Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu đánh giá kết quả cấy ghép implant có ghép hỗn hợp xương tự thân và xương đồng loại đông khô không khử khoáng ở những bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần. Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về cấy ghép implant riêng biệt ở xương hàm trên.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀM VĂN VIỆT VŨ MẠNH TUẤN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ MẤT RĂNG HÀM TRÊN TỪNG PHẦN BẰNG KỸ THUẬT IMPLANT CÓ GHÉP XƯƠNG Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mós:62720601 TểMTTLUNNTINSYHC HNIư2013 CễNGTRèNHCHONTHNHTI: TRNGIHCYHNI trờngđạihọcyhànội Ngihngdnkhoahc: PGS.TS.TRNHèNHHI GS. TS. TRẦN VĂN TRƯỜNG Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng Phản biện 2: PGS.TS. Lê Văn Sơn Phản biện 3: PGS.TS Trương Un Thái Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án Tiến sĩ cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: giờ phút, ngày tháng năm Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Đại học Y Hà Nội - Thư viện Thơng tin Y học - Th viƯn Qc gia ViƯt Nam NHỮNG CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ Đàm Văn Việt, Lê Văn Sơn( 2008): “Đánh giá kết quả cấy ghép implant nha khoa thì bằng hệ thống Platon tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia”, tạp chí y học thực hành – Bộ y tế, số 2 ( 644 + 645) Đàm Văn Việt, Trịnh Đình Hải ( 2013): “ Thay đổi nhú lợi xung quanh phục hình implant ở nhóm răng trước hàm trên : Niêm mạc dày so với niêm mạc mỏng”, tạp chí y học thực hành – Bộ y tế, số 4 ( 866) Đàm Văn Việt, Trịnh Đình Hải ( 2013): “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần trong kỹ thuật cấy ghép implant nha khoa có ghép xương”, tạp chí y học thực hành – Bộ y tế, số 5(869). A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay với những ứng dụng mới của khoa h ọc kỹ thu ật vào y học, ngành răng hàm mặt đã có những bước tiến đột phá trong phục hình mất răng Phục hình răng giả cố định tối ưu nhất là sử dụng phương pháp cấy ghép implant nha khoa. Cấy ghép Implant giúp phục hồi lại chức năng ăn nhai, có tính thẩm mỹ cao, tồn tại lâu dài, ngăn chặn sự tiêu xương hàm, ổn định khớp cắn, bảo vệ sự tồn vẹn của các răng cịn lại, nhờ đó chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện Chính vì những lý do trên, cấy ghép implant đang là sự lựa chọn hàng đầu cho những người bị mất răng. Một trong những yếu tố quan trọng để cấy ghép implant là thể tích xương đầy đủ nhằm đảm bảo cho implant thành cơng cả chức năng ăn nhai và thẩm mỹ. Xương hàm trên là xương xốp, vì thế sau khi mất răng thường gây tiêu xương nhiều, hơn nữa đặc điểm giải phẫu bản xương phía ngồi nhóm răng phía trước hàm trên rất mỏng, phía sau thì liên quan đến xoang hàm, vì vậy vùng giải phẫu này hiện tượng thiếu xương là thường gặp và gây rất nhiều khó khăn cho các bác sĩ trong thực hành cấy ghép implant nha khoa. Mặt khác, nhóm răng trước hàm trên đóng vai trị quan trọng trong khía cạnh thẩm mĩ, là nơi mà các nhà lâm sàng trên thế giới gọi là “vùng thách thức” trong implant nha khoa. Xuất phát từ những tình huống trên lâm sàng và nhu cầu thực tiễn chúng tơi tiến hành đề tài "Nghiên cứu điều trị mất răng hàm trên từng phần bằng kỹ thuật implant có ghép xương" với những mục tiêu sau : 1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần được điều trị cấy implant có ghép xương 2. Đánh giá kết quả cấy ghép implant nha khoa của nhóm bệnh nhân trên 3. