core đau ngực

Đau Ng Ngực 160 Chest pain Core case Core case Read through the sections in red, covering up the sections in white that follow so that you don’t see the answer At the end of each red section, try to answer the question before reading on Mr Shepherd 67 đưa đến khoa cấp cứu (ED) nhân viên cứu thương sau đau ngực dội Các nguyên nhân thường gặp đau ngực cấp tính nhóm tuổi gì? Các tốt để nêu nguyên nhân mường tượng lại giải phẫu vùng bị tác động suy nghĩ xem chuyện xảy Với lối tư này, đau ngực, bệnh lý tim, động mạch chủ, phổi, mạch máu phổi, thực quản, dày (các vùng trên), dây thần kinh vùng ngực Hội Chứng Vành Cấp Các nguyên nhân thường gặp đau ngực cấp tính nhóm tuổi ngồi 60: Hội Chứng Vành Cấp Đau thắt ngực ổn định Thuyên tắc phổi (PE) Viêm màng phổi (thứ phát sau nhiễm trùng) Bệnh lý xương† Viêm thực quản (thứ phát bệnh trào ngược dàythực quản thoát vị gián đoạn) Lo âu Co thắt thực quản Bệnh loét tiêu hóa Tràn khí màng phổi Viêm màng ngồi tim Bóc tách động mạch chủ Phình động mạch chủ co thắt vành (e.g sau dùng cocaine) Rách xuyên thực quản Boerhaave’s Viêm túi mật Viêm tụy † Thường gặp bệnh lý xương căng cơ, nguyên nhân khác gồm nhiễm Cocksackie B (Born- holm’s disease), viêm sụn sường tự phát (Tietze’s syndrome), nhiễm virus thủy đậu – zona Các chẩn đoán phân biệt thay đổi bệnh nhân nữ 20 tuổi uống thuốc tránh thai? Core case 161 Một bệnh nhân trẻ có khả mắc bệnh nhóm cao tuổi, như: • • • • • Hội chứng vành cấp Đau thắt ngực ổn định Viêm màng tim (thường sau nhồi máu) Bóc tách động mạch chủ Phình động mạch chủ Một bệnh nhân nữ trẻ tuổi uống thuốc tránh thai nhiều khả bị : • Thuyên tắc phổi PE (uống thuốc tránh thai đường uống làm tăng tạo đơng máu) • Tràn khí màng phổi (thường gặp đối tượng cao gầy) • Co thắt vành Cocaine (hiếm gặp không thường gặp người già !) Khi bệnh nhân đến đau ngực, bạn cần phải nghĩ đến nguyên nhân mà đe dọa đến tính mạng bệnh nhân địi hỏi phải điều trị Các chẩn đốn phân vào nhóm này? Đặc điểm gợi ý bạn hướng đến chẩn đốn đó? Các chẩn đốn sau địi hỏi phải điều trị nên đưa vào suy nghĩ bạn: • • • • • Hội chứng vành cấp (đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim) Bóc tách động mạch chủ Tràn khí màng phổi Thuyên tắc phổi Rách xuyên thực quản Boerhaave Các đặc điểm gợi ý chẩn đốn 1) Các đặc điểm hội chứng vành cấp: − Khởi phát đột ngột, đau thắt bóp ngực lan cánh tay và/hoặc cổ, đặc biệt số bệnh nhân trước có tiền sử đau thắt ngực gắng sức nhồi máu tim và/hoặc có yếu tố nguy tim (hút thuốc, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường, tiền sử gia đình) − Các dấu hiệu tăng cholesterol máu: lắng đọng cholesterol vùng da gân mu bàn tayhoặc vùng khuỷu (xanthomata), đốm mịn xung quanh mắt (xanthelasma), vòng mịn xung quanh giác mạch (arcus) Chú ý arcus dấu hiệu bình thường người già − Các dấu hiệu bệnh vữa xơ mạch máu hệ thống: mạch yếu, tím ngoại vi, da bất sản, loét, nghe thấy tiếng thổi động mạch cảnh − Các dấu hiệu thiếu máu Thiếu máu gây thúc đẩy bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Bạn tìm kiếm dấu hiệu sau thiếu máu nên thực khám, chúng khơng tin