CASE 12-1
QUESTION 1: J.P., 62 tuổi, là một nông dân chăn nuôi bò sữa, được nhập viện để đánh giá đau ngực. Khoảng 3 tuần trước khi nhập viện, ông ta thấy có đau ngực sau xương ức khi mang vật nặng vào để cân hoặc khi đi lên dốc. Ông mô tả đau cảm giác thắt nghẹt hay bị ai đó ép lại nhưng không bao giờ xảy ra khi nghỉ và không liên quan đến bữa ăn, stress cảm xúc, hay một thời gian đặc biệt trong ngày. Khi J.P. ngừng làm việc, thì đau kết thúc trong khoảng 5 phút.
Mẹ và anh trai của J.P đã chết vì nhồi máu cơ tim ở tuổi 62 và 57, tương ứng; bố của ông, người còn sống ở tuổi 86, đã được cứu sống từ một lần NMCT và một lần đột quỵ. Tiền sử gia định (trừ J.P.)
p. 216 p. 217 không ai mắc đái tháo đường. J.P. cao 1,78 m và nặng 106 kg; Ông uống 2 – 3 cốc bia mỗi ngày và không hút thuốc.
Các vấn đề bệnh lý khác của J.P. gồm có tiền sử 10 năm tăng huyết áp và đái tháo đường 4 năm. Cho đến 3 tuần trước J.P có thể thực hiện toàn bộ công việc ở nông trại mà không có khó khăn gì, kể cả lao động nặng 10. Ông tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối, nhưng có sở thích ăn đồ ăn nhanh trong bữa gồm 2 bánh cheeseburger và khoai tây chiên.
Các thuốc J.P đang sử dụng gồm có: lisinopril 10 mg 1 lần hàng ngày, metformin 500 mg BID và hydrochlorothiazide 25 mg 1 lần hày ngày. Ông ta hiếm khi phải sử dụng các thuốc không kê đơn. Ông có dị ứng với sulfamethoxazole.
Khi nhập vào khoa tim mạch, J.P. không có biểu hiện lo lắng nào. Các dấu hiệu sống khi nghỉ gồm huyết áp tư thế nằm ngữa 145/95 mm Hg (lần khám cuối cùng, 130/85 mm Hg); mạch đều, 84 beats/minute (lần khám cuối cùng, 78 beats/minute), và tần số thở, 12 breaths/minute. Ông ta không có phù ngoại vi và tĩnh mạch cổ nổi, nghe phổi trong giới hạn bình thường. Khám bụng không có gì đáng kể . Ông tỉnh táo và định hướng tốt. Nghe tim thấy tần số đều có tiếng tim S1 và S2 bình thường; tiếng S3 và S4 và tiếng thổi không nghe thấy. ECG 12 đạo trình chỉ nhịp xoang tần số 84 lần/phút, không có bằng chứng của NMCT trước đó, tất cả các khoảng trong giới hạn bình thường.
Các giá trị xét nghiệm lúc nhập viện gồm:
Hct, 43.5%
Số lượng bạch cầu (WBC), 5,000/μL Sodium (Na), 140 mEq/L
Potassium (K), 4.7 mEq/L Magnesium (Mg), 1.9 mEq/L
Glucose máu ngẫu nhiên, 7.3 mmol/L Hgb A1c 7.4%
Blood urea nitrogen, 27 mg/dL
Creatinine máu, 1.4 mg/dL
Tỷ số albumin–creatinine niệu, 27 mg/mmol X quang ngực trong giới hạn bình thường.
J.P. biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng gì phù hợp với chẩn đoán đau thắt ngực ổn định mạn tính ?
J.P. mô tả đau ngực của ông gồm một vài đặc điểm thường gặp của đau thắt ngực (Bảng 12-2).1–3 Vị trí đau ngực sau xương ức của J.P. là điển hình, mặc dù một số bệnh nhân khác mô tả đau lan lên cánh tay trái hoặc đau được cho là bắt đầu ở vùng vai hoặc cằm. Đau của J.P. được mô tả là cảm giác thắt nghẹt hoặc như bị ai đó ép lại, cái mà cũng thường gặp; cảm giác căng đầy ở họng và cằm có thể xảy ra đồng thời hoặc thay thế đau ngực. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể không xem những cảm giác này là đau, mà mô tả chúng bằng cảm giác ngực như bị ép hoặc tức nặng . Nhiều bệnh nhân than phiền khó thở. Các triệu chứng của J.P. đều liên quan đến vận động và gắng sức—cả 2 yếu tố này đều thúc đẩy đau thắt ngực. Hầu hết các cơn đau thắt ngực khi gắng sức xảy ra trong vài phút và giảm khi nghỉ. Bởi vì J.P chưa bao giờ mua các thuốc cho đau ngực của ông nên đáp ứng với NTG không thể xác định.