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến nhú lợi quanh implant TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Khi cấy ghép implant ở xương hàm trên thường gặp các khó khăn về kích thước xương theo ba chiều trong khơng gian do cấu tạo của xương hàm trên là xương xốp, chứa hốc mũi và xoang hàm nên tiêu xương nhanh sau khi mất răng Để đạt được khối lượng xương cần thiết, hầu hết các trường hợp đặt implant cho phía trước hàm trên phải ghép xương bổ xung mặt ngồi hoặc nâng xoang ở phía sau. Những yếu tố: Dạng sinh học mơ mềm, chiều dày xương, niêm mạc sừng hóa, thời gian sau phục hình, thiết kế kết nối và xử lý bề mặt vùng cổ implant có ảnh hưởng như thế nào đến sự tiêu xương và kích thước nhú lợi quanh implant đang cịn là vấn đề cần được khảo sát, xác định, nhằm góp phần lập kế hoạch cấy ghép implant đạt kết quả tốt Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐĨNG GĨP MỚI 1. Là nghiên cứu đánh giá kết quả cấy ghép implant có ghép hỗn hợp xương tự thân và xương đồng loại đơng khơ khơng khử khống những bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần. Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về cấy ghép implant riêng biệt xương hàm trên. Vì thế các kết quả nghiên cứu đã khẳng định sự cần thiết, tính khoa học của đề tài 2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kích thướ c nhú lợi quanh implant: Dạng sinh học mơ mềm, thời gian, niêm mạc sừng hóa, mức độ tiêu xươ ng . 3. Nghiên cứu đã tiến hành đặt implant và ghép hỗn hợp xươ ng tự thân và xương đồng loại đơng khơ khơng khử khống, sau đó đánh giá bằng phim X quang và máy Periotest cho th ấy kh ả năng tích hợp xương tốt 4. Ứng dụng phim CT.cone beam trong lập kế hoạch và đánh giá kết quả điều trị là phương pháp tốt nhất hiện nay. Sử dụng máy Periotest để đánh giá tích hợp xương là phương pháp an tồn và có độ tin cậy cao 5. Kỹ thuật nâng xoang kín bằng bộ mũi khoan mở đáy xoang là phương pháp an tồn và tạo độ ổn định sơ khởi tốt. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Ngồi phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị, luận án gồm 4 chương: Tổng quan nghiên cứu: 38 trang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21 trang. Kết quả nghiên cứu: 30 trang. Bàn luận: 40 trang. Luận án có 34 bảng, 7 biểu đồ, 72 hình ảnh, 172 tài liệu tham khảo (10 tiếng Việt, 162 tiếng Anh) B. NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương 1. TỔNG QUAN 1.2. Sự thay đổi của sống hàm sau khi mất răng: Răng và mơ bám dính xung quanh xêmăng chân răng, dây chằng nha chu và xương bó lập thành một đơn vị chức năng. Do đó, lực nhai được truyền từ thân răng qua chân răng và mơ bám dính tới cấu trúc mơ cứng nâng đỡ trong xương ổ răng. Sự mất răng dẫn tới kích thước của sống hàm giảm đi rõ rệt. Vì thế khi cấy ghép implant thường phải phối hợp các kỹ thuật ghép xương nhằm đảm bảo thể tích xương lý tưởng xung quanh implant 1.3. Tích hợp xương: Là sự liên kết trực tiếp về cấu trúc và chức năng giữa bề mặt Implant và tổ chức xương xung quanh. 1.4. Vật liệu ghép xương : Vật liệu ghép xương có nhiều mục đích khác nhau trong tái tạo xương có hướng dẫn: Nâng đỡ cho màng, hoạt động như một cái giàn để xương phát triển vào từ vùng nhận xương, kích thích xương phát triển vào, là một tấm chắn cơ học chống lại áp lực từ mơ mềm che phủ phía trên… Gồm có các loại xương và màng sinh học: Xương tự thân, xương đồng loại, xương dị loại, xương tổng hợp Màng sinh học: Màng collagen, màng PTFE, màng Titanium 1.6. Diễn biến mơ học của q trình ghép xương: Sự lành thương và tái tạo của xương ghép nhờ ba cơ chế: Sinh tạo xương, dẫn tạo xương, cảm ứng xương. Q trình tái tạo xương phải có một trong ba cơ chế trên tham gia 1.7. Kỹ thuật ghép xương 1.7.1. Kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn (GBR): Hơn 20 năm qua, đã có một sự tiến bộ đáng kể trong sự phát triển của kỹ thuật GBR vào lĩnh vực Implant nha khoa. GBR đã trở thành một kỹ thuật cơ bản trong việc tái tạo các thiếu hổng cục bộ của xương ổ răng, tạo khả năng thực hiện cấy implant cho bệnh nhân. Sự tiến bộ này là yếu tố quan trọng góp phần vào sự phát triển nhanh chóng của implant nha khoa