Tóm tắt: Phương pháp dạy trẻ tự kỷ bằng trao đổi tranh (PECS) lần đầu tiên được áp dụng tại Khoa Tâm bệnh từ năm 2010. Mục tiêu: đánh giá tiến bộ ở trẻ và những thay đổi về nhận thức, thái độ và thực hành của phụ huynh sau 6 tháng dạy PECS. Đối tượng: gồm 45 trẻ tự kỷ nặng từ 3 4 tuổi và 45 phụ huynh. Phương pháp: mô tả ca bệnh, khám sức khỏe toàn diện, trắc nghiệm tâm lý CARS và DBC cho trẻ và ZUNG, BECK cho phụ huynh. Áp dụng dạy PECS dạy trẻ tại khoa 3 đợt, mỗi đợt 3 tuần, hướng dẫn phụ huynh tiếp tục dạy tại nhà. Đánh giá kết quả dạy sau 3 tháng, 6 tháng. Kết quả: trẻ có tiến bộ rõ về các lĩnh vực: tăng chú ý chung, giao tiếp mắt, sự hợp tác khi dạy; giảm hành vi xung động, hành vi định hình, hiểu lời hơn, phát âm từ và có cử chỉ điệu bộ nhiều hơn sau 3 tháng học PECS nhưng hành vi tăng động còn ít thay đổi. Sau 6 tháng trẻ đã thay đổi rõ tất cả các biểu hiện tương tác xã hội và giao tiếp; có 93,3% trẻ đã học được giao tiếp bằng tranh bước 1 và bước 2. Kết quả tiến bộ cũng thể hiện rõ qua Thang liệt kê hành vi phát triển (DBCP).Yếu tố góp phần vào tiến triển tốt lên ở trẻ là phụ huynh đẫ giảm lo buồn, có 91,1% hiểu đúng về phương pháp dạy và 84,4% đã thấy được lợi ích của PECS nên đã tích cực áp dụng. Nhiều phụ huynh còn thiếu thời gian dạy và gặp khó khăn về phương pháp dạy trẻ ở bước cao hơn. Kết luận: áp dụng PFCS cho trẻ tự kỷ năng bước đầu có hiệu quả và có thể áp dụng được PECS trong điều kiện hiện nay. Từ khóa: tự kỷ, PECS
Đánh giá kết áp dụng hệ thống giao tiếp tranh (PECS) để dạy trẻ tự kỷ khoa Tâm bệnh Bệnh viện Nhi Trung Ương Quách Thúy Minh, Nguyễn Thị Hồng Thúy CS Tóm tắt: Phương pháp dạy trẻ tự kỷ trao đổi tranh (PECS) lần áp dụng Khoa Tâm bệnh từ năm 2010 Mục tiêu: đánh giá tiến trẻ thay đổi nhận thức, thái độ thực hành phụ huynh sau tháng dạy PECS Đối tượng: gồm 45 trẻ tự kỷ nặng từ - tuổi 45 phụ huynh Phương pháp: mô tả ca bệnh, khám sức khỏe toàn diện, trắc nghiệm tâm lý CARS DBC cho trẻ ZUNG, BECK cho phụ huynh Áp dụng dạy PECS dạy trẻ khoa đợt, đợt tuần, hướng dẫn phụ huynh tiếp tục dạy nhà Đánh giá kết dạy sau tháng, tháng Kết quả: trẻ có tiến rõ lĩnh vực: tăng ý chung, giao tiếp mắt, hợp tác dạy; giảm hành vi xung động, hành vi định hình, hiểu lời hơn, phát âm từ có cử điệu nhiều sau tháng học PECS hành vi tăng động cịn thay đổi Sau tháng trẻ thay đổi rõ tất biểu tương tác xã hội giao tiếp; có 93,3% trẻ học giao tiếp tranh bước bước Kết tiến thể rõ qua Thang liệt kê hành vi phát triển (DBC-P).Yếu tố góp phần vào tiến triển tốt lên trẻ phụ huynh đẫ giảm lo buồn, có 91,1% hiểu phương pháp dạy 84,4% thấy lợi ích PECS nên tích cực áp dụng Nhiều phụ huynh cịn thiếu thời gian dạy gặp khó khăn phương pháp dạy trẻ bước cao Kết luận: áp dụng PFCS cho trẻ tự kỷ bước đầu có hiệu áp dụng PECS điều kiện Từ khóa: tự kỷ, PECS ABSTRACT Asseesment of using the Picture