Core - Thần kinh

chẩn đoán hệ thần kinh

4 Chẩn đốn hình ảnh hệ thần kinh Giới thiêu 202 Nhiễm trùng vùng cổ 283 Các khối u não 214 Các hạch tổn thương quanh cổ 285 Chấn thương sọ não 243 Thanh quản 288 Giải phẫu vỏ não 246 Xoang cạnh mũi 290 Giải phẫu mạch máu não 247 Tuyến nước bọt 295 Tai biến mạch máu não 252 Nền trước hộp sọ hố chân 299 Contents Dị tật mạch máu não Phình xung huyết Ổ mắt Bệnh tĩnh mạch máu não Tụ máu nội sọ Bệnh chất trắng Nhiễm trùng não Nhiễm độc/chuyển hóa 257 bướm 316 260 264 266 272 277 282 201 Xương thái dương màng nhện Các khoang mạc cổ xương móng 324 Hạch bạch huyết cổ 326 Các khối u cột sống 328 Thối hóa cột sống 334 GIỚI THIỆU Giải phẫu não thất Lỗ gian não thất Monro Ngã ba não thất Não thất bên Điểm hợp phần trung tâm, sừng thái dương sừng chẩm Phần trung tâm Não thất bên Sừng trán Não thất bên Sừng chẩm Não thất bên Não thất III Cống não Sylvius Sừng thái dương Não thất bên Não thất IV Lỗ Magendie Cặp lỗ bênLuschka(thất bên) Bờ đầy (mở vào ống tủy) = đám rối màng mạch (nơi tiết dịch não tủy) Não thất III (Phóng đại) Mép dính gian đồi thị BốnngáchcủanãothấtIII đượcđánhdẫubằngmàu đỏ Ngách tuyến tùng Ngách tùng Ngách thần kinh thị Cống não Sulvius Ngách phễu Mép dính gian đồi thị cấu trúc bao gồm chất trắng chất xám, qua não thất ba để nối đồi thị hai bên bán cầu não lại với 202 Dịch não tủy (CSF) Giải phẫu não thất  Hệ thống não thất người bao gồm hai não thất bên, não thất III não thất IV • • • Lỗ gian não thất Monro kết nối não thất bên với não thất III Cống não Sylvius nối não thất số III với não thất IV Não thất IV tiếp tục kéo dài xuống phía trở thành ống tâm tủy Ngồi ra,não thất IV lưu dịch não tủy vào khoang nhện bể dịch não tủy thông qua ba lỗ : Hai lỗ bên Luschka (Luschka hai bên) Lỗ đơn Magendie (Lỗ Magendiel) Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy  Dịch não tủy sinh đám rối màng mạch Các đám rối nằm vị trí cố định rải rác khắp hệ thống thất não Phần trung tâm sừng thái dương thất não bên Đỉnh thất não III Đỉnh thất não IV Khơng có đám rối màng mạch cống não, sừng chẩm hay sừng trán thất não bên • Thể tíchdịch não tủy thất não xấp xỉ 25 ml Thể tích khoang màng nhện xấp xỉ 125ml, tổng cộng khoảng 150ml • Lượng dịch não tủy não sinh khoảng 500ml/ngày, nghĩa 24 dịch não tủy đổi hoàn tồn từ đến lần • Dịch não tủy hấp thu chủ yếu hạt màng nhện (là mỏm màng mềm lồi vào xoang tĩnh mạch màng cứng),và phần nhỏ lại hấp thụ hệ thống bạch huyết tĩnh mạch máu não Phù não • Phù nề não nguyên nhân sau gây : chết tế bào,thay đổi tính thấm mao mạch áp lực mạch máu Phù độc tế bào • Phù độc tế bào sưng phồng cấp tính tế bào gây hư hỏng bơm phân tử ion Natri – Kali phụ thuộc ATP Phù độc tế bào xảy chất xám chất trắng • Phù độc tế bào tượng chết tế bào gây ra, thường gặp nhồi máu.Dịch ion mắc kẹt tế bào làm giảm độ khuếch tán Phù vận mạch • Phù vận mạch phù nề mô kẽ não tăng tính thấm mao mạch Phần lớn nhìn thấy chất trắng,do nơi có nhiều khoang gian bào Các nguyên nhân thường gặp gây phù vận mạch khối u, nhiễm trùng nhồi máu Phù thủy tĩnh • • Phù thủy tĩnh gây cân dòng chảy dịch não tủy, gây gradien áp lực xuyên màng nội tủy, đẩy CSF từ não thất tràn khoang ngoại bào.Thường gặp tràn dịch não thất không lưu thông (tràn dịch não thất tắc nghẽn) • Phù thủy tĩnh quan sát phim dạng dịch lỏng bao quanh bên não thất, thường gọi “transependymal flow of CSF” thực tế khơng giống dòng chảy dịch não tủy qua tế bào biểu mơ có