Cac thuoc trong tim mach

[CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH I Thuốc điều trị THA A) BB 1) Cơ chế: - Giảm co bóp tim - Giảm dẫn truyền qua tim => Giảm HR => Kéo dài thời gian tâm trương - Giảm tiết renin - Giảm trương lực giao cảm TW 2) Thụ thể: - 1: co trơn - 2: dãn trơn, giảm tiết epinephrine - 1 tim: co tim, tăng HR - 2 trơn HH: dãn PQ; gan: ly giải glycogen, tân tạo đường - 3 mô mỡ: ly giải mỡ 3) Phân nhóm: - Thế hệ 1: không chọn lọc: Propranolol - Thế hệ 2: chọn lọc 1: [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] + Không dãn mạch: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol + Có dãn mạch qua NO: Nebivolol - Thế hệ 3: khơng chọn lọc, có dãn mạch ức chế 1: Carvedilol 4) Đường thải trừ: - Qua gan (tan mỡ): qua BBB nên ức ch ế giao c ảm TW, nhiên có ADR nh ức đ ầu, ác m ộng: Propranolol, Metoprolol, Carvedilol - Qua gan thận: Bisoprolol, Nebivolol - Qua thận (tan nước): Atenolol, Nadolol 5) ISA (+) - Gồm: Acebutolol, Pindolol - Tác dụng bất lợi BMV làm tăng nhu cầu oxy tim - CĐ: trường hợp RHR chậm 6) CĐ: - THA - HF ổn định - BMV: NMCT, SA - RLN - Bệnh van tim [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] - Bệnh tim phì đại - Basedow - XG: dự phòng XHTH vỡ dãn TMTQ (Propranolol) - Glaucoma góc mở (Timolol) 7) ADR - HR chậm - Co thắt PQ - Block AV - Đau ngực sau ngưng thuốc đột ngột - HC Raynaud - Mệt mỏi - RLCH: tăng TG - Tăng K+ máu chuyển từ nội bào - Thận trọng BN ĐTĐ che dấu TC hạ ĐH 8) CCĐ: - HR thải nước - Hạ K+ máu - Kiềm CH: H+ - Tăng acid uric máu: giảm đào thải acid uric - Tăng LDL, TG - Dị ứng: chất sulfamide e) CCĐ: - Suy thận nặng GFR thải Na+ - Tăng acid uric máu - Điếc tai: dùng liều cao - Đề kháng Furosemide: lượng Na+ sau quai Henle gây phì đại ống d) CCĐ - Hạ K+ máu [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] - Tụt HA - Vô niệu - Dị ứng furosemide sulfamide (do cấu trúc tương tự) 3) Lợi tiểu giữ K+: Spironolactone, Amiloride, Triamterene a) Cơ chế: - Spironolactone: ức chế cạnh tranh Aldosterone bơm Na-K-ATPase DCT gây th ải Na +, giữ K+ - Amiloride Triamterene: ức chế trực tiếp kênh tái hấp thu Na + ENaC DCT, ống góp b) CĐ: - THA, đặc biệt cường Aldosterone NP (HC Conn) thứ phát - HF (là thuốc tảng): đối kháng cạnh tranh với aldosterone c tim - Phù XG, HCTH - Phối hợp với lợi tiểu K+ để tránh hạ K+ c) ADR - Tăng K+ máu - Nữ hoá tuyến vú, bất lực (nam), rối loạn kinh nguyệt (nữ): Spironolactone - Toan CH: giảm tiết H+ d) CCĐ - GFR Giảm ADR kết hợp với RAS-I - HR chậm, Block AV, HF (non-DHP) - Táo bón (Verapamil) - Tiểu đêm - Phì đại nướu 5) CCĐ a) Non-DHP - HF - Suy nút xoang, Block AV độ 2,3, HR chậm - Tụt HA (SBP Ngăn kết tập kết dính ti ểu c ầu b) Phân nhóm: - Thienopyridine (ức chế tiểu cầu không hồi phục): Ticlodipine, Clopidogrel, Prasugrel - Cyclopentyl-triazolo-pyrimidine: Ticargrelor - Đồng phân ATP: Cangrelor c) CĐ: - ACS (có PCI hay khơng PCI) - Sau CABG - Giảm biến cố XVĐM BN tiền NMCT, CVA, PAD - Phòng ngừa huyết khối sau đặt stent - Không dung nạp Aspirin d) ADR - Giảm BC hạt - Tăng nguy XH nặng - Loét niêm mạc miệng e) CCĐ: XH 3) Ức chế thụ thể GP IIb/IIIa a) Cơ chế: chống kết tập tiểu cầu 16 [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] b) Gồm: Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban c) CĐ: - BN nguy tim mạch cao cần PCI - NSTEMI: Eptifibatide Tirofiban d) ADR - Chảy máu - Giảm tiểu cầu e) CCĐ - TC 4 mg/dl (Eptifibatide) B) Kháng đông 1) Heparin a) Cơ chế: gắn với Antithrombin để làm tăng hoạt tính antithrombin việc ức ch ế Xa, IIa b) Phân nhóm: - UFH (Heparin thường): + Ức chế Xa = IIa + Theo dõi: TCK/6h + Trung hoà Protamin sulfate [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] 17 - LMWH (Enoxaparin): + Ức chế Xa/IIa = 3/1 + Không cần theo dõi TCK + Khơng có thuốc trung hồ c) CĐ - STEMI: cho TSH PCI đầu - NSTEMI: chủ yếu dùng LMWH - PCI chương trình - Phòng ngừa điều trị DVT: chủ yếu dùng LMWH d) ADR - UFH: + Giảm tiểu cầu Heparin MD + Hoạt hoá tiểu cầu gây thuyên tắc => Cần dùng kháng tiểu cầu kép trước + Tăng nguy XH BN VNTM NT bán cấp, Hemophilia, bệnh gan, loét DD-TT, t ổn th ương ni ệu-d ục, dùng kèm TSH + Kháng Heparin + Dị ứng - LMWH: XH 18 [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] e) CCĐ - UFH: + Giảm tiểu cầu nặng + XH tiển triển khơng kiểm sốt (trừ DIC) + Điều kiện theo dõi đông máu - LMWH: + XH nặng + Giảm tiểu cầu với KT kháng tiểu cầu + Dị ứng + Creatinin >2.5 mg/dl (nam), >2 mg/dl (nữ) 2) Kháng Vit K a) Cơ chế: ức chế Vit K-epoxide-reductase Vit K-reductase => Gi ảm chuy ển Vit K d ạng oxy hoá thành d ạng kh => Giảm Carboxyl hoá YTĐM thành dạng hoạt tính (II, VII, IX, X) b) Gồm: - Warfarin - Acenocoumarol (Sintrom) c) CĐ: - Ngừa CVA thuyên tắc mạch hệ thống bệnh van hậu thấp [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] 19 - Ngừa CVA thuyên tắc mạch hệ thống Afib - Ngừa huyết khối van tim nhân tạo - Ngừa thứ phát DVT PE - NMCT kèm Afib - NMCT có huyết khối buồng tim - NMCT diện rộng gây HF nặng - Tiền VT d) CCĐ - Đang XH - Vừa tổn thương CNS, mắt làm thủ thuật chọc dò sâu - Vừa CVA - THA ác tính - Suy gan, suy thận nặng 3) Ức chế Xa a) Phân nhóm: - Gián tiếp qua ATIII: Fondaparinux (Arixtra) - Trực tiếp: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban b) CĐ: 20 [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] - Fondaparinux: + NSTEMI: kháng đơng cải thiện sống cịn + PCI: dùng kèm heparin liều thấp để giảm