U ngoại bì thần kinh hắc tố (Melanotic neuroectodermal tumor-MNT) là loại u chứa sắc tố melanin hiếm gặp, phát triển nhanh nhưng phần lớn lành tính. Bài viết mô tả một số đặc điểm bệnh học của u ngoại bì thần kinh hắc tố (MNT) ở trẻ em và đối chiếu y văn.
tạp chí nhi khoa 2018, 11, U NGOẠI BÌ THẦN KINH HẮC TỐ Ở TRẺ EM: THÔNG BÁO BỐN TRƯỜNG HỢP VÀ ĐỚI CHIẾU Y VĂN Phó Hờng Điệp*, Hoàng Ngọc Thạch*, Bùi Ngọc Lan*, Tô Mạnh Tuân* Phan Cảnh Duy**, Nguyễn Thị Kim Hoa**, Ivo Leuchner*** * BV Nhi Trung ương, ** BV Trung ương Huế, *** Khoa GPB- BV Đại học Schleswig-Holstein Kiel, Đức Tóm tắt U ngoại bì thần kinh hắc tố (Melanotic neuroectodermal tumor-MNT) là loại u chứa sắc tố melanin hiếm gặp, phát triển nhanh phần lớn lành tính U thường phát năm đầu sau sinh Khoảng 90% u nằm vùng đầu mặt cổ, đặc biệt hàm Chúng mô tả bốn trường hợp MNT được chẩn đoán xác định tại Bệnh viện Nhi Trung ương 10 năm trở lại (2008-2018) Mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm bệnh học của u ngoại bì thần kinh hắc tố (MNT) ở trẻ em và đối chiếu y văn Đối tượng: 04 trường hợp được chẩn đoán MNT Phương pháp: Mô tả chùm ca bệnh Kết quả: Các tổn thương phát sớm từ sau sinh- tháng Có 03 trường hợp u vùng hàm 01 trường hợp đùi Hình ảnh vi thể u gồm hai thành phần ổ tế bào tròn nhỏ dạng nguyên bào thần kinh trung tâm tế bào đa diện chứa sắc tố melanin ngoại vi Chẩn đoán phân biệt với số u hay gặp vùng đầu mặt cổ, đặc biệt nhóm u tế bào xanh trịn nhỏ ác tính trẻ em (small blue round cell tumors) Nhuộm hóa mơ miễn dịch dương tính với Synaptophysin HMB45 tương ứng với hai thành phần u Kết luận: U ngoại bì thần kinh hắc tố thường phát sớm vùng hàm trẻ nhỏ Chẩn đốn xác định chủ yếu dựa vào hình ảnh mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch đặc trưng cho hai thành phần u Từ khóa: U ngoại bì thần kinh hắc tố, Melanotic neuroectodermal tumor, trẻ em Abstract MELANOTIC NEUROECTODERMAL TUMORS IN CHILDREN: A REPORT OF FOUR CASES AND REVIEW LITERATURE Pho Hong Điep, Hoang Ngoc Thach, Bui Ngoc Lan, To Manh Tuan Phan Canh Duy, Nguyen Thi Kim Hoa, Ivo Leuchner Melanotic neuroectodermal tumor (MNT) is a rare, fast-growing but usually benign neoplasm with melanin pigmented, affects infants early in the first year of life Approximately 90% of MNT occurred in the head face neck region, especially in the maxilla We describe four cases of MNT at National Children’s Hospital in 10 years (2008-2018) Aims: Describing the clinico-pathologic findings of MNT in children and review literature Subjects: 04 patients was diagnosed MNT Method: Descriptive series cases study Results: The lesions present early after birth to month-old There are three cases in anterior maxillary region and ones from thigh The histological appearance of MNT is characteristic with biphasic cell patterns containing the polygonal cells arranged into sheets, in addition to melanin Nhận bài: 5-10-2018; Thẩm định: 15-10-2018 Người chịu trách nhiệm chính: Phó Hồng Điệp Địa chỉ: Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhi Trung ương 42 phần nghiên cứu pigment and neuroblast- like cells, located in the center of the cell nests It’s necessary to differ from some head and neck tumors, especially malignant small round cell tumors of infancy HMB45 and synaptophysin are positive Conclusion: MNT mostly affected to the maxilla in infant early The definitive diagnosis should be carried out with histopathologic and immunohistochemical examination Keywords: Melanotic neuroectodermal tumor, children ĐẶT VẤN ĐỀ U