cậy gặp nước phát triển: kết mạc nhợt nhạt,viêm lưỡi, viêm góc miệng, móng lõm lòng thuyền (tất gặp) 162 Chest pain − Các dấu hiệu loạn nhịp Nếu bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bên tiến triển giảm cung lượng tim loạn nhịp, gây đau ngực tưới máu tim Vì vậy, khám mạch để phát hiện: mạch không cách bất thường (rung nhĩ, cuồng nhĩ có block thay đổi, ngoại tâm thu dày), mạch chậm (do block tim), mạch nhanh (nhịp tim nhanh rung nhĩ/cuồng nhĩ, nhịp nhanh vòng vào lại, nhịp nhanh thất) Ngoài ra, rung nhĩ dạng loạn nhịp thường thấy tổn thương thiếu máu cục trước gợi ý chứng 2) Các đặc điểm bóc tách động mạch chủ: − Khởi phát đột ngột đau xé ngực lan sau lưng − Mất mạch bên tay − Tăng huyết áp (gặp khoảng 50% case) hạ huyết áp (gặp khoảng 25% case) − Chênh lệch huyết áp tay >20 mmHg (gặp khoảng 1/3 case) − Hở van động mạch chủ xuất Điều kính giả lan xuống van làm giảm khả − Tràn dịch màng phổi, thường bên trái Điều màng phổi bị kích thích bóc tách ĐMC 3) Các đặc điểm tràn khí màng phổi: − Khởi phát đột ngột đau ngực kiểu màng phổi kèm theo khó thở – thận trọng, biêu khó thở mà khơng có đau − Căng giãn lồng ngực bên phổi tràn khí − Gõ vàng vùng ngực bị tác động − Mất RRPN tương ứng với vùng phổi xẹp Vùng phổi bị xẹp khí vào − Co kéo khí quản Trong tràn khí màng phổi áp lực, lịng màng phổi hoạt động van, mà khoang màng phổi bị căng giãn khí khơng Điều gây di lệch trung thất chèn ép tim dẫn đến ngừng tim phổi Do đó, khí quản bị lệch xa nghi ngờ đến có tràn khí màng phổi, địi hòi phải cấp cứu chọc kim cỡ lớn vào sườn 3, đường địn, khí khoang màng phổi ngồi 4) Các đặc điểm thuyên tắc phổi (do huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)): − Đây chẩn đoán loại trừ biểu thay đổi khó chẩn đốn lâm sàng − Khởi phát đột ngột khó thở và/hoặc ho máu và/hoặc đau ngực kiểu màng phổi số bệnh nhân có sưng tấy chi và/hoặc có yếu tố nguy hình thành cục đơng ( ví d ụ p h ẫ u t h u ậ t g ầ n đ â y, bấ t đ ộ n g g ầ n đ â y, h o ặ c t ă n g đ ô n g d o t h u ốc t r n h t h a i h o ặ c b ệ n h c t í n h ) Core case 163 − Các dấu hiệu giảm oxy máu Bệnh nhân biểu xanh xao, lạnh chi ngoại vi, cảm thấy thờ và/hoặc ngủ gà, lú lẫn, phụ thuộc vào mức độ giảm oxy − Tăng gánh tim bên phải biểu tăng áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP) − Bạn nên dựa vào tiêu chuẩn Wells (xem viva questions) để chẩn đốn PE bạn nghi ngờ đến 5) Các đặc điểm rách xuyên thực quản Boerhaave: ý, gặp, có nguy tử vong cao xếp vào nhóm − Khởi phát đột ngột đau ngực dội sau lần nơn Khó thở đau ngực kiểu màng phổi xảy ngắn sau viêm màng phổi tràn dịch − Các dấu hiệu tràn dịch màng phổi sau vài – gõ đục, rì rào phế nang mất, rung giảm − Khí thủng phổi da thấy số case − Co cứng bụng, vã mồi hơi, sốt, nhịp tim nhanh hạ huyết áp thấy theo tiến triển bệnh không đặc hiệu Từ phân tích trên, bạn khai thác tiền sử từ Mr Shepherd Ơng nói rằng, đau ngực khởi phát khoảng trước lúc ông vườn vào buổi chiều Ơng ta mơ ta đau cảm giác ‘đang mặc áo thun kích thước q nhỏ’ khơng lan Đau khơng tăng lên thở không liên quan đến tư Ơng ta khơng có ho đau cải thiện sau vài