Exchange Communication System (PECS) for severe Autistic children in Psychiatry Department -NHP, Ha noi PECS has been used in Psychiatry Department – NHP since 10/2010 to teach autistic children Objectives: Assesment of improvement in autistic children and cognition, attitude and pratice of their parents after months using the PECS Subject: 45 severe autistic children from to years of old and 45 their parents Methods: cases study, health examination, psychological tests Applied the PECS for months, children got weeks day-care in times After hospital intervention parents were educated PECS to teach children at home Results: After months, children improved significantly in joint attention, eye contact, social interaction in teaching, responding when spoken to and spoken words Problem behaviors: impulsion, disuturbance and stereotyped behaviours were also reduced, but hyperactive behaviours were not improved After months, there were considerable increases in areas of social interaction and communication and scores in DBC-P were reduced There were 93,3% of children could communicate with adul by phase 1&2 of PECS 91,1% of parents were understanding clearly methods of PECS and 84,4% of parents recognized useful of PECS so that they have used actively this However parents have difficulties in lack of time to teach children and were complicated to teach phase of PECS Conclusion: applied PECS has got good results so that we could use it to teach autistic children Đặt vấn đề Trong năm gần rối loạn tự kỷ trẻ em vấn đề mang tính thời nhiều người quan tâm đến, lý tỉ lệ có xu hướng gia tăng nhiều nước giới nói chung Việt nam nói riêng Theo nghiên cứu dịch tễ học cho thấy năm 2005, tỉ lệ tự kỷ trẻ em dao động 1/150, năm 2009 1/110 năm 2010 theo báo cáo Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh tật Mỹ (CDC) tỉ lệ 1/88 số trẻ mắc tự kỷ hàng năm nhiều số trẻ mắc ba bệnh: ung thư, đái đường AIDS cộng lại Tại phòng khám Khoa Tâm bệnh - BV Nhi TƯ năm gần số lượng trẻ chậm nói có dấu hiệu tự kỷ đến khám tăng lên rõ rệt: năm 2008 có 450 trẻ, năm 2009 có 950 trẻ , năm 2010 có 1972 trẻ Tự kỷ thuật ngữ nhóm rối loạn phát triển lan tỏa xuất sớm trẻ em kéo dài nhiều năm Những rối loạn biểu mức độ khác từ nhẹ đến nặng lĩnh vực sau: khó khăn tương tác xã hội; khiếm khuyết giao tiếp có lời khơng lời; hành vi lặp lại sở thích bị thu hẹp Tự kỷ gây ảnh hưởng đến trình phát triển tâm lý cá nhân, làm giảm khả thích nghi hòa nhập xã hội trẻ, đồng thời gánh nặng cho gia đình xã hội Việc điều trị trẻ tự kỷ Việt nam nói chung Khoa Tâm bệnh - Bệnh viện Nhi Trung Ương nói riêng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm nước áp dụng số phương pháp can thiệp phổ biến giới Tuy chưa có báo cáo nghiên cứu hiệu phương pháp điều kiện nước ta Hệ thống giao tiếp trao đổi tranh (PECS – Pictures Exchange