ngoại bì thần kinh hắc tố (Melanotic neuroectodermal tumor - MNT) là loại u hiếm gặp thường phát năm đầu sau sinh U phần lớn lành tính phát triển nhanh, thấy xâm nhập lan tỏa vào tủy xương Khả u tái phát cao (1015%) có biến đổi ác tính (6,5%) [1],[10] Kể từ ca bệnh Krompecher mô tả năm 1918, đến có 360 trường hợp 90% trường hợp u thấy vùng đầu cổ, đặc biệt hàm [7][11] MNT đặc trưng đám tế bào tròn nhỏ dạng nguyên bào thần kinh xen với tế bào chứa sắc tố melanin dễ nhầm với u ác tính tế bào xanh tròn nhỏ hay gặp trẻ em (u nguyên bào thần kinh, sarcom vân, u ngoại bì thần kinh ngun thủy ) [9] Dựa vào hình ảnh mơ bệnh học (MBH) hóa mơ miễn dịch (HMMD), chúng tơi chẩn đoán bốn trường hợp MNT 10 năm (2008-2018) Từ đó, chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm bệnh học chẩn đốn u ngoại bì thần kinh hắc tố (MNT) ở trẻ em và đối chiếu y văn BÁO CÁO CA BỆNH 2.1 Trường hợp Trẻ trai tháng tuổi, vào viện năm 2011 Trẻ có khối u vịm miệng từ sau sinh U to nhanh gây hạn chế ăn nuốt Chẩn đốn hình ảnh cho thấy u nằm vị trí hàm trên, sau cung cửa, đường kính khoảng 4cm Bệnh nhân mổ cắt u gửi GPB Đại thể: mảnh gồm mô mềm 3x7x1cm mảnh nhỏ xương sụn Vi thể: U gồm ổ tế bào tròn nhỏ tơ thần kinh, vây quanh tế bào lớn hơn, góc cạnh, nhân kiềm tính bào tương chứa hắc tố Rải rác nhân chia Nhuộm hóa mơ miễn dịch HMB45(+), Synaptophysin (+) Hình Vi thể u gồm ổ tế bào tròn nhỏ trung tâm (Synaptophysin+), vây quanh tế bào chứa hắc tố melanin MS 5905b/11 2.2 Trường hợp Trẻ trai tháng tuổi, vào viện năm 2014 khối u hàm xuất 20 ngày trước vào viện lớn nhanh Khối vùng xương hàm bên trái gây biến dạng mặt, kích thước 23x15mm Trẻ khơng sốt bú bình thường Chụp cộng hưởng từ (MRI) thấy tổ chức u đặc, giới hạn rõ, ngấm thuốc cản quang không xâm lấn màng xương Bệnh nhân sinh thiết u chẩn đoán MNT Sau mổ cắt tồn khối u, tình trạng bệnh nhân ổn định theo dõi chưa phát tái phát 43 tạp chí nhi khoa 2018, 11, Hình Trước mổ (A,B) Sau mổ cắt u tháng (C) MS 8105b/14 2.3 Trường hợp Trẻ gái tháng t̉i, vào viện năm 2015 sưng đau đùi phải hạn chế cử động tháng Kết MRI cho thấy khối u xương đùi P lớn, 77x49x51mm, không đồng nhất, xâm lấn màng xương đùi bao bọc quanh thân xương Hình Chụp cộng hưởng từ u xương đùi P Mô học thấy u đặc trưng rõ hai thành phần ổ tế bào tròn nhỏ kiềm tính rải rác có tế bào chứa sắc tố, dương tính mạnh với Synaptophysin, HMB45 EMA Các dấu ấn phân biệt với u khác Chromogranin, LCA, Desmin, CD31… âm tính Hình Hình ảnh tế bào u chứa sắc tố (mũi tên) (HEx400) HMB-45x400 dương tính, Synaptophysin x100 dương tính MS 9711b/15 44 phần nghiên cứu 2.4 Trường hợp Bệnh nhân từ Bệnh viện Trung ương Huế sau mổ u vùng hàm trên, gửi hội chẩn đến khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Nhi Trung ương vào tháng 4/2018 Đây bé trai, sinh tháng 12/2017, khối u vùng vòm cái- xương hàm P xuất từ sau sinh phát triển nhanh tháng Hình A Khối u vòm miệng, ĐK 3cm, bề mặt nhẵn, B Chụp cộng hưởng từ Dựa vào hình ảnh mơ bệnh học, hóa mơ miễn dịch thực khối nến bệnh nhân, kết hợp với trao đổi thông tin lâm sàng với bác sĩ Bệnh viện Trung ương Huế, kết luận u ngoại bì thần kinh hắc tố Hình A Hình ảnh ổ tế bào trịn nhỏ, kiềm tính (phải) tế bào chứa hắc tố rải rác bên (HE x400); B Synaptophysin x400; C HMB45 x400 (MS 18/2520) BÀN LUẬN U ngoại bì thần kinh hắc tố hiếm gặp, thường xuất hiện ở trẻ bú mẹ, tuổi trung bình tháng Tỷ lệ nam tăng nhẹ so với nữ [1],[10],[12] Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp phát sau sinh, lại xuất sớm trước tháng tuổi MNT biết đến với