Nghiên cứu nhằm xác định ảnh hưởng của nhiễm cytomegalovirus (CMV) hoạt động ở bệnh nhi (BN) nhiễm khuẩn nặng (NKN) tại khoa hồi sức cấp cứu (HSCC ). Đối tượng gồm 117 BN NKN điều trị tại khoa HSCC từ tháng 1/2015 đến 8/2015.
tạp chí nhi khoa 2017, 10, ẢNH HƯỞNG CỦA NHIỄM CMV HOẠT ĐỘNG TỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG Ngô Tiến Đông, Phạm Văn Thắng Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Nghiên cứu nhằm xác định ảnh hưởng nhiễm cytomegalovirus (CMV) hoạt động bệnh nhi (BN) nhiễm khuẩn nặng (NKN) khoa hồi sức cấp cứu (HSCC ) Đối tượng gồm 117 BN NKN điều trị khoa HSCC từ tháng 1/2015 đến 8/2015 Kết quả: Điểm PRISM III trung bình 7,2 ± 4,7, tỷ lệ nhiễm CMV hoạt động 69/117 (59%), nhiễm CMV hoạt động máu 57/117(48.7%), tỷ lệ tử vong nhóm nghiên cứu 32/117 (27.3%) Phân tích hồi quy đa biếncho thấy nhiễm CMV hoạt động, nhiễm CMV hoạt động máu không ảnh hưởng đến tử vong Trên mơ hình phân tích hồi quy tuyến tính: có CMV hoạt động máu số ngày thở máy tăng 3,677 ngày, số ngày nằm viện tăng 10,332 ngày Kết luận: Nhiễm CMV hoạt động không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC Trong Nhiễm CMV hoạt động máu làm tăng thời gian thở máy, tăng thời gian nằm viện bệnh nhi nhiễm khuẩn nặng Từ khóa: CMV hoạt động, nhiễm khuẩn nặng ABSTRACT The impact of active CMV infection among severe sepsis children outcome Objective of this study was to determine the impact of active CMV infection among severe sepsis children Result: PRISM III score mean 7,2 ± 4, active CMV infection occurred in 59% (69/117) analysed patients By multivariable logistic regression analyses active CMV infection had no impact on mortality (OR 2.5, 95%CI 0.37-18, p 0.3) However in the linear regression model active CMV infection in plasma make higher 3.65 day duration of mechanical ventilation, higher 10,33 days length of hospital stay Conclusion: These data indicate an independent correlation between active CMV infection in plasma and increased morbidityin the well-defined group severe sepsischildren, active CMV infection had noimpact on mortality in this group Keyword: Active CMV infection, severe sepsis Nhận bài: 20-1-2017; Thẩm định: 10-6-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Ngơ Tiến Đông Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Trung ương 70 phần nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ BN nhiễm khuẩn nặng với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống gây ảnh hưởng đến chức miễn dịch thể Yếu tố hoại tử u, giảm chức tế bào T hỗ trợ, ức chế tế bào diệt NK đóng vai trò trung tâm tái hoạt động CMV BN nhiễm khuẩn nặng[1], [2] Các nghiên cứu nhiễm CMV BN nhiễm trùng nặng đơn vị HSCC người lớn cho thấy tỷ lệ nhiễm CMV hoạt động thường gặp, thay đổi từ 17 tới 68%[3], [4] Sự biểu nhiễm CMV hoạt động BN dẫn tới tăng thời gian thở máy, tăng thời gian nằm HSCC, tăng thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong nhiễm trùng bệnh viện.[3], [4], [5] Nhiễm khuẩn nặng thường gặp đơn vị HSCC trẻ em, đặc biệt nước phát triển Việt Nam, tỷ lệ nhiễm CMV trẻ em cao nước phát triển[6] Tuy nhiên nay, chưa có nghiên cứu hệ thống nhiễm CMV BN nhi nhiễm trùng nặng đơn vị HSCC trẻ em Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá ảnh hưởng nhiễm CMV hoạt động tới kết điều trị bệnh nhân nhi nhiễm khuẩn nặng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm tất BN có tình trạng nhiễm trùng nặng (severe sepsis)[7], điều trị khoa HSCC, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng đến tháng năm 2015 Tiêu chuẩn loại trừ: - Điều trị thuốc kháng virus ganciclovir, valaciclovir vịng ngày trước - Có biểu nghi ngờ tình trạng suy giảm miễn dịch do: + Nhiễm HIV + Đang xạ trị điều trị thuốc ức chế miễn dịch thời gian tháng gần + Có 10 dấu hiệu cảnh báo suy giảm miễn dịch bẩm sinh – theo trung tâm hoạch định miễn dịch bẩm sinh quốc gia - Tử vong vòng 24 nhập khoa Hồi sức cấp cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu - Chọn mẫu: Thuận tiện, lấy tất BN đủ tiêu chuẩn - Tiến hành nghiên cứu: Các BN vào khoa HSCC, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKN đưa vào nghiên cứu Các BN làm xét nghiệm PCR CMV máu, PCR CMV dịch nội khí quản (NKQ), IgM CMV, IgG CMV Những BN có PCR CMV máu dịch NKQ âm tính làm lại XN sau ngày Các biến phân tích để xác định số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC, thời gian nằm viện, đồng nhiễm vi khuẩn bệnh viện - Tiêu chuẩn nhiễm CMV hoạt động: xác định PCR CMV máu dịch NKQ dương tính [3] [8] + Tiêu chuẩn nhiễm CMV hoạt động máu: xác định PCR CMV máu dương tính PCR CMV dịch NKQ âm tính + Tiêu chuẩn nhiễm CMV hoạt động phổi: xác định PCR CMV máu âm tính PCR CMV dịch NKQ dương tính + Tiêu chuẩn không nhiễm CMV hoạt động: xác định PCR CMV máu dịch NKQ âm tính - Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Từ 07/01/2015 đến 15/08/2015, có 117 BN đủ tiêu chuẩn NKN để đưa vào phân tích 71 tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Bảng Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nhóm nghiên cứu Tất BN Đặc điểm DTH lâm sàng n=117 (100%) Nhiễm CMV hoạt động Có Khơng n=69 (59%) n=48 (41%) p Tuổi* (tháng) (2 -144) (2- 118) 8.5 (2 -144) 0,32 Giới nam: n(%) 76 (65%) 44 (63%) 32 (66%) 0,7+ IgA, IgM, IgG bình thường +: n(%) 53/60 (93%)x 31/ 33 (93,9%) 22/24 (91,7%) 0,2 CD3, CD4, CD8 bình thường : n(%) 38/47 (81%)x 22/27 (81,5%) 16/20 (80%) 0,17 PCT* (μg/L) n =46 (0,07 – 314) n= 25 6,7 (0,07 – 314) n=21 (0,12 -61) 0,17 7,2 ± 4,7 ± 4,9 6±4 0,027 32/117 (27,3%) 20/117(30%) 12/117(25%) 0,37 5,8(1-27) 7(1-27) 5(1-25) 0,5 Ngày nằm HSCC* 8,9(2-31) 10(2-31) 8(3-31) 0,5 Thời gian nằm viện* 20,2(5-59) 23(5-57) 18(8-59) 0,11 Đặc điểm cận lâm sàng + Điểm PRISM III Kết điều trị Tử vong Ngày thở máy * * Biến định lượng không phân bố chuẩn, # Biến định lượng phân bố chuẩn; + Biến định tính; x : số BN có xét nghiệm bình thường/ Tổng số BN làm 3.2 Ảnh hưởng nhiễm CMV hoạt động tới kết điều trị Bảng Phân tích đa biến số yếu tố nguy đến tử vong Phân tích đa biến (Mơ hình hồi quy đa biến) Yếu tố liên quan OR 95%CI p Giới nữ 1,7 0.15-3 0,4 Tuổi ≤ tháng 1.9 1.4-3,7 0,35 Nhiễm CMV hoạt động 2,5 0,37-18 0,3 Nhiễm CMV hoạt động máu 1,52 0,19-2,7 0,4 Nhiễm CMV hoạt động phổi 1,3 1,9-3 0,7 1,5-7,7 0,01 Dùng corticoid 