AMH trong vài năm gần đây đã trở thành một vấn đề thời sự trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản và hứa hẹn sẽ được quan tâm đến nhiều hơn trong tương lai. Mục tiêu báo cáo này nhằm giới thiệu khái niệm về dự trữ buồng trứng, về AMH, các ứng dụng hiện tại và tiềm năng trong tương lai của AMH.
54 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng - 2012 ANTI-MULLERIAN HORMONE (AMH) VÀ CÁC ỨNG DỤNG Hồ Mạnh Tường Tóm tắt AMH vài năm gần trở thành vấn đề thời lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản hứa hẹn quan tâm đến nhiều tương lai Mục tiêu báo cáo nhằm giới thiệu khái niệm dự trữ buồng trứng, AMH, ứng dụng tiềm tương lại AMH Những liệu y văn vấn đề trình bày Summary: Anti-Mullerian Hormone (AMH) and its applications AMH in recent years has become a topical issue in the field of reproductive health care and promises to be more interested in the future The objective of this report is to introduce the concept of ovarian reserve, the AMH, the current applications and potential of AMH in future The latest data on the literature on these issues are also presented CGRH, Khoa Y, Đại học Quốc gia TPHCM Dự trữ buồng trứng gì? Dự trữ buồng trứng khái niệm mơ tả số lượng chất lượng nang nỗn cịn lại buồng trứng Dự trữ buồng trứng giảm dần theo tuổi nguyên nhân làm giảm chức sinh sản phụ nữ Số nang nỗn có buồng trứng xác định từ sớm Trong giai đoạn bào thai (trẻ gái), tế bào mầm sinh dục tăng sinh tạo thành tế bào nỗn ngun thủy, sau tế bào bao bọc tế bào sinh dưỡng để tạo thành nang noãn nguyên thủy Vào thời điểm sinh, bé gái có khoảng triệu nang nỗn buồng TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 10(3), 54-58, 2012 trứng Con số giảm dần giai đoạn tuổi nhỏ thiếu niên Đến tuổi dậy thì, buồng trứng cịn khoảng 300.000 – 500.000 nang nỗn Trong đời sống sinh sản phụ nữ, nang noãn nguyên thủy phát triển Hiện tượng nang noãn nguyên thủy chuyển sang giai đoạn phát triển diễn liên tục từ bào thai Tuy nhiên, hầu hết thối hóa sau Chỉ đến giai đoạn dậy thì, trục nội tiết sinh sản hoạt động làm tăng tiết FSH chu kỳ kinh giúp cứu số nang nỗn khơng bị thối hóa, tiếp tục phát Hồ Mạnh Tường l 55 triển phóng noãn Trong chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng, có nang nỗn phát triển đến phóng nỗn Hiện tượng trưởng thành nỗn phóng nỗn diễn có đỉnh LH vào chu kỳ kinh Q trình phát triển, thối hóa chọn lọc nang noãn liên tục diễn tuổi sinh sản, số lượng nang noãn nguyên thủy buồng trứng giảm dần khơng cịn nang nỗn buồng trứng, người phụ nữ bước vào giai đoạn mãn kinh Các nang noãn nguyên thủy sinh từ giai đoạn bào thai, sau không tăng thêm giảm dần theo tuổi Do đó, tuổi nang nỗn gần tương ứng với tuổi người phụ nữ Ngoài việc giảm số lượng, tỉ lệ bất thường noãn tăng dần theo tuổi Từ sau 30 tuổi, số nang nỗn có xu hướng giảm nhanh tỉ lệ bất thường noãn tăng nhanh Đến khoảng sau 35 tuổi, tốc độ suy giảm tăng nhanh Điều dẫn đến khả sinh sản người phụ nữ suy giảm nhiều: khả có thai giảm, đồng thời tỉ lệ sẩy thai, biến chứng thai kỳ tăng lên, tỉ lệ bất thường trẻ tăng Khả sinh sản người bắt đầu giảm khoảng 13 năm trước thật mãn kinh Nghĩa là, khoảng phần 10 phụ nữ có khả sinh sản bắt đầu giảm rõ rệt vài năm sau 30 tuổi Trong phát triển xã hội đại, người phụ nữ ngày có xu hướng bắt đầu mong có có tuổi lớn khoảng cách cách lần sinh dài Điều dẫn đến việc ngày có nhiều phụ nữ mong muốn có độ tuổi mà dự trữ buồng trứng suy giảm nhiều Do nhiều nguyên nhân khác nhau, dự trữ buồng trứng người thời điểm khác Do đó, việc xác định dự trữ buồng trứng có vai trị quan trọng để đánh giá, tiên lượng chức sinh sản người phụ nữ Anti-Mullerian Hormone gì? Trong bào thai bé trai, AMH tiết tế bào Sertolie tinh hồn thai nhi AMH có tác dụng làm thối hóa ống Muller, góp phần hình thành quan sinh dục nam Ở bé gái, AMH tiết từ tế bào hạt nang nỗn tiền hốc nang nỗn có hốc nhỏ, buồng trứng, lúc thai 36 tuần tuổi sau sinh Nang noãn nguyên thủy, nang nỗn phát triển sau thối hóa nang nỗn lớn (> 4-6 mm) khơng tiết AMH Như vậy, giai đoạn quan trọng phát triển nang noãn (i) từ nang noãn nguyên thủy chuyển sang nang noãn phát triển; (ii) từ nang noãn phát triển chuyển sang lớn phụ thuộc nhiều vào FSH, ảnh hưởng trực tiếp đến chế tiết AMH Ngược lại, nồng độ AMH tác động ngược lại để điều hịa q trình quan trọng Do đó, AMH chất đánh dấu “động” tiềm thể tình hình phát triển nang nỗn buồng trứng, hay nói cách khác chức sinh sản buồng trứng Các nghiên cứu cho thấy xét nghiệm AMH nhiều lần theo thời gian giúp đánh giá dự trữ cịn lại buồng trứng (số nỗn cịn buồng trứng) diễn tiến tượng lão hóa buồng trứng Từ đó, xét nghiệm dùng để chẩn đốn khả sinh sản tiên lượng thời gian cần can thiệp điều trị để có Các ứng dụng AMH AMH để đánh giá dự trữ buồng trứng chẩn đoán điều trị muộn Cho đến nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò AMH đánh giá dự trữ buồng trứng Xét nghiệm định lượng AMH huyết cho kết ổn định chu kỳ kinh nguyệt phụ nữ, có nhiều ưu điểm so với xét nghiệm đánh giá dự trữ buồng trứng AMH áp dụng chủ yếu trung tâm điều trị vơ sinh xét nghiệm 56 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng - 2012 thường qui bệnh nhân muộn nước giới AMH giúp tiên lượng khả đáp ứng với kích thích buồng trứng Khả tiên lượng AMH tốt trường hợp đáp ứng đáp ứng mức với kích thích buồng trứng Từ đó, giúp bác sĩ chọn phác đồ liều phù hợp cho kích thích buồng trứng Giá trị tiên lượng đáp ứng buồng trứng AMH tương đương với phương pháp đếm nang noãn đầu chu kỳ (AFC) Tuy nhiên, AFC bắt buộc phải thực đầu chu kỳ kết chủ quan phụ thuộc nhiều vào người siêu âm, kỹ thuật thiết bị sử dụng, nên kết khơng ổn định Ngồi ra, AMH cịn hữu ích việc tư vấn cho bệnh nhân dự trữ buồng trứng, khả thành công chu kỳ điều trị chọn lựa biện pháp điều trị thích hợp AMH tiên lượng xác đáp ứng buồng trứng (số lượng nang nỗn), khơng xác tiên lượng khả có thai điều trị muộn (chất lượng nang noãn yếu tố khác) Tuy nhiên, AMH thấp, bệnh nhân có khả có thai với trứng AMH để tiên lượng khả sinh sản