lơng lót màng não thất 203 Thốt vị não Thốt vị liềm Hồi đai trượt phía liềm não  Chèn ép động mạch cảnh ACA Thốt vị móc hồi hải mã (thoát vị xuyên lều) Thùy thái dương trung gian trượt lều não  Liệt dây thần kinh CNIII phía  Chèn ép động mạch PCA  Xuất huyết dạng Duret  Chèn ép cuống tiểu não phía đối diện Thốt vị hạnh nhân tiểu não Hạnh nhân tiểu não lệch xuongs qua lỗ chẩm lớn  Chèn ép tủy sống gây tử vong • Tổng thể tích hộp sọ cố định, tăng áp lực nội sọ dẫn tới thể thoát vị não “vượt qua vách ngăn màng cứng” • Thốt vị não tổn thương lớn gây (chẳng hạn khối u não hay tụ máu) phù não sau tai biến mạch máu não lớn Do thể tích hố sau đặc biệt giới hạn nên nhồi máu tiểu não dễ dẫn tới vị vị trí Thốt vị liềm • Thoát vị liềm quan sát hồi đai trượt xuống phía liềm não • Thốt vị liềm ép động mạch cảnh não trước (ACA)vào liềm não,gây nhồi máu • Tràn dịch não thất hậu tắc nghẽn lỗ gian não thất, gây não úng thủy không lưu thơng (não úng thủy tắc nghẽn) Thốt vị xun lều Thốt vị xun lều sớm : Hình ảnh Axial FLAIR MRI cho thấy khối máu tụ thùy thái dương phải (mũi tên đỏ), với việc sừng thái dương biến phim Khối máu tụ chèn ép đẩy móc hồi hải mã tụt nhẹ xuống phía lỗ hở lều tiểu não, với hành não bị dẹt phía bên phải (mũi tên màu vàng) 204 • Thốt vị xun lều hướng xuống kết việc thùy thái dương bị đẩy từ hai bên não vào phía xuyên qua khuyết lều, gây chèn ép cuống não cấu trúc lân cận khác Dây thần kinh số III bên (dây thần kinh vận động mắt) bị chèn ép , dẫn tới giãn đồng tử liệt vận nhãn (mắt bị sụp) Chèn ép động mạch cảnh sau (PCA) phía gây nhồi máu thùy thái dương giữa, thùy chẩm Xuất huyết Duret cuống não xảy đứt mạch máu vốn bị thủng áp lực lệch vị lên cuống não Cuống tiểu não phía đối diện bị ép vào vết lõm Kernohan gây liệt nửa người đối diện với bên não bị vị • Thoát vị xuyên lều hướng lên thoát vị phần đỉnh thùy nhộng tiểu não, thường ảnh hưởng khối u hố sau Biến chứng vị xun lều hướng lên tràn dịch não tắc cống não Thoát vị hạnh nhân tiểu não • Hạnh nhân tiểu não bị đẩy xuống xuyên qua lỗ chẩm lớn gây chèn ép lên hành não Nếu có chèn ép lên trung tâm điều khiển hô hấp hành não thường gây tử vong Tràn dịch não • Tràn dịch não lưu thơng gia tăng kích thước thất não mà khơng có thương tổn tắc nghẽn Xuất huyết nhện gây tràn dịch khơng lưu thơng cản trở nút nhện tái hồi lưu dịch não tủy Giãn não thất áp lực bình dạng tràn dịch não lưu thơng chẩn đốn dấu hiệu sau : áp lực nội sọ bình thường kèm theo hội chứng lâm sàng : trí, khả thăng bằng, khả điều khiển tiết NPH chẩn đốn quan trọng dạng trí chữa trị có ngun nhân rõ ràng Hình ảnh cho thấy phình rộng thất não bên thất não III • Tràn dịch não khơng lưu thơnglà dạng tràn dịch não gây tổn thương gây tắc, ví dụ u nang keo não thất III khối u hố sau gây tắc nghẽn não thất IV Phân biệt tổn thương nội trục ngoại trục • • Một tổn thương nội trục tổn thương xảy bên nhu mô não, bên màng mềm Một tổn thương ngoại trục tổn thương xảy bên màng mềm Toàn màng não khoang nhện không gian ngoại trục Các bể dịch não tủy • • • Các bể DNT sở (hay gọi bể dịch ngoại vi ) khoang chứa đầy DNT bao quanh não cầu não Sự thu hẹp biến bể DNT sở dấu hiệu vị não Hình bên phải lược đồ mô tả trực quan bể DNT Trên thực tế , tất bể dịch não tủy mơ tả lát cắt bình diện ngang 205 Các chuỗi xung MRI chẩn đốn hình ảnh thần kinh • Như thảo luận chương nguyên lí chụp cộng hưởng từ,tính chất mơ định hướng từ trường T1 T2 phụ thuộc vào độ dài thời gian