Đánh giá phương pháp mổ dọc tử cung trong xử trí rau cài răng lược

Bài viết đánh giá đường mổ dọc tử cung lấy thai trong rau cài răng lược. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu dọc trên 18 thai phụ có hình ảnh siêu âm Doppler màu nghi ngờ rau cài răng lược, mổ lấy thai theo đường rạch dọc thân tử cung tránh không đi vào vị trí rau bám.

Tạp chí phụ sản - 11(2), 43 - 45, 2013 ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP MỔ DỌC TỬ CUNG TRONG XỬ TRÍ RAU CÀI RĂNG LƯỢC Vũ Bá Quyết(1), Trần Danh Cường(2), Trần Vũ Quang(1) (1) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, (2) Đại học Y Hà Nội, TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá đường mổ dọc tử cung lấy thai rau cài lược Đối tượng phương pháp: nghiên cứu dọc 18 thai phụ có hình ảnh siêu âm Doppler màu nghi ngờ rau cài lược, mổ lấy thai theo đường rạch dọc thân tử cung tránh khơng vào vị trí rau bám Kết quả: Tồn trường hợp có tiền sử mổ lấy thai, tuổi thai lúc chẩn đoán rau cài lược muộn phần lớn chẩn đoán sau 22 tuần thời điểm siêu âm hình thái, trung bình 30 tuần Mổ lấy thai thực vào tuổi thai đủ tháng 100% trường hợp mở dọc thân tử cung, khơng bóc rau, cắt tử cung ngay, lượng máu truyền trung bình đơn vị, có trường hợp tổn thương bàng quang Kết luận: Sử dụng đường rạch dọc thân tử cung lấy thai rau tiền đạo cài lược hiệu giảm lượng máu giảm biến chứng tổn thương tạng xung quanh Từ khóa: rau cài lược, siêu âm Doppler màu, mổ cũ, mổ lấy thai 1-Đặt vấn đề Rau cài lược thể đặc biệt bám bánh rau vào thành tử cung, qua gai rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung vào lớp có chí ăn thủng thành tử cung xâm lấn vào quan xung qunh bàng quang hay ruột non, tần xuất ước 1/2510 trường hợp đẻ sống, tỷ lệ tăng lên 10 lần tăng tỷ lệ mổ lấy thai, 60% kèm theo rau tiền đạo [1,2] Tuy nhiên rau cài lược thường xảy phụ nữ mang thai có yếu tố nguy đẻ nhiều lần, nạo hút thai hiều lần đặc biệt sẹo mổ tử cung cũ mổ tạo hình tử cung, bóc nhân xơ nhiều mổ lấy thai Trên giới Việt nam tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên nhiều năm gần có bệnh viện phụ sản tỷ lệ mổ lên tới 50% người so gần 100% người có sẹo mổ cũ Việc chẩn đốn trước sinh rau cài lược lâ quan trọng mà trước làm ABSTRACT ASSESSMENT METHOD OF vertical uterine incision in cesarean of placenta acreta Objectives: assess vertical uterine incision in cesarean placenta acreta Materials and methods: a longitudinal study on 18 pregnant women with color Doppler ultrasound images suspect placenta acreta, cesarean incision along the uterine body into position to avoid sticking placenta Results: All the cases have a history of cesarean delivery, gestational age are diagnosed quite late c placenta acreta mostly diagnosed after 22 weeks ultrasound morphology moment, the average is 30 weeks Cesarean section is full-term gestation 100% open vertical uterine body, not take placenta, hysterectomy immediately, transfused average of units of blood, with case of bladder injury Conclusion: Using longitudinal incision cesarean uterine body in Placenta acreta is very effective reducing blood loss and complications surrounding organ damage Keywords: placenta acreta, color Doppler ultrasound, previous caesarean, cesarean chuyển mổ lấy thai Mổ lấy thai rau cài lược khó khăn nguy chảy máu nặng mở tử cung lấy thai sử dụng đường mở kinh điển mổ ngang đoạn [1], [3], [4] Để giảm nguy năm 2012 sử dụng đường rạch dọc thân tử cung lấy thai tỏ hiệu nghiên cứu nhằm mục tiêu Đánh giá hiệu việc sử dụng đường mổ dọc thân tử cung lấy thai rau tiền đạo cài lược bệnh viện Phụ Sản trung ương 2-Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất thai phụ nhập viện rau tiền đạo có sẹo mổ cũ tử cung, siêu âm-Doppler màu chẩn đoán rau cài lược năm 2012 khoa sản bệnh lý bệnh viện Phụ sản trung ương Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 02 Tháng 5-2013 43 SẢN KHOA VÀ SƠ SINH Vũ Bá Quyết, Trần Danh Cường, Trần Vũ Quang 2.2.Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu từ chẩn đoán mổ lấy thai 2.3.Kỹ thuật mổ lấy thai Mở bụng theo đường mổ cũ Mở dọc thân tử cung phía mép bánh rau khoảng cm lấy thai Tiếp theo cắt tử cung bán phần hồn tồn Có kết giải phẫu bệnh lý tử cung cắt khẳng định rau ăn vào tử cung Kết nghiên cứu Tổng số đối tượng nghiên cứu 18 trường hợp 3.1.Tuổi người mẹ Bảng : Phân bố tuổi thai phụ Tuổi n Tỷ lệ < 35 14 81,3 > 35 04 18,7 Tổng số 18 100 lần 16,7 Tổng số 18 100 Đa số tuổi 35 3.2.Tiền sử mổ lấy thai Bảng 2: Phân bố tiền sử mổ lấy thai lần 15 83,3 N Tỷ lệ 3.3 Tuổi thai chẩn đoán Bảng 4: phân bố tuổi thai chẩn đoán N Tỷ lệ 23-32 10 55,5 33-37 22,3 > 38 11,1 Tổng số 18 100 Tuổi thai trung bình chẩn đốn 30 tuần, lớn 41 tuần, nhỏ 22 tuần 3.5 Xử trí mổ lấy thai Tồn mổ lấy thai đủ tháng Đường mở tử cung lấy thai dọc thân tử cung, tránh vị trí rau bám Tất trường hợp khơng bóc rau cắt tử cung bán phần Lượng máu truyền trung bình đơn vị (3,9 đv) 4- Bàn luận Về tuổi người mẹ Tạp chí Phụ Sản 44 Tập 11, số 02 Tháng 5-2013 Về tiền sử mổ lấy thai Trong nghiên cứu 100% số trường hợp có tiền sử mổ lấy thai gần 20 % mổ từ hai lần trở lên Như mổ lấy thai yếu tố nguy cơ, điều phù hợp với nghiên cứu giới Một số nghiên cứu cho rắng mổ lần nguy 2,16 (0,96-4,86) lần từ lần trở 8,62 (3,53-21,07) lần kèm theo rau tiền đạo nguy 51,42 (10,65-248,39) lần Điều cần phải nhấn mạnh tỷ lệ mổ lấy thai giới Việt nam ngày tăng dần, từ 40-60 % gia tăng nguy rau cài lược tương lai, khơng phải mổ nhiều lần nguy rau cài lược tăng, nghiên cứu khoảng 80% mổ lần thử lần có thai thứ bị rau cài lược [1] Về tuổi thai chẩn đoán Tiền sử sảy thai, nạo thai chiếm phần lớn 22 tuần 11,1 Các nghiên cứu giới cho tuổi người mẹ yếu tố nguy cơ, mốc 35 tuổi, nguy rau cài lược tăng 1,14 lần người phụ nữ 35 tuổi (p < 0,001) Trong nghiên cứu ngược lạ đa số tuổi người mẹ 35 tuổi sách sinh đẻ kế hoạch Việt nam gia đình có hai tuổi sinh đẻ trẻ giới, khơng thể khẳng định tuổi người mẹ yếu tố nguy [1], [3] Đa số nghiên cứu chẩn đoán sau 22 tuần, 50% (10/18) số trường hợp chẩn đoán trước 32 tuần điều đáng mừng người lám siêu âm có ý thức đến việc xác định vị trí bám rau tình trạng rau bám vào thành tử cung Vẫn số đáng kể chẩn đoán sau 33 tuần 6/18 (33,3%) điều hợp lý tồn đối tượng nghiên cứu rau tiền đạo, mà để chẩn đoán rau tiền đạo thường phải khẳng định vào tháng cuối, kỹ siêu âm Doppler màu để chẩn đoán rau cài lược chưa tốt chẩn đốn muộn dể có hậu nguy hiểm chúng chảy máu mà chưa có chẩn đoán xác định trước sinh Tất trường hợp chẩn đoán trước sinh siêu âm Doppler màu có dấu hiệu đặc trưng nhu mơ rau có nhiều xoang mạch, hình ảnh khoảng sáng sau bánh rau, dấu hiệu bánh rau đảy lồi vào bàng quang hay mạch máu tăng sinh thẳng góc với thành tử cung [1], [3], [5] Về xử trí rau tiền đạo cài lược Tất trường hợp nhập viện từ chẩn đốn đặt đề phịng chảy máu Tạp chí phụ sản - 11(2), 43 - 45, 2013 nặng rau tiền đạo tính chất máu rau tiền đạo tự nhiên khơng có dấu hiệu báo trước Trong q trình nằm viện tư vấn, dụ trù máu, làm xét nghiệm cần thiết để sẵn sàng mổ lức Nếu diễn biến thai nghén thuận lợi theo dõi đến thai đủ tháng mổ lấy thai Một số nghiên cứu nước cho thấy chuẩn bị để xử trí trường hợp rau cài lược cần phải có kết hợp nhiều chuyên khoa, cần phải dự trù 8-10 đơn vị máu, cần phải làm đường truyền tĩnh mạch với kim kích thước lớn để sẵn sàng cho hồi sức [1], [3] Về