CHĂM SÓC VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN

Tên bài: CHĂM SÓC VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN Bài giảng: lý thuyết Thời gian giảng: 02 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường 1. Mở đầu. Hiện nay, hàng năm trên toàn thế giới có khoảng gần 580.000 phụ nữ tử vong có liên quan đến thai sản. Trong số gần 580.000 bà mẹ chết, có tới 99% là những người đang sống ở các nước thuộc thế giới thứ 3, đặc biệt là những phụ nữ ở Đông và Tây Châu Phi và một số nước ở Châu á cũng như ở Châu Mỹ La Tinh và có tới 60 đến 80% các bà mẹ chết là do nguyên nhân chảy máu hoặc là những biến chứng trong khi chuyển dạ, nhiễm khuẩn, rối loạn tăng huyết áp trong thời kỳ có thai, đặc biệt là biến chứng của nạo hút thai (NHT) không an toàn. Theo TCYTTG (1997), hàng năm trên thế giới có khoảng 200 triệu phụ nữ có thai và trong số 580.000 phụ nữ chết có liên quan đến thai sản thì có : - 76.000 người chết do nhiễm khuẩn - 38.000 người chết do đẻ khó - 70.000 người chết do nạo hút thai không an toàn. - 8,1 triệu trẻ em chết bao gồm : 3,5 triệu trẻ em chết do bệnh tiêu chảy và khoảng 4 triệu trẻ em chết dưới 1 tháng tuổi. Cũng theo TCYTTG, mỗi năm có ít nhất 75 triệu trường hợp có thai ngoài ý muốn mà kết quả là 45 triệu trường hợp nạo hút thai, trong đó có tới 20 triệu trường hợp nạo hút thai không an toàn. Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt là 24 giờ đầu sau khi sinh mà nguyên nhân chảy máu là chiếm hàng đầu. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong mẹ xảy ra ở các thời điểm khác nhau: - Trước khi sinh: 23,9%. - Trong khi sinh: 15,5%. - Sau khi sinh: 60,6%. - Tử vong cao nhất sau khi sinh là ở tuổi từ 35 - 44: + Tử vong do biến chứng sảy nạo thai: 268 trường hợp /100.000 người. + Tử vong do băng huyết sau khi đẻ: 224 trường hợp /100.000 người. - Tử vong ở phụ nữ lứa tuổi từ 15 - 49 tuổi có liên quan đến thai sản : + Biến chứng sau khi nạo thai: 119 trường hợp /100.000 người. + Tăng huyết áp 127 trường hợp /100.000 người + Chảy máu sau khi sinh 110 trường hợp /100.000 người. 1.2 Tình hình tử vong mẹ, NHT và các tai biến sản khoa ở Việt Nam. Theo số liệu thống kê của Bộ y tế (1995), tỉ lệ tử vong mẹ Việt Nam là 137/100.000 trẻ đẻ ra sống , nghĩa là cứ một ngày có 7 bà mẹ chết có liên quan đến thai sản, như vậy mỗi năm có gần 3000 phụ nữ chết do thai sản. Nhưng trong thực tế, tình hình mắc và tử vong do các tai biến sản khoa ở nước ta trong những năm vừa qua hầu như không giảm hoặc giảm không đáng kể. Nhưng theo ước tính của Unicef, tử vong mẹ ở Việt Nam là 160/100.000 trẻ đẻ sống. Những số liệu trên chỉ là kết quả điều tra trên diện hẹp mà không đại diện cho cả nước bởi vì có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng về tử vong mẹ: Tây Nguyên: 418/100.000 trẻ đẻ sống, vùng núi phía Bắc 298/100.000 trẻ đẻ sống,vùng ven biển phía bắc và đồng bằng sông Cửu Long là 200/100.000 trẻ đẻ sống Trong