Sau khi có mô tả chi tiết về triệu chứng của J.P., bác sỹ của ông ta có thể phân tích đau ngực của ông và tiến hành đánh giá toàn bộ. Ban đầu, đau ngực này nên được phân loại là đau thắt ngực điển hình, đau thắt ngực không điển hình, hoặc đau ngực không do tim. Ngoài ra, đau thắt ngực cũng nên được phân thành ổn định hoặc không ổn định. Sự phân loại này là quan trọng bởi vì nó gợi ý nguy cơ ngắn hạn của hội chứng vành cấp có thể đe dọa tính mạng hay không. Thực hiện phân loại đau thắt ngực của J.P theo thang điểm đánh giá khách quan (e.g., hệ thống thang điểm của hội tim mạch Canadian) có thể bị bỏ xót.45 Ví dụ, một bệnh nhân 65 tuổi có các triệu chứng độ II có thể dung nạp được, nhưng các triệu chứng tương tự có thể làm giảm đáng kể hoạt động trên một bệnh nhân 50 tuổi.
Đau ngực của J.P gồm các đặc điểm về tính chất và khoảng thời gian của đau thắt ngực, tăng lên khi gắng sức và giảm khi nghỉ; do đó, sự kết hợp các triệu chứng của J.P có thể được phân loại là đau ngực điển hình. tuy nhiên, các triệu chứng của J.P không xảy ra khi nghỉ, nên nó được phân loại là đau thắt ngực ổn định.1–3
CASE 12-1, QUESTION 2: Đánh giá khám thực thể của J.P. Các dấu hiệu và triệu chứng nào liên quan đến đau thắt ngực?
Khám thực thể thường cung cấp ít thông tin về biểu hiện của CAD. Các dấu hiệu hữu ích nhất liên quan đến hệ thống tim mạch đó là tần số tim và huyết áp có thể tăng trong cơn đau ngực cấp. Khám thực thể đối với J.P. có đặc điểm của một người đàn ông lớn tuổi có đau thắt ngực.3 Ông ta có béo phì và tăng huyết áp, nhưng khám tim mạch của ông thì bình thường; không có tiếng tim S3 gợi ý thất trái có thể có chức năng bình thường. (xem Chương 14, Heart Failure, mô tả tiếng tim S3.). J.P không có tiếng tim S4 gợi ý khả năng thấp tổn thương cơ quan đích là tim do tăng huyết áp hệ thống. Hình ảnh ngực bình thường, không biểu hiện bằng chứng của các biến chứng thường gặp khác liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim (e.g. lớn tim, suy tim).
Khám thực thể của J.P. cũng nên đánh giá khả năng biểu hiện vữa xở ở các mạch máu lớn khác (bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu não, phình động mạch chủ bụng). Biểu hiện của hạt xanthomas sẽ gợi ý đến tăng cholesterol máu nặng, nhưng những dấu hiệu này không thấy ở J.P.
Các Thủ Thuật Chẩn Đoán
CASE 12-1, QUESTION 3: Các thủ thuật chẩn đoán khách quan nào là hữu ích để xác định CAD và đau thắt ngực cho J.P ?