khôi phục/giãn theo trục dọc độ dài thời gian khôi phục/giãn theo trục ngang hạt proton mơ Bất kỳ tín hiệu bất thường mô ghi lại cách điểu chỉnh (kéo dài rút ngắn) pha giãn trục ngang/trục dọc Việc rút ngắn T1 tín hiệu tạo tín hiệu mạnh (xuất sáng hơn) phim chụp T1W, kéo dài T1 làm giảm tín hiệu (tối hơn) Ngược lại, rút ngắn T2 làm giảm tín hiệu phim T2W kéo dài t2 làm tăng tín hiệu  Một sai lầm kĩ thuật dựa tín hiệu bất thường “T2 sáng/tối” “T1 sáng/tối” mà kết luận hình ảnh biểu thị cho bất thường bệnh lý, mà khơng tính tới thời gian dãn proton Thuật ngữ nên :“ Tổn thương sáng phim T2” “ Tổn thương cho thấy tín hiệu T2 kéo dài” Chuỗi xung spin-echo thường T1 • Phần lớn tổn thương não giảm tín hiệu phim T1W kéo dài thời gian dãn trục dọc mô bệnh lý Sự diện vùng tăng tín hiệu phim T1W (do rút ngắn T1) dấu hiệu quan trọng dẫn tới chẩn đốn cụ thể • Tác nhân rút ngắn pha T1 (làm tăng tín hiệu) bao gồm: Thông thường : Gadolinium, mô mỡ dịch protein Một số giai đoạn thuận từ máu (sản phẩm giáng hóa methemoglobin, nội ngoại bào) Melanin Khoáng chất (đồng, sắt, manganesium) Slowly-flowing blood Calcium (hiếm; xảy lan toả, không xương) Thông thường calcium giảm tín hiệu Chuỗi xung thường spin-echo T2  Phần lớn tổn thương tăng tín hiệu phim T2W Phân tử nước có pha giãn liên tục T2 dài (nước xuất sáng phim T2W) Lưu ý : Phù não dấu hiệu nhiều bệnh lí khác nguyên nhân kéo dài pha T2 • Do phần lớn tổn thương bệnh lý tăng tín hiệu phim T2W,có thể phát dấu hiệu gợi ý chẩn đoán phân biệt tổn thương gây giảm tín hiệu T2W • Tác nhân làm giảm tín hiệu pha T2 bao gồm Hầu hết giai đoạn thuận từ máu (trừ máu giàu oxy methemoglobin ngoại bào) Vơi hóa Tổn thương xơ hóa Khối u giàu tế bào Với tỉ lệ nhân tế bào/tế bào chất cao, tạo tổn thương có thành phần nước thấp (ví dụ : lymphoma medulloblastoma) Tín hiệu dòng chảy trống (flow-void) Các chất nhầy (mucin),nếu thấy xoang bị khô giảm tín hiệu phim T2W Ngược lại thấy vùng xương chậu, chất nhày có xu hướng hút nước tăng tín hiệu Chuỗi xung xóa tín hiệu dịch (FLAIR) • Chuỗi FLAIR quan trọng chẩn đốn hình ảnh thần kinh Hình thu từ chuỗi xung FLAIR thuộc loại hình T2W xóa tín hiệu nước dựa đặc điểm hình T1 • Phim FLAIR thơng thường nhìn giống phim T1W dịch não tủy tối loại phim Tuy nhiên cường độ tín hiệu chất xám chất trắng loại khác T1: Chất trắng bình thường xuất sáng chất xám chất trắng myelin hóa chất béo nên có T1 ngắn FLAIR: Chất trắng xuất tối chất xám 212 Chuỗi xung phản ánh mật độ proton (PD) • Chuỗi xung PD khơng sử dụng nhiều chẩn đốn hình ảnh thần kinh, nhiên chuỗi có số tín hiệu nhiễu cao chuỗi MRI • Trình tự PD dùng để đánh giá chứng ngạnh kết đám (MS), đặc biệt hữu dụng giúp quan sát mảng thối hóa myelin hố sau Chuỗi xung khuếch tán hệ số khuếch tán biểu kiến • Chuỗi xung khuếch tán dựa giả thuyết chuyển động Brownian hạt proton nước ghi lại được.Tín hiệu bị chuyển động Brownian tăng lên.Nước tự dịch não tủy trải qua q trình khử tín hiệu mạnh nhất,trong nhiều bệnh lí (ví dụ : thiếu máu cấp tính) làm giảm độ khuếch tán tín hiệu (tín hiệu khuếch tán hạn chế) • Phim cộng hưởng từ khuếch tán gồm phần riêng biệt – phim DWI hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC), kết hợp để đánh giá đặc điểm khuếch tán mơ • DWI kỹ thuật đột phátrong việc đánh giá tổn thương não, giúp cải thiện độ nhạy lên 95% kĩ thuật đặc hiệu để phát nhồi máu não từ phút kể từ triệu chứng bắt đầu bùng phát Ở phim chụp nhồi máu não, mơ có