những thập kỷ vừa qua, dưới sự lãnh đạo của Đảng, chính quyền với chiến lược đúng đắn về dân số và chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Việt Nam đã đạt được những thành tích đáng kể. So sánh tỷ lệ tử vong bà mẹ và trẻ em đến 5 tuổi của một nước quanh ta thì những kết quả của Việt Nam là một bước nhảy vọt trong chăm sóc sức khoẻ sinh sản đặc biệt là vấn đề làm mẹ an toàn. Tuy nhiên dù đã có rất nhiều cố gắng nhưng tai biến sản khoa vẫn đang là một vấn đề nổi cộm và cấp bách mà chúng ta cần phải suy nghĩ và làm thế nào để giảm tỷ lệ tử vong mẹ còn 70/100.000 trẻ sống vào năm 2010 như mục tiêu của Bộ Y tế đề ra. Với những chính sách và các biện pháp thực hiện để khống chế tăng dân số, bằng tuyên truyền giáo dục các thể chế và biện pháp KHHGĐ, Việt Nam đã giảm tỷ lệ tăng dân số từ trên 3% xuống 2,1% năm 1999 và hiện nay là 1,7%. Nhưng tỷ lệ NHT ngoài ý muốn còn quá cao và được đánh giá là thứ hạng cao trên thế giới và khu vực Đông Nam á. Tỷ lệ NHT/tổng số đẻ chung toàn quốc là 52% (thống kê theo số liệu chính thống của nhà nước), đặc biệt là miền Đông Nam Bộ lên tới 80%. Tỷ lệ nạo phá thai là 83/1000 phụ nữ trong tuổi sinh sản và tỷ suất nạo phá thai : 2,5 lần/1phụ nữ vì vậy Việt Nam cũng là một trong những nước có tỉ lệ nạo hút thai cao nhất thế giới. Theo số liệu thống kê mới nhất của Hội Sản Phụ khoa Việt Nam : Bảng 1.6 Tình hình 5 tai biến sản khoa (2000 - 2001) Loại tai biến 2000 2001 n % n % Vỡ tử cung 118 2,08 123 2,45 Chảy máu 4102 72,57 3477 69,27 Sản giật 643 11,37 700 13,97 Uốn ván 87 1,54 64 1,28 Nhiễm khuẩn 702 12,42 655 13,05 Tổng số 5652 100,00 5019 100,00 Tổng số sinh 1.139.029 0,43 1.276.068 0,39 Nếu so với chỉ tiêu đề ra năm 2000 là giảm 15% tử vong mẹ (so với năm 1999) thì theo thống kê số chết mẹ không giảm mà lại tăng so với năm 1999 (1999 chết 169 còn năm 2000 chết 298 ). Tuy vậy đây cũng có thể là dấu hiệu đáng mừng vì công tác thu thập số liệu đã tương đối đầy đủ hơn trước, nhưng thực tế này vẫn còn thấp so với số điều tra.” (Trích tài liệu Hội nghị tổng kết công tác CSSKBM/KHHGĐ năm 2000 và phương hướng năm 2001. Vụ Bảo vệ sức khoẻ BMTE/KHHGĐ, Tháng 3/2001). 3. Nội dung của LMAT Những nội dung chính của vấn đề LMAT bao gồm công tác tư vấn, chăm sóc trước, trong và sau khi sinh, phát hiện những trường hợp bất thường của thai nghén và những hiện tượng xảy ra trong chuyển dạ mục đích làm giảm 5 tai biến sản khoa. 3.1 Tư vấn trong LMAT Tư vấn có một vai trò hết sức quan trọng trong LMAT, không những phải tư vấn trước hoặc sau khi sinh mà ngay cả trong chuyển dạ cũng phải tư vấn cho sản phụ trong khi chuyển dạ mặc dù gặp khó khăn nhiều hơn nhưng bắt buộc phải thực hiện để sản phụ được yên lòng, mặt khác cũng sẽ làm giảm thiểu những khó khăn hoặc những rắc rối không cần thiết cho người cung cấp dịch vụ. Vấn đề cơ bản là phải biết những thông tin gì cần phải cung cấp cho sản phụ và chủ yếu là kỹ năng tư vấn mà những người tư vấn