ECG 12 đạo trình gợi ý không có thiếu máu cục bộ đang tiến triển tại thời điểm này. Vì vậy, nó không giúp xác định chẩn đoán CAD. Siêu âm tim có thể được sử dụng để đánh giá tốt hơn cấu trúc và chức năng tim, kể cả loại trừ các nguyên nhân tiềm tàng khác gây thiếu máu cục bộ cơ tim như rối loạn chức năng van hoặc bệnh lý màng ngoài tim, những không giúp chẩn đoán xác định có CAD. Electron bean computed tomography hoặc CCTA có thể được sử dụng để phát hiện có vữa xơ mạch vành, nhưng đối với J.P. thì chúng không mang lại các thông tin tiên lượng sự sống như các phương thức chẩn đoán khác.1
Với mức hoạt động và lối sống hiện tại của J.P, thì ông ta có thể thực hiện được test dung nạp gắng sức. Test gắng sức sẽ là phương thức chẩn đoán ban đầu phù hợp đối với J.P do nó không xâm phạm, độ tin cậy cao, cũng như có thể mang lại thông tin giúp tiên lượng về nguy cơ NMCT và tử vong cho J.P. Do đó, test stress, trong trường này bằng gắng sức hơn là sử dụng thuốc, là một phương thức chẩn đoán ban đầu tốt nên được sử dụng cho J.P.
CASE 12-1, QUESTION 4: J.P. có nên được thông tim? Các kết quả của thủ thuật xâm phạm này sẽ thay đổi điều trị như thế nào?
Thông tim và chụp mạch vành là test tốt nhất để xác định chẩn đoán CAD. Ngoài ra, chụp mạch vành là phương pháp chính xác nhất xác định các nguyên nhân ít gặp của đau thắt ngực ổn định mạn tính, như co thắt mạch vành.1
p. 217 p. 218
Mặc dù chụp mạch vành có hiệu quả xác định các mảng vữa xơ gây hạn chế dòng chảy trong mạch vành, nhưng nó không cung cấp thông tin các tổn thương này có đang gây ra triệu chứng lâm sàng hay không. Test stress thường là phương thức ban đầu phù hợp hơn để mổ tả thiếu máu cục bộ cơ tim xảy ra khi gắng sức.
Những bệnh nhân có thiếu máu cục bộ đáng kể qua test stress, thì sau đó nên được thực hiện thông tim để xác định chẩn đoán và mức độ bệnh. Các kết quả của chụp
mạch vành sẽ là hữu ích để xác định nguy cơ tử vong hoặc NMCT của J.P. và, các điều trị cần thiết sau đó. Ví dụ, những bệnh nhân có hẹp đáng kể động mạch trái chính có nguy cơ cao tử vong và nên được CABG.20
Phân Tầng Nguy Cơ và Tiên Lượng
CASE 12-1, QUESTION 5: Sau khi có test stress dương tính và được thực hiện thông tim sau đó, thì J.P.
được phát hiện có bệnh mạch vành 2 thân, với hẹp 55% và 70% trong mạch vành phải (RCA) và mạch mũ, tương ứng; Động mạch liên thất trước (LAD) không thấy tổn thương. Tiên lượng cho J.P. là như thế nào?
Tiên lượng đối với những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định phụ thuộc vào biểu hiện của các yếu tố khác và các bệnh lý kết hợp. Mức độ của bệnh mach vành CAD, chức năng thất, đáp ứng với test stress, cũng như đánh giá lâm sàng ban đầu, tất cả đều giúp tạo ra đánh giá nguy cơ cho bệnh nhân. Hình thành mức độ nguy cơ cho một bệnh nhân giúp xác định chiến lược điều trị thích hợp.1,2
Tiền sử và khám thực thể của J.P. gợi ý rằng ông ta không có suy tim; chức năng thất trái giảm sẽ là một dấu hiệu đáng ngại lúc này. J.P. cũng không có bệnh 3 thân vành hoặc tổn thương động mạch liên thất trước. J.P. có đái tháo đường type 2, điều này làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lại của ông ta. J.P. không có các bệnh đồng mắc nặng khác, không có rối loạn chức năng cơ tim, cũng như với mức độ bệnh mạch vành hiện tại gợi ý tiên lượng của J.P. lúc này là thuận lợi nếu như ông ta được bắt đầu các chiến lược điều trị phù hợp đã được chứng minh làm giảm biến chứng và tỷ lệ tử vong trên những bệnh nhân CAD.1,2
Điều Trị Đau Thắt Ngực Ổn Định Bằng Thuốc
CASE 12-1, QUESTION 6: J.P nên được bắt đầu điều trị như thế nào tại thời điểm này? Ông ta có nên được tái thông vành bằng PCI hoặc CABG, hay nên điều trị bằng thuốc?