trong thời gian qua 1.7.2. Kỹ thuật nâng xoang ghép xương: Xương cịn đủ là yếu tố chính giúp cho việc cấy ghép implant nha khoa vào hàm trên thành cơng. Khi chiều cao xương từ nền xoang đến mào sống hàm trên cịn dưới 10 mm thì nên tiến hành ghép xương nâng cao sàn xoang hoặc ghép xương ổ răng để có thể cấy được implant ≥ 10mm và làm phục hình Hiện nay với trang thiết bị hỗ trợ ngày càng tốt như sử dụng máy siêu âm trong mở xương, nâng xoang hay bộ dụng cụ mở đáy xoang an tồn và nâng màng xoang bằng bơm nước…Kỹ thuật nâng xoang ngày càng an tồn vì thế chỉ định ghép xương nâng xoang kín để cấy implant ngày càng phổ biến 1.8. Đặc điểm mơ mềm quanh implant: Mặt ngồi của niêm mạc quanh implant cũng được bao phủ bởi niêm mạc miệng sừng hóa nối với hàng rào biểu mơ mỏng (giống như biểu mơ nối răng) đối diện trụ lành thương (healing abutment). Hàng rào biểu mơ có chiều dày chỉ vài lớp tế bào và điểm tận cùng của cấu trúc biểu mơ nằm khoảng 2 mm về phía chóp so với đường viền mơ mềm, cách mào xương 11,5 mm. Mơ liên kết trên xương có sự tiếp xúc trực tiếp với bề mặt (TiO2) của implant. Những sợi collagen trong mơ liên kết xuất phát từ màng xương của mào xương và mở rộng về phía viền mơ mềm theo hướng song song với bề mặt trụ. Hệ thống mạch máu của niêm mạc quanh implant có nguồn gốc chủ yếu từ những mạch máu trên màng xương bên ngồi xương ổ răng. Những mạch máu này tỏa ra các nhánh đến niêm mạc trên xương ổ răng rồi hình thành các mao mạch bên dưới biểu mơ miệng và đám rối mạch máu nằm ngay bên cạnh hàng rào biểu mơ. Phần mơ liên kết của bám dính xun niêm mạc vào bề mặt của implant chứa ít mạch máu và tồn bộ những mạch máu này được xác định là nhánh tận của mạch máu trên màng xương 1.9. Cách thức kết nối và xử lí kỹ thuật vùng cổ implant nhằm giảm mức độ tiêu xương: Vùng cổ implant là nơi lực tác động lớn nhất lên tổ chức xương xung quanh và cũng là nơi xương thường bị tiêu trước và sau khi chịu lực. Theo ngun tắc sinh học thì ln có sự tiêu xương xung quanh implant. Albrektson và cs(1986) cho rằng implant được coi là thành cơng nếu mức độ tiêu xương năm đầu là 1mm và 0,2mm mỗi năm tiếp theo. Ngày nay với những tiến bộ khoa học kỹ thuật mức độ tiêu xương đã giảm rất nhiều, một trong những yếu tố quan trọng góp phần vào kết quả đó là thiết kế chuyển vị kết nối giữa implant với trụ phục hình (Platform Switching hoặc Platform Shifting) và xử lí bề mặt vùng cổ implant bằng Laser 1.11. Tỉ lệ thành cơng của implant nha khoa: Cơng nghệ xử lí bề mặt, các nghiên cứu về hình thái kết nối cũng như các thiết bị, vật liệu sử dụng trong ghép xương ngày càng đa dạng và thuận tiện, đặc biệt kết quả khả quan trên những vị trí thiếu xương được ứng dụng kỹ thuật GBR, kĩ thuật nâng xoang ngày càng đơn giản và an tồn là những yếu tố làm cho sự phát triển mạnh mẽ của chun ngành cấy ghép trong những năm gần đây, tỉ lệ thành cơng của cấy ghép implant ngày càng tiệm cận gần hơn với con số 100% đã là những khích lệ khơng nhỏ cho các Bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bị mất răng hàm trên từng phần được cấy ghép implant có ghép hỗn hợp xương tự thân và xương đồng loại đơng khơ khơng khử khống trong cùng một thì phẫu thuật tại BVRHMTW Hà Nội từ 2009 – 2012 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần, có chiều cao xương có ích ở phía sau hàm trên từ 5 đến dưới 10 mm và ở phía trước ≥ 10 mm, chiều rộng xương tối thiểu 4 mm, khoảng cách gần xa tối thiểu 6 mm, khoảng cách từ mào xương đến mặt nhai răng đối ≥ 5mm Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có các chống chỉ định cấy ghép như: Bị các bệnh tim mạch, tiểu đường và các bệnh hệ thống, bệnh lý xoang hàm… Bệnh nhân mất răng tồn hàm Bệnh nhân đã bị xạ trị vùng đầu mặt cố… 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Từ 1 /2009 đến 03/2013 tại Khoa Cấy ghép Implant Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng khơng đối chứng 2.3.