tốt có thể đạt được tới trình độ nghệ thuật, bởi vì trong chuyển dạ, người sản phụ bị chi phối nhiều vấn đề nên họ chỉ tiếp thu những thông điệp ngắn gọn, và thiết thực có liên quan trực tiếp đến cuộc chuyển dạ hiện tại sẽ ảnh hưởng đến tình trạng của mà trước hết là đến con họ sau đó mới là bản thân họ. - Tư vấn trước sinh : Tư vấn trước sinh bao gồm những vấn đề chung cho mọi sản phụ nhưng cũng phải chú ý đến những trường hợp cá biệt, có những hoàn cảnh đặc biệt bao gồm . Đối với những người có thai lần đầu phải cung cấp những thông tin về thai nghé, còn những người có thai từ lần thứ ba trở lên những bất lợi và nguy cơ thai nghén nhiều lần. Cũng như thai nghén ngoài ý muốn , thai ngoài hôn thú, họ có nhiều tâm sự cần được tư vấn để giúp họ cách giả quyết hợp lý và an toàn nhất. Những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao thì nguy cơ đã ảnh hưởng đến tính mạng của bản thân cũng như thai nhi như thế nào và cách giải quyết như thế nào là tốt nhất. Tư vấn cho họ về vệ sinh thai nghén, tình dục trong khi có thai và tầm quan trọng của khám thai định kỳ, nuôi con bằng sữa mẹ và các BPTT. - Tư vấn trong khi chuyển dạ : Trong thực tế, tư vấn cho người phụ nữ trong lúc chuyển dạ là rất khó khăn bởi vì lúc này có rất nhiều yếu tố chi phối người phụ nữ, cho nên phải lựa chọn những vấn đề cần thiết nhất liên quan đến cuộc chuyển dạ mà sẽ tác động trực tiếp đến bản thân họ và đứa bé sẽ ra đời như thế nào trong những giờ tới, vì vậy phải giải thích cho người phụ nữ và gia đình biết tình trạng của cuộc chuyển dạ và những điều có thể xảy ra và nếu có thì hướng xử trí sẽ như thế nào để họ an tâm vì có sự động viên và chia sẻ của người cung cấp dịch vụ. Cần phải thực hiện tư vấn ngay cả trước khi sinh và ngay sau khi sinh để người sản phụ và gia đình thực hiện. Trong một số trường hợp đặc biệt ví dụ như khi có những tai biến sản khoa xảy ra, trẻ sơ sinh chết hoặc bị dị dạng hoặc là khi sản phụ bị sốc về tâm lý hoặc bị chấn thương về tinh thần có liên quan đến cuộc chuyển dạ thì phải có những tư vấn đặc biệt. - Tư vấn sau khi sinh. Cần phải tư vấn cho người mẹ lợi ích và cách thức nuôi con bằng sữa mẹ và chăm sóc trẻ sơ sinh sau đẻ, những vấn đề sinh lý bình thường trong thời kỳ hậu sản, chế độ dinh dưỡng hợp lý để đảm bảo sự hồi phụ của người mẹ cũng như sự phát triển của trẻ sơ sinh; vệ sinh trong thời kỳ hậu sản, vấn đề tìnhdục và thực hiện các BPTT sau khi sinh. 3.2 Chăm sóc trước sinh. Nội dung chăm sóc trước sinh bao gồm : phát hiện có thai dựa theo kinh nguyệt và các xét nghiệm thai, siêu âm để khẳng định có thai. Một thai phụ phải khám thai thường kỳ, ít nhất là ba lần trong suốt thời kỳ mang thai. Khám thai lần 1 được thực hiện trong 3 tháng đầu với mục đích là xác định có thai, phát hiện những bất thường và những biến chứng sớm như nôn nặng hoặc các bệnh lý gây chảy máu. Khám thai lần 2 vào ba tháng giữa để đánh giá sự phát triển của thai và phát hiện thai nghén có nguy cơ cao và tiêm phòng uốn ván. Khám thai lần thứ 3 : vào ba tháng cuối phát hiện những biến chứng muộn và xác định khoảng thời gian sinh và nơi sinh. Trong quá trình khám thai sẽ đăng ký quản lý thai nghén, tiêm phòng uốn ván, cho thai phụ uống bổ sung viên sắt và acid folic để chống thiếu máu. Giáo dục cho thai phụ về chế độ dinh dưỡng, lao động, nghỉ ngơi, vệ sinh thai nghén bao gồm cả vấn đề sinh hoạt tình dục. Chăm sóc trước sinh cũng phải phát hiện những bất thường của thai nhi mà thường được gọi là chẩn đoán trước sinh để có thể loại bỏ những thai bất thường để nâng cao chất lượng trong sinh sản, giảm thiểu những trẻ sơ sinh bị dị tật. Mỗi lần khám thai phải đảm bảo 9 bước. 3.3. Chăm sóc trong chuyển dạ. Trong khi theo dõi và chăm sóc người phụ nữ chuyển dạ đẻ, phải khai thác các yếu tố về người mẹ, sự phát triển của thai, tình trạng hiện tại của thai nhi và phần phụ; diễn biến của chuyển dạ để tiên lượng cuộc đẻ để có những thái độ xử trí thích hợp. Đặc biệt là phải quan tâm nhiều hơn đến những cuộc chuyển dạ mà người mẹ bị các bệnh nội khoa mãn hay cáp tính hoặc sản phụ có sẹo mổ ở tử cung. Theo dõi cuộc chuyển dạ tích cực là ghi chép quá trình diễn biến của cuộc chuyển dạ trên biểu đồ chuyển dạ để phát hiện và theo dõi, xử trí cuộc chuyển dạ bị đình trệ, thai suy, sử dụng các thuốc tăng co hoặc giảm co, giảm đau, gây tê, gây mê trong chuyển dạ. 4. Chăm sóc trong thời kỳ hậu sản. Thời kỳ hậu sản được tính từ sau khi cuộc đẻ được hoàn tất cho đến 42 ngày sau khi đẻ. Nếu như cuộc chuyển dạ xảy ra suôn sẻ thì nguy cơ tử vong cho mẹ sẽ xảy ra vào giai đoạn ngay sau đẻ vì chảy máu do tổn thương đường sinh dục hoặc thường gặp nhất là đờ tử cung mà có thể dẫn đến tử vong chỉ trong 1 đến 2 giờ nếu như không được phát hiện và điều trị kịp thời. Chăm sóc trong thời kỳ hậu sản là phải theo dõi chặt chẽ bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh để phát hiện chảy máu ở bà mẹ hoặc trẻ sơ sinh bị lạnh hay ngạt lại . Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ngày đầu sau khi sinh bao gồm hai giờ đầu, từ giờ thứ 3 cho đến hết ngày thứ nhất. Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tuần đầu sau đẻ và phát hiện những bất thường để xử trí còn chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 6 tuần sau đẻ để phát hiện và xứ trí những trường hợp sốt sau đẻ. hướng dẫn cho các bà mẹ biết cách chăm sóc sơ sinh khoẻ mạnh, sơ sinh non tháng và nhẹ cân và chăm sóc sơ sinh bị dị tật. 3.5 Các bất thường trong khi có thai, trong chuyển dạ và hậu sản. Một số những bất thường có thể xảy ra trong quá trình mang thai hoặc trong chuyển dạ, cần phải phát hiện sớm và xử trí kịp thời vì những bất thường này đe doạ trực tiếp tới tính mạng của cả người mẹ và thai nhi. Những bất thường này có thể xảy ra từ từ nhưng cũng có khi xuất hiện một cách đột ngột và diễn biến rất nhanh chóng dẫn đến tử vong cho thai hoặc có khi cho cả mẹ lẫn