Như đã thảo luận trước đó, các mục tiêu điều trị CAD và đau thắt ngực đối với J.P bao gồm giảm các triệu chứng và giảm thiếu máu cục bộ cơ tim, nhằm cải thiện chất lượng sống, cũng như dự phòng các biến chứng nặng của CAD như NMCT và tử vong.1 Phụ thuộc vào từng bệnh nhân, mà cả 2 mục tiêu này có thể được thực hiện đồng thời thông qua tái thông vành, điều trị thuốc, hoặc cả hai. Bên cạnh việc lựa chọn chiến lược điều trị để giảm các triệu chứng thiếu máu cục bộ, thì các liệu pháp dự phòng tử vong (các thuốc bảo vệ mạch máu) nên được ưu tiên.
Lúc này, CABG không phải là lựa chọn tốt nhất cho J.P. bởi vì các chỉ định thường gặp đối với liệu pháp phẫu thuật bắc cầu này gồm có tổn thương động mạch trái chính, bệnh 3 thân vành (đặc biệt khi có chức năng thất trái giảm), hoặc điều trị bằng thuốc không hiệu quả. 1,20
Tuy nhiên, tái thông vành bằng PCI là một lựa chọn tốt cùng với điều trị bằng thuốc đơn thuần. Mặc dù PCI không có lợi ích về tỷ lệ tử vong hơn điều trị bằng thuốc tại thời điểm này, nhưng nó đã được chỉ ra là làm giảm tái phát các triệu chứng ngắn hạn (1 năm).1 Nếu J.P. có thể thực hiện được thay đổi lối sống, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tích cực, thì tiến triển CAD và kiểm soát triệu chứng thiếu máu cục bộ sẽ tương tự như PCI trong vòng 5 năm.42 Cả 2 chiến lược, gồm ưu và nhược của PCI hoặc điều trị thuốc đơn thuần, nên được áp dụng cho J.P. vì vậy quyết định có thể được tạo ra theo mong muốn của ông. Nhìn chung, J.P có thể sẽ tốt bằng điều trị thuốc đơn thuần. Tuổi thọ của ông ta phụ thuộc vào tiến triển của bệnh và hình thành các biến chứng khác của CHD (suy tim, NMCT, đột tử).
Các Yếu Tố Nguy Cơ và Thay Đổi Lối Sống
CASE 12-1, QUESTION 7: Các yếu tố nguy cơ độc lập đối với CAD biểu hiện ở J.P. là gì? Cái nào trong số chúng có thể thay đổi được ?
Bước đầu tiên trong điều trị bất kể bệnh nhân nào có đau thắt ngực ổn định mạn tính hay CAD nên là thay đổi các yếu tố nguy cơ đang có và thực hiện lối sống khỏe mạnh. Bằng cách giải quyết các vấn đề bên dưới, cái mà có thể dẫn đến hình thành CAD, thì có thể làm chậm tiến triển của bệnh và dự phòng các biến chứng của CAD. Các khuyến cáo hiện nay đối với mục tiêu điều trị các yếu tố nguy cơ được liệt kê trong Bảng 12-3.23,25,26 Ngoài các mục tiêu về yếu tố nguy cơ đặc biệt trên, thì cũng nên chú ý đến bằng chứng ưu tiên các liệu pháp thuốc đặc hiệu mà có bằng chứng làm giảm biến chứng và tỷ lệ tử vong. Các ví dụ như sử dụng các thuốc ức chế HMG-CoA reductase trong điều trị tăng lipid máu,1,2 cũng như việc sử dụng các thuốc ACE-i để điều trị tăng huyết áp.25,26
J.P. có một vài các yếu tố nguy cơ đối với CAD, một số không thể thay đổi được, như tuổi trung niên, giới nam và tiền sử gia đình có CAD. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, béo phì, tăng cholesterol máu, hút thuốc và có thể là stress, có thể thay đổi được mạnh mẽ để làm giảm các biến chứng bất lợi cho J.P. Tăng huyết áp của ông nên được kiểm soát và liệu pháp statin nên được bắt đầu (xem Chương 8, Dyslipidemias, Atherosclerosis, and Coronary Heart Disease). HgbA1c lúc đói nên được hạ thấp xuống với mục tiêu < 7% (xem Chương 53, Đái tháo đường). Thay đổi chế độ ăn và giảm cân đối với J.P. là bắt buộc, bởi vì chúng có thể thúc đẩy một số yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, J.P. không hút thuốc, cái mà làm tăng đáng kể nguy cơ tim của ông ta.1,22 Lối sống tích của của J.P có thể tác động tốt đến tiên lượng của ông.1
Can Thiệp Chế Độ Ăn
CASE 12-1, QUESTION 8: Có các dạng chế độ ăn nào đã được chứng minh làm giảm biến cố tim mạch, mà
J.P. có thể thực hiện được hay không?