độ khuếch tán hạn chế hình ảnh nhồi máu • DWI vốn chuỗi T2W biến đổi (thu kĩ thuật điểm xung đồng phẳng/echo-planar) Giảm độ khuếch tán làm tăng tín hiệu (càng chuyển động Brownian → tín hiệu) tổn thương trở nên rõ ràng (tổn thương làm chậm dòng chảy máu/dịch → giảm chuyển động Brownian proton nước → giảm khuếch tán → tăng tín hiệu) • Bản đồ ADC biểu thị thông tin túy khuếch tán mà khơng phim T2W có Ngược với DWI, giảm khuếch tán làm giảm tín hiệu đồ ADC Các nghiên cứu người đọc phim thường phát dấu hiệu giảm khuếch tán nhạy sử dụng đồ ADC, DWI chuỗi xung sử dụng để phát dấu hiệu khuếch tán bất thường • Một cảm bẫy đọc phim DWI tượng T2W chiếu sáng qua Do DWI phim T2W, tổn thương tăng tín hiệu T2W, tăng tín hiệu DWI mô tổn thương không khuếch tán hạn chế Đó tượng “T2 chiếu sáng qua” Do cần kết hợp với đồ ADC để đối chiếu điểm tối tương ứng trước kết luận độ khuếch tán có giảm hay khơng • Trong não, hình ảnh khuếch tán thu mặt phẳng chênh từ trực giao dùng để lượng giá tính dị hướng vốn có vùng chất trắng Tính dị hướng xu hướng khuếch tán đẳng hướng phân tử nước vùng chất trắng • Hệ số nhạy cảm khuyếch tán khái niệm quan trọng việc phát bất thường khuếch tán Chỉ số B-value cao, độ tương phản hình ảnh tăng tạo thuận lợi cho việc phát vùng giảm khuếch tán Mặt trái việc tăng giá trị B-value việc giảm tỉ số CNR(cơng suất tín hiệu nhiễu), trừ tăng thời gian chụp theo tỉ lệ tương ứng để bổ sung thêm chi tiết Các đồ ADC mơ tả tính tốn dửa ảnh có hệ số b-value khác • Ngoài việc dùng để đánh giá nhồi máu não, người ta dùng chuỗi xung khuếch tán để thực chẩn đoán sau đây: Tai biến mạch máu não cấp Nhiễm khuẩn tạo mủ Khối u di đơng,ví dụ lymphoma medulloblastoma (u nguyên bào tủy) U nang bã nhờn Viêm não cấp Herpes Bệnh Creutzfeldt–Jakob 213 Chuỗi xung tín hiệu dội ngược (GRE) • Chuỗi xung tín hiệu dội ngược ghi nhận tín hiệu T2* Do xung điện từ phân kì 180 độ bị loại bỏ, phim chụp GRE nhạy cảm với đứt quãng tín hiệu khơng đồng từ trường gây • Protein hemosiderin canxi tạo khơng đồng từ trường, tạo nhiễu ảnh “blooming artifacts” phim vết thương dù nhỏ thu rõ nét phim • Các chẩn đốn khác nốt tối GRE bao gồm : Xuất huyết vi thể cao huyết áp (các điểm tối tập trung hạch nền, đồi thị, tiểu não cầu não) Bệnh mạch máu não dạng bột “amyloid angiopathy” (các điểm tối xuất vỏ chất trắng, thường gặp thùy đỉnh thùy chẩm) Các loại di dạng mạch dạng hang gia đình(dạng di truyền dị dạng mạch máu thể hang) Vết thương đứt sợi trục Các điểm di chảy máu Cộng hưởng từ phổ • Cộng hưởng từ phổ kĩ thuật đánh giá chất hóa học đơn vị thể tích não cụ thể Trong nhiều trường hợp, MRS giúp phân biệt khối u tái phát hoại tử khối u, giúp phân biệt u nguyên bào thần kinh đệm với loại u não thứ phát khác U nguyên bào thần kinh đệm khối u thâm nhiễm có dãy phổ chuyển dần từ bất thường sang bình thường Ngược lại khối u di thường có dãy quang phổ với nhiều đứt quãng • Tỉ lệ hợp chất định thay đổi theo giai đoạn bệnh N-acetylaspatate (NAA) số đánh giá sức sống tế bào thần kinh, số giảm hầu hết trường hợp bất thường.Trong khối u, NAA giảm choline tăng, nhiênkiểu hình không đặc hiệu Cretine cung cấp thông tin mức dự trữ lượng tế bào Đỉnh ba hợp chất thể đồ thị theo thứ tự alphabe sau : Chrolin, creatin, NAA Bệnh Canavan dạng rối loạn thối hóa myelin, rối loạn có số NAA tăng cao • • Hiện tượng đỉnh lactate (lactate double) quan sát khối u cấp cao, trao đổi chất kị khí xảy khối u “Góc thợ săn” cách cách