thai nhi hoặc là để lại những tổn thương hay những di chứng nặng nề cho người mẹ. - Nếu có chảy máu trong ba tháng đầu phải nghĩ đến các khả năng có thể xảy ra như : doạ sẩy thai và sẩy thai, chửa ngoài tử cung, chửa trứng hoặc thai chết trong tử cung. - Nếu chảy máu xảy ra trong ba tháng cuối và trong chuyển dạ thì cần phải xem chảy máu đó có phải là do rau tiền đạo, rau bong non hoặc doạ vỡ và vỡ tử cung hay không để xử trí kịp thời. - Nếu chảy máu xảy ra sau khi đẻ thì thường là đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh sản như : rách âm hộ, rách âm đạo, rách tầng sinh môn, rách CTC và vỡ tử cung. - Phải chú ý đến một số vấn đề khác như choáng trong sản khoa, tăng huyết áp, rối loạn tăng huyết áp trong thai nghén, tiền sản giật và sản giật, đẻ nhiều thai, các ngôi thế bất thường, đặc biệt là những tư vấn và quản lý và xử trí cho những phụ nữ bị nhiễm HIV khi có thai và khi sinh cũng như các trẻ có bà mẹ bị nhiễm HIV. 4. Những biện pháp làm mẹ an toàn. Làm mẹ an toàn là những biện pháp được áp dụng để đảm bảo sự an toàn cho cả người mẹ và thai nhi (cũng như trẻ sơ sinh) mà mục đích là làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật ngay từ khi người phụ nữ còn mang thai, trong khi sinh và suốt trong thời kỳ hậu sản (sau đẻ 42 ngày). Chìa khoá của làm mẹ an toàn là KHHGĐ, chăm sóc người mẹ trước, trong và sau khi sinh đồng thời đẩy mạnh công tác thông tin, giáo dục, truyền thông bao gồm tư vấn để cung cấp những kiến thức về SKSS đồng thời cũng giúp cho mọi người lựa chọn những giải pháp thích hợp với hoàn cảnh của mỗi cá nhân để góp phần làm giảm tử vong và bệnh tật cho mẹ và con. Chúng ta đều biết và hiểu những nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong mẹ và hầu như tất cả các nguyên nhân đó đều có thể phòng tránh được dẫu rằng sự phòng ngừa những nguyên nhân đó còn gặp nhiều khó khăn. Nói chung các biện pháp chính bao gồm : - Cải thiện dịch vụ KHHGĐ: các biện pháp tránh thai phải sẵn sàng, đa dạng, phong phú để cho khách tuỳ ý lựa chọn những biện pháp thích hợp, mặt khác dịch vụ KHHGĐ phải được đảm bảo được tính thuận tiện và phục vụ bất cứ khi nào, bất cứ ai mà có nhu cầu cần và phải được tư vấn thật chu đáo cho khách hàng. Vấn đề áp dụng các BPTT ngay sau khi sinh và nạo hút thai có những khác nhau về tâm sinh lý cũng như liên quan đến vấn đề nuôi con, vì vậy cần có sự linh hoạt để người phụ nữ dễ lựa chọn. - Cải thiện sự chăm sóc trước sinh thật chu đáo mà cụ thể là đăng ký quản lý thai nghén để phát hiện những thai nghén có nguy cơ cao để điều trị kịp thời, xác định nơi sinh và chuyển tuyến kịp thời. - Chăm sóc chu đáo trong và sau khi sinh để phát hiện và giải quyết kịp thời các biến chứng xảy ra khi chuyển dạ và sau khi sinh. - Phải cải thiện tình trạng xã hội, kinh tế để nâng cao chất lượng đời sống cho người phụ nữ. Tất cả những cố gắng đó phải được thể hiện trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ đặc biệt là ở cộng đồng. Mục tiêu chiến lược của y tế cơ sở là dự phòng bao gồm cả dịch vụ KHHGĐ và đỡ đẻ sạch và an toàn. Cán bộ y tế cơ sở phải được đào tạo và đào tạo lại nhằm phục vụ mục tiêu là phát hiện sớm những nguy cơ dẫn đến tử vong mẹ, sự cần thiết phải đáp ứng kịp thời các dịch vụ KHHGĐ cho người sử dụng, chăm sóc trước sinh, trong và khi sinh. Phải nhớ rằng một biến chứng sản khoa nếu không được phát hiện hoặc phát hiện muộn ở tuyến cơ sở hoặc là chậm trễ chuyển đến một cơ sở chăm sóc thích hợp có thể phải trả giá không chỉ riêng tính mạng của thai nhi mà có khi phải trả giá cả tính mạng của người mẹ. Một số những nguyên nhân gián tiếp như các bệnh tim mạch, sốt rét, tình trạng sức khoẻ cho các bệnh mãn tính khác thì sự phòng tránh khó khăn hơn nhiều. Nhưng cũng có một loạt những nguyên nhân khác cần phải giải quyết đó là những yếu tố xã hội, kinh tế và môi trường. Như vậy những biện pháp can thiệp nhằm giảm tử vong mẹ, không đơn lẻ mà phải phối hợp đồng bộ để giải quyết nhiều yếu tố. Riêng về mặt y tế có thể nêu một số những vấn đề sau: 4.1 Phòng ngừa có thai ngoài ý muốn. - Trước hết là phải thực hiện tốt công tác KHHGĐ. Khi các dịch vụ KHHGĐ sẵn sàng, dễ dàng và thuận tiện sẽ góp phần khống chế được tỷ lệ thai ngoài ý muốn. Những số liệu thu thập qua các nghiên cứu trong nước và thế giới trong những thập kỷ qua người ta nhận thấy rằng khi tỷ lệ chấp nhận các biện pháp KHHGĐ tăng thì tỷ lệ tử vong mẹ lập tức giảm xuống. Ví dụ tại tỉnh Malat của Bangladesh từ 1970 - 1980 khi các BPTT được sử dụng tăng từ 8 - 48% đã làm giảm tử vong mẹ hàng năm là 2% đặc biệt là những nguyên nhân trực tiếp sản khoa và NHT không an toàn. - Cải thiện dịch vụ KHHGĐ mà điều quan trọng là tư vấn để người sử dụng hiểu và thấy cần thiết phải áp dụng một trong những biện pháp KHHGĐ phù hợp với hoàn cảnh và bản thân của họ. - Dịch vụ KHHGĐ phải được phổ biến rộng rãi, các biện pháp và phương tiện tránh thai phải sẵn sàng, đa dạng, thuận tiện ngay cả các biện pháp tránh thai khẩn cấp. - Phải chú trọng đến những người ở tuổi thanh thiếu niên, bởi vì lớp người này có yêu cầu sinh hoạt tình dục cao nhưng thiếu kiến thức và hiểu biết cũng như kỹ năng sử dụng các biện pháp ngừa thai. 4.2 Thực hiện nạo hút thai an toàn. Mặc dù NHT không an toàn có thể phòng tránh được, nhưng những tai biến của nó vẫn chiếm tới 13% tổng số tử vong mẹ trên thế giới (nghĩa là tử vong mẹ do NHT chiếm tới 1/8 tử vong mẹ). Châu Mỹ La Tinh và vùng biển Caribe có tỷ lệ NHT không an toàn cao nhất thế giới chiếm tới 20%. Trước hết là tất cả những tai biến do NHT không an toàn đều có thể ngăn chặn được nếu thực hiện đúng những chỉ định và quy tắc vô khuẩn cũng như kỹ thuật. Tất cả những tai biến do NHT không an toàn đều có thể khắc phục được nếu như được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Chăm sóc sau NHT đã được nhấn mạnh tại Hội nghị thượng đỉnh về dân số và phát triển tại Cairo 1994 như