Thực trạng công tác khám chữa bệnh y học cổ truyền tại các trạm y tế xã tỉnh hòa bình năm 2014 và đề xuất một số giải pháp (luận văn thạc sĩ)

Để đạt được mục tiờu của chiến lược quốc gia về YHCT, cần cú những nghiờn cứu đỏnh giỏ về tỡnh hỡnh sử dụng YHCT tại tuyến y tế cơ sở, qua đú giỳp cho những nhà quản lý cú những kế hoạch

LỜ ẢM ƠN !

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn tới Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, cùng toàn thể giảng viên Khoa Y tế Công cộng trường Đại học Y- Dược, Đại học Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học

Tôi xin trân trọng cảm ơn sự quan tâm sâu sắc của Ban Giám đốc Sở Y tế Hòa Bình và Ban giám đốc bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hòa Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và sự động viên khích lệ kịp thời để tôi hoàn thành khóa học này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Phòng Y tế các huyện, UBND các xã và các TYT xã trong tỉnh Hòa Bình đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu

thập số liệu cho nghiên cứu này

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn tới Tiến sĩ Nguyễn Quang Mạnh - người thầy - nhà khoa học đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp

đã động viên giúp đỡ và khuyến khích tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập

Xin chân thành cảm ơn!

Hòa Bình, tháng 11 năm 2015

Sầm ữu ào

AN MỤ Ữ Ế Ắ

AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

BHYT : Bảo hiểm y tế

BVĐK : Bệnh viện đa khoa

CBYT : Cán bộ y tế

CMA : Complementary- Alternative Medicine

(Y học bổ trợ và thay thế)

CSSK : Chăm sóc sức khỏe

CSSKBĐ : Chăm sóc sức khỏe ban đầu

HIV : Human Immunodeficiency Virus

(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

KCB : Khám chữa bệnh

TCAM : Tammis Customer Assistance Module

( Mô đun thực hành điều trị bổ sung thay thế cho khách hàng)

TYT : Trạm Y tế

TYTX : Trạm Y tế xã

UBND : Ủy Ban nhân dân

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

WTO : World Trade Organization (Tổ chức thương mại thế giới)

YDCT : Y dược cổ truyền

YDHCT : Y dược học cổ truyền

YHCT : Y học cổ truyền

YHHĐ : Y học hiện đại

MỤ LỤ

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các hộp

Ặ ẤN Ề 1

Chương 1: ỔN Q AN 3

1.1.Thực trạng hoạt động Y học cổ truyền trên thế giới và Việt Nam 3

1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng và các giải pháp nâng cao chất lượng hoạt động khám chữa bệnh bằng Y học cổ truyền trên thế giới và Việt Nam 26

1.3 Giới thiệu sơ lược về địa bàn nghiên cứu 33

hương 2: Ố ƯỢN P ƯƠN P P N N ỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 35

2.3 Phương pháp nghiên cứu 35

2.4 Chỉ số nghiên cứu 36

2.5 Chỉ số đo lường, đánh giá kiến thức 38

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu 39

2.7 Biến số và phương pháp thu thập thông tin 40

2.8 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 42

2.9 Khống chế sai số 42

2.10 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu: 42

hương 3: KẾ Q Ả N N Ứ 43

3.1 Thực trạng công tác khám chữa bệnh Y học cổ truyền tại các trạm y tế xã tỉnh Hòa Bình 43

3.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác khám chữa bệnh Y học cổ truyền tại các trạm y tế xã tỉnh Hòa Bình và đề xuất một số giải pháp 61

hương 4: N L ẬN 70

4.1 Thực trạng công tác khám chữa bệnh Y học cổ truyền tại các trạm y tế xã tỉnh Hòa Bình 71

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác khám chữa bệnh Y học cổ truyền tại các trạm y tế xã tỉnh Hòa Bình và đề xuất một số giải pháp 86

KẾT LUẬN 92

1 Thực trạng công tác khám chữa bệnh Y học cổ truyền tại các trạm y tế xã tỉnh Hòa Bình năm 2014 92

2 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác khám chữa bệnh Y học cổ truyền tại các trạm y tế xã tỉnh Hòa Bình và đề xuất một số giải pháp 93

KIẾN NGHỊ 95

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AN MỤ ẢN

Bảng 1.1 So sánh tỷ lệ cán bộ YHCT và YHHĐ trên 10.000 dân 6

Bảng 1.2 Tỷ lệ giường bệnh YHCT trên tổng chung (theo tỷ lệ %) 21

Bảng 1.3 Tỷ lệ khám chữa bệnh YHCT trên tổng chung (%) 22

Bảng 1.4 Tỷ lệ điều trị nội trú trên tổng chung (%) 23

Bảng 1.5 Nhân lực YDCT (2003 - 2010) 24

Bảng 2.1 Định nghĩa biến số nghiên cứu 40

Bảng 3.1 Một số thông tin chung về cán bộ phụ trách YHCT tuyến xã 43

Bảng 3.2 Trình độ và kinh nghiệm công tác của cán bộ phụ trách công tác YHCT tuyến xã 44

Bảng 3.3 Tỷ lệ cán bộ trực tiếp thực hiện khám và điều trị bằng YHCT tại xã 45 Bảng 3.4 Kiến thức về sử dụng thuốc nam của cán bộ chuyên trách về YHCT tuyến xã (n=97) 45

Bảng 3.5 Phân loại mức độ kiến thức về sử dụng thuốc nam của cán bộ chuyên trách về YHCT tuyến xã 46

Bảng 3.6 Kiến thức về châm cứu của cán bộ chuyên trách về YHCT tuyến xã 46

Bảng 3.7 Phân loại mức độ kiến thức về châm cứu của cán bộ chuyên trách về YHCT tuyến xã 47

Bảng 3.8 Số TYTX có phòng khám YHCT riêng đủ tiêu chuẩn 47

Bảng 3.9 Số TYTX có vườn thuốc nam đủ tiêu chuẩn 48

Bảng 3.10 Số TYTX có đủ TTBYT phục vụ cho phòng khám YHCT [19] 48

Bảng 3.11 Tỷ lệ số trạm có DMKT YHCT theo phân tuyến triển khai tại TYT theo Thông tư 43/2013/BYT đã được phê duyệt 50

Bảng 3.12 Tính đa dạng các phương pháp không dùng thuốc theo YHCT thực hiện tại tuyến xã 50

Bảng 3.13 Tính đa dạng các phương pháp dùng thuốc theo YHCT thực hiện tại tuyến xã 51

Bảng 3.14 Tỷ lệ các TYTX sử dụng số lượng các vị thuốc YHCT theo TT

12/2010/BYT tại tỉnh Hòa Bình năm 2014 51

Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng theo phân nhóm tác dụng chữa bệnh của các vị thuốc

YHCT theo TT 12/2010/BYT tại các TYTX tỉnh Hòa Bình năm

2014 …52

Bảng 3.16 Tỷ lệ các TYTX sử dụng số lượng các loại chế phẩm YHCT theo TT

12/2010/BYT tại tỉnh Hòa Bình năm 2014 53

Bảng 3.17 Tỷ lệ sử dụng theo phân nhóm tác dụng chữa bệnh của các loại chế

phẩm YHCT theo TT 12/2010/BYT tại các TYTX tỉnh Hòa Bình năm 2014 54

Bảng 3.18 Nguồn kinh phí hoạt động chung cấp thường xuyên một tháng tại TYTX

năm 2014 54

Bảng 3.19 Nguồn kinh phí chi mua TTBYT phục vụ hoạt động khám chữa bệnh

YHCT bình quân/tháng trong năm 2014 55

Bảng 3.20 Phân bố các nhóm chứng bệnh điều trị bằng YHCT tại TYTX tỉnh

Hòa Bình năm 2014 56

Bảng 3.23 Tỷ lệ dùng xoa bóp - bấm huyệt tại các TYTX tỉnh Hòa Bình năm

Hộp 3.5 Các ý kiến về giải pháp cải thiện cơ sở vật chất trạm y tế xã phục vụ

công tác khám chữa bệnh bằng Y học cổ truyền 66

Hộp 3.6 Các ý kiến về giải pháp cải thiện trang thiết bị phục vụ công tác

khám chữa bệnh bằng Y học cổ truyền 67

Hộp 3.7 Các ý kiến về giải pháp nguồn nhân lực phục vụ công tác khám chữa

bệnh bằng Y học cổ truyền tại TYT xã 68

Hộp 3.8 Các ý kiến liên quan đến chế độ chính sách khám chữa bệnh bằng Y

học cổ truyền tại TYT xã 69

AN MỤ Ể Ồ

Ặ ẤN Ề

Sức khỏe là vốn quí nhất của mỗi con người và của toàn thể xã hội, dịch vụ

chăm sóc sức khỏe (CSSK) là một trong những nhu cầu thiết yếu của con người Trải qua hàng nghìn năm lịch sử Việt Nam là một trong những nước có truyền thống sử dụng Y học cổ truyền (YHCT) lâu đời Cùng với sự phát triển của Y học hiện đại (YHHĐ), trong những thập kỷ gần đây YHCT vẫn đóng một vai trò đặc biệt quan trọng trong hệ thống y tế và góp một phần không nhỏ trong công tác bảo vệ và CSSK nhân dân Đặc tính cơ bản của YHCT là tính sẵn có, dễ áp dụng, giá thành thấp nên đặc biệt thích hợp với mọi đối tượng nhất là những ở cộng đồng dân cư nghèo, nơi vùng nông thôn, xa xôi hẻo lánh, nơi người dân khó tiếp cận được với những dịch vụ y học kỹ thuật cao, đắt tiền

