Xo gan

[XƠ GAN] XƠ GAN I Chẩn đoán: A) Lâm sàng 1) HC suy TB gan - Nhóm TC cấp tính: + Vàng da + Bệnh não gan + Rối loạn đông cầm máu (XH da, XHTH, chảy máu cam, nướu) - Nhóm TC mạch máu (do tăng estrogen): + Sao mạch: ngực, thân trên, có giá trị >5 dấu + Dấu dãn mạch tận: mặt trong, mặt ngồi mũi lưỡi - Nhóm TC chi: + Lòng bàn tay son: tăng tỉ số estrogen/testosterone + Móng trắng: phần trắng chiếm ≥ 2/3 chiều cao móng, quan sát ngón 1,2 + Ngón tay dùi trống + Co thắt Dupuytren: co rút dày gân gấp ngón, thường ảnh hưởng ngón 4,5 - Nhóm TC sinh dục: + Rối loạn kinh nguyệt (không đều, rong kinh, vô kinh) [XƠ GAN] + Nữ hố tuyến vú + Teo tinh hồn + Giảm libido 2) HC tăng áp cửa - Lách to - Tuần hoàn bàng hệ: đặc hiệu - Báng bụng B) Cận lâm sàng 1) Sinh thiết gan: tiêu chuẩn vàng 2) Hình ảnh học: - SA thấy hình ảnh gan teo, có cấu trúc nốt, dịch ổ bụng (>100 ml) - CT thấy hình ảnh gan teo, có cấu trúc nốt 3) Chứng minh suy TB gan a) Chức tiết: - Bili tăng, ưu trực tiếp (> 50%): + BT: 0.8-1.2 mg/dl + VD LS: 1.2-2.5 mg/dl + Nước tiểu vàng sẫm: >1.6 mg/dl [XƠ GAN] + VD LS: >2.5 mg/dl + VD sậm: >3 mg/dl - ALP tăng - 5NT, GGT tăng b) Chức tổng hợp: - Protein máu: + Albumin giảm (BT 65%) giảm tổng hợp + Globulin tăng (do trình viêm mạn) => Tỉ số A/G đảo ngược ( Ảnh h ưởng ch ủ y ếu PT h ơn aPTT c) Dự trữ phóng thích glucose: tăng ĐH đề kháng Insulin nội sinh d) Transaminase (AST/ALT) + Thể mức độ hoại tử TB gan, suy chức TB gan => Không liên quan tiên l ượng BN XG + Tỉ số De Ritis (O/P) > 4) Chứng minh tăng áp cửa - Chọc dò DMB (ln chọc dị NV dù có tiền chẩn đoán XG): dịch tăng áp protein th ấp + SAAG > 1,1 g/dl + Protein DMB < 2,5 g/dl [XƠ GAN] - EGD (ln có CĐ XG): giãn TM thực quản, phình vị - SA Doppler quan sát TM cửa, mạc treo tràng trên, THBH chi ều dòng máu - Đo HVPG (xâm lấn) > 5-6 mmHg - CECT: nhận dạng TM cửa, TM gan, THBH, lách to 5) Khác: CTM - HC giảm do: + Ức chế tuỷ do: * Gan tạo hoá chất trung gian * pH máu kiềm * Uống rượu + Thiếu folate: gây thiếu máu HC to + Tán huyết + Cường lách + XHTH - BC giảm cường lách - TC giảm + Ức chế tuỷ + Thiếu folate [XƠ GAN] + NT + Cường lách II Chẩn đoán nguyên nhân: theo suất độ: 1) VGSV: HBV mạn (30% XG), HCV mạn (20% XG) - Tiền chẩn đốn VGSV - Chưa chích ngừa HBV - Tiền truyền máu, xăm mình… - CLS: marker viêm gan 2) Rượu: - Tiền nghiện