là một chiến lược để làm giảm tử vong mẹ mà nội dung là sự lồng ghép của 3 vấn đề: + Xử trí cấp cứu tốt những biến chứng sảy thai không hoàn toàn hoặc là sót rau + Tư vấn và có sẵn các dịch vụ KHHGĐ ngay sau NHT để người sử dụng có thể dễ dàng lựa chọn và sử dụng ngay một BPTT phù hợp với hoàn cảnh của họ. + Những dụng cụ chăm sóc SKSS khác. 4.3. Chăm sóc trước sinh : Chăm sóc chu đáo trong thời kỳ mang thai nghén là đăng ký quản lý thai nghén tốt trong khi mang thai cho đến khi chuyển dạ có tác động rất lớn đến sự an toàn của người mẹ mà mỗi thai kỳ phải khám thai ít nhất là 3 lần, bởi vì qua việc đăng ký quản lý thai nghén chúng ta có thể: - Xác định sớm những nguy cơ, biến chứng có liên quan đến thai nghén. - Giáo dục cho thai phụ vệ sinh và hiểu biết về thai nghén. Nội dung chăm sóc trước sinh tuỳ thuộc vào các yêu cầu của từng nước và những dịch vụ khác nhau bao gồm: giáo dục, điều trị, những tình trạng bệnh lý hoặc biến chứng xảy ra trong thời kỳ có thai, sàng lọc những nguy cơ, hướng dẫn và xác định nơi thai phụ sinh để đảm bảo an toàn. Do vậy việc chăm sóc trước sinh có thể tóm tắt như sau: + Sàng lọc và điều trị thiếu máu: sốt rét, các bệnh nhiễm trùng qua đường tình dục. + Phát hiện và xử trí những biến chứng như thai bất thường, rối loạn huyết áp trong thời kỳ có thai, phù và tiền sản giật - Giải thích những biến chứng có thể xảy ra và sẽ thường xảy ra khi nào và nếu xảy ra thì nên đến khám và xử trí ở đâu để đảm bảo độ an toàn, giảm thiểu tối đa tác hại của những biến chứng đó. - Các yếu tố nêu trên không đứng riêng biệt mà là sự lồng ghép và liên quan chặt chẽ đến nhau. Vì vậy chăm sóc trước sinh phải được thực hiện một cách toàn diện và có hệ thống. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định rằng chăm sóc tốt trước sinh chắc chắn làm giảm tỉ lệ tử vong mẹ có liên quan đến thai sản. 4.4 Xử trí sớm và thích hợp những biến chứng sản khoa là chìa khoá để làm giảm tử vong mẹ. Có từ 43,7% đến 52,0% các trường hợp tử vong mẹ xảy ra tại nhà, tuy nhiên có đến 25,7% trường hợp đã được điều trị tại các cơ sở y tế nhưng đến khi tìnhtrạng nặng mà tử vong không thể tránh khỏi mới xin về nhà. Nhưng cũng có một tỷ lệ cao các bà mẹ bị tử vong không được tiếp cận với các cơ sở y tế hiện đại. Có ba yếu tố chậm trễ góp phần làm tăng nguy cơ tử vong me : - Chậm trễ trong việc phát hiện nguy cơ và tai biến là do chậm trong việc quyết định sử dụng dịch vụ chăm sóc và chậm đến cơ sở y tế (giai đoạn 1) - Chậm trễ trong việc chuyển vận lên cơ sở y tế thích hợp có khả năng giải quyết tốt nguy cơ là do chậm trễ trong việc tiếp cận với cơ sở y tế (ở xa hoặc không có cơ sở) cho nên chuyển tuyến muộn. Sự chậm trễ này liên quan trực tiếp đến các yếu tố tiếp cận dịch vụ, ảnh hưởng của gia đình, cộng đồng, phương tiện giao thông (giai đoạn 2) - Chậm trễ trong việc chăm sóc và ra quyết định điều trị là do chậm trễ trong việc tiếp nhận dịch vụ tại cơ sở y tế. Sự chậm trễ này liên quan đến cơ sở y tế trong việc ra quyết định xử trí vì vậy đã không có những xử trí kịp thời và thích hợp đã làm tăng các biến chứng hoặc là chậm sự can thiệp (giai đoạn 3). - Tại tuyến cơ sở: các dịch vụ chăm sóc, xử trí những trường hợp hết sức thông thường và dễ dàng. Phát hiện các biến chứng và chuyển tuyến kịp thời. - Tuyến huyện: Thực hiện được việc truyền máu và can thiệp các thủ thuật tối thiểu về sản khoa, đồng thời phải chuẩn bị tốt phương tiện để chuyển tuyến nếu vượt quá khả năng cũng như yêu cầu tuyến tỉnh chi viện kịp thời trong những trường hợp đặc biệt mà việc chuyển lên tuyến trên đe doạ trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhân. 4.5. Kiến thức và kỹ năng của nữ hộ sinh là điều cốt tử trong làm mẹ an toàn. Chăm sóc không tốt trước khi sinh có thể do nhiều yếu tố, nhưng vai trò người nữ hộ sinh hết sức quan trọng để đảm bảo làm mẹ an toàn, bởi vì những kiến thức và kinh nghiệm có sẵn của họ và nếu được thường xuyên được đào tạo lại nhằm mục đích nâng cao trình độ cũng như kĩ năng đẻ ngày càng được hoàn hảo để chăm sóc tốt trước sinh, thực hiện đỡ đẻ sạch, an toàn, phát hiện sớm mà bản thân họ có thể xử trí những biến chứng của sản khoa, đặc biệt là chuyển tuyến đến các cơ sở chăm sóc thích hợp và kịp thời sẽ làm giảm được tỉ lệ tử vong mẹ. Hiện nay ở các nước thuộc thế giới thứ 3, chỉ có khoảng 55% các bà mẹ được những nữ hộ sinh có kỹ năng lành nghề chăm sóc trong khi đẻ. Nếu những sản phụ được chăm sóc bởi những nữ hộ sinh có tay nghề vững vàng mà phần lớn là đẻ tại nhà đã góp phần rất có ý nghĩa trong việc giảm tử vong mẹ. 4.6. Đào tạo bà đỡ vườn. Trong thực tế những bà đỡ vườn chỉ có vai trò tích cực trong chăm sóc các bà mẹ khi sinh con ở nhà. Tuy nhiên phần lớn trong số họ chỉ dựa vào kinh nghiệm bản thân, vì vậy việc đào tạo để nâng cao kiến thức cho bà đỡ vườn hiện nay đang là một trong những nội dung chăm sóc sức khoẻ sinh sản tại cộng đồng đặc biệt là ở các nước thuộc thế giới thứ 3 và đã làm cho vai trò cũng như những hoạt động của bà đỡ vườn đã thay đổi nhiều. Trong thực tế, ở nước ta, các bà đỡ vườn đã có một vai trò rất tích cực trong chăm sóc các sản phụ đẻ tại nhà đặc biệt là ở những vùng núi, vùng sâu vùng xa hoặc là vùng thiểu số mà một số phong tục, tập quán hoặc do địa lý ngăn cản hoặc hạn chế người phụ nữ đến với cán bộ y tế hoặc là các cơ sở y tế. Tuy rằng bản thân bà đỡ vườn không thể ngăn cản được cái chết một khi biến chứng đã xảy ra, nhưng họ có thể đóng góp tích cực vào công tác LMAT. Đào tạo bà đỡ vườn về thực hành đỡ đẻ sạch, đúng kỹ thuật và an toàn, xử lý thích hợp cuộc chuyển dạ, phát hiện sớm những biến chứng, chuyển viện kịp thời sẽ góp phần cứu sống được nhiều bà mẹ và trẻ sơ sinh. Thực tế trong những năm qua, ở những địa phương mà các bà đỡ vườn được đào tạo chu đáovà được cung cấp gói đỡ đẻ sạch, họ đã xử trí tốt những trường hợp đẻ tại nhà, góp một phần không nhỏ trong vấn đề LMAT.