Đặc biệt sau khi nước nhà dành được độc lập và với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, sự nâng cao về nhận thức, cũng như nhu cầu thiết yếu của người dân về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe trong xã hội bằng YHCT ngày càng phát triển, thì Đảng và Nhà nước ta đã có những chủ trương chính sách quan trọng về phát triển YHCT Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (1992) Điều 49 Chương III ghi rõ: Xây dựng và phát triển nền y học Việt Nam theo hướng “dự phòng; kết hợp phòng bệnh với chữa bệnh; phát triển và kết hợp y dược học cổ truyền với y dược học hiện đại”

Gần đây nhất là ngày 04 tháng 7 năm 2008, Ban Bí thư Trung ương Đảng đã ban hành Chỉ thị số: 24 - CT/TW về “phát triển nền đông y Việt Nam và Hội đông y Việt Nam trong tình hình mới” [ 2] Nhằm thể chế hóa Chỉ thị 24 - CT/TW, ngày 30- 11-2010, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số: 2166/QĐ - TTg về việc “Ban hành Kế hoạch hành động của Chính phủ về phát triển y, dược cổ truyền Việt Nam đến năm 2020” [ 35] Bộ

Y tế ban hành “Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn 2011-2020” [13]

Hũa Bỡnh là một tỉnh miền nỳi nằm ở cửa ngừ Tõy Bắc, với diện tớch

4.608 km2 và dõn số trung bỡnh số 799.797.000 người (niờn giỏm 2011) Là một tỉnh đang trong quỏ trỡnh phỏt triển mạnh mẽ về kinh tế xó hội, trong những năm qua ngành y tế Hũa Bỡnh đó cú những bước phỏt triển lớn về chất lượng khỏm chữa bệnh, đặc biệt là cụng tỏc khỏm chữa bệnh YHCT Với nhận thức đú, năm 2009, năm 2012, Tỉnh Ủy và UBND tỉnh Hũa Bỡnh cũng

đó ban hành quyết định và triển khai kế hoạch phỏt triển y, dược cổ truyền tỉnh Hũa Bỡnh đến năm 2020 [65 ], [66]

Để gúp phần thực hiện tốt Kế hoạch phát triển y, d-ợc cổ truyền tỉnh Hòa Bình đến năm 2020 Chủ trương của ngành y tế Hũa Bỡnh trong giai đoạn tới

là tăng cường cải thiện chất lượng cung cấp dịch vụ y tế núi chung và YHCT núi riờng từ tuyến tỉnh đến huyện và xó Để đạt được mục tiờu của chiến lược quốc gia về YHCT, cần cú những nghiờn cứu đỏnh giỏ về tỡnh hỡnh sử dụng YHCT tại tuyến y tế cơ sở, qua đú giỳp cho những nhà quản lý cú những kế hoạch phỏt triển YHCT một cỏch tổng thể, phự hợp với hoàn cảnh của từng địa phương Vậy thực trạng tổ chức quản lý hoạt động khỏm chữa bệnh YHCT hiện nay ở cỏc trạm y tế xó (TYT) xó tỉnh Hũa Bỡnh như thế nào? Những yếu tố nào ảnh hưởng đến hoạt động khỏm chữa bệnh YHCT tại trạm y tế xó (TYTX) tỉnh Hũa Bỡnh? Qua đú ta cú thể đề xuất một số giải phỏp để nõng cao năng lực khỏm và đỏp ứng được nhu cầu khỏm chữa bệnh bằng YHCT tại cỏc TYT xó trong giai đoạn 2015-2020? Chớnh vỡ thế chỳng

tụi tiến hành nghiờn cứu đề tài: “ hực trạng cụng tỏc khỏm chữa bệnh Y học cổ truyền tại cỏc trạm y tế xó tỉnh ũa ỡnh năm 2014 và đề xuất một

số giải phỏp ” với hai mục tiờu cụ thể sau:

1 Mụ tả thực trạng cụng tỏc khỏm chữa bệnh Y học cổ truyền tại cỏc trạm y tế xó tỉnh Hũa Bỡnh năm 2014

2 Phõn tớch một số yếu tố ảnh hưởng đến cụng tỏc khỏm chữa bệnh Y học cổ truyền tại cỏc trạm y tế xó tỉnh Hũa Bỡnh và đề xuất một số giải phỏp

Chương 1

ỔN Q AN

1.1 hực trạng hoạt động Y học cổ truyền trên thế giới và iệt Nam

1.1.1 Sơ lược về thực trạng hoạt động YHCT của một số nước trên thế giới

Theo Tổ chức y tế thế giới, Y dược học cổ truyền (YDHCT) là những kiến thức, thái độ và phương pháp thực hành trong y học liên quan đến những thuốc lấy từ thực vật, động vật hay khoáng chất, các liệu pháp tinh thần, các bài tập, các kỹ thuật bằng tay được áp dụng để chẩn đoán và điều trị cũng như ngăn ngừa bệnh tật hoặc duy trì sức khỏe cho con người [28]

Complementary- Alternative Medicine (CMA):Y học bổ trợ và thay thế

là YHCT hay y học dân tộc được du nhập từ một bộ phận dân cư khác ở bên ngoài nền văn hóa bản xứ Thuật ngữ này được sử dụng để chỉ YHCT ở một

số quốc gia trên thế giới đặc biệt là tại các nước phát triển

Thuật ngữ “Y học cổ truyền” đề cập tới những cách bảo vệ và phục hồi sức khỏe ra đời, tồn tại trước khi có Y học hiện đại (YHHĐ), được lưu truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác YHCT là một phần của di sản văn hóa các dân tộc [64] Hầu hết các hệ thống của mỗi nền YHCT trên thế giới đều gắn liền với đặc điểm văn hóa và lối sống của dân tộc đó

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, ngày nay người

ta càng nhận rõ vai trò quan trọng của việc sử dụng YHCT trong CSSK, chính

vì thế, nhiều quốc gia đã đặt ra vấn đề kết hợp YHHĐ với YHCT trong CSSK ban đầu Không chỉ ở các nước châu Á và các nước nghèo mà ngay cả những nước phát triển YHCT cũng được sử dụng rộng rãi [97]

Trong tuyên ngôn Alma-Ata “Sức khỏe cho mọi người” năm 1978, WHO đã kêu gọi các quốc gia chấp nhận YHCT vào trong hệ thống CSSK và công nhận vị trí của thầy thuốc YHCT trong hệ thống y tế Kết quả là hơn 30 năm qua việc sử dụng YHCT trong CSSK ban đầu tại tuyến y tế cơ sở đã tăng

lên một cách đáng kể ở những nước đang phát triển cũng như việc sử dụng những thuốc bổ trợ và thay thế ở những nước phát triển trên thế giới Bởi những lý do đó, ngay trong những năm đầu của thế kỷ 21, WHO đã vạch ra chiến lược về YHCT trong giai đoạn 2002-2005 để kết hợp YHCT vào trong

hệ thống hệ thống y tế quốc gia [98]

Việc sử dụng và đưa YHCT vào trong hệ thống CSSK quốc gia đã và đang là vấn đề được nhiều nước quan tâm Tuy nhiên, do điều kiện kinh tế, văn hoá, xã hội của mỗi nước khác nhau, nên các hình thái tổ chức và phương thức hoạt động của YHCT cũng rất đa dạng và không giống nhau cho tất cả các nước Sau đây, xin giới thiệu sơ lược chính sách về YHCT và mô hình tổ chức hoạt động YHCT của một số quốc gia trên thế giới

1.1.1.1 Hoạt động YDHCT ở một số nước châu Mỹ

Ở các nước châu Mỹ La Tinh, YDHCT được thực hành chủ yếu ở các nhóm thổ dân da đỏ, người dân có thu nhập thấp và được gọi là YDHCT bổ sung và thay thế (TCAM) với các thực hành vi lượng đồng căn, xoa bóp và nắn bó gãy xương, chữa bệnh bằng dược thảo Hiện nay TCAM đã phát triển rộng rãi so với trước đây các bác sỹ bệnh viện và các hiệp hội YHHĐ đã quan tâm ngày càng nhiều về lĩnh vực này