kỹ thuật mổ lấy thai Trước theo kinh điển rạch ngang đoạn lấy thai, sau bóc rau điều dẫn đến chảy máu nặng, máu nhiều rau bám ăn sâu vào thành tử cung làm tăng sinh mạch máu chỗ, mạch máu giãn to, kèm theo tăng sinh mạch máu đám rối tĩnh mạch bàng quang phía trước đoạn tử cung, rạch qua vùng để lấy thai làm tổn thương nhiều mạch máu tĩnh mạch dẫn đến chảy máu nhiều Động tác bóc rau cịn làm tổn thương tử cung rau ăn vào lớp làm cho chảy máu nhiều Đây hai nguyên nhân dẫn đến máu mổ Để tránh điều năm 2012 sử dụng đường mổ dọc thân tử cung, tránh vị trí rau bám, khơng bóc rau tránh làm tổn thương mạch máu tổn thương tử cung làm giảm đáng kể chảy máu máu trình mổ lấy thai Bởi cách sinh lý sau lấy thai có tượng giảm lưu lượng tuần hồn đến tử cung, mạch máu bị co nhỏ lại tử cung bị co lại mà việc không làm tổn thương mạch máu tử cung làm cho lượng máu chảy giảm việc tiến hành cắt tử cung trở lên dễ dàng tránh làm tổn thương tạng lân cận bàng quang [1], [4] Toàn trường hợp mổ dọc thân giảm lượng máu truyền cách đáng kể Trong nghiên cứu gần đơn vị so với số nghiên cứu khác trung bình đơn vị, có trường hợp tổn thương bàng quang Các nghiên cứu nước cho thấy toàn trường hợp rau cài lược mổ chủ động vào gần đủ tháng, mở bụng theo đường trắng rốn để dễ dàng tình bất trắc xảy mổ lấy thai Rạch tử cung khoảng cm cách bờ bánh rau cần phải làm siêu âm để xác định bờ bánh rau trước mổ, mổ thân tử cung, đáy tử cung chí phía sau tử cung Sau lấy thai số tác giả khuyên kiểm tra mức độ bám bánh rau cách kéo nhẹ vào dây rốn, sau làm tắc mạch Tùy theo thể rau cài lược mà sẽ có hai thái độ điều trị bảo tồn tức để lại bánh rau đóng tử cung lại, sử dụng kháng sinh chống nhiễm trùng, dùng methotrexate tiêm vài tuần sau tiến hành nạo buồng tử cung để lấy rau để rau thai sổ tự nhiên Phương pháp tránh chảy máu trình mổ làm tăng nguy nhiễm trùng chảy máu thứ phát phải can thiệp lại Một số tác giả muốn điều trị toàn cắt tử cung hoàn toàn, phương pháp chảy máu đặc biệt dễ có tổn thương bàng quang bóc tách khơng nhìn rõ, khó cầm màu diện bóc tách thành chậu mà việc cầm máu phải làm theo phương pháp Mikulicz [1], [3] Nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp điều trị bảo tồn 5.Kết luận Sử dụng đường rạch dọc thân tử cung lấy thai xử trí rau tiền đạo cài lược đường mổ hữu ích làm giảm lượng máu giảm nguy tổn thương tạng khác TÀI LIỆU THAM KHẢO G BOOG Anomalies de la placentation Traite d’Obstetrique- Masson 2010 ; 206-214 Wu et Al Risk factors for placenta accreta Am.J Obstet Gynecol 2005 ; 192 ; 1458 Chou M.M, Lee YH Placenta acreta : diagnosis antenatal Ultrasound Obstet Gynecol 2000 ; 15 (1) : 28-35 Desbrieres R, Courbieres B Prise en charge des anomalies d’insertion placentaire : placenta accreta, percreta J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ;33 (8 suppl) 4S 103-4S119 5.Levaillant L.M Benoit B Le placenta au 3e trimestre de la grossesse Pratique de l’echographie obstetricale au troisieme trimestre-Sauramp medical-2009 ; 195-222 Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 02 Tháng 5-2013 45 ... tuần, nhỏ 22 tuần 3.5 Xử trí mổ lấy thai Toàn mổ lấy thai đủ tháng Đường mở tử cung lấy thai dọc thân tử cung, tránh vị trí rau bám Tất trường hợp khơng bóc rau cắt tử cung bán phần Lượng máu... bánh rau trước mổ, mổ thân tử cung, đáy tử cung chí phía sau tử cung Sau lấy thai số tác giả khuyên kiểm tra mức độ bám bánh rau cách kéo nhẹ vào dây rốn, sau làm tắc mạch Tùy theo thể rau cài lược. .. máu mổ Để tránh điều năm 2012 sử dụng đường mổ dọc thân tử cung, tránh vị trí rau bám, khơng bóc rau tránh làm tổn thương mạch máu tổn thương tử cung làm giảm đáng kể chảy máu máu trình mổ lấy