nhanh chóng để đánh giá chùm quang phổ có gần với mức bình thường hay khơng Đường thẳng nối đỉnh cao với thơng thường có hình dạng đường máy bay cất cánh NAA cho cr Bên trái : Quang phổ bình thường Góc thợ săn hướng lên giống đường cất cánh máy bay Bên phải : Quang phổ khơng bình thường oligoastrocytoma, với Cholinh cao NAA giảm Đường nối đỉnh chúc xuống, dấu hiệu bất thường Cộng hưởng từ tưới máu não (perfusion)  Cộng hưởng từ Perfusion kĩ thuật chụp hình cao cấp, não chụp lặp lặp lại tác động thuốc đối quang từ gadolinium Nguyên lí PMR dựa đặc tính gây nhiễu loạn từ trường gadolinium, làm giảm cường độ tín hiệu thời gian ngắn 214   Hình ảnh Perfusion MR hình ảnh T2*W đồng phẳng (echo-planar), thu nhanh chóng Perfusion MR dùng để đánh giá tai biến mạch máu khối u não Các kiểu bắt thuốc cản quang (bắt cản quang) MRI não Bắt cản quang hàng rào máu não  Vỡ hàng rào máu não (vi mô lan rộng) gây tăng sáng nhu mô sau tiêm thuốc đối quang từ, thường biến chứng thứ phát nhiễm trùng, viêm não, ung thư, chấn thương nguyên nhân liên quan đến mạch máu  Hàng rào máu não hình thành trình tạo liên kết tế bào hình tế bào nội mô mao mạch não, giúp bảo vệ, hạn chế chặt chẽ tiếp xúc trực tiếp mao mạch hệ thống với dịch tế bào nội mô não  Một số vùng não khơng có hàng rào máu não, bình thường bắt cản quang : Đám rối màng mạch Tuyến yên tuyến tùng Củ phễu (điều khiển nhịp sinh học, nằm đáy vùng đồi) Vùng cảm nhận chất hóa học (gây nơn mửa, nằm vùng sàn não thất IV) Màng cứng khơng có hàng rào máu não, nhiên lại không bắt thuốc cản quang thông thường Hiện tượng giải thích sau phần tăng quang màng cứng (pachymeningeal enhancement) • Bắt cản quang mạch máu thường gây tổn thương khu trú dòng chảy,thường biến chứng thứ phát giãn mạch, sung huyết, tăng sinh mạch máu tân tạo shunt động tĩnh mạch Trên phim CT, hình ảnh sau tiêm thuốccản quang động mạch (chẳng hạn CT angiogram) cho thấy vùng ngấm thuốc nội mạch.Ngấm thuốc màng cứng (bao gồm nếp gấp màng cứng liềm não lều não) quan sát rõ sau tiêm vài phút Trên phim MRI, chuỗi xung tăng độ tương phản thơng thường thu lại nhu mô, vài phút sau tiêm chất đối quang từ Phần lớn hình ảnh MRI mạch máu nội sọ ghi lại kĩ thuật chụp TOF mạch máu não khơng tiêm cản quang •Dấu hiệu ngấm thuốc nội mạch tổn thương ngoại trục nội trục Các cấu trúc ngoại trục ngấm cản quang có bệnh lý thường màng não cứng (pachymeniges) màng nhện (leptomeninges) Bắt cản quang vùng quanh não thất (nội trục) • Ngấm thuốc vùng bề mặt màng nội tủy dấu hiệu khối u, nhiễm trùng nguyên nhân liên quan đến bệnh hủy myelin (thối hóa myelin) diagnosisof periventricularenhancement  Lymphoma ngun phát hệ thần kinh trung ương : khối tăng sinh ác tính tế bào B, gồm nhiều triệu chúng đa dạng :ngấm thuốc quang quanh não thất, xuất hạch độc lập nhiều hạch não Lymphoma nguyên phát hệ TKTW tăng tín hiệu phim CT ,hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) thấp có cường độ tín hiệu thấp phim T2W (MRI) tăng sinh tế bào Lymphoma nguyên phát não lan tỏa đến màng não Ngược lại lymphoma thứ phát di tới não thường có xu hướng lan tỏa đến màng não ( màng cứng màng mềm) Lymphoma nguyên phát não có xu hướng cho thấy hoại tử trung tâm bệnh nhân suy giảm miễn dịch, thường tăng quang đồng bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường • • • Viêm màng mềm nhiễm trùng chủ yếu virus cytomegalo gây ra.