tương lai Một số nghiên cứu cho thấy AMH có mối liên quan đến khả sinh sản AMH giảm dần theo thời gian với tốc độ khác người Do đó, xét nghiệm AMH sau thử lại nhiều lần theo thời gian giúp tiên lượng khả có thai cịn lại tốc độ lão hóa buồng trứng Từ đó, tư vấn cho phụ nữ thời điểm thích hợp để có thai tự nhiên cần can thiệp điều trị Tuy nhiên, người ta chưa xác định ngưỡng cảnh báo AMH với khả sinh sản, cần đánh giá lại AMH Tiên lượng tuổi mãn kinh Ở phụ nữ, AMH xem xét nghiệm có kết giảm dần liên quan đến lão hóa buồng trứng AMH giảm dần khơng cịn phát xét nghiệm vào tuổi mãn kinh Ở trường hợp suy buồng trứng sớm hay mãn kinh sớm, AMH giảm nhanh sớm Do đó, xét nghiệm AMH giúp chẩn đốn tiên lượng khởi phát tượng mãn kinh phụ nữ Gần đây, số tác giả báo cáo việc xây dựng biểu đồ thay đổi AMH theo tuổi, từ đó, tiên lượng thời điểm mãn kinh phụ nữ Các nghiên cứu mở triển vọng ứng dụng quan trọng AMH tương lai Tuy nhiên, cần thêm nhiều nghiên cứu liệu để khẳng định vai trò AMH định xây dựng mối tương quan cơng thức tính Đánh giá tiên lượng khả sinh sản sau điều trị ung thư Một số nghiên cứu cho thấy AMH giảm sau phác đồ hóa trị ung thư, đồng thời có khác biệt biến đổi AMH phác đồ điều trị khác Một số báo cáo cho thấy AMH hồi phục phần sau kết thúc hóa trị Các kết mở khả ứng dụng AMH theo dõi, đánh giá bảo tồn khả sinh sản điều trị bệnh ác tính Tiên đoán tổn thương buồng trứng sau phẫu thuật AMH xem xét nghiệm nhạy cảm với thay đổi số nang noãn buồng trứng hay dự trữ buồng trứng Do đó, AMH sử dụng dấu Hồ Mạnh Tường l 57 hiệu phát sớm, đáng tin cậy trực tiếp cho tổn thương mô buồng trứng sau phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật buồng trứng ngày tăng phổ biến rộng rãi phẫu thuật nội soi phụ khoa Song song đó, việc sử dụng đốt điện để cầm máu thủ thuật cắt, bóc tách buồng trứng chắn làm giảm số lượng nang nỗn có buồng trứng Mặc dù AMH chưa tiên lượng xác khả sinh sản AMH có tiềm đánh giá tổn thương buồng trứng sau thủ thuật nhằm tư vấn cho bệnh nhân sau phẫu thuật khả sinh sản tương lai, chiến lược điều trị vô sinh cần Do đó, AMH sử dụng trước có định sau phẫu thuật buồng trứng nhằm giúp bác sĩ có thêm thơng tin tư vấn cho bệnh nhân trước sau phẫu thuật khả sinh sản Mặc dù phát AMH giảm nhiều sau phẫu thuật khả điều trị phục hồi khơng có, thơng tin dự trữ buồng trứng bất lợi sau phẫu thuật giúp tư vấn bệnh nhân chiến lược điều trị thích hợp để có Gần đây, có nhiều nghiên cứu tìm hiểu ảnh hưởng phẫu thuật lên kết AMH, mối liên quan qui mô phẫu thuật AMH, thời điểm nên thử AMH sau phẫu thuật cần thử lại bao nhiều lần thấy AMH giảm AMH đề xuất thực trước sau phẫu thuật buồng trứng nhằm tư vấn cho bệnh nhân trước sau phẫu thuật khả sinh sản Kết luận Sự đời kỹ thuật hỗ trợ sinh sản giúp nhiều cặp vợ chồng có mắc phải bệnh lý phức tạp ảnh hưởng lớn đến khả sinh sản Tuy nhiên, hiệu nhiều để kiểm sốt vấn đề vơ sinh có thêm yếu tố điểm để biết trường hợp khó khơng có thai bình thường khơng điều trị tư vấn có chiến lược điều trị