SLIDE HƯỚNG DẪN MÃ HÓA BỆNH TẬT, TỬ VONG THEO ICD - 10

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM – CU BA VIET NAM – CU BA FRIENDSHIP HOSPITAL HƯỚNG DẪN MÃ HÓA BỆNH TẬT, TỬ VONG THEO ICD - 10 “ Vì nụ cười bạn” NỘI DUNG BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM – CUBA VIET NAM – CUBA FRIENDSHIP HOSPITAL 1.Giới thiệu ICD 10 2.Chẩn đoán bệnh 3.Chọn chẩn đoán theo bệnh 4.Xác định nguyên nhân gây tử vong 5.Hướng dẫn chọn mã ICD 10 “ Vì nụ cười bạn” GIỚI THIỆU ICD 10 • Đã trải qua nhiều hội nghị quốc tế để hoàn chỉnh cịn hồn chỉnh: • First International Statistical Congress at Brussels in 1853 • First Revision in 1900 (in use 1900 – 1909) → ICD • Second Revision in 1909 (in use 1910 – 1920) → ICD • …………… • Eighth Revision in 1965 (in use 1968 – 1978) → ICD • Ninth Revision in 1975 (in use 1979 – 1994): Có phụ lục bổ sung quan trọng Một Code E “Hậu chấn thương bên ngoài” Hai “Những yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe việc tiếp xúc với dịch vụ y tế” • Tenth Revision in 1989 (in use 1995 to present): Hai phụ lục ICD9 thức xếp thành chương (chương XIX chương XXI) “ Vì nụ cười bạn” GIỚI THIỆU ICD 10 Lưu ý: Đã có số thí dụ hoàn chỉnh đề nghị hoàn chỉnh 1) Mã ICD 10 bệnh Sốt xuất huyết Dengue A91 (chỉ có chữ số) Nhắc nhở: Cần tơn trọng quy ước mã ký tự ký tự đầu ký tự chữ 2) Một số chuyên khoa sâu có mã riêng: - Bộ mã quốc tế Giải phẫu bệnh l{ ICD-O (Oncology) -Bộ mã phương pháp phẫu thuật (BV Hamburg – Đức) 3) Một số ICD chuyên ngành: -ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) WHO 2001 -ICD chi tiết chuyên ngành Tâm thần “ Vì nụ cười bạn” DANH MỤC PHÂN LOẠI ICD 10 Toàn danh mục 8000 tên bệnh phân thành 21 chương • Mỗi chương gồm hay nhiều nhóm bệnh có liên quan • Mỗi nhóm bệnh bao gồm tên bệnh thuộc nhóm • Mỗi tên bệnh lại phân loại bệnh chi tiết tùy bệnh sinh hay tính chất đặc thù Mã hóa dạng ký tự (trên lý thuyết chứa tới 24.000 tên bệnh chi tiết) “ Vì nụ cười bạn” BỘ MÃ KÝ TỰ • • • • Ký tự thứ (là chữ cái) mã hóa chương bệnh Ký tự thứ hai mã hóa nhóm bệnh Ký tự thứ ba mã hóa tên bệnh Ký tự thứ tư (có dấu chấm phía trước) mã hóa bệnh chi tiết tùy theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù bệnh • Thí dụ: J04.1 (Viêm khí quản cấp) • A03.1 ( Bệnh Lỵ trực khuẩn Shigella dysenteriae) “ Vì nụ cười bạn” TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC GHI CHẨN ĐOÁN ĐÚNG Và CHẨN ĐOÁN THEO PHÂN LOẠI QUỐC TẾ • Quan trọng cho thầy thuốc • Trong tương quan thầy thuốc – người bệnh • Trong tương quan thầy thuốc – khoa học (nghiên cứu khoa học) • Trong tương quan thầy thuốc – ngành y tế • Trong tương quan thầy thuốc – pháp lý “ Vì nụ cười bạn” QUAN TRỌNG CHO CHÍNH THẦY THUỐC • Giúp thầy thuốc phát triển tư duy; tích cực suy nghĩ lựa chọn chẩn đốn theo logic • (Thí dụ chẩn đốn tử vong cách lười biếng”Sốc khơng hồi phục” Phải suy nghĩ tìm ngun nhân) • → tăng trình độ biện luận lâm sàngvà trình độ chun mơn • Dẫn chứng: trường hợp tự tử nước xả comfort khoa Nội BVĐKTT AG phân tích nguyên nhân ban đầu gây tử vong cẩn thận → giúp phát tác động hóa chất hệ hô hấp thận người bệnh mà trước khơng lưu ý “ Vì nụ cười bạn” TRONG TƯƠNG QUAN THẦY THUỐC – NB • Giúp thầy thuốc lưu tâm tìm hiểu người bệnh nhiều có thêm hội suy nghĩ đến người bệnh, người bệnh tử vong tay → thể y đức – Vì người bệnh bệnh “ Vì nụ cười bạn” TRONG TƯƠNG QUAN THẦY THUỐC – NGHIÊN CỨU KHOA HỌC  Thầy thuốc ghi chẩn đoán - thống theo danh mục mã số bệnh tật quốc tế đóng góp lớn cho khoa học, vì: • Ghi chẩn đốn → liệu có giá trị NCKH • Chẩn đốn cách khoa học theo danh pháp , theo cách phân loại quốc tế mã hóa → tạo dễ dàng cho nhà nghiên cứu truy cập liệu từ kho lưu trữ hồ sơ Rất quan trọng thời đại điện tốn “ Vì nụ cười bạn” CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH 2.1 Trường hợp bệnh phân loại theo hai cách tùy theo nguyên nhân sinh bệnh tùy theo biểu lộ bên → phải chọn hai mã ; mã đầu bệnh sinh, có dấu dao (dagger Ϯ); mã sau biểu lộ bên ngồi, có dấu (asterisk *) •Thí du 1: Bệnh đĩa đệm đốt sống cổ kèm theo tổn thương tủy sống có hai mã: •M50.0 Ϯ Bệnh đĩa đệm đốt sống cổ (bệnh sinh đĩa đệm ghi trước) •G99.2 * Tổn thương tủy sống (biểu bệnh lý ghi sau) “ Vì nụ cười bạn” CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH 2.2 Trường hợp bệnh lý khối u có kết Anapath, ngồi mã ICD 10 mã thứ hai theo ICD-O (Oncology) người giải phẫu bệnh lý cung cấp 2.3 Trường hợp tổn thương, ngộ độc số hậu khác ngun nhân bên ngồi (chương XIX) “ Vì nụ cười bạn” CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH Theo WHO: Các nguyên nhân chết nên lập bảng phù hợp với hai chương XIX va XX Nếu dùng mã nên dùng mã chương XX (Nguyên nhân bên bệnh tật tử vong) Trên danh mục chọn lọc để báo cáo bệnh tật giới (Mortality tabulation list and list / 1992) không ghi mã chương XIX) Đề nghị: để tiện cho thống kê bệnh NCKH, nên ghi hai mã, với: •Mã thứ Ngun nhân bên ngồi gây tổn thương •Mã thứ hai hậu bệnh lý người bệnh “ Vì nụ cười bạn” CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH 2.4 Tình nhiễm độc → phải phân biệt rõ ngộ độc hay tự tử Thí dụ: Tình nhiễm độc thuốc trừ sâu: Cần phân biệt để chọn mã đúng: •X48: Tự tử thuốc trừ sâu •T60: Ngộ độc thuốc trừ sâu •Y18: Nhiễm độc thuốc trừ sâu khơng rõ lý Đề nghị: Trong tình đặc biệt… nên ghi hai mã ICD 10 để nêu phần bệnh lý “ Vì nụ cười bạn” CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH 2.5 Các phản ứng phụ, tai nạn, rủi ro điều trị - Nếu không nguy hại đến sinh mạng người bệnh Đề nghị theo WHO: •Mã thứ bệnh lý mà người bệnh muốn điều trị (được xếp từ chương I đến chương XVIII) •Mã thứ hai loại phản ứng phụ, tai nạn, rủi ro (chương XX) Thí dụ 1: Tình người bệnh nhổ sâu lại bị sốc thuốc tê •Mã thứ Sâu Răng, mã K02 •Mã thứ hai Sốc Thuốc Tê, mã Y48.3 “ Vì nụ cười bạn” CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH - Nếu gây tử vong Đề nghị theo WHO: •Mã thứ loại phản ứng phụ, tai nạn, rủi ro •Mã thứ hai Bệnh lý mà người bệnh muốn điều trị Thí dụ : Tình mỗ lấy thai cắt bán phần tử cung với tai biến tổn thương mạch máu nặng gây tử vong -Mã thứ Tổn thương mạch máu mỗ, mã Y60.0 -Mã thứ hai Mỗ lấy thai – cắt tử cung, mã O82.2 “ Vì nụ cười bạn” CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH - Phản ứng phụ, tai nạn, rủi ro gây tử vong → Mã thứ loại phản ứng phụ • Thí dụ 2: Tình giúp sinh cách kéo máy giác hút làm rách sâu cổ tử cung khiến sản phụ bị băng huyết trầm trọng đưa đến tử vong -Mã thứ Sử dụng thiết bị y khoa (kéo máy giác hút), mã Y76.1 -Mã thứ hai Sinh thai máy giác hút, mã O81.4 “ Vì nụ cười bạn” XÁC ĐỊNH NGUN NHÂN CHÍNH GÂY TỬ VONG • Khi có ngun nhân tử vong lấy ngun nhân làm ngun nhân • Khi có nhiều nguyên