Ứng dụng siêu âm trong GMHS

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC CHUYÊN ĐỀ BSNT GÂY MÊ HỒI SỨC 2016-2019 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH i   CHƯƠNG 1: GÂY TÊ VÙNG CHI TRÊN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM   1.1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay   1.1.1 Ba thân:   1.1.2 Sáu ngành:   1.1.3 Ba bó:   1.1.4 Năm nhánh tận:   1.2 Đám rối cánh tay tiếp cận vùng gian bậc thang   1.2.1 Chỉ định   1.2.2 Gây tê đòn hướng dẫn siêu âm   1.3 Đám rối cánh tay tiếp cận vùng đòn   1.3.1 Chỉ định   1.3.2 Gây tê đòn hướng dẫn siêu âm   1.4 Đám rối cánh tay tiếp cận vùng đòn 10   1.4.1 Chỉ định 10   1.4.2 Gây tê đòn hướng dẫn siêu âm 11   1.5 Phong bế đám rối cánh tay tiếp cận vùng nách 13   1.5.1 Chỉ định 14   1.5.2 Gây tê đám rối cánh tay vùng nách hướng dẫn siêu âm 14   1.6 Phong bế dây thần kinh ngoại biên 16   1.6.1 Chỉ định 16   1.6.2 Tê thần kinh hướng dẫn siêu âm 17   CHƯƠNG 2: TIẾP CẬN MẠCH MÁU DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM 20   2.1 GIỚI THIỆU: 20   2.2 KỸ THUẬT TIẾP CẬN: 21   2.2.1 Mặt cắt: 21   2.2.2 Kỹ thuật kim hướng dẫn siêu âm: 22   2.3 TIẾP CẬN MẠCH MÁU: 23   i DANH MỤC HÌNH Hình 1-1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay   Hình 1-2 Chi phối thần kinh da đám rối cánh tay   Hình 1-3 Chi phối thần kinh xương đám rối cánh tay   Hình 1-4 Thiết diện cắt ngang cổ   Hình 1-5 Hình ảnh siêu âm đám rối cánh tay gian bậc thang   Hình 1-6 Thiết diện cắt ngang thành ngực vị trí đám rối cánh tay đòn   Hình 1-7 Hình ảnh siêu âm đám rối thần kinh cánh tay địn 10   Hình 1-8 Các vị trí tiếp cận đám rối vùng địn Lưu ý vị trí chia thành nhánh tận nên khả thất bại cao 11   Hình 1-9Vị trí đặt đầu siêu âm tê đám rối cánh tay đòn 11   Hình 1-10 Thiết diện cắt dọc gần thành ngực vị trí đám rối cánh tay đòn 13   Hình 1-11 Hình ảnh giải phẫu học siêu âm đám rối cánh tay vùng đòn 13   Hình 1-12 Phong bế đám rối cánh tay vùng nách hướng dẫn siêu âm 15   Hình 1-13 Phong bế thần kinh ngoại biên vùng khuỷu hướng dẫn siêu âm 19   Hình 2-1 Mặt cắt dọc, mặt cắt ngang hướng dẫn siêu âm 22   Hình 2-2 Tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong- mặt cắt ngang 24   Hình 2-3 Tiếp cận tĩnh mạch cảnh – mặt cắt dọc 24   ii Hình 2-4 Hình A: tĩnh mạch cảnh (IJV), động mạch cảnh (CA) 24   Hình 2-5 Vị trí chọc kim 25   Hình 2-6 Tĩnh mạch địn 26   Hình 2-7 Tĩnh mạch nách 26   Hình 2-8 Tĩnh mạch đùi 27   Hình 2-9 Động mạch quay – mặt cắt ngang 28   Hình 2-10 Động mạch quay – mặt cắt dọc 28   CHƯƠNG 1:  GÂY TÊ VÙNG CHI TRÊN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM 1.1  Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay Đám rối cánh tay mạng lưới thần kinh chi phối vận động hầu hết cho toàn chi Nó hình thành từ rễ thần kinh C5 đến C8 phần rễ thần kinh T1 Thỉnh thoảng rễ C4 rễ T2 góp phần hình thành đám rối thần kinh cánh tay [1] Hình 1-1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay “Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter” [2] Hiện người ta