rượu > 21 đơn vị/w (nam), > 14 đơn vị/w (nữ), liên tục ≥ 10y - CLS: + O/P >2 (do rượu ức chế hấp thu Vit B6, coenzyme ALT) + GGT cao + TG tăng + IgA tăng + Sinh thiết gan: thể Mallory 3) NASH - Là chẩn đoán loại trừ: sau VGSV rượu [XƠ GAN] - YTNC: nữ, béo phì, ĐTĐ2, rối loạn lipid máu (tăng TG), dùng corticoid kéo dài - CLS: sinh thiết gan tiêu chuẩn vàng (hình ảnh khơng bào mỡ, khơng có th ể Mallory) III Phân giai đoạn: - 1: khơng dãn TMTQ, khơng BB - 2: có dãn TMTQ - 3: có BB - 4: có XHTH vỡ dãn TMTQ III Đánh giá tiên lượng tử vong theo Child-Pugh-Turcotte (CPT) điểm điểm điểm Bệnh não gan Báng bụng Bilirubin (mg/dl) (1 PBC Khác 2) Đông máu ngoại sinh ∆PT (giây) INR (1 2) Không Không 3 2.3 Albumin máu (g/dl) Phân loại CPT: >3.5 2.8-3.5 3 g/dl + Cre máu >1.2 mg/dl + BUN ≥25 mg/dl + Na+ 250/mm3 [XƠ GAN] - Cấy ± (Nếu (+) loại VK) - Glucose DMB gỉam >50 mg/dl - LDH DMB < máu B HC gan thận 1) ∆ xác định: tiêu chuẩn EASL AASLD 2011 - XG có BB - Creatinin máu >1.5 mg/dl - Loại trừ: + STC trước thận khác: * Do dịch: Creatinin máu không giảm xuống 500 mg/24h, ti ểu máu > 50/QT40, b ất th ường SA 2) Phân type: a) Type 1: diễn tiến 2w [XƠ GAN] - Cre tăng gấp đôi lên >2.5 mg/dl - GFR giảm 50% xuống 40 ng/ml + SA thấy nốt tân sinh - ∆ xác định: Sinh thiết gan F BB khó trị V Điều trị θ NN Lý điều trị Mục tiêu kiểm soát Làm chậm ngưng - HBeAg (+): chuyển Lựa chọn thuốc - Loại: diễn tiến XG huyết HBeAg CĐ θ HBV: 2/2: sau 6-12m HBV- (TDF) 300 mg/d; - Sau 3-6m: AST, - HBV mạn tiến DNA < 15-20 IU/ml Entecavir (ETV) 0.5 ALT, Cre, HBeAg, Anti- triển: ALT ≥ lần ULN (102 cps/ml) mg/d; Lamivudine (3TC) HBe, HBV-DNA chứng xơ - HBeAg (-): HBV-DNA 100 mg/d - Nếu θ IFN Peg- ngưỡng phát + Uống: Tenofovir Theo dõi - Tháng đầu tiên: AST, + Tiêm: Peg-IFNα-2a ALT, Cre [XƠ GAN] 13 hoá (sinh thiết, Fibroscan lần đầu >11 kPa hay lần tăng thêm >6 kPa) - HBV tăng sinh: + HBeAg (+) HBVDNA ≥ 105 cps/ml (20K UI/ml) lần XN liên tiếp cách 6m 180 µg/w; Peg-IFNα-2b 1.5 µg/kg/w; IFNα triệu IU/d Y lệnh: Tenofovir 300mg IFNα: CTM, glucose, Ure, Cre, CN tuyến giáp 1v (u) + HbeAg (-) HBVDNA ≥ 104 cps/ml (2K UI/ml) Làm chậm ngưng - Phác đồ: Peg-IFN α-2a diễn tiến XG + Ribavirine năm CĐ θ HBCV: 3/3: Y lệnh: - HCV-RNA (+) - CN gan bù: Bilirubin 1500 G/L, - Hiệu điều trị: tiểu cầu >75 G/L, tuần 4, 12, 24, 48 Creatinin 23 lần/m