Ở Mỹ, một điều tra quốc gia năm 2002 do Trung tâm kiểm soát bệnh của

Mỹ tiến hành cho thấy 65-70% người Mỹ đã sử dụng ít nhất 1 phương pháp YDHCT trong cuộc đời họ Khuynh hướng sử dụng YDHCT bổ trợ và thay thế ngày càng tăng Tuy nhiên, cho đến hiện nay, YDHCT chưa được đưa vào

hệ thống y học nói chung Quy định được phép sử dụng TCAM thay đổi theo từng bang Ví dụ 42 bang cho phép thực hành châm cứu, 33 bang cho phép thực hành xoa bóp - bấm huyệt được hành nghề Một số phương pháp xoa bóp

có được đưa vào dưới hình thức vật lý trị liệu tại cơ sở y tế ở một số bang.Bác sĩ dùng biện pháp thiên nhiên (như thay đổi chế độ ăn, tập luyện v.v…

mà không dùng thuốc) được cấp phép ở 12 bang [42], [77], [83]

* Tóm lại với những đóng góp to lớn trong CSSK người dân, YDHCT ngày càng được nhiều quốc gia thừa nhận Tuy nhiên việc thể chế hóa và đưa YDHCT vào hệ thống y tế quốc gia vẫn chưa được phổ cập rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới Điều đó đã làm hạn chế đáng kể việc triển khai các dịch vụ khám chữa bệnh YDHCT trong các cơ sở y tế và dẫn tới làm hạn chế việc phát huy vai trò của YDHCT trong công tác CSSK cho người dân ở mỗi quốc gia, đặc biệt các quốc gia nghèo

Với chiến lược phát triển YDHCT của các giai đoạn trong thập kỷ qua,

Tổ chức Y tế thế giới đã kh ng định và khuyến cáo mạnh mẽ rằng các quốc gia trên thế giới cần phát triển YDHCT và nên lồng ghép YDHCT trong hệ thống y tế quốc gia để phát huy một cách hiệu quả nhất vai trò của YHCT trong CSSK cho người dân [88]

1.1.1.2 Hoạt động YDHCT ở một số nước châu Âu

Có tới 46-69% dân số các nước châu Âu như Pháp, Đức dùng YHCT Ở một số nước châu Âu như Vương quốc Anh, Hungari, YHCT chưa được đưa vào hệ thống y tế quốc gia.Tuy nhiên nhà nước có cho phép một số trung tâm, phòng khám tư nhân đăng ký sử dụng YHCT

Việc một số bệnh viện chuyên ngành kết hợp sử dụng YHCT như một liệu pháp thay thế, hỗ trợ điều trị theo yêu cầu của chuyên ngành Một số quốc gia có điều lệ chi tiết về đào tạo và đăng ký các nhà thực hành điều trị theo YHCT bổ sung và thay thế (TCAM) như ở Bỉ, Hungari, Pháp,Vương quốc Anh Còn ở Thụy Điển, Phần Lan và Đan Mạch, nắn cột sống và châm cứu có quy định tách riêng Năm 2002 ở Cộng hòa Sec có lệnh cho phép các nhà vi lượng động căn không phải là bác sĩ được hành nghề tự do Ở Liên Bang Nga tháng 7-2002 có bộ luật mới quy định phạt tiền những ai vi phạm quy chế thực hành TCAM

Các nước Châu Âu có một vài hình thức tài trợ công cộng cho YHCT

bổ sung và thay thế như ở Tiệp, Latvia có chế độ bảo hiểm chi trả cho một số

điều trị bằng châm cứu, vi lượng đồng căn, xoa bóp Có 6 nước châu Âu cung ứng điều trị YHCT bổ sung và thay thế trong bệnh viện công [42], [70], [82]

1.1.1.3 Hoạt động YDHCT ở một số nước châu Phi

Y dược học cổ truyền Châu Phi đã ăn sâu vào nền văn hóa dân chúng Trong một vài cộng đồng, đó là dạng duy nhất sẵn có để chăm sóc sức khỏe,

có đủ khả năng và tiếp cận được Cho đến nay tại châu Phi có tới 80% dân số được chăm sóc sức khoẻ từ những người cung cấp dịch vụ YDHCT Theo thống

kê từ 1995-2003, châu Phi có khoảng 822.374 người kê đơn thuốc YDHCT (bao gồm 106.685 thầy thuốc, 48.044 nữ hộ sinh, 485.705 điều dưỡng viên,

32.801 dược sĩ, 17.678 nha sĩ và 131.464 nhân viên y tế khác)

Châu Phi có một nguồn sinh vật đa dạng và phong phú, ước tính có khoảng 40.000 loài cây và trong đó 90% là dược thảo Việc sử dụng thuốc YDHCT phần lớn là từ nguồn dược liệu có sẵn Đây là một yếu tố giúp cho sự cung cấp dịch vụ YDHCT của các nước này mang tính sẵn có, gần gũi và phổ cập hơn so với các dịch vụ YHHĐ Tuy nhiên việc này cũng cho thấy các chế phẩm YDHCT, việc hiện đại hóa YDHCT còn có nhiều khó khăn Hiện nay

có 21 nước ở Châu Phi (28%) có luật và điều lệ quốc gia về thuốc dược thảo Trong đó có cả sử dụng các phương pháp YDHCT để điều trị HIV/AIDS Nguồn nhân lực YDHCT chiếm tỷ lệ khá cao so với nguồn nhân lực YHHĐ cụ thể như sau [42], [84], [89]

Bảng 1.1: So sánh tỷ lệ cán bộ YHCT và YHHĐ trên 10.000 dân

1.1.1.4 Hoạt động YDHCT ở một số nước châu Á

1.1.1.4.1 Hoạt động YDHCT ở một số nước khác trong khu vực châu Á

* Tại Ấn Độ:

Đất nước Ấn Độ là một trong những nước có hệ thống YDHCT lâu đời gần 7000 năm Ayurveda, Yoga, Siddha, Unani và các hệ thống Y tế Tây Tạng đều được nhà nước công nhận và tạo điều kiện cho phát triển Hệ thống này được thực hiện bởi các thầy lang chữa bệnh bằng cây thuốc, yoga, vi lượng đồng căn Sau khi được độc lập 1947, chính phủ Ấn Độ vẫn thừa nhận giá trị từng hệ thống cổ truyền và cố gắng phát triển chúng thành những hệ thống Y học có thể tồn tại cho nhu cầu CSSK của nhân dân Năm 2002, chính phủ có quyết định chính thức chấp nhận chính sách độc lập cho các hệ thống YDHCT Điều này sẽ hỗ trợ nhiều trong các hệ thống chăm sóc y tế theo mô hình kết hợp phương pháp truyền thống và hiện đại trong công tác CSSK cộng đồng [42], [82]

* Tại Trung Quốc:

Đất nước Trung Quốc là đất nước mà nền YDHCT có lịch sử lâu đời và phát triển với một hệ thống hoàn chỉnh từ lý luận tới thực tiễn

Vấn đề kết hợp YDHCT với YHHĐ trong hệ thống y tế quốc gia là một trong những chủ trương chính của Trung Quốc Tính đến năm 1995, Trung Quốc đã có 2.522 bệnh viện YHCT với 353.373 nhân viên y tế và 236.060 giường bệnh Những bệnh viện này đã điều trị bình quân 200 triệu lượt bệnh nhân ngoại trú và 3 triệu lượt bệnh nhân nội trú một năm Đồng thời 95% các bệnh viện ở Trung Quốc có khoa YHCT Năm 2011 theo số liệu của Cục Quản lý Trung y dược quốc gia Trung Quốc có 3.009 bệnh viện YHCT, với

28 Học viện Trung y, 57 cơ sở nghiên cứu [1], [71], [75]

Trong quá trình phát triển nền YDHCT, chính phủ Trung Quốc đã thể chế hóa bằng văn bản việc sử dụng Trung y dược cổ truyền để chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) cho người dân Đội ngũ cán bộ tư vấn YDHCT có ở

khắp nơi và dần được chuẩn hóa bằng các lớp, các khoá đào tạo với nội dung chương trình phù hợp cho từng thời kỳ, phù hợp yêu cầu của từng giai đoạn Trong đó các thầy thuốc YHHĐ được đào tạo thêm về YDHCT, các thầy lang

cổ truyền được đào tạo thêm về YHHĐ, họ được tham gia các chương trình y

tế của Nhà nước và được công nhận một cách chính thức Hội nghị phát triển YDHCT Trung Quốc năm 2005 đã thống kê: YDHCT Trung Quốc đã được hơn 120 quốc gia và khu vực trên thế giới chấp nhận Ở Anh, hơn 3000 bệnh viện thực hành về YHCT Trung Quốc đã được mở Có khoảng 2,5 triệu người Anh đã chi tổng số 90 triệu bảng Anh hàng năm để được điều trị bằng YHCT Trung Quốc Ở Pháp có 2600 bệnh viện thực hành về YHCT Trung Quốc có tới 7000 đến 9000 cán bộ châm cứu Cho đến nay, ít nhất 40 nước đã mở trường học về châm cứu Nền YDHCT của Trung Quốc nói chung đã có ảnh hưởng rất lớn và giành được vị thế hợp pháp ở nhiều nước trong khu vực châu

Á như Hồng Kông, Singapore, Philipin và Malaysia [85]

* Tại Nhật Bản:

Nhật Bản với lịch sử nền YDHCT trên 1400 năm, được xem là nước có

tỷ lệ người sử dụng YDHCT cao nhất thế giới hiện nay Thuốc YDHCT Nhật Bản là sự kết hợp giữa thuốc cổ truyền Trung Quốc và thuốc dân gian Nhật Bản gọi chung là Kampo Tính từ năm 1974 đến 1989 việc sử dụng Kampo ở Nhật Bản đã tăng 15 lần trong khi đó các loại tân dược chỉ tăng 2,6 lần Lý do giải thích là Kampo ít gây phản ứng và tác dụng phụ, ngoài ra y học Kampo còn đáp ứng các yếu tố tâm linh và các giá trị tinh thần của người Nhật t nhất 65% bác sĩ

ở Nhật đã kh ng định rằng họ đã sử dụng phối hợp đồng thời thuốc YDHCT và

thành phố lớn và dẫn đến sự mất công bằng giữa chi phí y tế cao và lợi ích y tế thấp và chỉ có các cơ sở y tế công đóng vai trò quan trọng trong CSSK đặc biệt

là dịch vụ tiêm chủng và dự phòng các bệnh truyền nhiễm Tuy nhiên trong những năm gần đây, nền YDHCT có khuynh hướng bị thu hẹp do chế độ chi trả bảo hiểm cho YHHĐ có xu hướng phổ biến rộng rãi và ưu đãi hơn Chính phủ Hàn quốc đang cố gắng thực hiện chương trình cải cách hệ thống y tế với mục tiêu là công bằng, hiệu quả và hệ thống y tế có chất lượng Chính phủ cũng đang xem xét việc tách rời kê đơn và bán thuốc, bãi bỏ thị trường y tế, xác định cơ chế bảo hiểm và thống nhất hoạt động bảo hiểm y tế để đảm bảo sự ổn định về tài chính công bằng trong đóng góp và nâng cao hiệu quả quản lý hành chính [42], [75]

* Tại Australia:

Ở đất nước nước Australia cho phép sử dụng YDHCT như một trong các liệu pháp thay thế tại cộng đồng Chính phủ đã có những chính sách phổ cập những biện pháp thay thế này để đến với toàn cộng đồng Theo kết quả của một số nghiên cứu năm 1995 ở Australia, 48,5% dân số sử dụng ít nhất một loại hình chữa bệnh theo phương pháp YDHCT, 90% các bác sỹ thực hành đã khuyến cáo người dân có thể sử dụng một trong mười liệu pháp điều trị thay thế: Châm cứu, thôi miên, ngồi thiền, tác động cột sống, thể dục nhịp điệu, Yoga, vi lượng đồng căn, thuốc thảo dược, xoa bóp, ngửi hoa [91]

1.1.1.4.2 Hoạt động YDHCT ở một số nước khối ASEAN

* Tại Bruney

Nền YDHCT chưa được lồng ghép chính thức trong hệ thống y tế quốc gia tại Bruney Nền YHHĐ đóng vai trò chủ đạo trong CSSK cho người dân Chính phủ chưa có chính sách nào về YDHCT/bổ sung/thay thế Tuy nhiên nhà nước cho phép các thầy lang bản địa hoặc người Trung Quốc và các nhà thực hành yoga, ayurveda người Ấn Độ mà có kiến thức về YDHCT được thực hành và sử dụng YDHCT/bổ sung/thay thế tại các cộng đồng miễn là họ

không làm trái với quy định hiện hành về quản lý, thực hành y học do Bộ y tế

* Tại Campuchia:

Nền YHCT tại Campuchia (còn gọi là YHCT Khmer) có từ lâu đời và được người dân sử dụng chủ yếu theo kinh nghiệm tại các cộng đồng Trong chế độ Khmer Đỏ vào những năm 70, các kiến thức, kỹ năng y học hiện đại ít được sử dụng, dẫn tới việc sử dụng các thuốc YHCT là biện pháp chăm sóc sức khỏe duy nhất cho người dân đất nước này Sau khi chế độ Khmer Đỏ bị đánh đổ Chính phủ mới được thành lập năm 1979, nền YHCT chính thức được chính phủ Campuchia khuyến khích sử dụng Năm 1998 Nghị định về Chính sách Thuốc quốc gia được Chính phủ thông qua Năm 2004 "Chính phủ Hoàng gia tiếp tục khuyến khích việc sử dụng các sản phẩm YHCT với thông tin thích hợp và sẽ kiểm soát việc kết hợp sử dụng với thuốc tây" Chính phủ cũng công nhận việc hành nghề YHCT và sử dụng thuốc YHCT trong hệ thống cùng với YHHĐ Năm 2010, chính phủ đã ban hành “Chính sách YHCT của Vương quốc Campuchia” Tuy nhiên hiện nay tại Campuchia YHCT vẫn chưa được liên kết hoặc lồng ghép chính thức với hệ thống y tế quốc gia do các thầy thuốc chưa có đầy đủ kiến thức về YHCT, chưa có niềm tin vào tính an toàn và hiệu quả của YHCT [92]

* Tại Lào:

Nền YHCT là một phần của nền văn hóa Lào, từ xa xưa người dân Lào

có một hệ thống chữa bệnh cổ truyền của riêng mình Từ khi thành lập nước Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào, Chính phủ luôn khuyến khích sử dụng

YHCT rộng rãi trong cả khu vực y tế nhà nước và tư nhân Năm 1993, Chính phủ Lào đã phê duyệt chương trình chính sách thuốc Quốc gia, trong đó có thuốc YHCT Năm 1996, Bộ Y tế Lào đã ban hành chính sách phát triển YHCT Dựa trên các chính sách, mạng lưới YHCT của Lào được tổ chức khá

hệ thống: bộ phận YHCT được thành lập năm 2004 trong Cục Thuốc và Thực phẩm Viện YHCT được thành lập năm 1976 có chức năng kế thừa và nghiên cứu YHCT, cung cấp dịch vụ khám điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân, đồng thời trợ giúp kỹ thuật YHCT cho tuyến dưới Đã thành lập được

bộ phận YHCT tại một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và tuyến huyện để cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh bằng YHCT cho người dân Bên cạnh đó còn có đội ngũ các lương y từ các dân tộc thiểu số cũng tham gia vào sự phát triển của YHCT dưới các hình thức như sản xuất thuốc cổ truyền tại nhà, các thuốc bổ trợ, sauna và xoa bóp cổ truyền [94]

* Tại Malaysia

Nền YHCT cũng chưa được lồng ghép chính thức trong hệ thống y tế của quốc gia này Cho đến 1984, luật cho phép sử dụng thuốc YHCT mới có nhưng nằm ghép trong luật về thuốc và mỹ phẩm Báo cáo thống kê cho thấy tính đến 10/1995 có hơn 15.000 đơn xin được chấp nhận Trong đó có 67% là thuốc cổ truyền Trung Quốc, còn 13% là thuốc cổ truyền Malaysia, trong phần còn lại có 49% thuộc chế phẩm Ấn Độ, 51% là thuốc địa phương Thuốc

cổ truyền thường được dùng điều trị 20 bệnh chính như đái tháo đường, động kinh, hen suyễn [85]

* Tại Myanmar:

Nền YHCT tại Myanmar có từ 300 năm trước Hiện nay tại Myanmar

có 4 môn thực hành về YHCT là hệ thống Desana, hệ thống Bhesiji, hệ thống Netkhatta và hệ thống Vijadhara Y học Ayurveda bao gồm hệ thống Bhesiji được thực hành rộng rãi ở các thành phố trong đất nước

Myanmar có các chính sách quốc gia về YHCT Trong đó ghi rõ “để nhằm củng

cố các hoạt động dịch vụ và nghiên cứu y học bản địa ngang cấp quốc tế và tham gia vào các hoạt động chăm sóc sức khỏe cộng đồng” Viện YHCT được thành lập vào năm 1989, trực thuộc Bộ Y tế Việc cung cấp chăm sóc sức khỏe bằng thuốc YHCT được thực hiện thông qua các bệnh viện và phòng khám YHCT ở tất

cả các bang và khu vực Ngoài ra nhà nước cũng cho phép các bác sỹ hành nghề YHCT tư nhân tham gia cung cấp dịch vụ CSSK [78]

* Tại Indonesia:

Đất nước Indonesia là một quốc đảo có khí hậu nhiệt đới và thảm thảo dược rất phong phú Chính phủ xếp thuốc bản địa thành 3 nhóm: Jamu, thuốc dược thảo tiêu chuẩn hóa và dược học thực vật Dược thảo được sử dụng rộng rãi trong YHCT bổ trợ và thay thế Ở Indonesia, YHCT bổ trợ và thay thế có

từ thế kỷ 15, dựa trên kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm, thực hiện trong môi trường độc đáo của các bộ tộc Có tới 2,7% dân số dùng YHCT bổ trợ và thay thế Dịch vụ YHCT bổ trợ và thay thế được sử dụng để CSSK theo quy ước của một số chuyên ngành (như trong khoa thần kinh học) Chính phủ cũng có những quy định để đảm bảo độ an toàn hiệu quả và chất lượng cao của YHCT

bổ trợ và thay thế [42]