thống kê có bảy biến thể giải phẫu đám rối cánh tay [4] Sự khác biệt đám rối cánh tay bên trái bên phải người xảy 61% trường hợp Trong chuyên đề mô tả giải phẫu đám rối cánh tay thường gặp (chiếm 57% ) Tùy theo vị trí, đám rối chia thành phần sau: 1.1.1  Ba thân: Năm rễ hợp lại tạo thành ba thân đám rối cánh tay: thân (C5 C6), thân (C7), thân (C8 T1) Các thân bậc thang trước 1.1.2  Sáu ngành: Mỗi thân chia làm ngành trước ngành sau Các ngành sau điểm xương địn xuống hố nách hợp thành ba bó 1.1.3  Ba bó: - Bó ngồi hình thành từ ngành trước thân thân - Bó hình thành từ ngành trước thân - Bó sau hình từ ngành sau ba thân Tên gọi ba bó (ngồi, trong, sau) dựa vào vị trí tương quan với động mạch nách 1.1.4  Năm nhánh tận: 1.1.4.1   Thần kinh nách Thần kinh nách nhánh bó sau đám rối thần kinh cánh tay, không xuống cánh tay mà chui với động mạch mũ cánh tay sau qua lỗ tứ giác để vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay, chi phối delta vùng da delta 1.1.4.2  Thần kinh quay Vùng nách: Thần kinh quay nằm sau động mạch nách, chui qua tam giác cánh tay - tam đầu để phía sau với động mạch cánh tay sau Vùng cánh tay: thần kinh chạy chếch xuống rãnh thần kinh quay mặt sau xương cánh tay Sau đó, thần kinh quay chọc xuyên qua vách gian để vào rãnh nhị đầu Vùng khuỷu trước: thần kinh quay nằm rãnh nhị đầu ngồi, tới ngang mức khuỷu chia thành ngành tận ngành nông ngành sâu, xuống cẳng tay bàn tay 1.1.4.3  Thần kinh Ở nách: nằm động mạch nách Vùng cánh tay: thần kinh giữa ống cánh tay, sát động mạch cánh tay, bắt chéo trước động mạch từ vào Vùng khuỷu trước: thần kinh rãnh nhị đầu trong, phía động mạch Vùng cẳng tay trước: theo trục dọc cánh tay Ở gan cổ tay: thần kinh sau mạc giữ gân gấp ống cổ tay Ra khỏi ống cổ tay, thần kinh nằm sau cân gan tay 1.1.4.4  Thần kinh trụ Ở nách: thần kinh trụ nằm phía động mạch cánh tay Vùng cánh tay: thần kinh trụ trên, ống cánh tay phía động mạch cánh tay, sau đến cánh tay xuyên qua vách gian vùng cánh tay sau xuống khuỷu Ở khuỷu: thần kinh trụ rãnh hay gọi rãnh thần kinh trụ, mỏm khuỷu mỏm lồi cầu Từ đây, thần kinh đầu gấp cổ tay trụ vào vùng cẳng tay trước Vùng cẳng tay trước: thần kinh gấp cổ tay trụ gấp ngón sâu, phía động mạch trụ Ở cổ tay: thần kinh trụ xương đậu xương móc, phía trước mạc giữ gân gấp, tiến vào gan tay, tận gan tay nhánh nông sâu Hình 1-2 Chi phối thần kinh da đám rối cánh tay “Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter”[2] \ Hình 1-3 Chi phối thần kinh xương đám rối cánh tay Nguồn: Hadzic’s peripheral nerve blocks and anatomy for ultrasound – guilded regional anesthesia 2nd” [3] 1.2  Đám rối cánh tay tiếp cận vùng gian bậc thang 1.2.1  Chỉ định Phong bế đám rối cánh tay vị trí gian bậc thang thường định cho phẫu thuật vùng vai, xương đòn phần cánh tay Do gây tê vùng phong bế rễ thần kinh C5-C7 lan lên phía (C3, C4) Ngồi gây tê gian bận thang phong bế dãy hạch giao cảm cổ, gây hội chứng Horner khàn tiếng Đây xem biến chứng mà bệnh nhân cần tư vấn giải thích trước thực gây tê 15 Thần kinh bì nằm phía ngồi