nguy huyết khối catheter + Điều trị DVT - Rivaroxaban: + Điều trị dự phòng DVT sau PT thay gối khớp háng + Phòng ngừa CVA thuyên tắc mạch hệ thống BN Afib không VHD - Apixaban: + Phòng ngừa nguyên phát DVT sau PT thay khớp gối + Phòng ngừa CVA thuyên tắc mạch hệ thống BN Afib + Phòng ngừa thứ phát biến cố IHD sau ACS c) CCĐ: - GFR 3 mg/dl) - < 50kg - XH nặng tiến triển - VNTM NT - Giảm tiểu cầu có KT kháng tiểu cầu 4) Ức chế IIa (Thrombin) trực tiếp: [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] 21 a) Gồm: Bivalirudin b) CĐ: - UA có PCI: dùng Aspirin - ACS nguy TB-cao cao - PCI đầu - BN nguy giảm tiểu cầu heparin phải PCI C) TSH 1) Cơ chế: hoạt hoá Plasminogen thành Plasmin, chất gây ly giải Fibrin thành FDPs (trong FDP có ý nghĩa chẩn đốn LS D-Dimer) 2) Phân nhóm: - Streptokinase - Urokinase - rtPA: + Alteplase + Reteplase + Tenecteplase 3) CĐ: - STEMI 22 [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] - PE - DVT - Bơm vào khoang màng phổi Tràn mủ màng phổi tạo vách 4) ADR: - XH (quan trọng XH não) - Dị ứng (Streptokinase): protein có nguồn gốc từ Streptococcus tiêu huy ết nhóm B 5) CCĐ: tương đối: - Tiền XH não, tổn thương mạch máu não 3m qua - Tiền XH dày, ruột nặng 3m qua - Tiền PT 10d qua, kể sinh thiết - Đang XH - Tiền THA (DBP >110 mmHg) - VMNT cấp III Thuốc hạ lipid máu A) Statin 1) Cơ chế: ức chế HMG-CoA Reductase trình tổng hợp cholesterol (mạnh nh ất lúc 0-3am) => Ch ủ y ếu gi ảm LDL 2) Phân nhóm: - Tiềm lực thấp (t1/2 ngắn): Simvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Fluvastatin => Dùng buổi tối [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] 23 - Tiềm lực cao (t1/2 dài): Atorvastatin, Rosuvastatin => Dùng lúc ngày, thường sau ăn chi ều 3) Phân loại liệu pháp Statin: - Cường độ cao (hạ LDL  50%): + Atorvastatin 40-80mg: + Rosuvastatin 20-40mg - Cường độ TB (hạ LDL 30-50%) + Atorvastatin 10-20mg + Rosuvastatin 5-10mg + Các Statin khác - Cường độ thấp (hạ LDL < 30%) + Pravastatin 10-20mg + Lovastatin 20mg 3) Bốn nhóm đối tượng hưởng lợi từ Statin (CĐ Statin) theo ATP-IV a) LS XVĐM: phòng ngừa thứ phát - ACS, tiền NMCT, SA, tiền PCI, CABG - Tiền PAD, tái tưới máu ĐM khác - Tiền CVA, TIA b) LDL-C 190 mg/dl: phòng ngừa nguyên phát 24 [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] c) ĐTĐ 40-75t d) Nguy biến cố tim mạch XVĐM 10y  7.5% theo Pooled Cohort Equation 4) ADR: - Độc gan: tăng Transaminase - Ly giải cơ: tăng CPK - Rối loạn tiêu hoá: đau bụng, chán ăn, khó tiêu, táo bón 5) CCĐ: - Bệnh gan hoạt động - Tăng Transaminase CPK không giải thích - Có thai cho bú - Dị ứng B) Fibrate 1) Cơ chế: kích hoạt thụ thể PPAR tổng hợp enzym để oxy hoá acid béo => Giảm VLDL => Chủ yếu gi ảm TG 2) Gồm: - Gemfibrozil - Fenofibrate 3) CĐ: - Tăng TG [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] 25 - Rối loạn -lipoprotein máu 4) ADR - Rối loạn tiêu hoá - Tăng Transaminase ALP - Bệnh dùng Statin: ức chế cạnh tranh glucuronil hoá làm Statin ứ đ ọng máu 5) CCĐ: - Suy gan, suy thận nặng - Có thai - Trẻ em C) Resin gắn acid mật 1) Cơ chế: gắn với acid mật ruột thải qua phân nên giảm LDL-C 2) Gồm: Cholestyramin, Colesevelam, Colestipol 3) CĐ: - Tăng cholesterol máu GĐ dị hợp tử - Tăng lipid máu hỗn hợp - Giảm ngứa cho BN ứ mật 4) ADR - Rối loạn tiêu hố: táo bón, đầy bụng, khó tiêu 26 [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] - Tăng TG tăng tổng hợp cholesterol bù trừ kéo theo D) Acid nicotinic (Niacin) 1) Cơ chế: ức chế huy động acid béo từ mô mỡ ngoại biên gan => Gi ảm TG, LDL, ch ủ y ếu tăng HDL (là thu ốc h lipid làm giảm Lp (a)) 2) CĐ: Tất dạng tăng Lp máu (trừ dạng thiếu lipoprotein lipase) 3) ADR: - Đỏ bừng ngứa: dãn mạch thông qua PG - Độc gan: chuyển hoá qua đường nicotinamid - Rối loạn tiêu hoá - Loét dày - Tăng acid uric máu - Tăng ĐH - Giảm thị lực 4) CCĐ - Bệnh gan hoạt động - Loét dày - Gout - Có thai [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] 27 E) Ezetimibe 1) Cơ chế: ức chế hấp thu phytosterol cholesterol ruột ức chế protein v ận chuy ển NPC1L1 => Gi ảm CM 2) CĐ: - Tăng Sitosterol (Sterol thực vật) - Phối hợp với Statin để trung hoà tác dụng tăng tái hấp thu cholesterol ru ột c Statin 3) ADR - Tiêu chảy - Đau - Ho - Tổn thương gan F) Probucol 1) Cơ chế: chất chống oxy hoá => Bảo vệ LDL khơng bị oxy hố => Giảm tái hẹp mạch vành sau can thi ệp 2) CĐ: giảm u vàng cho BN giảm LDL-R đột biến apo-B 3) ADR - Giảm HDL - Tiêu chảy - Tăng Eosinophil - QT kéo dài 28 [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] - Phù mạch 4) CCĐ: điều trị tăng lipid máu đơn (do làm giảm HDL) G) Acid omega-3 IV Thuốc chống đau thắt ngực A) Nitrate hữu 1) Cơ chế: Nitrate hữu gắn vào thụ thể, khử thành Nitrate vô NO -> NO kích thích guanylat cyclase làm tăng cGMP -> Xúc tác phản ứng tạo Myosin-LC chất dãn 2) Phân loại: a) Tác dụng ngắn: - Glyceryl trinitrate (Nitroglycerine): Nitromint 2.6mg - Isosorbide dinitrate (ISDN): Risordan 5mg b) Tác dụng dài: - Isosorbide mononitrate (ISMN): Imdur 60mg - Isosorbide dinitrate (ISDN): Risordan LP 20mg - Erythrityl tetranitrate, Pentaerithritol tetranitrate 3) CĐ: - Cắt đau thắt ngực: ưu tiên - Phòng ngừa đau thắt ngực: thay phối hợp với CCB hay BB [CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] 29 4) ADR: - Nhức đầu, đỏ bừng mặt, đầu cổ, xương đòn: dãn mạch - Dung nạp thuốc (Lờn thuốc) -> Cần mở cửa sổ ngưng thuốc 10-12h/d - MetHb 5) CCĐ: - Bệnh tim phì đại có LVOTOs - SBP 100 bpm