phú dùng glyceryl trinitrate (GTN) ngậm lưỡi, mức độ từ 8/10 xuống cịn 3/10 Tiền sử ơng ta hút thuốc 40 bao/năm, có tăng huyết áp điều trị chẹn kênh calcium tăng cholesterol máu có uống statin Bố ơng ta chết đột quỵ tuổi 70s mẹ ông ta 80s Ơng ta khơng biết rõ bị đái tháo đường Khám thấy, Mr Shepherd tương đối thoải mái (đau giảm), khơng có dấu hiệu ngoại vi bệnh mạch vành Mạch huyết áp đo tay tương đối giống nhau, 84 bpm 145/90 mmHg Độ bão hịa oxy 98% Tiếng tim nghe rõ, khơng có tiếng thổi ấn thành ngực khơng đau Gõ phổi bình thường, rì rào phế nang bên bình thường, khơng có tiếng rale bất thường khác Khí quản trung tâm Các chi khơng có dấu hiệu viêm ơng ta khơng có Sốt Qua việc khai thác tiền sử Mr Shepherd, yếu tố nguy khám chẩn đốn phân biệt đau ngực ơng ta khu trú lại Các xét nghiệm cận lâm sàng bạn cần thưc hiện? Electrocardiogram (ECG) Ghi ECGs cho bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý tim mạch, ghi ECG 30 phút bệnh nhân có đau ngực liên tục, ghi 10–15 phút xác định chẩn đoán Nếu bệnh nhân nhập viện, ECGs nên ghi hàng ngày ngày sau đó, biến đổi xuất sau Trong ngữ cảnh đau ngực, bạn phải tìm kiếm dấu hiệu thiếu máu cục loạn nhịp (gây giảm cung lượng tim gây giảm tưới máu vành) Những dấu hiệu giải thích chi tiết hướng dẫn đọc ECGs Chú ý điều đặc biệt quan trọng phải tìm kiếm dấu hiệu 164 Chest pain đoạn ST chênh lên Block nhánh trái xuất hiện, protocol điều trị cá thể có nhồi máu tim ST chênh lên (STEMI) khác với trường hợp nhồi máu tim ST không chênh lên (NSTEMI) Các test máu • Troponin: nên đo lúc nhập viện thời điểm 12h từ khởi phát đau ngực Nồng độ Troponin hữu ích có độ nhạy độ đặc hiệu cao tổn thương tim Hạn chế tăng chậm vịng 8h đầu sau khởi phát triệu chứng Ngồi CK-MB, nhóm enzyme creatinine kinase, giải phóng vào máu nhanh sau tổn thương tim, đặc hiệu tổn thương tim Nồng độ CK-MB giảm trở bình thường vòng 2–3 ngày, nồng độ troponin cao > ngày Do đó, CK-MB mà tăng lên > ngày sau nhồi máu tim gợi ý đến có tái nhồi máu Chú ý: nồng độ troponin đặc hiệu cho tổn thương tim không đặc hiệu 100% hội chứng vành cấp – bạn cần phải cân nhắc ngữ cảnh Một số tình trạng khác gây tăng troponin gồm: co thắt vành (e.g cocaine) bóc tách động mạch chủ gây thiếu máu cục bộ, viêm màng tim, suy tim nặng, chấn thương tim từ phẫu thuật tai nạn giao thơng, thun tắc phổi • Cholesterol máu: Tăng cholesterol máu yếu tố nguy bệnh tim mạch, mà thường khơng chẩn đốn điều trị Một điều ý Nhồi máu tim làm giảm cholesterol toàn phần, lowdensity lipoprotein (LDL), high-density lipoprotein (HDL) khoảng 24h nhồi máu nồng độ khơng trở bình thường khoảng 2–3 tháng sau nhồi máu Vì vậy, nồng độ cholesterol nên đo sớm dựa vào để hướng dẫn điều trị • Công thức máu (FBC): Thiếu máu nguyên nhân khác thường gặp góp phần làm giảm tưới máu tim, dẫn đến bệnh tim thiếu máu cục • Urea điện giải (U&Es): đặc biệt ý đến kali, gây loạn nhịp nguy hiểm • Các marker viêm: C-reactive protein (CRP), tốc độ lắng hồng cầu (ESR), số lượng bạch cầu (WCC) sử dụng để đánh giá tình trạng viêm Các marker tăng lên trình viêm tiến triển viêm màng ngồi tim bệnh Bornholm (viêm gian sườn nhiễm virus Coxsackie B), tăng lên sau bóc tách động mạch chủ nhồi máu tim có gây viêm mơ bị tác động • Glucose mao mạch: tăng nguy mắc bệnh tim mạch đáng kể bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt không điều trị Những bệnh nhân đái tháo đường type thường bị biến chứng hệ thống trước có triệu chứng bệnh đái tháo đường khoảng 50% khơng chẩn đốn Một điều cần ý bệnh nhân đái tháo đường thường có biểu nhồi máu khơng điển hình - ‘nhồi máu thầm lặng’ – có nghĩa nhồi máu tim mà khơng có đau ngực Hình ảnh Xquang ngực thẳng: nên chụp để loại trừ tràn khí màng phổi bệnh lý động mạch chủ (phình bóc tách, với hình ảnh trung thất rộng) Chú ý rằng, hình ảnh xquang ngực bình thường bóc tách động mạch chủ Nếu nghi ngờ có rách xuyên thực quản Boerhaave, xquang ngực thường hình ảnh khí xung quanh bóng tim (tràn khí trung thất), tràn dịch màng phổi và/hoặc tràn khí màng phổi 165 Core case Second line Nồng độ D-dimer: tăng D-dimers đơn giản nói lên phá hủy cục fibrin nguyên nhân phẫu thuật gần chấn thương, khơng dung để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu PE Tuy nhiên, nồng độ D-dimer thấp giúp loại trừ huyế khối tĩnh mạch sâu PE, chúng khơng thể xảy mà khơng có phá hủy fibrin Tuy nhiên, khơng phải marker chuẩn đau ngực để loại trừ PE ECG Mr Shepherd ghi hình 9.1 Cho biết bất thường aVR V V4 aVL V2 V5 aVF V3 V6 I HYTHM STRIP: V 25 mm /sec:1 cm/mV 05–40Hz 6269 Figure 9.1 Mr Shepherd’s electrocardiogram (ECG) ECG sóng ST chênh xuống sóng R chiếm ưu V1 –V3 khơng có dấu hiệu ST chênh lên Ông ta bắt đầu phàn nàn đau ngực thuốc giảm đau hết tác dụng Troponin lúc nhập viện ng/mL, (giá trình bình thường /= (xem Bảng 9.1): Bảng 9.1 Đ i ể m TIMI NSTEMI UA Tuổi > 65 point ≥3 yếu tố nguy bệnh ĐMV point Đã biết rõ có hẹp động mạch vành > 50% point Sử dụng Aspirin ngày gần point ≥2 triệu chứng đau thắt ngực nặng 24 h point Tăng men tim (e.g troponins) Đoạn ST chênh ≥0.5 mm point point Chuyên gia Mr Shepherd khẳng định sóng R ưu ECG nhiều khả biểu nhồi máu thành sau NSTEMI thành trước ECG bên phải xác định chẩn đoán Mr Shepherd nhận PCI nguyên phát Lời khuyên thuốc dành cho Mr Shepherd viện gì? 168 Chest pain Dự phòng thứ phát quan trọng bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục Mr Shepherd nên khuyên dùng thuốc sau (lâu dài): • Thay đổi lối sống: bỏ thuốc, chế độ ăn giảm muốn, luyện tập giảm cân • Kiểm sốt yếu tố nguy thuốc: − Kiểm soát huyết áp: ACEi bệnh nhân < 55 tuổi người da trắng, chẹn kênh calcium lợi tiểu thiazides bệnh nhân > 55 tuổi Có thể kết hợp thuốc huyết áp khơng kiểm sốt loại thuốc − Giảm Cholesterol: nhóm statins fibrates statins có chống định − Kiểm sốt đái tháo đường: kiểm soát đường huyết chặt quan trọng yếu tố nguy tim mạch, khơng quan kiểm sốt huyết áp bệnh nhân đái tháo đường, United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) trial • Giảm nguy huyết khối: aspirin liều thấp suốt đời clopidogrel vịng năm Nếu có rối loạn chức thất trái nặng, i.e ef 2 mm đạo trình V1–V4 lên kế hoạch chụp mạch vành Tuy nhiên, không phát thấy động mạch vành bị tắc Short case anh lại khơng