xa so với động mạch nách xuyên qua quạ cánh tay nhị đầu cánh tay Hình 1-12 Phong bế đám rối cánh tay vùng nách hướng dẫn siêu âm “Hadzic’s peripheral nerve blocks and anatomy for ultrasound – guilded regional; anesthesia 2nd” [3] CBM: quạ cánh tay, MCN: thần kinh bì, RN: thần kinh quay, MN: thần kinh giữa, UN: thần kinh trụ, AA: động mạch nách Cách xác định xác để xác định xác dây thần kinh sử dụng kĩ thuật dò theo dây từ gần đến xa cánh tay theo mốc giải phẫu Thần kinh sát theo động mạch cánh tay từ vùng cánh tay đến hố khuỷu Thần kinh trụ nằm bên cạnh động mạch cánh tay sau chia nhánh nơng nhánh cánh tay, sau chạy tam đầu cánh tay vào rãnh trụ nằm lồi cầu xương cánh tay mỏm khuỷu Thần kinh quay nằm phía sau động mạch quay, xa chia nhánh theo xương cánh tay Thần kinh bì tách xa đám rối 16 và động mạch nách nằm mạc nhị đầu cánh tay quạ cánh tay nằm quạ cánh tay Khi đưa đầu dò siêu âm hướng gần nách thần kinh bì dần gần phía động mạch nách hơn, tiếp tục dị theo dây thần kinh bì lên phía thấy vị trí bắt đầu phân tách dây thần kinh bì Đầu dị vị trí mặt phẳng cắt ngang vùng nách Đầu tiên xác định động mạch nách giải phẫu siêu âm cấu trúc trịn, echo trống, có nhịp mạch Nằm phía sâu động mạch nách tam đầu cánh tay trịn lớn Cơ trịn lớn có hình dạng oval Nếu khơng xác định trịn lớn, hướng đầu dò siêu âm hố nách Cơ trịn cấu trúc cần tìm thấy tiêm thuốc tê cân tròn lớn cho phép thuốc tê lan phía động mạch nách Tiếp theo cần xác định dây thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay nằm xung quanh động mạch nách Cấu trúc thần kinh siêu âm hình ảnh echo trống có viền trắng xung quanh hình ảnh tổ ong Không cần xác định động mạch nách mà sử dụng đầu dò siêu âm kiểm tra từ để xác định tĩnh mạch động mạch nhỏ khác vùng mạch máu phong phú nên có nguy chích nhầm vào mạch máu Sau kéo đầu phía ngồi, xác định quạ cánh tay thần kinh bì 1.6  Phong bế dây thần kinh ngoại biên 1.6.1  Chỉ định Phong bế vùng khuỷu tay với mục đích hỗ trợ phong bế cao khơng hiệu phong bế bị thiếu sót Hoặc phong bế vùng khuỷu sử dụng để giảm đau với thuốc tê hiệu kéo dài để giảm đau sau phẫu thuật bàn tay mà không phong bế vận động thực phong bế vùng cao 17 1.6.2  Tê thần kinh hướng dẫn siêu âm 1.6.2.1  Thần kinh quay Để đầu dò nếp gấp khuỷu cm phía ngồi gân nhị đầu cánh tay Thấy thần kinh quay cấu trúc ehco dày nằm cánh tay cánh tay quay Để xác định xác thần kinh quay, rà đầu phía đầu, thấy thần kinh gần sát với xương cánh tay thần kinh quay nằm rãnh thần kinh quay xương cánh tay Nếu hướng phía phía xa cánh tay thấy thần kinh quay tách thành nhánh: nhánh nơng nhánh sâu Có thể tê vị trí thấy rõ thần kinh quay siêu âm Tuy nhiên nên phong bế vùng cánh tay trước phân nhánh để tránh bỏ sót phong bế khơng đạt hiệu Thần kinh quay phong bế vùng cổ tay, nằm phía ngồi động mạch quay, phong bế đoạn xa thần kinh quay vùng chi phối cảm giác dây thần kinh quay chiếm vùng nhỏ nên lựa chọn vị trí phong bế thần kinh quay khuỷu vùng cổ tay 1.6.2.2  Thần kinh trụ Ở vùng khuỷu, thần kinh trụ nằm lồi cầu mỏm khuỷu Từ vị