Đau thắt ngực ổn định mạn tính

Chương 12 ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MẠN TÍNH Biên dịch: Thái Ngân Hà ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MẠN TÍNH—ĐIỀU TRỊ THUỐC Đau thắt ngực ổn định mạn tính hội chứng lâm sàng cân cung cấp nhu cầu oxy tim Mất cân cung – cầu thường hậu vữa xơ động mạch vành Case 12-1 (Questions 1–3) Thay đổi yếu tố nguy bệnh tim mạch (CVD) tạo lối sống khỏe mạnh chiến lược quan trọng dự phòng nguyên phát bệnh động mạch vành (CAD) làm chậm tiến triển CAD hình thành Case 12-1 (Questions 7–9) Case 12-2 (Question 2) Liệu pháp chuẩn tất bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định mạn tính gồm nitroglycerin lưỡi, liệu pháp kháng tiểu cầu, thuốc chống thiếu máu cục để khơi phục cân thích hợp cung cầu oxy tim (β-blockers, calcium-channel blockers, longacting nitrates), và/hoặc ngăn cản hậu âm tính thiếu máu cục tim lên khả tiêu thụ lượng tim (ranolazine) Case 12-1 (Questions 10–14, 16) Case 12-3 Question 2) β-Blockers thuốc khởi trị ưu tiên để dự phòng triệu chứng thiếu máu cục bộ, đặc biệt bệnh nhân có tiền sử nhồi máu tim (MI) suy tim Case 12-1 (Questions 11, 12, 13, 15) Mặc dù hiệu dùng đơn trị, thuốc chẹn kênh calcium long-acting thường kết hợp với β-blocker cần thiết phải kiểm soát triệu chứng thiếu máu cục Case 12-2 (Question 1) Long-acting nitrates không sử dụng đơn trị liệu sử dụng kết hợp với thuốc chống thiếu máu cục khác đau thắt ngực ổn định mạn tính Case 12-1 (Questions 16–19) Mặc dù ranolazine sử dụng thuốc khởi trị đau thắt ngực ổn định mạn tính, thường sử dụng lựa chọn thứ Nó đặc biệt hữu ích bệnh nhân dung nạp với tần số tim huyết áp giảm thấp sử dụng thuốc chống đau thắt ngực cổ điển Case 12-2 (Questions 3, 4) ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MẠN TÍNH—TÁI THƠNG VÀNH Tái thơng vành thực can thiệp mạch qua da (PCI) phẫu thuật bắc cầu vành chủ (CABG) Đối với hầu hết bệnh nhân, Case 12-3 (Question 5) hai phương pháp có hiệu tương đương giảm thiếu máu cục tim Những bệnh nhân có nguy cao biến chứng tử vong từ CAD nhận lợi ích nguy tử vong từ CABG so sánh với PCI điều trị thuốc Case 12-3 (Question 5) Đối với bệnh nhân khơng có nguy cao, điều trị thuốc tà tốt tương đương với PCI điều trị lâu dài đau thắt ngực ổn mạn tính, dự phịng nhồi máu tim tử vong Case 12-1 (Question 6) Những bệnh nhân thực tái thông vành PCI CABG nên dùng liệu pháp thuốc tối ưu cho đau thắt ngực ổn định mạn tính Case 12-3 (Question 6) p 207 p 208 Liệu pháp thuốc thích hợp cho bệnh nhân PCI có đặt stent chọn lọc nên bao gồm liệu pháp kháng tiểu cầu kép aspirin kháng P2Y12 , phần lớn trường hợp clopidogrel, khoảng thời gian tối thiếu tháng (stent trần) lí tưởng lên đến năm (stent trần stent phủ thuốc) Case 12-3 (Question 3) Không đáp ứng với kháng tiểu cầu chứng minh có liên quan đến tăng nguy biến cố tim mạch MI tử vong Hiểu biết số phương thức kiểm tra đáp ứng kháng tiểu cầu, tương tác thuốc – thuốc tiềm tàng làm giảm hoạt động kháng tiểu cầu giúp liệu pháp thuốc đạt hiệu tốt ưu cho bệnh nhân Case 12-3 (Questions 6, 7) ĐAU THẮT NGỰC PRINZMETAL/ HỘI CHỨNG TIM X Bệnh nhân