nhân ghi nhận phải lựa chọn nguyên nhân gây tử vong làm nguyên nhân WHO định nghĩa nguyên nhân tử vong là: • Là bệnh hay chấn thương gây chuỗi kiện (chain of events) bệnh lý nguy hiểm, trực tiếp gây nên tử vong; là: • Các tình tai nạn hay bạo lực nghiêm trọng, dẫn đến tổn thương chết người “ Vì nụ cười bạn” XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN CHÍNH GÂY TỬ VONG Khi có nhiều nguyên nhân tạo nên chuỗi kiện diễn biến bệnh lý dẫn tới tử vong → chọn nguyên nhân điểm khởi phát q trình (ngun nhân ban đầu) Khi có nhiều tình trạng bệnh lý lại khơng thể nhận chuỗi kiện dẫn đến tử vong → chọn tình trạng bệnh lý nghi ngờ gây tử vong làm ngun nhân “ Vì nụ cười bạn” MỘT SỐ LƯU Ý ĐẶC BIỆT KHI CHỌN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG Khơng chọn tình trạng lão hóa (già) nguyên nhân tử vong mà nên chọn tình trạng hay biểu vốn hậu tuổi già gây nên tử vong Không chọn bệnh lý đơn giản khó gây tử vong Khi nguyên nhân bệnh có nhiều giai đoạn tiến triển → chọn giai đoạn tiến triển sau ghi nhận “ Vì nụ cười bạn” MỘT SỐ LƯU Ý ĐẶC BIỆT KHI CHỌN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG Khi nguyên nhân chọn liên kết với hay nhiều tình trạng ghi nhận → chọn nguyên nhân tử vong theo liên kết Khi nguyên nhân tử vong di chứng bệnh chữa trị không tiến triển → chọn di chứng nguyên nhân “ Vì nụ cười bạn” HƯỚNG DẪN CHỌN MÃ ICD 10 Cố gắng chẩn đoán chi tiết để chọn mã có ký tự • Thí dụ 1: Cholesteatoma tai ngồi → mã H60.4 • Thí dụ 2: Chảy máu màng cứng chấn thương → mã S06.5 Nếu không chắn chi tiết sử dụng mã có ký tự • Thí dụ 1: Chỉ chẩn đốn Viêm tai ngồi → mã H60 • Thí dụ 2: Chấn thương nội sọ → mã S06  Đề nghị: Có thể cần sử dụng mã ký tự cho chẩn đoán bệnh phụ hay chẩn đoán nguyên nhân thứ hai “ Vì nụ cười bạn” HƯỚNG DẪN CHỌN MÃ TẠI KHOA KHÁM BỆNH Người đến khám sức khỏe, khám thai, kế hoạch hóa gia đình, kiểm tra tầm sốt bệnh → chọn theo mã Z Người đến xin cấp chứng thương hay xin cấp giấy chứng nhận sức khỏe; phát có bất thường phải ghi mã • Thí dụ: Tình người đến xin khám cấp giấy chứng nhận sức khỏe; phát có tình trạng nhiểm HIV chưa có • triệu chứng → Ghi mã: • Z02: Khám tiếp xúc mục đích hành • Z21: Tình trạng nhiễm HIV khơng có triệu chứng “ Vì nụ cười bạn” HƯỚNG DẪN CHỌN MÃ TẠI KHOA KHÁM BỆNH Người bệnh đến để khám – điều trị; có triệu chứng, dấu chứng phát lâm sàng, cận lâm sàng bất thường giúp chẩn đoán bệnh → chọn theo mã R • Thí dụ 1: Tình người bệnh có dấu chứng Gan to, khơng biết xếp vào bệnh → mã R16.0 • Thí dụ 2: Tình người bệnh có kết xét nghiệm đường huyết cao, chưa thể kết luận bệnh Tiểu Đường → mãR7 3.9 “ Vì nụ cười bạn” SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM – CU BA TRÂN TRỌNG CẢM ƠN “ Vì nụ cười bạn” ... FRIENDSHIP HOSPITAL 1.Giới thiệu ICD 10 2.Chẩn đốn bệnh 3.Chọn chẩn đốn theo bệnh 4.Xác định nguyên nhân gây tử vong 5.Hướng dẫn chọn mã ICD 10 “ Vì nụ cười bạn” GIỚI THIỆU ICD 10 • Đã trải qua nhiều hội... present): Hai phụ lục ICD9 thức xếp thành chương (chương XIX chương XXI) “ Vì nụ cười bạn” GIỚI THIỆU ICD 10 Lưu ý: Đã có số thí dụ hồn chỉnh đề nghị hoàn chỉnh 1) Mã ICD 10 bệnh Sốt xuất huyết... Revision in 1900 (in use 1900 – 1909) → ICD • Second Revision in 1909 (in use 1 910 – 1920) → ICD • …………… • Eighth Revision in 1965 (in use 1968 – 1978) → ICD • Ninth Revision in 1975 (in use 1979