có yếu tố nguy tim mạch Anh ta thứ bình thường, ngày trước Chẩn đốn gì? Bạn khai thác tiền sử anh ta? Đau ngực sốt gợi ý đến viêm cấp tính do, ví dụ viêm tim/viêm màng ngồi tim, ECG lại khơng ủng hộ điều (ECG điển hình ST chênh lên lan tỏa nhiều đạo trình khơng phù hợp với vùng cấp máu động mạch vành thủ phạm) Chụp mạch vành bình thường loại trừ bệnh động mạch vành Chẩn đốn có khả co thắt vành sử dụng cocaine Do dó, bạn nên đặt câu hỏi tiền sử sử dụng thuốc kích thích để xác nhận khả 174 Chest pain Mr Daniels 52 tuổi đưa đến khoa cấp cứu sau 4h đau ngực sau nôn buồn nôn Các yếu tố nguy tim mạch gồm hút thuốc nhiều năm trước đây, bỏ 10 năm, bố anh Short case trai ông bị đau tim tuổi 50 Ơng ta khơng có bệnh lý nội khoa đáng kể khơng có triệu chứng bệnh trào ngược, uống 20 đơn vị rượu tuần Khám thấy, ông ta biểu không thoải mái khó thở Khám quan cịn lại khơng có bất thường ngồi trừ có đơng đặc nhẹ phổi trái ECG troponin lúc nhập viện bình thường Xquang ngực xác nhận có tràn dịch màng phổi trái mức độ Chẩn đốn khả gì? Nếu troponin thời điểm 12h bình thường, điều có thay đổi chẩn đốn phân biệt bạn không? Các biến chứng bạn nên đặc biệt thận trọng gì? Nơn buồn nôn thường hay xảy nhồi máu tim thành Tuy nhiên, tràn dịch màng phổi nhẹ bên nên cảnh giác hội chứng Boerhaave – rách xuyên thực quản Quả thật, trường hợp xảy bệnh nhân Nồng độ troponin thời điểm 12h bình thường Chú ý rằng, nôn xảy trước xuất đau ngực Boerhaave’s: ngược lại với nhồi máu tim (đau ngực trước nơn), nơn trường hợp rách thực quản (trong nhồi máu, viêm sau nhồi máu kích thích hồnh) Những bệnh nhân có Boerhaave’s có xu hướng phát triển tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất và/hoặc tràn khí màng phổi, sau có nhiễm trùng vi khuẩn đường ruột (viêm trung thất nhiễm khuẩn huyết) Điều trị bao gồm dùng kháng sinh sớm phẫu thuật sữa chữa thực quản kèm theo rửa trung thất Tiên lượng nặng, với nguy tử vong 30% can thiệp phẫu thuật bắt đầu vòng 24 hours, tăng lên 50–65% phẫu thuật bị trì hỗn 24h Đây tình trạng gặp, cần phải cảnh giác đến nó, chẩn đốn can thiệp sớm giúp giảm nguy tử vong cho bệnh nhân Short cases 175 Mrs Peacock 74 tuổi, sau phẫu thuật ngày thứ (cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh sau đột quỵ thiếu máu não) chuyển đến khoa nội xuất đau ngực bắt đầu khoảng trước Bà ta có đái tháo đường typ 2, dùng metformin gliclazide Bà ta điều trị tăng huyết áp tăng cholesterol máu, không hút thuốc khơng có tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch Bà ta uống không dội Khi khám thấy bà ta biểu không tốt, nằm nghiêng 30 độ giường, kèm theo thở nhanh nông Nghe phổi rõ Mạch yếu khơng đều, tiếng tim bình thường, quan khác khơng có đặc biệt Độ bão hòa oxy 91% Xquang ngực bình thường ECG có rung Short case warfarin đặn rung nhĩ, dừng uống trước phẫu thuật Bà ta nói đau liên tục nhĩ khơng có ST chênh lên bất thường khác Nồng độ troponin 12h khơng tăng Chẩn đốn khả gì? Xét nghiệm bạn làm để xác định chẩn đoán? Mrs Peacock biểu đau ngực khó thở, có yếu tố nguy tim mạch Suy tim trái thứ phát thiếu máu cục tim khả năng, có khó thở phù phổi