Đặc điểm viêm màng não thất nhiễm trùng đường bắt thuốc cản quang mỏng dọc theo biên não thất U nguyên bào thần kinh đệm gây ngấm thuốc khu vực quanh não thất Chứng ngạnh kết đám : ảnh hưởng tới bề mặt màng nội tủy Mặc dù phần lớn tổn thương hội chứng thối hóa myelin khơng bắt thuốc cản quang, mảng thối hóa hoạt động xuất sáng phim 215 Bắt cản quang dạng cuộn rãnh Gyriform (nội trục) Bắt thuốc cuộn vỏ não chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc cản quang : ( Hình bên trái) Phim T1W axial sau cản quang xuất vùng ngấm thuốc tập trung dọc theo bề mặt hồi não thùy trán Khu vực tăng tín hiệu trên đồ ADC (mũi tên hình phải) , đồng nghĩa với tăng độ khuếch tán Không có dấu hiệu hạch Kết luận : tai biến mạch máu não bán cấp muộn • Bắt cản quang bề mặt vỏ nguyên nhân sau : nhiễm trùng não, viêm não thiếu máu não cục • Viêm não Hepre bệnh lý nhiễm trùng gây hoại tử nguy hiểm nhu mô não tái hoạt hóa HSV-1 tiểm ẩn người hạch thần kinh sinh ba Thùy thái dương trung gian hồi đai thường bị ảnh hưởng trước tiên, hình ảnh bắt cẳn quang hồi hậu sung tấy, xuất huyết não vỡ hàng rào máu não Các vùng bị ảnh hưởng thường cho thấy tín hiệu giảm khuếch tán • Viêm màng nãocũng gây tăng quang hồi não kèm với hình ảnh tăng quang màng não mềm điển hình (sẽ thảo luận phần sau) • Nhồi máu mão bán cấp xuất phim vùng tăng quang hồi não kéo dài ngày tuần sau thiếu máu cục khởi phát (initial ischemic event) Trái ngược so với hình ảnh tăng quang hồi não nhồi máu não bán cấp, nhồi máu não cấp xuất vùng tăng quang mạch máu giãn mạch máu não bên chảy máu não • Hội chứng tổn thương não phía sau có khả hồi phục (PRES) Là hội chứng phù nề giãn mạch chất trắng gây ra, kích hoạt altered autoregulation , xuất phim hình ảnh tăng quang hồi não Bắt cản quang dạng nốt nhỏ vỏ não (Nội trục) • Các nốt ngấm thuốc cản quang nhỏ phần lớn bệnh ung thư di lên não • Các khối u di qua đường máu thường tìm thấy ranh giới tiếp xúc chất xám chất trắng vỏ não Các huyết khối khối u bị chặn lại giao lộ mạch máu đơn giản nhu mô chất trắng với hệ thống mạch máu dày đặc chất xám • Phù não xuất khối u di đến vùng ranh giới chất trắng – xám, số di xa vỏ não chút không biểu dấu hiệu phù nề nào,và phát sau tiêm thuốc cản quang • Trái với hình thức phát tán di thông qua động mạch (thường xảy vỏ não), di thông qua tĩnh mạch thường phát tán khối u đến vùng hố sau thông qua việcvận chuyển máu qua đám rối tĩnh mạch vùng dốc xương chẩm xương bướm Bắt cản quang dạng nhẫn (tổn thương nội trục) 216 U màng nội tủy dạng nhầy nhú: Phim MRI sattigal T2W (ảnh trái), T1W(ảnh giữa), T1W sau cản quang (hình phải) cho thấy khối u tăng tín hiệu T2 khơng đồng nhất, chia thùy (mũi tên đỏ),chứa vùng giảm tín hiệu phim T2W Khối u nằm nón tủy sống/chóp tủyngấm thuốc mạnh Ngồi thấy màng mềm dọc bề mặt tủy sống gần khối u (mũi tên vàng) dọc theo rễ thần kinh chùm đuôi ngựa (mũi tên xanh) bắt cản quang mạnh U mạng nội tủy dạng nhầy nhú • U màng nội tủy dạng nhầy nhú biến thể u tế bào màng lót ống nội tủy xảy nón dây tận Đây khối u phổ biến chóp tủy dây tân phát sinh từ tế bào biểu mơ lót ống nội tủy dây tận • Khối u tăng trưởng chậm, cuối dẫn đến bào mòn thân đốt sống dạng vỏ sò mở rộng khoảng chân cung • U màng nội tủy dạng nhầy nhú khối u giàu mạch máu, có xuất huyết khối u, có hình dạng phức tạp, chia thùy phim MRI với xuất huyết nội u Sản phẩm giáng hóa máu Hemosiderin thường quan sát thấy dạng vùng giảm tín hiệu T2W nhiễu blooming GRE Viêm màng nhện • Viêm màng nhện xảy xung quanh rễ thần kinh, tiết