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu Cơng thức tính cỡ mẫu: n Z s2 /2 Trong đó: n (cỡ mẫu) , s (độ lệch chuẩn), Δ (sai số ước lượng), Z12 /2 là hệ số tin cậy = 1,96 (phân vị chuẩn ở mức ý nghĩa = 0,05). Sử dụng độ lệch chuẩn là 0,164 theo nghiên cứu của Linkevicius (2009) và sai số ước lượng là 0,03 đã tính được cỡ mẫu tối thiểu là 115. Trên thực tế chúng tơi đã tiến hành nghiên cứu trên 126 implant được cấy cho 70 bệnh nhân. 2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 2.4.1. Hệ thống implant Trong nghiên cứu này chúng tơi sử dụng 2 hệ thống implant Platon (Nhật Bản) và Biohorizons (Mỹ) vì chúng có các đặc điểm tương đồng sau: Đường kính và chiều dài tương đương nhau, cách thức kết nối lục giác trong, implant có hình dạng chân răng có rãnh xoắn, vật liệu hợp kim Titanium có độ mức độ chịu lực như nhau. Lực kết nối trụ phục hình và implant đều từ 32 – 35 N/cm Đều có implant đường kính nhỏ (3.0mm) hai thành phần, loại đường kính thường dùng khi chiều dày xương bị hạn chế tại vùng răng phía Kết quả bảng 3.31 cho thấy ở nhóm đối tượng có dạng sinh học mơ mềm dày thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 15,57 lần so với nhóm đối tượng có dạng sinh học mơ mềm mỏng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 2 n % n % 26 27,1 70 72,9 18,01 ≤ 2 2,0 97 98,0 (4,14 – 78,40) Tổng 28 14,4 167 85,6 p 2 mm thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 18,1 lần so với nhóm đối tượng có chiều cao niêm mạc sừng hóa ≤ 2 mm.Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 12mm có 29/126 trụ ,chiếm 23%, trong đó có 25/29 trụ ( 86%) được cấy ở nhóm răng phía trước, đây là vị trí thường có chiều cao thuận lợi để chọn những trụ có chiều dài 1215 mm nhằm khắc phục nhược điểm cho những implant đường kính nhỏ hay được sử dụng nhóm răng trước do thiếu bề dày xương hoặc những răng có khoảng gần – xa hẹp Nghiên cứu của Raes và cs (2012) cấy 48 trụ implant cho nhóm răng trước hàm trên trong đó có 45/48(93,75%) trụ implant có chiều dài ≥ 13 mm. Như vậy việc lựa chọn chiều dài trụ cấy ghép cho các vùng mất răng trong nghiên cứu của chúng tơi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới 4.2. Kết quả cấy ghép 4.2.1. Mức độ ổn định sơ khởi Trong nghiên cứu của chúng tơi, mặc dù tiến hành cấy ghép ở hàm trên lại thiếu xương nhưng do phối hợp sử dụng những bộ dụng cụ nén xương hay sự điều chỉnh tốc độ khoan với mỗi loại xương , mỗi giai đoạn khoan xương, lựa chọn mũi khoan cuối cùng hợp lí…chúng tơi đã có được 66,7% trường hợp đạt ổn định sơ khởi trên 35 N/cm và 33,3 % đạt 20 – 35 N/cm. Nghiên cứu của Kahraman và cs (2009) trên 42 implant (19 ở hàm trên, 23 ở hàm dưới) có mức độ ổn định sơ khởi là 33 ± 11 N/cm. 4.2.2. Tình trạng vết thương 4.2.2.1. Mức độ đau và phản ứng sưng nề : Phản ứng sưng nề là dấu hiệu thường gặp, đặc biệt trên những bệnh nhân phải sử dụng thủ thuật ghép xương hay mơ mềm thì tỉ lệ và mức độ sưng nề ln cao hơn, nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận có 69% có phản ứng này. Kết quả cho thấy mức độ đau nhẹ chiếm nhiều nhất với tỉ lệ 39,7% ,khơng có triệu chứng đau dữ dội nào được ghi nhận trong q trình thu thập số liệu nghiên cứu. Mức độ khơng đau chiếm 29/126 trường hợp với 23%. Tại vị trí thiếu xương vùng cổ và thân trụ cấy ghép mức độ đau vừa (là mức đau cao nhất được ghi nhận trong nghiên cứu) và phản ứng sưng nề đều chiếm tỉ lệ cao tương ứng là: 53,2% và 40,5%. Ngược lại, tại vị trí thiếu xương vùng chóp trụ cấy ghép thì mức độ đau vừa và phản ứng sưng nề lại chiếm tỉ lệ thấp nhất là 16,7%, đây là vùng sử dụng vạt tối thiểu và khơng cần những đường rạch giảm căng khi thực hiện thủ thuật nâng xoang kín. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p