Tuy nhiên, nghe phổi lại thấy rõ, khơng có tiếng rale phổi bên X quang ngực, ECG nồng troponin không dấu hiệu suy tim trái thiếu máu cục tim Phẫu thuật gần giảm khả vận động sau đột quỵ yếu tố nguy thun tắc phổi, điều giải thích khó thở giảm độ bão hòa oxy bà ta PE chẩn đoán loại trừ Tuy nhiên, tiến CT mạch phổi - CTPA tạo khả thấy cục huyết khối hầu hết trường hợp Mrs Peacock cho chụp CTPA thấy có nhiều cục huyết khối nhỏ bên phổi Bà ta bắt đầu dùng heparin trọng lượng phân tử thấp có hồi phục tốt Các câu hỏi vấn đáp Tại số tất case AMI có biểu nơn buồn nơn? Đây gọi phản xạ Betzhold–Jarisch Nhồi máu thành tim kích thích hồnh, dẫn đến nơn Ngồi ra, cịn thấy tình trạng xảy chụp mạch (và có cảnh báo đến bệnh nhân chụp động mạch vành!) Những bệnh nhân có nhồi máu vùng khác khơng kích thích hồnh Có thể xác định động mạch vành bị tắc ECG nào? Có dạng nhồi máu tắc động mạch gây (see Fig 9.3) Hình 9.3 Electrocardiogram (ECG) vùng cấp máu động mạch vành ‘ Các đạo tình trước/Vách’ nhìn vào vùng tim động mạch liên thất trước cấp máu ‘Các đạo trình thành dưới’ nhìn vào vùng tim động mạch vành phải cấp máu ‘Các đạo trình thành bên” nhìn vào thành bên thất trái, cấp máu động mạch liên thất trước động mạch mũ • Nhồi máu thành trước: ST chênh lên đạo trình V2, V3, V4 , gợi ý nhồi máu mặt trước thất trái, cấp máu động mạch liên thất trước (LAD) • Nhồi máu thành dưới: ST chênh lên II, III, aVF gợi ý nhồi máu mặt dưới, cấp máu động mạch vành phải (RCA) • Nhồi máu thành bên: ST chênh lên V5 V6 gợi ý nhồi máu mặt bên thất trái, liên quan đến tổn thương động mạch mũ (LCx) LAD • Nhồi máu thành sau: ST chênh xuống V1–V3 với sóng R cao, gợi ý tắc động mạch mũ, i.e có nhồi máu thành sau thực Điều khó phân biệt với thiếu máu thành trước tổn thương LAD: tìm kiếm sóng R ưu V1 ST chênh lên đạo trình dưới, gợi ý đến nhồi máu thành sau Viva questions 177 Marker sinh học thay đổi sớm nhồi máu tim? Tại sử dụng nồng độ troponin chúng tim cậy sau 8h? Nồng độ Troponin sử dụng chúng có độ nhạy độ đặc hiệu cao tổn thương tim Các marker khác tăng sớm hơn, đặc biệt myoglobin CK-MB, isomers enzyme creati-nine kinase Tuy nhiên, chúng có độ đặc hiệu thấp tổn thương tim So sánh chế hoạt động aspirin, clopidogrel, abciximab/tirofiban Tất chúng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với chế hoạt động khác nhau: • Aspirin ức chế khơng hồi phục enzyme cyclooxygenase (COX), dùng để tổng hợp mediators viêm gồm thromboxane A2 kết dính tiểu cầu Tiểu cầu khơng có nhân khơng thể tổng hợp enzym COX để bù trừ lại tình trạng ức chế khơng hồi phục • Clopidogrel block khơng hồi phục adenosine diphosphate (ADP) receptor màng tế bào tiểu cầu, ngăn cản chúng gắn với fibrinogen ức chế kết tập tiểu cầu • Abciximab tirofiban block có hồi phục fibrinogen gắn vào glycoprotein IIb/IIIa receptors màng tế bào tiểu cầu, qua ngăn chặn kết tập tiểu cầu (abciximab kháng thể đơn dòng, tirofiban phân tử nhỏ) Một bệnh nhân đến khoa cấp cứu đau thắt bóp ngực ECG troponin bình thường Tất xét nghiệm khác khám bình thường, chẩn đốn đau thắt ngực khởi phát tạo Test nên đòi hỏi bệnh có đau ngực khởi phát trên? Test dung nạp gắng sức Test dung nạp gắng sức thực để khảo sát khả có bệnh động mạch vành mà có lợi ích đưa chụp mạch vành ECG huyết áp theo dõi tăng gắng ST chênh xuống ≥2 mm, có triệu chứng điển hình đau thắt ngực gắng sức, ST chênh lên ≥1 mm thường gợi ý có hẹp động mạch vành Hạ huyết áp test dấu hiệu tiên lượng xấu Một điều đáng ý test có độ nhạy 80% độ đặc hiệu 70%, phát bệnh tim thiếu mắc cục (i.e 30% kết dương tính dương tính giả) Siêu âm tim gắng sức Một số bệnh nhân thực test dung nạp gắng sức, khơng có khả viêm khớp nặng, bệnh động mạch ngoại vi nặng, COPD Những trường hợp siêu âm tim gắng sức thực Những bệnh nhân dùng dobutamine để kích thích, lúc chức tim đánh giá qua siêu âm Tim bình thường có tăng vận động kích thích, tim thiếu máu cục có giảm vận động Ngồi ra, sử dụng phương pháp chẩn đốn hình ảnh để thay test 178 Chest pain Các bất thường ECG mà bạn mong muống bệnh nhân có nhồi máu tim xuyên thành thành năm trước ? Cơ chế thay đổi gì? Nhồi máu cũ thấy ECGs mơ bị nhồi máu khơng cịn dẫn truyền xung động điện Nếu có nhồi máu xun thành, vùng nhồi máu xem cửa sổ Do đó, điện cực nhìn vào vùng nhồi máu đó, lúc nhìn xun qua cửa sổ mơ nhồi máu ghi lại tín hiệu xung động điện từ vùng tim mặt khác tim Bằng chứng ECG nhồi máu cũ sóng Q sâu (>2 mm), cịn gọi sóng Q bệnh lý Mô tả tiến triển thay đổi ECG mà bạn mong muốn thấy sau ngày bệnh nhân biểu STEMI cấp Điển hình, bạn thấy thay đổi sau: 1) Sóng T cao nhọn cấp tính đạo trình bị tác động sau vài phút tắc mạch vành (do tăng kali khu trú sau thiếu máu cục tim) 2) ST chênh lên đạo trình bị tác động kèm theo ST chênh xuống soi gương, diễn 24–48 hours 3) Sóng T đảo, xuất sau 1–2 ngày tồn vài tuần vài tháng 4) Sóng Q, xuất sau vài ngày tồn vĩnh viễn Viva questions 179 Tiêu chuẩn Well PE gì? Tiêu chuẩn Well dựa vào yếu tố sau: Các triệu chứng dấu hiệu DVT points PE chẩn đốn có khả points Tần số tim >100 bpm 1.5 points Bất động >3 ngày phẫu thuật tuần ần gần 1.5 points Đã chẩn đoán DVT PE trước 1.5 points Ho máu point Bệnh lý ác tính ợc chẩn đốn tháng gần point Score ≤4 = Khả PE thấp Nếu D-dimer 4 = Khả PE cao Bắt đầu LMWH, chụp CTPA để kiểm tra PE điều trị sau Điều trị CTPA xác định có PE tiếp tục dùng LMWH bắt đầu điều trị warfarin, dừng LMWH INR ổn định khoảng 2-3 Khoảng thời gian dùng warfarin ph phụ thuộc vào protocol nơi, thường khoảng ảng từ tuần đến 12 tháng For a range of Single Best Answer questions related to the topic of this chapter go to www.oxfordtextbooks.co.uk/orc/ocms/ ... sau đau ngực dội Các nguyên nhân thường gặp đau ngực cấp tính nhóm tuổi gì? Các tốt để nêu nguyên nhân mường tượng lại giải phẫu vùng bị tác động suy nghĩ xem chuyện xảy Với lối tư này, đau ngực, ... nhân đến khoa cấp cứu đau thắt bóp ngực ECG troponin bình thường Tất xét nghiệm khác khám bình thường, chẩn đoán đau thắt ngực khởi phát tạo Test nên đòi hỏi bệnh có đau ngực khởi phát trên? Test... phổi: − Khởi phát đột ngột đau ngực kiểu màng phổi kèm theo khó thở – thận trọng, biêu khó thở mà khơng có đau − Căng giãn lồng ngực bên phổi tràn khí − Gõ vàng vùng ngực bị tác động − Mất RRPN