Loại: Cephalosporin θ VPMNKNP Giảm tỉ lệ tử vong Phòng ngừa VPMNKNP Giảm tỉ lệ tử vong CĐ: Giảm Neutrophil DMB (Ceftriaxone 2g/d) Chọc DMB theo dõi ≥ 50% sau 48h Y lệnh: Ceftriaxone 1g Neutrophil 2lọ (TMC) Loại: Norfloxacin 400mg x2; Ceftriaxone 1g [XƠ GAN] 17 - Sau VPMNKNP: đến Y lệnh: - Ceftriaxone 1g hết BB 1lọ (TMC) - XHTH: 7d - Norfloxacin 400mg 1v - Nguy cao x (u) CLS: lúc NV θ Bệnh não gan - θ Hạ Kali máu (YTTĐ): bổ sung Kali - Nhận biết điều trị Y lệnh: - Kaleoride 0.6g NN, YTTĐ 1v x 3(u) K+ máu - (KaCl 10% 20ml + NaCl 0.9% 500ml) TTM - Giảm sản xuất XXX g/ph - Chế độ ăn: GĐ cấp: hấp thu NH3 từ ruột giảm đạm 20g/d -> độc chất khác GĐ hồi phục tăng thêm - Đi cầu phân mềm 3-5 10g/d đến mức BT lần/ngày - Thay đổi hệ khuẩn đường ruột KS: Neomycin Đi cầu 18 [XƠ GAN] Metronidazole 5-7d Y lệnh: + Neomycin 500mg 1v x (u) + Metronidazole 0.5g 1v x (u) - Bẫy NH3 làm trống ruột Lactulose 1545ml x 2-4 lần/ngày Y lệnh: Duphalac 15ml - Thay đổi dẫn truyền gói x (u) Loại: Benzoate Natri; L- TK trực tiếp gián ornithine-L-aspartate; tiếp Levodopa; Bromocriptine; Flumazenil; AA chuỗi ngắn Y lệnh: (Laknitil 500mg/5ml 2A + [XƠ GAN] 19 Glucose 5% 500ml) TTM XXX g/ph θ XHTH vỡ dãn TMTQ Giảm tỉ lệ tử vong Xem điều trị XHTH - Child-Pugh ≤ 7d: + Chưa dãn: 2y soi lại + Dãn độ Loại: - Ức chế beta Phòng ngừa XHTH vỡ dãn TMTQ Giảm tỉ lệ tử vong HR giảm 25% so với (Propranolol) HR Y lệnh: Propranolol 40mg 1/2v x (uống) - EGD cột thắt sớm chưa BB: 1y soi lại + Dãn độ có BB độ 3: khởi động dự phịng - Child-Pugh > 7d: + Chưa dãn dãn độ 1: 1y soi lại + Dãn độ 2,3: khởi động dự phòng θ HC gan thận Loại: - Terlipressin + 20 [XƠ GAN] Albumin - Các thuốc co mạch đối vận α-adrenergic (NE, Midodrine) + Albumin - Ghép gan - TIPS ... (Ceftriaxone 2g/d) Chọc DMB theo dõi ≥ 50% sau 48h Y lệnh: Ceftriaxone 1g Neutrophil 2lọ (TMC) Loại: Norfloxacin 400mg x2; Ceftriaxone 1g [XƠ GAN] 17 - Sau VPMNKNP: đến Y lệnh: - Ceftriaxone 1g... Sinh thiết gan: thể Mallory 3) NASH - Là chẩn đoán loại trừ: sau VGSV rượu [XƠ GAN] - YTNC: nữ, béo phì, ĐTĐ2, rối loạn lipid máu (tăng TG), dùng corticoid kéo dài - CLS: sinh thiết gan tiêu chuẩn... GAN] - Nước tiểu tăng - Nhu động ruột giảm - HC, Hct tăng (theo dõi q6-8h) E K gan - Nghi ngờ khi: + AFP tăng ≥ 25% sau 2-4w + AFP > 40 ng/ml + SA thấy nốt tân sinh - ∆ xác định: Sinh thiết gan