0,9 0,4-2,1 0,47 SNK có ARDS 2,5 0,7-8,7 0,5 Nhiễm vi khuẩn bệnh viện 0,9 0,35-2,5 0,9 PRISM III>8 điểm Nhận xét: Trên mơ hình phân tích hồi quy đa biến cho thấy tình trạng nhiễm CMV hoạt động, nhiễm CMV hoạt động máu, nhiễm CMV hoạt động phổi khơng có liên quan đến tỷ lệ tử vong (p>0,05) 72 phần nghiên cứu Bảng Phân tích hồi quy tuyến tính số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian thở máy Yếu tố B p VIF (Constanst) 5,643 CMV hoạt động -2,826 0,205 7,469 CMV hoạt động máu 3,677 0,023 3,844 CMV hoạt động phổi 0,604 0,712 4,110 PRISM III 0,147 0,881 1,130 SNK có ARDS -1,844 0,275 1,031 Nhiễm vi khuẩn bệnh viện 0,631 0,485 1,125 Sử dụng corticoid 0,315 0,803 1,177 Phương trình tuyến tính: Ngày thở máy = 5,643 + 3,677*(CMV hoạt động máu) Nhận xét: Khi có CMV hoạt động máu số ngày thở máy tăng 3,677 ngày (Ghi chú: điểm cắt: tử vong = & ngày thở máy < 15) Bảng Phân tích hồi quy tuyến tính số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm HSCC Yếu tố B p VIF (Constanst) 5,328 CMV hoạt động -0,942 0,657 6,669 CMV hoạt động máu 2,781 0,082 3,709 CMV hoạt động phổi -0,978 0,529 3,578 PRISM III 0,892 0,360 1,114 SNK có ARDS -0,377 0,809 1,039 Nhiễm vi khuẩn bệnh viện 0,741 0,412 1,080 Sử dụng corticoid 0,734 0,573 1,224 Nhận xét: Khơng có phương trình tuyến tính phù hợp yếu tố ảnh hưởng thời gian nằm HSCC.(Ghi chú: điểm cắt: tử vong = & ngày thở máy HSCC < 20) Bảng Phân tích hồi quy tuyến tính số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm viện Yếu tố B p VIF -8,290 0,088 6,346 CMV hoạt động máu 10,332 0,006 3,765 CMV hoạt động phổi 4,648 0,176 3,213 PRISM III -1,944 0,399 1,112 SNK có ARDS -1,981 0,561 1,040 Nhiễm vi khuẩn bệnh viện -0,399 0,848 1,102 Sử dụng corticoid 11,532 0,000 1,193 (Constanst) 19,817 CMV hoạt động Phương trình tuyến tính: Ngày nằm viện = 19,817 + 11,532*(sử dụng corticoid) + 10,332*(CMV hoạt động máu) Nhận xét: Khi CMV có hoạt động máu số ngày nằm viện tăng 10,332 ngày sử dụng corticoid nhau.(Ghi chú: điểm cắt: tử vong = & ngày nằm viện < 50) 73 tạp chí nhi khoa 2017, 10, BÀN LUẬN Về định nghĩa nhiễm CMV tái hoạt động, theo Ljungman P: sau nhiễm CMV tiên phát, CMV tồn thể ẩn lý hoạt động trở lại gây tình trạng nhiễm CMV Do phân tích số vị trí gen đặc trưng CMV thời điểm nhiễm tiên phát thứ phát khơng có khác [8] Do nhiễm CMV hoạt động nhiễm tiên phát, tái nhiễm chủng tái hoạt động Trên thực tế lâm sàng khó phân biệt nhiễm CMV hoạt động hình thái hình thái Tỷ lệ tử vong nhóm BN nghiên cứu chúng tơi 27.3% thấp có ý nghĩa so với nghiên cứu Trần Minh Điển [9] đối tượng BN sốc nhiễm trùng (65.7%) Điều phù hợp thang điểm PRISM, công cụ hữu ích tiên lượng tự vong đơn vị HSCC nhi khoa nghiên cứu 7,2 ± 4,7, thấp so với nghiên cứu Trần Minh Điển (21,9±6,98), p < 0,01.Như thấy xu hướng mơ hình bệnh tật khoa HSCC Bệnh viện Nhi TW mà BN chuyển đến khoa HSCC sớm hơn, khơng cịn đợi đến tình trạng q nặng liên hệ chuyển khoa Trên mơ hình phân tích đơn biến đa biến cho thấy nhiễm CMV hoạt động nhiễm CMV hoạt động máu khơng có liên quan đến tỷ lệ tử vong, phù hợp với nhiều nghiên cứu tiến hành đối tượng người[3], [2] Chi có điểm Prism