có đau thắt ngực Prinzmetal hội chứng tim X thường xuất đau ngực dội động mạch vành hoàn tồn khơng có mảng vữa xơ Case 12-4 (Question 1) Các thuốc giãn mạch phương thức điều trị chủ yếu những bệnh nhân có đau thắt ngực Prinzmetal, thuốc chống thiếu máu cục chuẩn nên sử dụng cho Hội chứng tim X Case 12-4 (Questions 2, 3) Case 12-5 (Question 1) ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MẠN TÍNH Bệnh tim mạch vành (CHD) bao gồm suy tim (HF), loạn nhịp tim, đột tử, bệnh tim thiếu máu cục (IDH) nhồi máu tim (MI) đau thắt ngực khơng ổn định ổn định Bởi đau thắt ngực dấu ấn bệnh tim bên dưới, nên xử trí quan trọng Đau thắt ngực điển hình có đặc điểm đau ngực sau xương ức, lan lên cằm, vai, lưng cánh tay, thúc đẩy gắng sức stress, giảm nghỉ ngơi dùng nitroglycerin (NTG); 1,2 nhiên, biểu thay đổi Những bệnh nhân có hình ảnh đau ngực lặp lại, liên quan đến mức độ hoạt động thể lực gọi đau thắt ngực ổn định mạn tính hay đau thắt ngực gắng sức Ngược lại, bệnh nhân có đau thắt ngực khơng ổn định biểu đau thắt ngực khởi phát có thay đổi mức độ, tần suất khoảng thời gian đau thắt ngực Cả đau thắt ngực ổn định mạn tính đau thắt ngực khơng ổn định thường phản ánh tình trạng hẹp động mạch vành vữa xơ chụp mạch vành Ngược lại, đau thắt ngực thay đổi Prinzmetal có dấu hiệu bình thường chụp mạch vành cho co thắt mạch vành gây giảm lưu lượng vành Sự xuất mảng vữa xơ dẫn đến giảm chức giãn động mạch vành Như vậy, bệnh nhân có bệnh động mạch vành (CAD) bị thiếu máu cục gây tăng nhu cầu oxy tim (tăng gắng sức), bị co thắt mạch vị trí vữa xơ, làm tình trạng thiếu máu cục nặng thêm Do đó, bệnh nhân có CAD bị đau thắt ngực tăng nhu cầu (gắng sức) giảm cung cấp (co mạch vành), tượng biết đau thắt ngực kết hợp (mixed angina) Thiếu máu tim thầm lặng (khơng triệu chứng) thay đổi thoáng qua tưới máu, chức năng, hay hoạt động điện tim, phát điện tâm đồ (ECG) Tuy nhiên, bệnh nhân không bị đau ngực khơng có dấu hiệu khác đau thắt ngực xảy Dịch tễ Có khoảng 85.6 triệu người trưởng thành Mỹ có bệnh tim mạch (CVD), 15.5 triệu người số có CHD Đau thắt ngực ổn định mạn tính dấu hiệu lâm sàng CHD khoảng 50% số bệnh nhân Các khảo sát có khoảng 8.2 triệu người Mỹ trưởng thành có đau thắt ngực, tỷ lệ đau thắt ngực khơng khảo sát hạn chế liệu dựa dân số khơng nhận biết bệnh nhân CVD nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ chiếm khoảng 1/3 số ca tử vong Mặc dù CHD chiếm khoảng 1/7 số ca tử vong Mỹ, nguy tử vong cá thể thay đổi theo tuổi giới, yếu tố nguy tim mạch, khả co bóp tim, giải phẫu mạch vành, hội chứng đau thắt ngực đặt biệt Ngoài biến chứng nguy tử vong cao liên quan đến CHD, gánh nặng kinh tế hệ thống chăm sóc sức khỏe Mỹ đáng kể Tổng số chi phí liên quan đến CHD lên đến $204.4 tỷ năm 2010, chi phí y tế trực tiếp CHD cho tăng lên 100% năm 2013 2030 Sinh lý bệnh Nhắc lại ngắn gọn giải phẫu mạch vành giúp dễ dàng hiểu toàn sinh lý bệnh đau thắt ngực ổn định mạn tính Hình 12-1 minh họa phân bố bình thường động mạch vành chính, nhiên thay đổi thường gặp cá thể khác Cơn đau thắt ngực thường xảy thiếu máu cục tim Thiếu máu cục tim hình thành cân đối cung