Mặc dù các hiệu quả tốt của thay đổi lối sống trên các yếu tố nguy cơ tim mạch đã được nhận biết, nhưng hiệu quả của các can thiệp lối sống đặc biệt nhằm giảm biến cố tim mạch có thể không được nhận biết đủ. Thực hiện chế độ ăn khỏe mạnh là một ví dụ như vậy. Các thực nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh rằng tuân thủ chế độ ăn kiểu Địa trung hải (chế độ ăn nhấn mạnh đến các loại hạt, rau, quả, đậu, dùng bơ vừa phải, lượng lean protein vừa phải và các chất béo đa không bão hòa) đã làm giảm nguy cơ NMCT hoặc ngừng tim tử 50% đến 73% khi so sánh với một chế độ có thành phần tương tự như chế độ ăn Step I của AHA. 46 Một điều quan trọng cần chú ý là một trong số các nghiên cứu treenm thì nghiên cứu Lyon Diet Heart Study, chỉ ra có sự cải thiện về biến chứng và tỷ lệ tử vong liên quan đến tim mạch mà không làm thay đổi đáng kể các thông số lipid trên các đối tượng nghiên cứu.46 Một nghiên cứu đã phát hiện Chế độ ăn Địa trung hải cung cấp các loại hạt hoặc dầu olive, đã làm giảm các biến cố tim mạch ở những bệnh có CVD nguy cơ cao, khi so sánh với chế độ ăn có chất béo thấp.47 Một số nghiên cứu bổ sung đã chứng minh rằng những bệnh nhân có tiền sử NMCT ăn tăng cá béo hoặc dầu cá chứa acid béo omega-3 cũng có giảm tử vong do tim mạch và NMCT
p. 218
p. 219
khi so sánh với những bệnh nhân không có can thiệp chế độ ăn.48 Cuối cùng, các nghiên cứu dịch tễ đã xác định các kết quả từ các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, rằng tuân thủ chế độ ăn Địa trung hải làm giảm đáng kể biến chứng và tử vong liên quan tim mạch.46 Chế độ ăn Địa trung hải làm giảm tình trạng viêm hệ thống được đánh bởi protein phản ứng C (CRP), giảm tỷ lệ đề kháng insulin và cải thiện chức năng nội mạc. Mặc dù rất nhiều sự chú ý hướng vào tăng sử dụng các acid đa không bão hòa omega-3 (eicosapentaenoic acid và docosahexaenoic acid có nguồn gốc từ cá hoặc α-linoleic acid có nguồn gốc từ thực vật) chịu trách nhiệu về các lợi ích được quan sát thấy ở mỗi nghiên cứu trên, nhưng nhiều chế độ ăn thay đổi có thể đóng vai trò quan trọng. Những kết quả này nên được giải thích là kết quả của việc thực hiện chế độ ăn khỏe mạnh.22
CASE 12-1, QUESTION 9: J.P. nói rằng ông có nghe đến các chất chống oxy hóa như vitamin E có thể có lợi cho ông cùng với việc uống vitamin B hàng ngày. Những bổ sung này có mang lại lợi ích tim mạch đáng kể cho J.P.?
Bởi vì sự oxy hóa của LDL trong thành động mạch là một bước chính trong quá trình tiến triển vữa xơ, dẫn đến tồn tại một quan điểm thú vị là bổ sung các chất chống oxy hóa liều cao như vitamin E, vitamin C, và β-carotene có thể làm giảm tiến triển vữa xơ. Các nghiên cứu theo dõi trước đây về các chất chống oxy hóa dường như ủng hộ quan điểm này. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên lớn đã chỉ ra không có tác dụng có lợi từ việc bổ sung các chất chống oxy hóa như