nhiều tên gọi khác u nguyên bào men chứa sắc tố (pigmented ameloblastoma), retinal anlage tumor, melanotic epithelial odontoma, pigmented teratoma, melanotic adamantioma, pigmented epulis… [12] Vị trí u hay gặp vùng đầu- cổ (~90%), nhiều hàm (68- 80%) [7],[11], hàm (5,8%) vài ca bệnh lẻ tẻ thấy vị trí khác tiểu não, xương đùi, mào tinh hoàn, vùng tuyến tùng, sọ, trung thất, vai, hầu-miệng, đùi, tử cung, buồng trứng…[8],[4] Như vậy, bên cạnh trường hợp u xuất phổ biến hàm trên, gặp trường hợp u vị trí xương đùi Tổn thương u lành tính, khơng gây đau thường phát triển nhanh phía trước hàm gây biến dạng vùng mặt nên thường phát sớm Mật độ u đàn hồi, bề mặt khơng lt bao quanh mầm đè đẩy sữa [11] Ba trường hợp u hàm phát từ sớm sau 45 tạp chí nhi khoa 2018, 11, sinh với biểu lâm sàng tương tự Riêng với trường hợp u đùi vị trí cực hiếm, lâm sàng kín đáo xong gia đình phát đưa khám từ trước tháng tuổi Hình ảnh vi thể MNT đặc trưng hai thành phần gồm ổ tế bào nhân trịn nhỏ, kiềm tính, bào tương hẹp dạng nguyên bào thần kinh trung tâm tế bào đa diện nhân tròn, mịn, bào tương rộng, chứa sắc tố melanin (có thể nhiều) tạo nên đặc trưng xanh đen (blue- black) Nhân chia thấy Mô u chủ yếu mô xơ mạch Chẩn đoán MNT cần phân biệt với u lành tính vùng hàm gặp trẻ nhỏ giai đoạn sớm u lợi tế bào hạt bẩm sinh (congenital granular cell epulis- CGCE) trẻ đẻ, u quái (teratoma), u xơ tạo xương (ossifying fibroma), loạn sản xơ (fibrous dysplasia), u sọ hầu (craniopharyngioma)… Cũng cần chẩn đốn phân biệt với u ác tính nhóm tế bào xanh trịn nhỏ hay gặp u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), sarcoma Ewing’s/ u ngoại bì thần kinh nguyên thủy (Ewing’s sarcoma/ primary neuroectodermal tumor-PNET), sarcom vân (rhabdomyosarcoma-RMS), u lympho (lymphoma) Trong u lành tính hay gặp vùng đầu mặt, u lợi tế bào hạt bẩm sinh (CGCE) hay gặp, xuất trước sau sinh, lớn gây trở ngại ăn uống hầu hết u có cuống trường hợp MNT từ sau sinh lớn dần, trẻ bú bình thường u khơng có cuống Đồng thời hình ảnh đặc trưng CGCE lại tế bào với bào tương hồng rộng, có hạt, xen kẽ với mạng lưới mạch phong phú [2] Đối với u ác tính nhóm tế bào xanh trịn nhỏ, cần phân biệt nhiều với u nguyên bào thần kinh hình thái mô học lâm sàng giống Tuy nhiên, loại u thường gặp trẻ lớn hay xuất vùng tuyến thượng thận, sau phúc mạc dọc theo hệ thần kinh giao cảm, đồng thời thiếu thành phần tế bào chứa sắc tố melanin MNT Nhuộm HMMD áp dụng chẩn đoán u 46 ngoại bì thần kinh hắc tố gồm: HMB-45, CK AE1/ AE3, EMA dương tính cho tế bào u vùng ngoại vi tế bào hắc tố Synaptophysin dương tính với tế bào trịn nhỏ tập trung trung tâm ổ Các dấu ấn khác âm tính gồm chromogranin, LCA, CD99, desmin, myogenin… giúp phân biệt với số u ác tính khác u nguyên bào thần kinh, u lympho, sarcoma Ewing’s/ PNET, sarcoma vân… trường hợp hình ảnh mơ học khơng điển hình và/ mẫu sinh thiết nhỏ Đã có nghiên cứu sâu siêu cấu trúc ủng hộ nhận định MNT thuộc nhóm u nguồn gốc mào thần kinh gồm u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), pheochromocytoma, sarcoma Ewing’s Điều phù hợp với lâm sàng thường thấy số VMA (vanillylmandelic acid) tăng cao trở lại bình thường sau cắt u [10] Mặc dù vậy, không thấy mối liên quan MNT với biến đổi gen tương tự u [6] Gần đây, nhà khoa học tìm thấy rải rác vài trường hợp có đột biến gen xác định gồm: đột biến gen BRAFV600E (1 trường hợp)[5], đột biến dòng tế bào mầm CDKN2A kết hợp gen RPLP1-C19MC (1 trường hợp)[3] Phương pháp điều trị chủ yếu MNT phẫu thuật cắt u Tỷ lệ u tái phát phẫu thuật không