* Tại Singapore:

chữa bệnh chính trong hệ thống CSSK nhưng nền YHCT với các phương pháp chữa bệnh kinh nghiệm lâu đời của các nhóm dân tộc cũng được sử dụng rộng rãi trong nhân dân Nhà nước cho phép YHCT được sử dụng tại các phòng khám YHCT tư nhân và phòng khám YHCT từ thiện của các tổ chức phi lợi nhuận Trước 2007, YHCT chỉ được phép sử dụng tại các bệnh viện, nhà điều dưỡng và chỉ dành cho người bệnh ngoại trú, đây được coi như dịch vụ riêng biệt, không nằm trong các dịch vụ y tế cung cấp cho bệnh nhân

Từ năm 2007, chính sách đã được hướng dẫn sửa đổi, cho phép các Bác sỹ

đăng ký hành nghề y tế và nha sỹ đồng thời có đăng ký hành nghề YHCT được làm châm cứu như một dịch vụ nằm trong nội dung hành nghề y tế Ngoài ra các bệnh viện và phòng khám cũng cho phép thực hành châm cứu

cho bệnh nhân [93]

* Tại Philippin:

Nền YHCT ở quốc gia này cũng chịu ảnh hưởng to lớn của YHCT Trung Quốc Tuy nhiên, YHHĐ vẫn là ngành y tế đóng vai trò chính trong hệ thống y tế quốc gia Cho đến 1992, nhận thấy thực tế nhiều người dân không

có khả năng chi trả thuốc chữa bệnh YHHĐ, ngành y tế bắt đầu khởi động chính thức chương trình YHCT Năm 1997, Luật thuốc YHCT và thuốc thay thế được phê duyệt Trên cơ sở đó, Viện CSSK bằng thuốc YHCT và thuốc thay thế (PIAHC) được thành lập Viện cung cấp và phân phối các sản phẩm CSSK truyền thống và thay thế Viện cũng phối hợp với bảo hiểm y tế địa phương, cho phép các thành viên điều trị bằng châm cứu và các hình thức điều trị thay thế khác Như vậy, tại Philippin, YHCT tồn tại và phát triển được

là do nhu cầu chi trả của người dân tại cơ sở y tế khi không đáp ứng với việc

sử dụng các biện pháp điều trị của YHHĐ [96]

* Tại Thái Lan:

Là nước có truyền thống lâu đời về YDHCT Từ năm 1950 đến năm

1980, cùng với sự phát triển lấn át mạnh mẽ của YHHĐ và chủ trương coi trọng phát triển YHHĐ quá mức của nhà nước đã đưa đến hậu quả YDHCT ở nước này gần như bị triệt tiêu Điều này có ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng và quy mô CSSKBĐ ở Thái Lan Từ năm 1980, Chính phủ và ngành Y

tế Thái Lan đã khẩn trương thiết lập chính sách phát triển thuốc thảo mộc trên phạm vi toàn quốc Những điều tra cơ bản về cây thuốc, những nghiên cứu y dược học, y xã hội học được triển khai nhằm hỗ trợ cho chiến lược này Song song với các hoạt động kể trên, Thái Lan đã bắt đầu tổ chức và triển khai kế hoạch thành lập các trung tâm YDHCT tại các tỉnh và đưa dần từng bước

YDHCT vào mạng lưới cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh trong hệ thống y tế chung Năm 1993 thành lập viện YDHCT của người Thái và năm 2002 Cục YDHCT Thái trở thành một cục nằm trong Bộ y tế cộng đồng Chính phủ ủng

hộ sử dụng dược thảo trong cộng đồng ở mức bệnh viện Đến năm 2003 đã có 83,3% các bệnh viện ở địa phương và trung ương và 67,8% bệnh viện cộng đồng ở Thái có cung ứng dịch vụ YDHCT của người Thái Tuy nhiên, chính phủ còn phải nỗ lực nhiều để phát triển YDHCT bởi cho đến nay việc lồng ghép YDHCT trong hệ thống y tế quốc gia còn hạn chế và chi phí cho sản xuất

và nhập dược thảo mới chỉ bằng 1,2 - 2,5% so với thuốc hiện đại [86]

1.1.2 Khái quát về thực trạng hoạt động y dược học cổ truyền ở Việt Nam

1.1.2.1 Quan điểm và đường lối chỉ đạo của Đảng, Nhà nước và ngành y tế

về vai trò và sự phát triển của YHCT trong CSSK nhân dân

YHCT Việt Nam với truyền thống lâu đời và bề dày kinh nghiệm đã đóng vai trò chính trong CSSK cho người dân trong suốt các thời kỳ lịch sử dân tộc Hiện nay, YHCT vẫn là một bộ phận không thể tách rời trong hệ thống y tế quốc gia Ngay từ những ngày đầu thành lập nước, Đảng và Chính phủ đã có chủ trương kết hợp hai hệ thống YHHĐ và YDHCT Chủ tịch Hồ Chí Minh trong thư gửi cán bộ nhân viên ngành Y tế ngày 27/2/1955 đã viết:

“Ông cha ta ngày trước có nhiều kinh nghiệm quý hóa về cách chữa bệnh

bằng thuốc ta, thuốc bắc Để mở rộng phạm vi y học, các cô các chú cũng nên chú trọng nghiên cứu và phối hợp thuốc Đông và thuốc Tây” [41] Có thể nói

đây là tư tưởng chỉ đạo để đề ra đường lối chủ trương xây dựng nền Y học Việt Nam phù hợp với thực tiễn và trên cơ sở khoa học Từ năm 1955, Việt Nam đã đưa YHCT vào mạng lưới y tế chung nhằm CSSK cho người dân Kết quả đến nay cả nước có 61 bệnh viện YHCT, hơn 70% trạm y tế xã phường có hoạt động KCB bằng YHCT và có vườn thuốc nam Gần 30% số bệnh nhân được khám và điều trị bằng YHCT hoặc kết hợp YHCT với

YHHĐ trên tổng số bệnh nhân được KCB Bên cạnh đó có trên 10% số thuốc lưu hành trên thị trường là các chế phẩm của YHCT [15]

* Một số quan điểm chỉ đạo chung của Đảng về phát triển YDHCT qua các thời kỳ

- Phát triển nền Đông y Việt Nam vì mục tiêu bảo vệ, chăm sóc sức

khỏe của nhân dân, góp phần cải thiện và nâng cao chất lượng nguồn nhân lực

là trách nhiệm các cấp uỷ đảng, chính quyền và toàn xã hội

- Phát triển nền Đông y Việt Nam là góp phần bảo tồn bản sắc, phát huy và phát triển một bộ phận văn hóa của dân tộc Việt Nam, thể hiện tinh thần độc lập và tự cường của dân tộc Việt Nam

- Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học, tăng cường ứng dụng các tiến bộ kỹ thuật, giữ gìn tính đặc thù của nền Đông y Việt Nam, đưa nền Đông y Việt Nam thành một ngành khoa học mạnh, góp phần tăng trưởng kinh tế và xuất khẩu sản phẩm, dịch vụ Đông y

- Phát triển nền Đông y Việt Nam theo nguyên tắc kết hợp chặt chẽ giữa Đông y và Tây y trên tất cả các khâu: tổ chức, đào tạo, kế thừa, nghiên cứu, áp dụng vào phòng bệnh và khám, chữa bệnh, nuôi trồng dược liệu, bảo tồn các cây, con quý hiếm làm thuốc, sản xuất thuốc; đẩy mạnh xã hội hóa hoạt động Đông y [2]

* Một số văn bản quan trọng, có tính chất định hướng lâu dài công tác YDHCT của Bộ Y tế và Chính phủ trong các thời kỳ với những nội dung cơ bản như sau:

- Tăng cường công tác Đông y [29] Kết hợp Đông y và Tây y trong việc khám chữa bệnh [30] Đưa YHCT vào chăm sóc sức khỏe cộng đồng [11], [13]

- Khôi phục vườn thuốc Nam và tăng cường các phương pháp xoa bóp, day

ấn của YDHCT [6] Phát triển nền Đông y Việt Nam và Hội Đông Y Việt Nam trong tình hình mới [2].Tăng cường quản lý, cung ứng, sử dụng dược liệu [27]

- Định hướng chiến lược cụng tỏc chăm súc và bảo vệ sức khỏe nhõn dõn trong thời gian 1996-2000 [31]

- Chiến lược chăm súc và bảo vệ sức khỏe nhõn dõn giai đoạn 2001 -

2010 [32]

- Chớnh sỏch quốc gia về y dược cổ truyền đến 2010 [17], [33]

- Kế hoạch của Bộ Y tế về việc thực hiện Chính sách quốc gia về YDHCT đến năm 2010 [16]

- Thủ tướng Chớnh phủ đó ban hành “Ban Kế hoạch hành động của

Chớnh phủ về phỏt triển y, dược cổ truyền Việt Nam đến năm 2020” [35]

