hầu hết bệnh nhân, hạ Natri máu hịa lỗng cải thiện với điều trị Terlipressin (5) tác dụng phụ điều trị không phổ biến (5 – 10%) Tuy nhiên tỷ lệ sống lâu dài bệnh nhân HRS typ điều trị Terlipressin cần phải nghiên cứu thêm nghiên cứu (với số lượng bệnh nhân nhỏ) không thấy khác biệt tiên lượng sống lâu dài nhóm bệnh nhân điều trị so với không điều trị Bệnh nhân nên điều trị Terlipressin 0.5 – 2mg tiêm tĩnh mạch bolus pha truyền liên tục kết hợp với truyền tĩnh mạch albumin với liều 1g/ kg cân nặng ngày đầu sau liều 40g albumin ngày Terlipressin khởi liều 0.5mg Nếu sau ngày, nồng độ creatinin huyết không giảm, tăng dần liều ngày lên 1mg, 1,5mg, 2mg nồng độ creatinin huyết giảm Mục đích điều trị giảm nồng độ creatinin huyết < 133μmol/L Điều trị đơn terlipressin không khuyến cáo [2] Điều trị dừng nồng độ creatinin huyết khơng giảm 50% sau ngày sử dụng liều cao Terlipressin không giảm sau ngày đầu điều trị Ở bệnh nhân có đáp ứng, điều trị kéo dài HRS đảo ngược tối đa 14 ngày [1] Terlipressin gây tác dụng phụ co mạch gây thiếu máu rối loạn nhịp tim, xuất tác dụng phụ buộc phải dừng điều trị Đáp ứng hồn tồn gặp tới 60% bệnh nhân, nhiên tái phát lại HRS đó, tái điều trị thường có hiệu Ngược lại, đáp ứng phần thường kéo theo tình trạng suy thận nặng lên đảo ngược Các điều trị thay khác bao gồm thuốc kháng chọn lọc thụ thể α1 Midodrine, khởi liều 2.5 – 7.5mg đường uống chia lần/ ngày, tăng dần từ từ tới liều 12.5mg/ ngày, kết hợp với Octreotide khởi liều 100mg tiêm da, tăng dần đến 200mg/ ngày, chia lần Albumin 40g/ ngày truyền tĩnh mạch Các thuốc tăng liều cho tăng huyết áp động mạch trung bình khoảng 15mmHg đưa huyết áp động mạch trung bình lên khoảng 90mmHg Vì Octreotide đơn không làm cải thiện mức lọc cầu thận bệnh nhân HRS, dường Midodrine đóng vai trị cải thiện mức lọc cầu thận Trong nghiên cứu bước đầu cho thấy Noradrenaline (liều 0.5 – 3mg/h, tăng dần tăng huyết áp động mạch trung bình lên 10mmHg) kết hợp với albumin furosemide có hiệu an tồn terlipressin bệnh nhân HRS Tuy nhiên, kết nghiên cứu với Noradrenaline, với thuốc khác Dopamine, Prostaglandin (misoprostol) N acetylcysteine, bước đầu khơng có đối chứng, cần phải có nhiều nghiên cứu trước đưa khuyến cáo y học dựa chứng Hiện chưa có đủ liệu sử dụng thuốc co mạch HRS typ Các đáp ứng điều trị sử dụng thuốc co mạch • Đáp ứng hoàn toàn (đảo ngược HRS): giảm nồng độ creatinin huyết xuống 133μmol/L • Tái phát HRS: tái phát tình trạng suy thận (creatinin huyết > 133μmol/L sau dừng điều trị • Đáp ứng phần: giảm nồng độ creatinin huyết ≥ 50% giá trị creatinin ban đầu, khơng tới mức 133μmol/L • Khơng đáp ứng: khơng có giảm creatinin huyết giảm < 50% giá trị creatinin ban đầu với mức creatinin huyết cuối 133μmol/L TIPS Cho đến này, có vài nghiên cứu đánh giá vai trò TIPS HRS (tổng số khoảng 91 bệnh nhân, nhiên nghiên cứu không đối chứng) Kết nhận thấy: (1) TIPS ức chế rõ rệt hoạt động hệ giãn mạch nội sinh, đặc biệt hệ reninangiotensin, làm giảm nồng độ creatinin hầu hết bệnh nhân HRS typ 1; (2) tái xuất HRS gặp; (3) bệnh não gan biến chứng thường gặp TIPS kiểm sốt thuốc; (4) ngồi TIPS làm giảm lượng dịch cổ trướng; (5) điều trị HRS typ TIPS cải thiện khả sống; (6) điều trị sau TIPS thuốc co mạch albumin hướng tiếp cận khác để làm tăng khả thành cơng lâu dài; (7) TIPS cải thiện chức thận cổ trướng dai dẳng bệnh nhân HRS typ 2, TIPS lên khả sống chưa xác định Tuy nhiên hầu hết nghiên cứu không tiến hành bệnh nhân HRS có tiền sử bệnh não gan nặng, có nồng độ bilirbin huyết > 85μmol/L, Child-Pugh 12 điểm nên việc ứng dụng TIPS cho bệnh nhân bị hạn chế Cơ chế hoạt động TIPS cầu nối bên – bên hệ thống tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chủ, cho phép làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa (cơ chế mấu chốt sinh lý bệnh gây giãn động mạch nội tạng) Hơn nữa, TIPS làm tăng cung lượng tim làm tăng thể tích tuần hồn trung tâm Tác dụng đồng thời TIPS lên tuần hoàn trung tâm tuần hoàn nội tạng chế giúp TIPS làm cải thiện tưới máu thận, mức lọc cầu thận, tiết nước Natri Ghép niệu làm giảm nồng độ Natri máu gan Ghép gan điều trị tốt cho HRS, với tỷ lệ sống sau năm khoảng 70% Ghép làm điều trị hiệu HRS trước có thuốc co mạch TIPS, điều trị có hiệu Khoảng thời gian suy giảm chức thận yếu tố tiên lượng chức thận sau ghép gan Vì ghép gan nên cân nhắc phần q trình điều trị bệnh nhân có yếu tố nguy nghi ngờ xuất HRS typ Nếu bệnh nhân điều trị thành công HRS thuốc trên, tiên lượng bệnh nhân sau ghép gan dường tương đương với bệnh nhân mà trước khơng bị HRS  ... suy thận 50% 20% Giai đoạn 5: tiến triển hội chứng gan thận typ Mặc dù hội chứng gan thận typ diễn biến tự phát, thường xuất sau yếu tố thúc đẩy, tình trạng nhiễm trùng nặng, viêm gan cấp gan. .. trị lợi tiểu mức ỉa chảy dẫn đến hội chứng gan thận, nhiên thường dẫn đến tình trạng suy thận trước thận hoại tử ống thận cấp [2] CHẨN ĐỐN Chẩn đốn hội chứng gan thận dựa vào số tiêu chuẩn chẩn... cần thiết [1] Chẩn đốn phân biệt tình trạng suy thận bệnh nhân xơ gan cổ trướng Các số: Hội chứng gan thận Suy thận trước thận Hoại tử ống thận cấp Nồng độ Natri niệu 24 (mEq/L): < 10