phù hợp, nhằm đem lại hiệu điều trị tốt nhất, đồng thời giúp giảm tốn căng thẳng không cần thiết cho bệnh nhân Với mong muốn trên, xuất xét nghiệm AMH với chức test đánh giá dự trữ buồng trứng cho kết ổn định, đáng tin cậy giúp ích bác sĩ bệnh nhân nhiều chẩn đoán định hướng điều trị Ngồi ra, AMH cịn mở thêm nhiều triển vọng ứng dụng khác liên quan đến khả sinh sản phụ nữ Tuy nhiên, cịn cần nhiều nghiên cứu liệu để khẳng định vai trò AMH nhiều định khác Một số trung tâm điều trị vô sinh Sản Phụ khoa Việt Nam bắt đầu nghiên cứu triển khai thực xét nghiệm AMH ứng dụng vào lâm sàng từ đầu năm 2011 Sắp tới, tiếp tục có nhiều bệnh viện, trung tâm triển khai thực xét nghiệm Việc cập nhật ứng dụng AMH vào thực tế lâm sàng giúp bác sĩ bệnh nhân có thêm hội tiếp cận với xét nghiệm nhằm cải thiện chất lượng cơng tác chẩn đốn, điều trị tư vấn cho bệnh nhân vấn đề liên quan đến chức sinh sản Đây vấn đề mới, thu hút quan tâm nhiều nhà khoa học giới Việt Nam Các thông tin kiến thức AMH ngày xuất nhiều y văn giới Các nghiên cứu ứng dụng AMH Việt Nam bắt đầu thời gian gần Việc nắm bắt thông tin nghiên cứu vấn đề y học giới góp phần giúp hội nhập rút ngắn khoảng cách với trình độ phát triển y học giới 58 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng - 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO Baird DD and Steiner AZ (2012) AntiMullerian Hormone: A Potential New Tool in Epidemiologic Studies of Female Fecundability Am J Epidemiol 175(4):245–249 Celik HG et al (2012) Effect of laparoscopic excision of endometriomas on ovarian reserve: serial changes in the serum antimullerian hormone levels Fertil Steril 97:1472–1478 Gracia CR et al (2012) Impact of cancer therapies on ovarian reserve Fertil Steril 97:134–40 Kelsey TW et al (2011) A Validated Model of Serum Anti-Mullerian Hormone from Conception to Menopause PLoS ONE 6(7): e22024 doi:10.1371/journal pone.0022024Loh JS Maheswari A (2011) Antin-Mullerian Hormone – is it a crystal ball for predicting ovarian ageing? Human Reproduction 26(11): 2925-2932 La Marca A et al (2010) Anti-Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART) Human Reproduction Update 16(2): 113–130 Rosen MP et al (2012) A characterization of the relationship of ovarian reserve markers with age Fertil Steril 97: 238 –243 Visser JA et al (2006) Anti-Mullerian hormone: a new marker for ovarian function Reproduction 131: 1–9 ... nỗn buồng trứng, hay nói cách khác chức sinh sản buồng trứng Các nghiên cứu cho thấy xét nghiệm AMH nhiều lần theo thời gian giúp đánh giá dự trữ lại buồng trứng (số nỗn cịn buồng trứng) diễn tiến... khả đáp ứng với kích thích buồng trứng Khả tiên lượng AMH tốt trường hợp đáp ứng đáp ứng mức với kích thích buồng trứng Từ đó, giúp bác sĩ chọn phác đồ liều phù hợp cho kích thích buồng trứng Giá... khai thực xét nghiệm AMH ứng dụng vào lâm sàng từ đầu năm 2011 Sắp tới, tiếp tục có nhiều bệnh viện, trung tâm triển khai thực xét nghiệm Việc cập nhật ứng dụng AMH vào thực tế lâm sàng giúp