Qua một số văn bản này thể hiện Đảng và chớnh phủ đó cú sự quan tõm lớn trong phỏt triển YDHCT nhằm chăm súc sức khỏe nhõn dõn được tốt nhất trờn cơ sở cỏc quan điểm chung về phỏt triển YDHCT Việt Nam

1.1.2.2 Tổ chức hệ thống YHCT của Việt Nam

1.1.2.2.1 Nguyờn tắc và mụ hỡnh tổ chức của hệ thống y tế Việt Nam

* Cỏc yếu tố cấu thành hệ thống y tế

Theo WTO hệ thống y tế bao gồm sỏu thành phần cơ bản (Sơ đồ 1.1): cung ứng dịch vụ; nhõn lực y tế; thụng tin y tế; cỏc sản phẩm y tế, vắc xin, dược phẩm và cụng nghệ; cấp tài chớnh; quản lý điều hành

Sơ đồ 1.1 Các yếu tố cấu thành hệ thống y tế

1.1.2.2.2 Tổ chức hệ thống YHCT Việt Nam

Như trên đã đề cập, một trong các chủ trương quan trọng của nhà nước

Việt Nam là cho phép hệ thống YHCT lồng ghép một cách chính thống và

chặt chẽ trong hệ thống CSSK quốc gia [38] Sơ đồ 1.4 dưới đây sẽ mô tả cấu

trúc tổ chức của hệ thống YHCT lồng ghép trong hệ thống y tế quốc gia

Trong việc CSSK nhà nước cũng cho phép các hội nghề nghiệp đủ điều kiện như: Hội Đông y, Hội Châm cứu… được phép hoạt động khám chữa

bằng) Tiếp cận

Sơ đồ 1.4 YHCT kết hợp trong hệ thống y tế Việt Nam

Căn cứ theo mô hình cấu trúc tổ chức này, có thể thấy hệ thống khám chữa bệnh YHCT có đều ở các tuyến từ Trung ương tới cơ sở Bên cạnh hệ thống khám chữa bệnh YHCT công lập còn có hệ thống khám chữa bệnh YHCT HỘI ĐỒNG Y

T ViệtNam

Đại học

Y, Dược (Khoa,

Bộ môn

YHCT)

Viện, bệnh viện Trung ương (Khoa

YHCT)

Viện dược liệu

Viện Kiểm nghiệm

Kinh doanh, sản xuất thuốc, KCB YHCT ngoài công lập

Tỉnh, thành hội

Đông y

Sở y tế tỉnh, thành phố (Phòng quản lý YHCT, Phòng nghiệp vụ y)

Tỉnh, thành hội châm cứu

Bệnh viện

YHCT tỉnh,

thành phố

Sản xuất, kinh doanh thuốc, khám chữa bệnh YHCT ngoà i công lập

Khoa YHCT trong bệnh viện

đa khoa tỉnh, thành phố

Trường Cao

đ ng (trung học)

y tế tỉnh, thành phố

Hội Đông y

quận, huyện

Bệnh viện (Khoa hoặc tổ YHCT) Trung tâm Y tế, Phòng Y tế quận, huyện

Hội Châm cứu quận, huyện

phường

Bộ phận YHCT

Chi hội châm cứu

tư nhân, mối quan hệ của ngành y tế với các ngành, đơn vị khác như Hội Đông y Việt Nam, Hội Châm cứu Việt Nam…[20]

Như vậy hệ thống YHCT Việt Nam nằm trong hệ thống y tế quốc gia

và Đảng, Chính phủ đã coi hệ thống YHCT là một bộ phận không thể tách rời của hệ thống y tế Việt Nam

* Mô tả cụ thể nhiệm vụ chức năng của hệ thống YHCT theo tuyến:

- Tổ chức YHCT tại tuyến trung ương

+ Tuyến trung ương có 02 bệnh viện (bệnh viện YHCT Trung ương, bệnh viện Châm cứu trung ương) Mô hình tổ chức khám chữa bệnh của bệnh viện YHCT Trung ương ( Khối phòng chức năng: 07 phòng và 2 trung tâm; Khối lâm sàng: 13 khoa và 02 trung tâm; Khối cận lâm sàng: 07 khoa và 01 trung tâm) cho ta thấy diện điều trị bệnh được nâng lên rất lớn, gần như các bệnh viện YHHĐ Trung ương Ngoài chức năng điều trị bệnh còn có các chức năng đào tạo, chỉ đạo cho tuyến dưới và hợp tác quốc tế, là những chức năng lớn mà không phải bệnh viện YHHĐ tuyến Trung ương nào cũng có thể có

+ Bệnh viện các bộ, ngành: 02 bệnh viện (bệnh viện YHCT Bộ Công

an, Viện Y dược cổ truyền quân đội - Bộ Quốc phòng)

+ Bệnh viện thuộc khối đào tạo: 01 Bệnh viện (bệnh viện Tuệ Tĩnh thuộc Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam)

- Tổ chức YHCT tại địa phương và y tế ngành [7], [8], [10]

+ Tuyến tỉnh:

Cả nước có 63 tỉnh, thành phố, có 53 bệnh viện YHCT tỉnh Các tỉnh hiện nay chưa có bệnh viện gồm: An Giang, Bà Rịa - Vũng Tàu, Bạc Liêu, Bắc Cạn, Quảng Trị, Quảng Ngãi, Kon Tum, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Sóc Trăng, Hậu Giang, Bạc Liêu, Cà Mau Có 77,5% bệnh viện YHHĐ tuyến tỉnh có khoa YHCT và 15,9% có tổ YHCT lồng ghép với các khoa lâm sàng khác [25]

Theo quy định Bộ Y tế nhiệm vụ chức năng của bệnh viện YHCT tuyến tỉnh là cơ sở khám chữa bệnh YHCT cao nhất trong tỉnh, có nhiệm vụ chỉ đạo và

hỗ trợ kỹ thuật YHCT cho toàn bộ mạng lưới YHCT trong tỉnh Vì vậy, bệnh viện YHCT tỉnh cũng là nơi tập trung nhiều nhất các bác sỹ chuyên khoa YHCT

tuyến tỉnh [10]

+ Tuyến huyện: Theo Nghị định số 13/2008/NĐ-CP ngày 4/2/2008 của Thủ tướng Chính phủ và Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLB-BYT-BNV ngày 25/4/2008 [20] thì tuyến huyện có các đơn vị y tế sau: Phòng Y tế, Trung tâm y

tế và bệnh viện huyện Đại đa số các bệnh viện huyện có khoa YHCT hoặc bộ phận khám chữa bệnh bằng YHCT Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ nhỏ các bệnh viện huyện chưa có khoa hoặc bộ phận YHCT Theo báo cáo của Bộ Y tế, tỷ lệ bệnh viện YHHĐ có khoa hoặc tổ YHCT từ năm 2003 đến năm 2010 tăng (từ 77,9% lên 89,5%) năm tăng cao nhất là 2009 (93,3%) Số có khoa YHCT tăng đáng kể (2003 là 26,3% đến năm 2010 là 42,3%) [25] Các khoa, tổ YHCT là nơi áp dụng các phương pháp châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, dùng thuốc YHCT

để điều trị một số bệnh theo quy định [25]

+ Trạm y tế xã, phường, thị trấn:

Trạm Y tế xã phường là đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, có nhiệm vụ thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, phát hiện dịch sớm và phòng chống dịch bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu và đỡ đẻ thông thường, cung ứng thuốc thiết yếu [13]… Biên chế tối thiểu cho 1 trạm y tế xã, phường, thị trấn là 5 cán bộ và tối đa là 10 tùy theo miền, vùng Trong cấu trúc tổ chức của trạm y tế có một bộ phận YHCT với ít nhất 1 cán bộ y tế của trạm đảm nhận hoạt động khám chữa bệnh bằng YHCT.

