Họ tên sinh viên: Nguyễn Quốc Hưng Tổ: 17 Lớp Y5E BỆNH ÁN TÂM THẦN ============== I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ BẢO Tuổi: 47 Giới: Nữ Nghề nghiệp : Nông dân Địa chỉ: Đội 13 – Vĩnh Phúc – Văn Giang – Hưng Yên Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Người báo cáo bệnh án: Bệnh nhân Độ tin cậy: Cao Trình độ văn hóa: Học hết lớp 10 Ngày vào viện: 11/02/2014 11 Vào viện lần thứ 01 12 Địa liên lạc: Con trai : Đinh Văn Sơn SĐT:0975932671 II CHUYÊN MÔN Lí vào viện: Lo âu, ngủ Bệnh sử Bệnh nhân thứ hai gia đình có năm người con.Trong q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh gì, sinh đẻ bình thường Q trình phát triển thể chất tinh thần vận động so với trẻ lứa tuổi bình thường Quan hệ bệnh nhân với anh chị em gia đình bố mẹ hòa thuận Anh chị em thường giúp đỡ Q trình học cấp mơt, cấp bệnh nhân đạt học lực Cuộc sống gia đình có nhiều khó khăn nên bệnh nhân học hết lớp sau phải bỏ học nhà làm ruộng, giúp đỡ gia đình Bệnh nhân đánh giá có tính cách khép kín, hiền lành nói, hay lo nghĩ, chu tồn việc gia đình, bạn bè khơng có nhiều Bệnh nhân khơng có ước mơ đặc biệt Năm 20 tuổi bệnh nhân lập gia đình, chồng bệnh nhân làm ruộng, theo lời kể bệnh nhân, chồng bệnh nhân người hiền lành, yêu thương vợ chăm lo cho gia đình Vợ chồng khơng có xích mích, mâu thuẫn Hiện bệnh nhân có hai người con, trai đầu năm 26 tuổi làm việc công ty tư nhân Hà Nội, gái thứ bệnh nhân năm 20 tuổi học trường đại học Thương Mại Hà Nội Hai người khỏe mạnh, đánh gia ngoan ngoãn nghe lời bố mẹ Hiện kinh tế gia đình tạm ổn định, đủ sống lo ăn học cho gái Gia đình yên ấm Quan hệ BN với họ hàng, hàng xóm tốt Bình thường bệnh nhân hay sang chơi nhà hàng xóm thăm hỏi bên nội bên ngoại thường xuyên Cách mười tháng bệnh nhân xuất ngủ, khó vào giấc, đêm nằm bệnh nhân hay lo lắng gia đình, tương lai con, đầu bệnh nhân năm 26 tuổi chưa có người yêu chưa có ý định lâp gia đình, lo lắng kinh tế gia đình khó khăn chi trả học phí sinh hoạt cho gái học đại học Vì bệnh nhân thường nằm bốn đến năm tiếng ngủ được, tối ngủ ba tiếng lại tỉnh giấc không ngủ tiếp Sau ngủ dậy bệnh nhân mệt mỏi nhiều đặc biệt lúc sáng sớm, cảm thấy buồn chán, không muốn làm việc Cũng thời gian bệnh nhân xuất chóng mặt, lại loạng choạng, cảm giác căng đầu, đau đầu âm ỉ, bồn chồn, buồn nơn, khó chịu người, đơi lúc thấy khó thở khơng liên quan tới gắng sức, giảm ý Bệnh nhân không sốt, không nôn Bệnh nhân khám viện 108 khơng rõ chẩn đốn điều trị, triệu chứng giảm nhiều dần ổn định Tháng 10 năm 2013 triệu chứng lại xuất trở lại, gây khó chịu cho bệnh nhân Bệnh nhân vào khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai khám, cho chụp MRI sọ não khơng phát đặc biệt bệnh nhân chẩn đốn rối loạn tiền đình, điều trị bệnh ổn định bênh nhân nhà Ở nhà bệnh nhân cảm thấy bồn chồn, khó chịu, ngủ kém, ngày ngủ khoảng tiếng, sáng dậy mệt mỏi nhiều, sức khỏe giảm sút, tim đập nhanh, tay run, bệnh nhân ngày lo lắng suy nghĩ nhiều, lo bệnh tình ngày nặng, khó chữa khỏi hẳn Theo tư vấn người nhà bệnh nhân vào viện Sức Khỏe Tâm Thần III Tiền sử *Bản thân: Tiền sử sản- nhi phát triển tâm thần vận động bình thường Khơng có tiền sử CTSN Khơng sử dụng chất gây nghiện, chất kích thích Được chẩn đoán rối loạn tiền đinh khoa Thần Kinh – Bạch Mai Tính cách hiền lành, hay lo nghĩ *Gia đình: Hồn cảnh kinh tế tạm ổn định, gia đình hịa thuận n ấm Họ hàng nội, ngoại khơng có người mắc bệnh tâm thần IV KHÁM BỆNH 1)Khám tâm thần: -Biểu chung: Quần áo gọn gàng, tỉnh táo, tiếp xúc -Ý thức: +Khơng có rối loạn ý thức +Các lực định hướng thân, không gian , thời gian tốt - Cảm giác, tri giác: chưa phát ảo giác, ảo tưởng - Tư duy: +Hình thức: Nhịp chậm: nói nhỏ chậm, ngại tiếp xúc +Nội dung: Khơng có hoang tưởng, ám ảnh, định kiến -Cảm xúc: + Khí sắc trầm, buồn rầu, nói chuyện tiếp xúc với người xung quanh, lo lắng sợ bệnh nặng lên, gia đình kinh tế khơng đủ Bồn chồn, bứt rứt người -Hoạt động có ý chí năng: +Hoạt động có ý chí : Không rối loạn hành vi, tác phong + Bản năng: Ngủ -Chú ý: Giảm ý -Trí nhớ gần xa: Cịn trì - Trí tuệ: cịn trì 2)Khám tồn thân: +BN tỉnh, tiếp xúc +Thể trạng gầy Cân nặng:60kg Chiều cao:155cm +Da, niêm mạc hồng + Không sốt, không phù, không XHDD +Tuyến giáp không to + Hạch ngoại vi không sờ thấy + DHST: Mạch 80ck/ph To= 37oC HA: 120/80 mmHg Nhịp thở 18ck/ph 3)Khám quan phận khác: *Thần kinh: +BN tỉnh, tiếp xúc Glasgow:15đ + Khơng có hội chứng màng não + Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú + Trương lực hai bên + Không liệt dây thần kinh sọ *Tim mạch: +Lồng ngực cân đối, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có ổ đập bất thường + Nhịp tim đều, 82ck/ph + T1, T2 rõ , khơng có tiếng tim bệnh lý *Hô hấp: +Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở + RRPN rõ, khơng có Rales + Nhịp thở 18 l/p *Tiêu hóa: + Bụng mềm, không chướng + Gan lách không to + Không có điểm đau khu trú *Tiết niệu: + Bập bềnh thận (-), Chạm thận (-) + Khơng có điểm đau niệu quản *Các quan khác: Chưa phát bất thường V Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 47 tuổi, vào viện lần đầu, ngày 11/2/2014 lí lo âu, ngủ Bệnh diễn biến 10 tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau: -Triệu chứng lo âu: Mất ngủ, khó vào giấc, bồn chồn -Triệu chứng thần kinh tự trị: Khó thở khơng liên quan đến gắng sức, tim đập nhanh -Triệu chứng trầm cảm: +Triệu chứng chính: Khí sắc trầm, tăng mệt mỏi, giảm hoạt động +Triệu chứng phổ biến: Giảm sút tập trung ý -Khơng có triệu chứng loạn thần -Tiền sử: Được chẩn đốn điều trị loạn tiền đình tuần khoa Thần Kinh – Bạch Mai -Bản thân: Khơng có nghiện chất, chấn thương sọ não hay bệnh lý khác Tính cách hiền lành hay lo nghĩ VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi rối loạn hỗn hợp lo âu – trầm cảm (F41.2) VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Chẩn đoán phân biệt với Rối loạn lo âu lan tỏa (F41.1) Nét lo âu lan tỏa dai dẳng không khu trú vào không trội lên mạnh mẽ hồn cảnh mơi trường đặc biệt (Nghĩa lo âu tự – lơ lửng) Bệnh nhân cảm thấy lo lắng, run rẩy, căng thẳng bắp, mồ hơi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt Sợ thân người thân thích sớm mắc bệnh bị tai nạn, lo âu linh tính điềm gở Rối loạn phổ biến nữ thường liên quan với stress mơi trường mạn tính Ở bệnh nhân này: Phù hợp: Có căng thẳng vận động (bồn chồn, đau căng đầu, run tay…) Hoạt động mức thần kinh tự trị (Chóng mặt, tim đập nhanh, khó thở không liên quan đến gắng sức) Không phù hợp: Ở bệnh nhân có triệu chứng lo âu trầm cảm song song, không bật Khơng có triệu chứng sợ hãi Chẩn đốn phân biệt với giai đoạn trầm cảm vừa (F32.1) Có hai ba triệu chứng điển hình đặc trưng cho giai đoạn trầm cảm nhẹ F32.0, cộng thêm ba (và tốt 4) triệu chứng khác Ở bệnh nhân đạt đủ tiêu chuẩn điển hình khí sắc trầm tăng mệt mỏi có triệu chứng đạt tiêu chuẩn phổ biến: giảm sút tập trung ý rối loạn giấc ngủ VIII CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: RBC: 4,87 T/l HGB: 142 g/l HCT: 0,43 MCV: 88,3 MCH: 29,2 MCHC: 330 PLS: 275 G/l RDW-CV: 13,5 Hóa sinh máu: Ure: 6,7 mmol/l Glu: 5,4 mmol/l WBC:6.1 G/l NEU: 67% EO: % BASO: 1,3% MONO: % LYM: 23,6 Triglycerid: 1,94 mmol/l HDL-C: 1,49 mmol/l A Uric: 178 mmol/l LDL-C: 4,43 mmol/l Calci: 2,27 mmol/l Calci ion hóa: 1,15 mmol/l Protein tồn phần: 68,1 mmol/l GOT:23 GPT: 18 CRP.hs: 0,2 Cholesteron tồn phần: 6,8 (Bình thường