Communication System) hai tác giả Andy Bondy Lori A.Frost (Mỹ) nêu áp dụng Mỹ từ năm 1994 PECS nước Âu Úc Mỹ sử dụng phổ biến luyện tập giao tiếp cho trẻ tự kỷ Có nhiều nghiên cứu cho thấy dạy theo phương pháp cải thiện cho trẻ tự kỷ nhiều giao tiếp PECS hệ thống giao tiếp tranh dùng cho trẻ khơng biết nói khơng biết sử dụng lời nói để giao tiếp PECS giúp trẻ học khởi xướng giao tiếp cách trao ảnh vật trẻ cần để đổi lấy vật thật Kết tập luyện theo phương pháp trẻ biết bắt đầu giao tiếp [2] Trong năm (2009 - 2010) theo dự án hợp tác tự kỷ Bệnh viện Nhi TƯ Bệnh viện Hoàng gia Melbourn (Australia), hai chuyên gia Australia có kinh nghiệm sang tập huấn lý thuyết, thực hành dạy PECS cho nhân viên Khoa tâm bệnh Từ tháng 10 năm 2010 các giáo viên khoa bắt đầu áp dụng PECS dạy trẻ tự kỷ bệnh viện hướng dẫn phụ huynh tiếp tục dạy trẻ nhà Nghiên cứu "Đánh giá kết áp dụng hệ thống giao tiếp tranh (PECS) để dạy trẻ tự kỷ Khoa Tâm bệnh” tiến hành nhằm mục đích: Nhận xét thay đổi tương tác xã hội, giao tiếp trẻ tự kỷ sau áp dụng PECS 2 Nhận xét thay đổi nhận thức, thái độ thực hành phụ huynh trước sau áp dụng PECS Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 2.1 Đối tượng: - 45 trẻ tuổi đánh giá tự kỷ nặng cán giáo viên tâm lý dạy PECS Khoa Tâm bệnh - BV Nhi TƯ có tham gia phụ huynh + Các trẻ chẩn đoán tự kỷ dựa vào tiêu chẩn chẩn đoán tự kỷ DSM-IV Hội Tâm thần học Hoa kỳ + Xếp loại mức độ tự kỷ nhẹ, trung bình, nặng theo Thang đo mức độ tự kỷ CARS (Childhood Autism Rating Scale) Theo thang CARS trẻ đánh giá từ 30 – 36 điểm xếp vào tự kỷ mức nhẹ trung bình; từ 37 đến 60 điểm tự kỷ nặng Trong nghiện cứu đưa vào trẻ tự kỷ điển hình mức nặng với điểm CARS 40 điểm, lần đầu can thiệp bệnh viện Nhi Trung ương - 45 phụ huynh tương ứng thuộc nhóm nghiên cứu hướng dẫn lý thuyết thực hành khoa, sau tiếp tục dạy trẻ PECS nhà Thời gian tiến hành nghiên cứu: tháng từ 1/2011 đến 9/2011 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Áp dụng phương pháp mơ tả ca bệnh có can thiệp tiến cứu (1) Lập hồ sơ nghiên cứu theo mẫu (2) Khám sức khoẻ toàn diện cho trẻ nội khoa, thần kinh, tâm lý (3) Làm trắc nghiệm tâm lý cho trẻ trước dạy PECS, sau dạy tháng, tháng Các trắc nghiệm tâm lý tiến hành là: + Thang đánh giá mức độ tự kỷ (CARS) để đánh giá mức độ tự kỷ nhằm chọn trẻ bị tự kỷ mức nặng vào nhóm nghiên cứu + Bảng liệt kê hành vi phát triển trẻ em (DBC-P): DBC -P (Developmental Behavior Checklist for Parent) hai giáo sư người Úc Stewart l Einfeld Bruce J Tonge xây dựng năm 1992 phiên vào năm 2002 Năm 2010 tác giả Bruce J.Tonge sang tập huấn sử dụng cho khoa Tâm bệnh Đây công cụ đánh giá rối loạn hành vi cảm xúc cho trẻ em có vấn đề trí tuệ rối loạn phát triển Bảng dịch nhiều thứ tiếng áp dụng nhiều nước giới Bảng liệt kê hành vi gồm 96 mục để cha mẹ nhận định đánh giá cho điểm theo mức độ hành