Hoạt động KCB bằng YHCT tại tuyến xã thời điểm 2003 - 2010 có sự phát triển, tỷ lệ hoạt động khám chữa bệnh bằng YHCT tại TYT xã tăng từ 41,6% lên 79,3% Tỷ lệ xã có cán bộ YHCT từ 34,3% lên 74,3% [25]

1.1.2.3 Hoạt động khám chữa bệnh bằng YHCT tại Việt Nam trong giai đoạn

2003-2010

1.1.2.3.1 Kết quả thực hiện một số chỉ tiêu khám chữa bệnh

* Số lượng giường bệnh theo tuyến năm 2009 [21]

- Bệnh viện YHCT tuyến Trung ương có 2 bệnh viện với 1.110 giường bệnh trên tổng số 21.995 giường bệnh tuyến Trung ương chiếm tỷ lệ 5,0%

- Bệnh viện YHCT tuyến tỉnh có 48 bệnh viện với 6.112 giường bệnh trên tổng số 90.665 giường bệnh tuyến tỉnh thành chiếm tỷ lệ 6,7%

- Số giường bệnh YHCT tại tuyến tỉnh thành gấp 5,5 lần so với số giường bệnh tuyến Trung ương

* Tỷ lệ giường bệnh YHCT trên tổng chung [14], [24]:

Bảng 1.2: Tỷ lệ giường bệnh YHCT trên tổng chung (theo tỷ lệ %)

Qua các số liệu của bảng trên cho thấy năm 2010 tổng số giường chung

là 105.572 trong đó số giường YHCT là 8.150 Như vậy số giường bệnh hiện

tại YHCT của khu vực y tế công lập chỉ chiếm 7,7% so với số giường chung

* Tỷ lệ KCB bằng YHCT so với tổng chung:

Tỷ lệ % KCB bằng YHCT của các tuyến so với tổng chung KCB qua các năm như sau [14], [25]

Bảng 1.3: Tỷ lệ khám chữa bệnh YHCT trên tổng chung (%)

so với tổng số chung và đạt 66% mục tiêu [25]

* Tỷ lệ điều trị nội trú bằng YHCT, kết hợp YHCT với YHHĐ so với tổng chung:

Tỷ lệ % điều trị bằng YHCT, kết hợp YHCT với YHHĐ so với tổng chung qua các năm như sau [25]

Bảng 1.4: Tỷ lệ điều trị nội trú trên tổng chung (%)

Năm ỷ lệ điều trị nội trú/tổng chung

tế còn quá thấp [25]

1.1.2.3.2 Nhân lực Y dược cổ truyền [ 25], [26]

Bảng 1.5: Nhân lực YDCT (2003 - 2010)

Năm Nhân lực 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Qua bảng số liệu cho thấy trong giai đoạn 2003 - 2010 tỷ lệ cán bộ YHCT trên tổng số cán bộ ngành y tế tăng dần từ 3,4 đến 5,3%, tuy nhiên trình độ cán bộ không tăng

Trong giai đoạn 2003-2010, Bộ Y tế đã chú trọng phát triển nguồn nhân lực dành cho lĩnh vực YDCT (năm 2010 tăng 1,9% so với năm 2003) Năm 2012, Bộ y tế đã có quyết định 816/QĐ-BYT ngày 16/3/2012 về quy hoạch phát triển nhân lực y tế đến giai đoạn 2020 Tuy nhiên hiện nay tỷ lệ cán bộ hoạt động trong lĩnh vực YHCT còn rất thấp so với tổng số cán bộ y

tế Số lượng cán bộ trình độ sau đại học tăng, nhưng tỷ lệ cán bộ sau đại học trên tổng số cán bộ YDHCT là không tăng [26]

Tình trạng dịch chuyển nhân lực y tế từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ địa phương về các thành phố lớn và từ y tế công sang y tế tư nhân là báo động, ảnh hưởng đến việc đảm bảo số lượng nhân lực y tế cần thiết ở các cơ

sở y tế Sự dịch chuyển này khiến cho tình hình phân bố nhân lực y tế ngày càng chênh lệch giữa các tuyến [25], [26]

1.1.2.3.3 Tài chính y tế

Tài chính y tế là 1 trong 6 thành phần chủ chốt của hệ thống y tế Một

hệ thống tài chính y tế tốt là phải đảm bảo đủ nguồn tài chính cho CSSK Đảng và Nhà nước ta luôn coi y tế là lĩnh vực ưu tiên cần được tăng cường đầu tư từ nguồn ngân sách nhà nước Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày

23/2/2005 của Bộ Chính trị đã nêu rõ cần: “Đổi mới và hoàn thiện chính sách

tài chính y tế theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công (bao gồm ngân sách nhà nước, bảo hiểm y tế), giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh” Tuy nhiên trên thực tế, đầu tư kinh phí cho

ngành y tế nói chung và YHCT nói riêng còn nhiều bất cập [4] Tự chủ tài chính còn có khó khăn với một số tồn tại nổi bật là [34]

Tỷ lệ chi tiêu công cho y tế còn thấp Tỷ lệ chi cho YHCT còn thấp hơn

so với tỷ lệ bình thường; Hiệu quả phân bổ và sử dụng nguồn tài chính y tế còn hạn chế [23]; Độ bao phủ BHYT chưa cao; Kiểm soát chi phí y tế còn khó khăn Trang thiết bị các tuyến còn nhiều bất cập đặc biệt là trạm y tế xã (TYTX) [19]

Có nhiều nguồn kinh phí cho hoạt động bệnh viện YHCT nhưng tập trung vào 3 nguồn chính [23] Ngân sách nhà nước cấp, từ BHYT, viện phí và thu khác Trong đó nguồn thu từ BHYT và ngân sách cấp chiếm 79,7% kinh phí hoạt động bệnh viện [25] Tuy nhiên hiện tại nhiều bệnh viện YHCT không chủ động được nguồn bệnh nhân do chưa được triển khai đăng ký KCB ban đầu cũng như chưa đáp ứng được điều kiện chuyên môn kỹ thuật để điều trị đa dạng các loại bệnh tật [12] Bên cạnh đó, việc thực hiện nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ tổ chức bộ máy biên chế tài chính đối với sự nghiệp công lập gặp khó khăn [4], [22] Tình trạng kinh phí hoạt động

thấp, diện bệnh điều trị không được lớn bệnh nhân lại ít kinh phí BHYT chưa đảm bảo dẫn đến việc không triển khai được các dịch vụ y tế đi kèm, đời sống cán bộ giảm sút, chất lượng khám chữa bệnh còn thấp Tình hình đó đòi hỏi phải cấp thiết nâng cao hoạt động khám chữa bệnh YHCT.

1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng và các giải pháp nâng cao chất lượng hoạt động khám chữa bệnh bằng Y học cổ truyền trên thế giới và iệt Nam

1.2.1 Trên thế giới

- Nghiên cứu của Jay J Shen và cộng sự tại 97 bệnh viện YHCT và 103 BVĐK năm 2003-2004 cho kết quả như sau [76]:

+ Tại các bệnh viện YHCT năm 2003: Tỷ lệ sử dụng YHHĐ trong điều trị

là 44,3%, làm các test xét nghiệm là 3,64%, các thủ thuật ngoại khoa YHHĐ là 3,44% Đến năm 2004, các tỷ lệ đều tăng lần lượt là 47,4%; 5,06% và 7,2%

+ Tại các bệnh viện đa khoa (BVĐK): Năm 2003 tỷ lệ sử dụng YHCT trong điều trị là 26,4%, sử dụng chế phẩm thuốc YHCT cho bệnh nhân ngoại trú là 5,26% Năm 2004, các tỷ lệ này đều giảm lần lượt là 18,8% và 3,87%

- Kết quả nghiên cứu trên cho thấy khuynh hướng sử dụng YHHĐ ngày càng tăng trong các bệnh viện YHCT Trung Quốc Kết quả này cũng tương tự như kết quả điều tra tổng thể tại Trung Quốc về tỷ lệ sử dụng YHCT và YHHĐ trong các bệnh viện từ năm 1999-2008: tại các bệnh viện YHCT, tỷ lệ

sử dụng YHHĐ tăng từ 59,6% (1999) lên 62,2% (2003) và 66,1% (2008) Còn ở các bệnh viện YHHĐ, tỷ lệ sử dụng YHCT có khuynh hướng giảm sút

từ 18,0% (1999) xuống 15,4% (2003) và 13,7% (2008) [76]

- Năm 2009, Vincent C.H Chung và cộng sự tiến hành một điều tra quốc gia về tình hình sử dụng YHCT bổ trợ và thay thế vùng đồng bằng sông Châu Giang Kết quả cho thấy có 19,2% bệnh nhân ngoại trú được điều trị bằng YHCT tương đương 0,67 tỷ lượt bệnh nhân khám điều trị/năm Tuy nhiên phần lớn trong số này đến khám điều trị tại bệnh viện, chỉ có một tỷ lệ nhỏ 5,1% trong số này đến khám điều trị tại TYTX Lý do đại đa số bệnh

nhân (91%) không muốn đến TYTX khám và điều trị YHCT vì họ không tin tưởng vào trình độ chuyên môn của bác sỹ tại TYTX và có tới 75% cho rằng chất lượng dịch vụ tại TYTX không đảm bảo chất lượng [87]

- Năm 2009-2010, Tổ chức Nippon Foudation đã triển khai một số dự

án can thiệp nhằm tăng cường sử dụng YHCT tại một số nước Asean như dự

án cung cấp túi thuốc thiết yếu YHCT cho cán bộ y tế sử dụng trong CSSKBĐ tại Mongolia, đào tạo YHCT cho y tế thôn bản ở Campuchia và Myanmar Kết quả đánh giá cho thấy các hoạt động can thiệp này đã đạt kết quả tốt và góp phần cải thiện chất lượng CSSKBĐ tại các cộng đồng nghèo ở các quốc gia này [81], [90]

- Razak Mohamed Gyasi năm 2011 đã tiến hành nghiên cứu nhận thức của thầy thuốc và bệnh nhân về vai trò của YHCT trong hệ thống y tế quốc gia Kết quả cho thấy cả thầy thuốc và bệnh nhân đều cho rằng YHCT có nhiều ưu điểm đó là dễ tiếp cận, an toàn, chi phí thấp và chữa được nhiều triệu chứng bệnh [84]