loại dịch rỉ ( exudate ) chứa nhiều prôtein fibrin gây dính màng cứng thứ cấp Trước đây, lao giang mai nguyên nhân phổ biến gây viêm mạng nhện Nhưng phẫu thuật cột sống thắt lưng trở thành nguyên nhân phổ biến hàng đầu Viêm mạng nhện nguyên nhân gây đau lưng kéo dài sau phẫu thuật thắt lưng • Hình ảnh nghi ngờ viêm màng nhện lệch rễ thần kinh Ba kiểu hình viêm màng nhện mơ tả đây: Nhóm 1: Kết khối trung tâm rễ thần kinh kết chụm vào túi Nhóm 2: Kết khối ngoại vi dây thần kinh bị đè đẩy gây dấu hiệu trống túi Nhóm 3: Khoang nhện tiêu biến Phim chụp cho thấy gia tăng mô mềm túi Đây dạng nặng viêm màng nhện 332 Các tổn thương khoang màng cứng Tổng quan tổn thương khoang màng cứng • Các tổn thương khoang ngồi màng cứng có vị trí Bình diện đứng Bình diện ngang bên ngồi màng cứng • Các tổn thương thối hóa, chẳng hạn gai xương cột sống đĩa đệm thoát vị, tổn thương khoang màng cứng phổ biến • Các tổn thương đáng lưu ý khác bao gồm di màng cứng nhiễm trùng (viêm đĩa đệm cột sống / viêm tủy xương) • Các khối u nguyên phát màng cứng xảy thường phát sinh từ xương Các bệnh thoái hóa • Tổn thương thối hóa tổn thương khoang màng cứng phổ biến nhất, thường khơng khó để chẩn đốn Thối hóa cột sống thảo luận phần Các di ngồi màng cứng • Các khối u di bệnh ác tính phổ biến khoang ngồi màng cứng người lớn Ung thư vú, phổi, tuyến tiền liệt khối u thường di đến cột sống • Hình ảnh T1W cần thiết việc đánh giá mức độ xâm chiếm tủy sống thân đốt sống Tủy sống khỏe mạnh luôn xuất sáng đĩa đệm phim T1W • Khi gặp ổ giảm cường độ tín hiệu phim T1W cần nghĩ tới khối u di • Khuếch tán giảm cường độ phìm T1W bất thường khơng đặc hiệu Các chẩn đốn phân biệt giảm tín hiệu khuếch tán tủy phim T1 bao gồm bệnh bạch cầu, ung thư hạch, xơ tủy nguyên phát, HIV, bệnh vô Viêm đĩa đệm cột sống / viêm tủy xương • Cần phải xem xét bệnh nhiễm trùng ngồi màng cứng chẩn đốn loại trừ với khối khối u khoang ngồi màng cứng Q trình đề cập phần sau U máu (hemagioma) • • • • Các khối u mạch máu xương cột sống hay gặp, thường tìm thấy tình cờ, khối u mạch máu tạo thành từ cấu trúc mạch máu lót nội mạc U máu xương phá hủy số mô xương Havers xốp xươngở mơ lại dày lên tạo dấu hiệu “vải kẻ” đặc trưng X quang thường phim CT sattigal/coronal Dấu hiệu “vải kẻ” phim CT axial đường xương xốp bị dày hóa tạo thường thấy cuối đốt xương U máu thường tăng tín hiệu T1W T2W Mặc dù u máu thường lành tính, biến thể tiến triển thấy đốt sống ngực Các biến thể chứa vài thành phần từ mơ mềm ngồi màng cứng có khả gây chèn ép tủy Mặc dù nhìn chung biến thể u máu (dạng khơng có triệu chứng) ảnh hưởng đến hai giới nhau,riêng u mạch máu tiến triển phổ biến phụ nữ nam giới U máu (Hemagioma) Phim CT sattigal (ảnh trái) cho thấy dấu hiệu “vải kẻ” (mũi tên) đốt sống vùng ngực Phim CT Axial cho thấy dấu hiệu “vải kẻ” bình diên ngang Các khối u xương nguyên phát cột sống bệnh nhân trung cao tuổi  U nguyên sống khối u ác tính xảy ngưới lớn tuổi, có nuồn gốc từ phần sót lại dây sống 333 nguyên thủy U nguyên sống thường xảy vùng xương – cụt nhiều thứ hai dốc Có khoảng 15% khối u xảy thân đốt sống (thường cổ) U nguyên sống xuất dạng khối u hủy hoại cấu trúc xung quanh, tăng tín hiệu T2W bắt thuốc cản quang mạnh • U tủy tương bào (Plasmacytoma) tổn thương phì đại xương dạng nang người già, cho dấu hiệu báo trước u đa tủy xương U tủy tương bào khối u đặc Sự xuất nhiều u tương bào đưa đến chẩn đoán u đa tủy Tuy nhiên dạng xương c đa tương bào thường