triệt để u nhiều ổ (15%) thường xuất năm đầu sau phẫu thuật Do cần theo dõi chẩn đốn hình ảnh để phát tái phát u sớm Các trường hợp u tái phát khơng thể cắt hết xạ trị và/ hóa trị nhiên gặp Mặc dù hầu hết u lành tính, có vài báo cáo u ác tính với mơ học tương tự nhiều nhân chia, mật độ tế bào cao hoại tử ổ (6,6%) Di hạch, gan, tuyến thượng thận, dây sống… gặp [12] Vì cần thiết phải khám định kỳ theo dõi u tái phát/ di KẾT LUẬN U ngoại bì thần kinh hắc tố là loại u hiếm gặp, phát triển nhanh thường phát năm đầu sau sinh Chẩn đoán xác định phần nghiên cứu MNT cần dựa vào hình ảnh mô bệnh học kết hợp HMMD với thành phần loại trừ u ác tính khác Hầu hết u lành tính, phẫu thuật cắt bỏ u phương pháp hiệu Mặc dù gặp, cần theo dõi định kỳ phát u tái phát di TÀI LIỆU THAM KHẢO Hamilton S, MacRae D, Agrawal S, et al Melanotic neurroectodermal tumour of infancy Can J Plast Surg, Spring, 2008; 16(1): 41-44 Krompecher E Zur Histogenese Und Morphologie der Adamantinoma Und Sonshger Keifergeschwulste Beitrage Zur Pathologischen Anatomie Und Zur allgemeinen Pathologic, 1918; 5(64): 165-197 Bangi BB, Avinash Tejasvi ML Melanotic neuroectodermal tumor of infancy: A rare case report with differential diagnosis and review of the literature Contemp Clin Dent, 2012; 3(1): 108-112 Kruse-Losler B, Gaertner C, Burger H et al Melanotic neuroectodermal tumor of infancy: systematic review of the literature and presentation of a case Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006; 102(2): 204-216 Barnes L, Eveson JW, Reichart P, et al Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours International Agency for Research on Cancer (WHO), Lyon, 2005: 198 Lacy SR, Kuhar M Melanotic neuroectodermal tumor of infancy presenting in the subcutaneous soft tissue of the thigh Am J Dermatopathol, 2010; 32(3): 282-285 Barnes DJ, Hookway E, Athanasou et al A germline mutation of CDKN and a novel RPLP1-C19MC fusion detected in a rare melanotic neuroectodermal tumor of infancy: a case report BioMed Central Cancer, 2016; 16:629 10 Magliocca K, Martinz A Melanotic neuroectodermal tumor of infancy Pathology Outlines- Benign tumors/tumor-like conditions, 2018 Copyright: © 2004-2018, Pathology Outlinescom, Inc Daniel FMS et al Case report: Melanotic neuroectodermal tumor of infancy in the Maxilla Hindawi Publishing Corporation, Case Reports in Dentistry, 2013; article ID 726815, pages 11 Pinheiro et al Melanotic neuroectodermal tumor of infancy in an African-indigenous patient from the Amazon: a case report Head & Face Medicine, 2013; 9: 35 Gomes CC, Diniz MG et al BRAFV600E Mutation in Melanotic Neuroectodermal Tumor of Infancy: Toward Personnalized Medicine? Pediatrics, 2015; 136(1), 267 12 Selim H, Shaheen S, Barakat K et al Melanotic neuroectodermal tumor of infancy: review of literature and case report Journal of Pediatric Surgery, 2008; 43: E25-E29 47 ... dạng nguyên bào thần kinh xen với tế bào chứa sắc tố melanin dễ nhầm với u ác tính tế bào xanh trịn nhỏ hay gặp trẻ em (u nguyên bào thần kinh, sarcom vân, u ngoại bì thần kinh nguyên th? ?y ) [9]... (fibrous dysplasia), u sọ h? ?u (craniopharyngioma)… Cũng cần chẩn đốn phân biệt với u ác tính nhóm tế bào xanh tròn nhỏ hay gặp u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), sarcoma Ewing’s/ u ngoại bì thần. .. pháp đi? ?u trị chủ y? ? ?u MNT ph? ?u thuật cắt u Tỷ lệ u tái phát ph? ?u thuật không triệt để u nhi? ?u ổ (15%) thường xuất năm đ? ?u sau ph? ?u thuật Do cần theo dõi chẩn đốn hình ảnh để phát tái phát u sớm