- Năm 2011, Huang và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa thực

hành cung cấp các dịch vụ KCB bằng YHCT và YHHĐ của các thầy thuốc với vai trò của đào tạo chuyên ngành của họ Kết quả nghiên cứu tỷ lệ cung cấp dịch vụ YHCT tại bệnh viện cao nhất là từ các bác sỹ được đào tạo YHCT hoặc YHCT kết hợp YHHĐ Các BS được đào tạo YHHĐ thuần túy

có tỷ lệ dùng YHCT ít nhất [74] Trong cùng năm Namgay Lhamo và cộng sự cũng tiến hành nghiên cứu về nhận thức và thái độ của người Bhutan về sử dụng YHCT, kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn người dân có niềm tin vào YHCT và YHCT được sử dụng khá rộng rãi Việc sử dụng này phụ thuộc vào nhận thức của người dân [79]

- Năm 2012, Narayan và cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá sự hài lòng của 96 bệnh nhân ngoại trú đối với cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh bằng YHCT tại bệnh viện YHCT Kathmandu, Nepal Kết quả cho thấy tỷ lệ

chỉ có 25,3% bệnh nhân rất hài lòng, đa phần họ có thu nhập thấp Ngoài ra có tới 74,7% hài lòng ở mức thấp Các lý do chính làm bệnh nhân không hài lòng

là do khoảng cách đến bệnh viện xa, thời gian đợi khám lâu, giờ khám chưa phù hợp [80]

- Năm 2013, Viện nghiên cứu YHCT Hàn Quốc đã kết hợp với bệnh viện YHCT Trung ương của Việt Nam tiến hành một điều tra về YHCT bổ trợ

và thay thế tại các bệnh viện YHCT Việt Nam Kết quả cho thấy: hầu hết các thầy thuốc tại các bệnh viện YHCT (99,7%) cho biết họ đã kết hợp YHHĐ với YHCT trong thực hành KCB hàng ngày Tuy nhiên tỷ lệ kết hợp rất dao động

từ 5% - 100% [73]

1.2.2 Tại Việt Nam

* Một số nghiên cứu mô tả thực trạng nguồn lực và sử dụng các phương pháp YHCT trong khám chữa bệnh và CSSK:

Năm 1996 Đỗ Thị Phương nghiên cứu “Hiện trạng sử dụng YHCT và tác dụng điều trị của tám chế phẩm thuốc nam ở một số cộng đồng nông thôn” Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng YHCT tại các trạm y tế xã giảm sút nghiêm trọng Trên 30% trạm Y tế xã không còn hoạt động YHCT mà sử dụng hoàn toàn YHHĐ để KCB [53] Kết quả này cũng tương tự như kết quả trong một điều tra toàn quốc “Đánh giá hiện trạng nhân lực và sử dụng thuốc YHCT”

do Bộ y tế tiến hành năm 1998 Khuynh hướng giảm sút sử dụng YHCT xảy ra

ở cả 3 tuyến cơ sở y tế cùng với sự thiếu hụt về nguồn nhân lực YHCT [9]

Đáp ứng chủ trương của Chính phủ về tăng cường khôi phục và phát triển YHCT trong thời kỳ đổi mới để đảm bảo chất lượng và sự công bằng trong CSSK nhân dân, một loạt các nghiên cứu về thực trạng sử dụng YHCT tại các địa phương được tiến hành nhằm hỗ trợ cho việc hoạch định kế hoạch và các giải pháp can thiệp nhằm tăng cường hoạt động YHCT của từng tỉnh, thành

Các nghiên cứu về thực trạng YHCT được tiến hành từ sau năm 1998 tập trung mô tả tình hình sử dụng YHCT của các cán bộ y tế tại các cơ sở y tế và của người dân tại cộng đồng Cụ thể có một số những nghiên cứu sau:

- Năm 2001, Đoàn Hồng Ngân nghiên cứu “ Đánh giá thực trạng mạng lưới YHCT tỉnh Cao Bằng” [49] Năm 2002, Đặng Thị Phúc tiến hành nghiên cứu về “Thực trạng sử dụng YHCT tại tỉnh Hưng Yên” [52] Phạm Nhật Uyển tiến hành nghiên cứu về thực trạng sử dụng YHCT tại tỉnh Thái Bình [68] Năm 2003, Nguyễn Thanh Bình "Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc YHCT và tân dược ở khu vực Hà Nội”, nghiên cứu đã mô tả thực trạng sử dụng thuốc của nguời dân tại các cơ sở y tế YHCT tư nhân và bước đầu đánh giá chất lượng sử dụng thuốc của người cung cấp dịch vụ YHCT ở các phòng chẩn trị YHCT [3] Năm 2006, Hoàng Hoa Lý tiến hành nghiên cứu “Khảo sát thực trạng nguồn nhân lực và sử dụng YHCT ở một số địa phương tỉnh Bắc Ninh [47] Cũng trong năm này, Nguyễn Thị Nga tiến hành nghiên cứu

“Khảo sát thực trạng cung cấp dịch vụ YHCT tại các xã huyện Phú Lương tỉnh Thái Nguyên” [48] Trần Thị Thu Trang tiến hành nghiên cứu “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc cổ truyền ở một số cơ sở khám chữa bệnh tại Hà Nội” [63] Năm 2007, Lê Văn Dũng có tiến hành nghiên cứu “Thực trạng hành nghề YHCT tư nhân tại Tỉnh Hải Dương” [37] Lê Xuân Đệ nghiên cứu “Thực trạng sử dụng YHCT tại các cơ sở phòng chẩn trị đông y tỉnh Hưng Yên” [39] Năm 2008, Phạm Vũ Khánh nghiên cứu “Tình hình sử dụng YHCT tại tuyến y tế

cơ sở Hà Tây” [43] Năm 2011 Phạm Phú Vinh tiến hành nghiên cứu "Thực trạng YHCT Lạng Sơn và đề xuất một số giải pháp để phát triển YHCT Lạng Sơn" Nội dung nghiên cứu một phần về thực trạng cơ cấu tổ chức nguồn nhân lực YHCT và việc nhận thức của người dân với YHCT [69]

Hầu hết các nghiên cứu trên đều phản ánh tình trạng bất cập về cung cấp dịch vụ YHCT tại các CSYT công lập và cả tư nhân Một số nguyên nhân

chính dẫn đến tình trạng trên là sự kém đầu tư về cơ sở vật chất, trang thiết bị

và cung ứng thuốc phục vụ cho KCB

Trước yêu cầu của việc tăng cường cung ứng thuốc YHCT, một số nghiên cứu về khảo sát thực trạng cung ứng, quản lý, chất lượng thuốc YHCT

đã được tiến hành:

Năm 2008, Nguyễn Thị Lan nghiên cứu “Thực trạng hoạt động quản lý hành nghề y dược cổ truyền tư nhân trên địa bàn Hà Nội” [45] Nguyễn Vũ Úy nghiên cứu “Thực trạng cung cấp và sử dụng đông dược tại các cơ sở hành nghề Y dược cổ truyền tư nhân trên địa bàn Hà Nội” [67] Năm 2009, Phạm Việt Hoàng và Hoàng Thị Hoa Lý đã tiến hành nghiên cứu “Tình hình sử dụng thuốc YHCT tại các cơ sở y tế tỉnh Bắc Ninh” [40] Năm 2012, Trần Ngọc Phương tiến hành nghiên cứu “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc YHCT dùng cho chăm sóc sức khoẻ tại viện Cầu Kè tỉnh Trà Vinh” [59] Năm 2012, Phạm

Vũ Khánh, Hoàng Hoa Lý nghiên cứu “Thực trạng sử dụng thuốc YHCT tại trạm y tế xã ở tỉnh Hà Tĩnh, Bình Định và Đăklắk” [44] Năm 2012, Phùng Văn Tân nghiên cứu “Thực trạng sử dụng thuốc YHCT tại 2 xã Minh Châu và

Ba Vì huyện Ba Vì, Hà Nội” [60] Bộ Y tế cũng tiến hành nhiều cuộc khảo sát

và hội nghị về thuốc YHCT, đánh giá tình hình sử dụng thuốc YHCT trong cơ

sở khám chữa bệnh [15], [18] Nhiều báo cáo về thực trạng thuốc YHCT trong các hội nghị do Bộ Y tế tổ chức cũng cho thấy nhiều bất cập về công tác quản

lý cũng như chất lượng thuốc YHCT [36], [46]

Kết quả các nghiên cứu trên đều phản ánh tình trạng bất cập về cung ứng thuốc YHCT tại các cơ sở y tế công lập và cả tư nhân, chất lượng dược liệu, công tác quản lý thuốc YHCT

Một hướng khác mà các nghiên cứu về thực trạng YHCT trong giai đoạn này cũng tập trung tìm hiểu đó là nguồn nhân lực YHCT, kiến thức, kỹ năng thực hành, thái độ hành vi sử dụng YHCT và các yếu tố quan trọng liên