cấp nhu cầu oxy tim Cơ chế bệnh học bên tình trạng cân đối có biểu vữa xơ mạch máu nhiều mạch vành CUNG CẤP VÀ NHU CẦU OXY CƠ TIM Nhu cầu oxy tim xác định cơng học (workload) Các yếu tố định đến tiêu thụ oxy tim tần số tim, khả co bóp, áp 3,5 lực thành tim tâm thu (Hình 12-2) Áp lực thành tim, hình thành trì co bóp, bị tác động chủ yếu thay đổi áp lực thể tích tâm thất Khi có lớn thất tăng áp lực thất làm tăng lực tác động lên thành tim tâm thu hậu tăng nhu cầu oxy tim Tăng khả co bóp tần số tim làm tăng nhu cầu oxy Các thuốc kiểm soát đau thắt ngực hướng vào làm giảm nhu cầu oxy tim cách giảm tần số tim, khả 3,5 co bóp tim, thể tích áp lực tâm thất p 208 p 209 Hình 12-1 Các động mạch vành Mạch vành phải (RCA) có nguồn gốc từ động mạch chủ chạy rãnh nhĩ thất xuống mặt sau tim Mạch vành trái chia thành động mạch mũ cấp máu cho thành bên thành sau, động mạch liên thất trước (LAD) cấp máu cho thành trước thất trái A: Mặc trước B: Mặc sau Hình 12-2 Các yếu tố định đến cung cấp nhu cầu oxy tim Cung cấp oxy cho tim bị tác động nhiều yếu tố gồm lưu lượng vành hấp thụ oxy (Hình 12-2) Sự hấp thu oxy tế bào tim cao (~70%–75%) nghỉ Khi tim có nhu cầu cao hơn, hấp thu oxy tim tăng nhẹ ổn định, khoảng 80% Bởi hấp thu oxy tăng nhẹ tim bị stress, nên nhu cầu oxy cao phải cung cấp cấp đủ tăng lưu lượng vành Các thành phần chứa oxy máu động mạch quan trọng Do đó, hematocrit (Hct), hemoglobin (Hgb), khí máu động mạch nên theo dõi Cũng giống tác động vào yếu tố định nhu cầu oxy trên, thuốc kiểm sốt đau thắt ngực cịn hướng vào cải thiện cung cấp oxy thông qua giãn động mạch vành bề mặt tim p 209 p 210 BỆNH VỮA XƠ MẠCH MÁU Mặc dù hiểu biết yếu tố định đến cung cấp nhu cầu oxy tim quan trọng điều trị CHD, nhiên hiểu biết cách hình thành mảng vữa xơ quan trọng không nguyên nhân bệnh học bên cân đối xuất mảng vữa xơ cố định nhiều mạch vành Hiểu biết trình hình thành mảng vữa xơ, can thiệp dùng thuốc không dùng thuốc giúp dự phòng tiến triển vữa xơ, phần quan trọng điều trị bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định mạn tính (Hình 12-3) (Xem chương 8, Rối loạn lipid máu, Vữa xơ mạch máu, Bệnh tim mạch vành CHD.) Nếu mảng vữa xơ làm hẹp nhỏ 50% đường kính mạch máu, lương lượng vành tăng lên đủ gắng sức tiểu động mạch tim (resistance vessels), bệnh nhân không biểu đau ngực Đối với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính, hầu hết trường hợp mạch 3,5 vành bị hẹp 70% Các yếu tố nguy kinh điển, hút thuốc, tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường béo phì, có liên kết với q trình tiến triển vữa xơ cách tạo stress oxy hóa mạch máu Tăng stress oxy hóa dẫn đến giảm dần nồng độ nitric oxide (NO) rối loạn chức nội mạc, làm tăng hình thành vữa xơ (Hình 12-4) Ngồi ra, chế độ ăn thường thấy nước cơng nghiệp phương tây thấy có liên kết với tăng stress oxy hóa mạch máu Điều giải thích phần mối liên kết chế độ ăn vữa xơ mạch máu Vai trò lối sống khỏe mạnh chế độ ăn then chốt dự phịng hình thành tiến triển bệnh mạch vành (CAD) Hình 12-3 Quá trình tiến triển vữa xơ (Source: Anatomical Chart Company http://www.anatomical.com/.) Hình 