vi: điểm: trẻ hồn tồn khơng có hành vi đó; điểm: phần; điểm hoàn toàn trẻ Kết bảng lệt kê nhằm đánh giá rối loạn trẻ theo lĩnh vực là: hành vi phá vỡ chống đối, hành vi tự thỏa mãn, rối loạn giao tiếp, rối loạn lo âu, rối loạn quan hệ xã hội Sau có tính tổng điểm chung rối loạn hành vi phát triển điểm tự kỷ (4) Bảng hỏi phụ huynh xây dựng: nhằm vấn phụ huynh theo thời điểm là: trước can thiệp, sau can thiệp tháng, tháng để tìm hiểu đánh giá thay đổi nhận thức, thái độ thực hành PECS phụ huynh (5) Làm trắc nghiệm tâm lý cho phụ huynh: Thang đánh giá lo âu Zung, Thang đánh giá trầm cảm BECK để đanh giá cảm xúc phụ huynh sử dụng PECS để dạy (6) Tiến hành áp dụng dạy PECS cho trẻ tự kỷ Khoa Tâm bệnh đợt, đợt tuần, đánh giá tiến triển trẻ vòng tháng vào thời điểm: Lần 1: trẻ vào khoa lần đầu Lần 2: sau tháng Lần 3: sau tháng PECS tiến hành dạy theo bước từ đơn giản đến phức tạp tùy theo khả nhận thức mức độ giao tiếp trẻ tự kỷ Nguyên lý PECS dựa vào phương pháp phân tích hành vi ứng dụng (ABA – Applied Behaviour Analysis) khả học thị giác trẻ tự kỷ Các bước PECS dựa liệu pháp hành vi củng cố, sửa sai khái quát hóa Ban đầu trẻ học giao tiếp trao tranh riêng lẻ (bước1), tạo khoảng cách (bước 2), phân biệt tranh (bước 3) Sau trẻ kết hợp tranh khác xếp thành câu có cấu trúc ngữ pháp: tạo mẫu câu (bước 4), trả lời trẻ muốn (bước 5), bình luận (bước 6) PECS có th ể dùng môi trường khác nhau, giúp thúc đẩy chủ động khởi xướng giao tiếp phát triển lời nói [2] Nghiên cứu tiến hành dạy trẻ theo bước đầu bước PECS: + Bước 1: dạy trẻ trao đổi tranh có hỗ trợ sau trẻ tự trao tranh để nhận thứ tương ứng với tranh + Bước 2: người dạy tạo khoảng cách với trẻ trao đổi tranh + Bước 3: dạy trẻ phân biệt tranh chọn tranh để giao tiếp (7) Trong đợt trẻ học khoa, phụ huynh tập huấn thông qua hoạt động - Xem băng hình dạy PECS (1 băng hình chuẩn chuyên gia ÚC băng hình khoa xây dựng) - Quan sát giáo viên khoa dạy trẻ - buổi hướng dẫn thực hành dạy trẻ - Cán nghiên cứu kiểm tra đánh giá phụ huynh thực dạy trẻ nhà (8) Xử lý kết theo phương pháp thống kê toán học Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - 45 trẻ tự kỷ mức độ nặng lứa tuổi vào viện từ – 3,5 tuổi với điểm CARS > 40 điểm, có 39 trẻ nam (86,7%) trẻ nữ (13,3%) Tỉ lệ trai: gái 6,5:1 - Phụ huynh: trình độ văn hóa lớp 12 có 35 người (75,4%) 10 phụ huynh có trình độ phổ thơng trung học (24,6%) Trong số có 25 người Hà nội 20 người tỉnh khác 3.2 Kết tương tác xã hội, giao tiếp và hành vi qua đánh giá quan sát lâm sàng: Biểu đồ Kết thay đổi tương tác xã hội trẻ sau dạy PECS Nhận xét: dạy trẻ tự kỷ giao tiếp trao đổi tranh có hiệu rõ rệt tăng khả tương tác trẻ: số trẻ bị giảm giao tiếp mắt nặng từ 86,7% giảm xuống 33,3%, giảm ý chung từ 95,6% giảm xuống cịn 37,8%, khơng hợp tác với người dạy giảm từ 199% xuống 286,6% sau tháng can thiệp (p