IIIlà có mối liên quan đến tỷ lệ tử vong, cụ thể: nguy tử vong nhóm có điểm PRISM cao gấp lần nhóm có điểm PRISM (95% CI 1,3-7,8; p =0,01) Khi sử dụng test Mann-whitney U (khơng trình bày bài) chúng tơi thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC, thời gian nằm viện nhóm nhiễm CMV hoạt động không hoạt động nhiễm CMV hoạt động phổi không hoạt động phổi Tuy nhiên có khác biệt có ý nghĩa thơng kê kết điều trị nhiễm CMV hoạt động máu không hoạt động máu Và để có độ tin cậy cao chúng tơi tiến hành phân tích hồi quy tuyến tính đa biến, kết phân tích cho thấy nhiễm CMV hoạt động máu có liên quan đến tăng thời gian thở máy, tăng thời gia nằm viện Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu tiến hành đói tượng bệnh nhân người lớn nhiễm trùng nặng [3], [10] 74 KẾT LUẬN Nhiễm CMV hoạt động không ảnh hưởng tỷ lệ tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC nhóm BN NKN Trong Nhiễm CMV hoạt động máu làm tăng thời gian thở máy, tăng thời gian nằm viện nhóm BN Tài liệu tham khảo Dưcke WD et al (1994) Cytomegalovirus reactivation and tumour necrosis factor Lancet, 343(8892):268-269 Ho M (1998) Cytomegalovirus infection in patients with bacterial sepsis Clin Infect Dis; 26:1083-1084 Heininger A, Helene H, Klaus H, et al (2011) Cytomegalovirus reactivation infections and associated outcome of critical ill patients with severe sepsis Crit Care Med; 15: R77 Jaber S, Chanques G, Borry J, Souche B, Verdier R, Perrigault PF, Eledjam JJ (2005) Cytomegalvirus infection in critically ill patients Chest127: 233-241 Muller LV, Klemn A, Weiss M, Schneider M, Suger-Wiedeck H, Durmus N, Hampl W, Mertens T (2006) Active cytomegalovirus infection in patients with septic shock Emerg Infect Dis12: 1517-1522 Ho M (2005) Epidemiology of cytomegalovirus infection in man In: Cytomegarole virus, biology and infection 2nd ed New York: Plenum Medical Book, 1991:155 Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005) International Consensus Conference on Pediatric Sepsis International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics Pediatr Crit Care Med; 6:2 Ljungman P, Griffiths P, Paya C (2002) Definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients Clin Infect Dis, 34: 1094 Trần Minh Điển (2010) Nghiên cứu kết điều trị số yếu tố tiên lượng tử vong sốc nhiễm khuẩn trẻ em Luận án Tiến sĩ Y học, ĐH Y Hà Nội, Hà Nội 10 Limaye AP et al (2008) Cytomegalovirus reactivation in critically ill immunocompetent patients JAMA300: 413-422 ... viện nhóm nhi? ??m CMV hoạt động không hoạt động nhi? ??m CMV hoạt động phổi không hoạt động phổi Tuy nhi? ?n có khác biệt có ý nghĩa thông kê kết điều trị nhi? ??m CMV hoạt động máu không hoạt động máu... ảnh hưởng nhi? ??m CMV hoạt động tới kết điều trị bệnh nhân nhi nhi? ??m khuẩn nặng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm tất BN có tình trạng nhi? ??m trùng nặng (severe sepsis)[7], điều. .. động CMV BN nhi? ??m khuẩn nặng[ 1], [2] Các nghiên cứu nhi? ??m CMV BN nhi? ??m trùng nặng đơn vị HSCC người lớn cho thấy tỷ lệ nhi? ??m CMV hoạt động thường gặp, thay đổi từ 17 tới 68%[3], [4] Sự biểu nhi? ??m