12-4 Chức nội mạc Mặc dù yếu tố nguy kinh điển biết nguy nhân bên gây hình thành CAD, nghiên cứu liên tục thực để xác định yếu tố nguy nhằm cải tiến đánh giá nguy phát triển CAD Các yếu tố nguy tiềm tàng bao gồm C-reactive protein độ nhạy cao, 10,11 homocysteine, fibrinogen, lipoprotein (a) Các kết từ nghiên cứu INTERHEART gợi ý có số yếu tố nguy tiềm tàng 12 xếp vào yếu tố nguy Trong nghiên cứu bệnh–chứng lớn này, có yếu tố nguy lâm sàng có liên quan mạnh đến xuất NMCT lần đầu chiếm 90% yếu tố nguy cho hình thành CAD (Bảng 12-1) Kết phù hợp giới tính, vùng địa lý nhóm tơn giáo, gợi ý chiến lược làm giảm tỷ lệ CAD áp dụng tồn cầu sex KẾT TẬP TIỂU CẦU VÀ HÌNH THÀNH HUYẾT KHỐI Mặc dù vữa xơ mạch vành chế bên hầu hết bệnh nhân có đau thắt ngực, yếu tố tiểu cầu thường đóng vai trị bệnh sinh thiếu máu cục tim Cả cuộn xoáy dịng máu ứ đọng gây kết tập tiểu cầu không liên tục huyết khối mạch vành khơng liên tục Do đó, thuốc hoạt hóa tiểu cầu sử dụng điều trị đau thắt ngực ổn định 14 mạn tính Bảng 12-1 Các yếu tố nguy Nhồi máu tim lần đầu từ nghiên cứu 12 INTERHEART Risk Factor a Tỷ số ApoB / apoA-1 Hút thuốc Adjusted Odds Ratio (99% Confidence Interval) 3.25 (2.81–3.76) 2.87 (2.58–3.19) Tâm lý xã hội 2.67 (2.21–3.22) Đái tháo đường 2.37 (2.07–2.71) Tăng huyết áp 1.91 (1.74–2.10) Béo bụng 1.62 (1.45–1.80) Uống rượu mức vừa trở lên 0.91 (0.82–1.02) Luyện tập 0.86 (0.76–0.97) Rau hàng ngày 0.70 (0.62–0.79) Kết hợp tất 129.2 (90.2–185.0) Apo, apolipoprotein a Nguy NMCT tăng tỷ số tăng p 210 p 211 ĐIỀU CHỈNH SODIUM VÀ CALCIUM TRONG TẾ BÀO Gần đây, vai trò dòng sodium (INa) muộn trở nên rõ ràng chế hình thành trì thiếu máu cục Hầu hết sodium vào tim pha hoạt động điện Tuy nhiên, có tình trạng bất thường, lượng nhỏ sodium vào tế bào pha (pha cao nguyên) hoạt động điện Khi có thiếu máu cục xảy ra, điều chỉnh sodium bị thay đổi vậy, nghĩa sodium tăng đáng kể INa muộn Tăng sodium tế bào thúc đẩy calcium vào tế bào thông qua kênh sodium– calcium Kết thay đổi điều chỉnh ion tế bào tải calcium tế bào Tăng calcium tế bào làm khiếm khuyết giãn tim, tăng áp lực thành tim, giảm tưới máu tim chèn ép 15 tiểu động mạch nhỏ cấp máu cho tim, tăng nhu cầu oxy tim Cuối cùng, thay đổi bệnh lý điều chỉnh sodium calcium làm trì nặng lên tình trạng thiếu máu cục tim xảy Tiến trình bệnh lý dấn đến hình thành thuốc chống đau thắt ngực (e.g., ranolazine) với chế mới, khác biệt so với chế hoạt động thuốc chống đau thắt ngực truyền thống (i.e., nitrates, β-blockers, calcium-channel blockers [CCBs]) ... ảnh đau ngực lặp lại, liên quan đến mức độ hoạt động thể lực gọi đau thắt ngực ổn định mạn tính hay đau thắt ngực gắng sức Ngược lại, bệnh nhân có đau thắt ngực khơng ổn định biểu đau thắt ngực. .. khoảng thời gian đau thắt ngực Cả đau thắt ngực ổn định mạn tính đau thắt ngực khơng ổn định thường phản ánh tình trạng hẹp động mạch vành vữa xơ chụp mạch vành Ngược lại, đau thắt ngực thay đổi... tích đau ngực ơng tiến hành đánh giá tồn Ban đầu, đau ngực nên phân loại đau thắt ngực điển hình, đau thắt ngực khơng điển hình, đau ngực khơng tim Ngồi ra, đau thắt ngực nên phân thành ổn định