trí kéo dần lên phía xa, xác định gấp cổ tay trụ gấp ngón gần Thần kinh trụ nằm Thần kinh trụ cấu trúc hình oval echo dày Ngồi xác định thần kinh trụ vùng cổ tay Ở vùng cổ tay, thần kinh trụ nằm phía ngồi so với động mạch trụ Thần kinh trụ cấu trúc eho dày hình ảnh tổ ong nằm gân gấp cổ tay nông 1.6.2.3  Thần kinh Vùng khuỷu 18 Đặt đầu dò siêu âm nếp gấp khuỷu, phía gân nhị đầu cánh tay Xác định động mạch cánh tay cấu trúc echo trống, nằm sâu khoảng cm Thần kinh nằm phía động mạch cánh tay Thần kinh cấu trúc hình oval, echo dày, rà đầu dò từ cánh tay xuống hố khuỷu thấy thần kinh kèm động mạch Vùng cổ tay Thần kinh xác định vị trí cổ tay Đặt đầu dò vùng gần cổ tay, thấy cấu trúc echo dày hình dạng tổ ong, cấu trúc thần kinh Vùng có nhiều cấu trúc dây thần kinh eho dày tương tự dây thần kinh Khi rà đầu dò hướng phái đầu, thấy gân chuyển dần thành cấu trúc cơ, cấu trúc thần kinh khơng bị thay đổi Có thể phong bế vị trí dây thần kinh thấy rõ cấu trúc Tuy nhiên phong bế đoạn xa dây thần kinh phong bế vận động h 19 Hình 1-13 Phong bế thần kinh ngoại biên vùng khuỷu hướng dẫn siêu âm “Nguồn: Military advanced regional anesthesia and analgesia” [4] 20 CHƯƠNG 2:  TIẾP CẬN MẠCH MÁU DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM 2.1  GIỚI THIỆU: Thủ thuật tiếp cận mạch máu, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hay động mạch, thường sử dụng phòng mổ hồi sức Chỉ định thường dùng cho việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm giúp hỗ trợ theo dõi huyết động, sử dụng thuốc vận mạch, nuôi ăn tĩnh mạch, hay cần sử dụng có tính kích thích mạch máu Bên cạnh đó, catheter động mạch đóng vai trị quan trọng kiểm soát nhiều trường hợp hồi sức bao gồm sốc, tăng huyết áp nặng Vai trò catheter động mạch ngày tăng cao, giúp ước đốn cung lượng tim, đặc biệt bệnh nhân suy tim, đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân tăng áp phổi, ngồi cịn dự đốn đáp ứng với bù dịch trường hợp sốc Lợi ích tiếp cận mạch máu nhiều bên cạnh đó, tồn tỷ lệ thấp biến chứng nguy hiểm Đa phần biến chứng việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồm chích phải động mạch, tạo khối máu tụ, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi cuối thất bại Một vài nghiên cứu gần đánh giá hiệu siêu âm thủ thuật tiếp cận mạch máu cho thấy chứng việc giảm đáng kể biến chứng, giảm số lần kim, rút ngắn thời gian thực giảm tỷ lệ thất bại thủ thuật so với phương pháp cổ điển dựa vào mốc giải phẫu Với ... vùng nách hướng dẫn siêu âm 15   Hình 1-13 Phong bế thần kinh ngoại biên vùng khuỷu hướng dẫn siêu âm 19   Hình 2-1 Mặt cắt dọc, mặt cắt ngang hướng dẫn siêu âm 22   Hình 2-2... hướng dẫn siêu âm a/ Chuẩn bị: Máy siêu âm với đầu dò phẳng, tần số cao ( 5- 12 MHz) Đặt đầu dị vị trí địn Hướng tiếp cận: hướng kím từ sau trước ngược lại b/ Hình ảnh giải phẫu học siêu âm: Mốc... giảm âm có mạch đập, màng phồi xương sườn cấu trúc đường thẳng tăng âm, sâu động mạch 9 Xương sườn 1: mô xương cản âm nên cấu trúc phía sau âm ( đen) Nằm phía ngồi xương sườn 1, màng phổi tăng âm