khối u âm thầm , thối triển kịch phát thành u đa tủy chưa xảy vòng nhiều năm sau chẩn đốn u tương bào, (thậm chí protein điện giải bất thường dạng serum/urine quan sát sau nhiều năm) • Ung thư xương sụn (Chondrosarcoma) Là khối u ác tính cấp thấp có hình ảnh khối u tăng tín hiệu T2W, tương tự u nguyên sống Có thể quan sát vòng cung vơi hóa sụn Các khối u xương nguyên phát cột sống trẻ vị thành niên người trẻ tuổi • Nang xương phình mạch (ABC) nang lành tính, gây phá hủy mô xương từ từ, xảy thiếu niên Hình ảnh chất lỏng nang thường thấy MRI khơng đặc hiệu • U ngun bào sụn (Chondroblastoma) khối u lành tính tiến triển nhanh, xảy cột sống (nếu có xảy thân đốt sống cấu trúc sau cột sống) Cũng có nang xương phình thứ phát loại tổn thương • U xương dạng xương (Osteoidosteoma) khối u lành tính, gây xơ cứng, ảnh hưởng đến cấu trúc phía sau cột sống thiếu niên người trưởng thành trẻ tuổi Bệnh nhân có tiền sử lâm sàng đau lưng (radiolucent) gồm mô liên kết với xơ mạch máu • Sarcoma xương (Osteosarcoma) khối u ác tính hay tạo dấu hiệu ma trận xương Khống hóa vơi hóa xương dấu hiệu quan trọng để đưa đến chẩn đốn Có hai loại ma trận vơi hóa ma trận vơi hóa sụn enchondromas chondrosarcomsa, ma trận vơi hóa xương osteoid osteomas osteosarcomas Hình từ trái sang phải : Trái : Ma trận sụn Enchondroma Giữa : Ma trận sụn Chondrosarcoma giáp ranh Phải : Ma trận sụn Chondrosarcoma xương sườn (nguồn : http://www.radiologyassistant.nl) 334 Trái : Ma trận xương dạng đám mây (khơng có ranh giới rõ ràng) osteosarcoma Chú ý phản ứng màng xương dạng xâm lấn (mũi tên) Phải : Ma trận xương osteoid osteomas U mỡ ngồi màng cứng • U mỡ ngồi màng cứng cột sống phát triển mức chất béo (hiếm) khoang ngồi màng cứng, gây chèn ép cấu trúc thần kinh Trong trường hợp nặng, u mỡ màng cứng gây hội chứng ngựa (cauda equina) • U mỡ ngồi màng cứng gây điều trị steroid ngoại sinh (điều trị toàn thân thường phổ biến tiêm màng cứng) bệnh/hội chứng Cushing U mỡ màng cứng biến chứng béo phì nặng • Phẫu thuật phương án điều trị ưu tiên có hủy hoại cấu trúc thần kinh Thối hóa cột sống Tổng quan thối hóa cột sống Đau lưng • Ở Mỹ, lý phổ biến thứ hai khiến bệnh nhân đến gặp bác sĩ đau lưng(lý phổ biến bệnh liên quan đến đường hô hấp trên) • Chấn thương thối hóa liên tuổi tác gây hẹp ống sống, hẹp lỗ dẫn truyền thần kinh, gây cọ sát với dây thần kinh cột sống, tất gây đau lưng Ngoài ra, chấn thương xương, dây chằng, bắp hay cấu trúc liền kề dây thần kinh gây đau đớn Mục tiêu chẩn đốn hình ảnh • Mục tiêu chụp cộng hưởng từ cột sống để xác định phương án điều trị : tổn thương phẫu thuật sửa chữa hay không ? hay điều trị liệu trình tiêm steroid ngồi màng cứng • Chỗ phình đĩa điệm vị thường thấy bệnh nhân khơng có triệu chứng Tỷ lệ cao "bất thường" làm phức tạp thêm mối tương quan kết khám bệnh lâm sàng hình ảnh • Bất chấp nỗ lực để chuẩn hóa danh pháp với định nghĩa/ khái niệm thiết lập, có lượng lớn thay đổi báo cáo thối hóa cột sống 335 Thối hóa cột sống Phình lồi vị đĩa đệm • Đĩa đệm bình thường cấu trúc thớ sợi chắn xếp theo hình vòng đồng tâm có chứa nhân nhầy bên trong, nằm khoang đốt sống Các đĩa đệm có chức nâng đỡ cột sống, giúp thể thực động tác linh hoạt bảo vệ cột sống trước rung sóc Lồi thoát vị đĩa đệm xảy cácthành phần đĩa (nhân nhầy, thớ sợi hai) thoát khỏi vị trí bình thường chúng Nhân nhầy Vòng sợi bọc đĩa đệm đĩa đệm bình thường broad-based disc bulge: >180° of disc circumference protrusion: