THỰC TRẠNG GHI CHÉP hồ sơ BỆNH án nội TRÚ các KHOA hệ nội BỆNH VIỆN hữu NGHỊ đa KHOA NGHỆ AN năm 2019 và một số yếu tố LIÊN QUAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐÌNH SÁNG THùC TR¹NG GHI CHéP Hồ SƠ BệNH áN NộI TRú CáC KHOA Hệ NộI BệNH VIệN HữU NGHị ĐA KHOA NGHệ AN N¡M 2019 Vµ MéT Sè ỸU Tè LI£N QUAN LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Hà Nội - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐÌNH SÁNG THùC TRạNG GHI CHéP Hồ SƠ BệNH áN NộI TRú CáC KHOA Hệ NộI BệNH VIệN HữU NGHị ĐA KHOA NGHệ AN N¡M 2019 Vµ MéT Sè ỸU Tè LI£N QUAN Chuyên ngành: Quản lý bệnh viện Mã số : 8720802 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Thị Hoài Thu Hà Nội - 2020 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, q trình hồn thiện luận văn tốt nghiệp chuyên ngành Quản lý bệnh viện, Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc chân thành tới: Ban Giám hiệu nhà trường, quý thầy cô giáo, môn phòng ban Viện Y học Dự phòng Y tế Công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập xây dựng, thơng qua đề cương nghiên cứu PGS.TS Nguyễn Thị Hồi Thu, người ln tận tình dành thời gian kiến thức, kinh nghiệm hướng dẫn hỗ trợ suốt trình thực luận văn Ban Giám đốc quý đồng nghiệp Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An nơi tiến hành nghiên cứu, ủng hộ, tạo điều kiện tốt để thực luận văn Các bạn học viên lớp Cao học quản lý bệnh viện khóa 27 ln đồng hành, chia sẻ hiểu biết, kinh nghiệm q trình học tập Cuối tơi xin gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, vợ thành viên gia đình ln ủng hộ, động viên tơi suốt q trình học tập Xin chân thành biết ơn tất cả, với tình cảm trân trọng Hà Nội, Tháng 5, 2020 Học viên LỜI CAM ĐOAN Tơi Lê Đình Sáng, Học viên lớp Cao học khóa 27, chuyên ngành Quản lý Bệnh viện, Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Nguyễn Thị Hồi Thu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2020 Học viên Lê Đình Sáng MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHXH BHYT BS BS BV BYT CBYT CS ĐD DS GB GBKH GBTK HNĐK HSBA KB KCB KCC KHTH KKB NB NCKH NVYT OR QĐ-BYT TT Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bác sĩ Bác sĩ Bệnh viện Bộ Y tế Cán y tế Cộng Điều dưỡng Dược sĩ Giường Bệnh Giường bệnh Kế hoạch Giường bệnh Thực kê Hữu nghị Đa khoa Hồ sơ bệnh án Khám bệnh Khám, chữa bệnh Khoa Cấp cứu Kế hoạch tổng hợp Khoa khám bệnh Người bệnh Nghiên cứu khoa học Nhân viên y tế Odd Ratio Quyết định - Bộ y tế Thứ tự DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu “Thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh án nội trú khoa hệ nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019 số yếu tố liên quan” nhằm mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa hệ nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019; (2) Xác định số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa hệ nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu HSBA viện, cắt ngang có phân tích vấn sâu định tính Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng 400 Hồ sơ bệnh án (HSBA) viện chia cho khoa hệ nội Cỡ mẫu nghiên cứu định tính 09 vấn sâu lãnh đạo phòng Kế hoạch tổng hợp (KHTH), lãnh đạo khoa lâm sàng, điều dưỡng trưởng khoa, bác sĩ điều trị điều dưỡng hành khoa Kết nghiên cứu: Tỷ lệ ghi chép HSBA đạt 79,8%, tỷ lệ ghi đạt nhóm HSBA có Bảo hiểm Y tế (BHYT) 78,7%, nhóm HSBA khơng có BHYT 83,5%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,05) Trong cấu phần HSBA Phần Tổng kết bệnh án có tỉ lệ ghi chép đạt cao với 80%; Phần Bệnh án ghi đạt 78,80%; Phần Thông tin chung ghi đạt 74,5%; Phần Nội dung bên HSBA ghi đạt thấp với 54,5% Trong số khoa phịng có HSBA nghiên cứu, Khoa Nội tim mạch có tỉ lệ HSBA ghi chép đạt mức cao với 87,50%, tiếp đến Khoa Nội tiết ghi đạt 85%, Khoa Nội tiêu hóa ghi đạt 83,8%, khoa Nội thần kinh ghi đạt 72,5%; thấp Khoa Bệnh nhiệt đới với tỉ lệ HSBA ghi đạt đạt 70% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ HSBA ghi đạt khoa lâm sàng nói (với p=0,05); Nghiên cứu khơng tìm thấy mối liên quan tình trạng BHYT, số bác sĩ điều trị, số điều dưỡng chăm sóc, số ngày điều trị, thời điểm vào viện với điểm ghi chép HSBA Kết nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến nhiều yếu tố nhận thức ý thức trách nhiệm cán y tế; trình độ chun mơn kinh nghiệm; cơng tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án; quy chế thi đua, thưởng phạt; cơng tác đào tạo, tập huấn; tình trạng tải người bệnh thiếu hụt nhân lực; đặc thù người bệnh khoa; vai trò lãnh đạo bệnh viện khoa, phòng Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp Kiến nghị: Bệnh viện cần tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực quy chế ghi chép HSBA, xây dựng tiêu chí chấm điểm thi đua khoa lâm sàng quy chế khen thưởng – kỷ luật liên quan đến việc ghi chép HSBA; Cần có nghiên cứu sâu quy mô lớn chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện nước 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi chép Hồ sơ bệnh án (HSBA) phù hợp thành phần quan trọng thực hành an tồn hiệu quả, cung cấp chứng đánh giá chăm sóc chun mơn cung cấp Nó phản ánh việc áp dụng kiến thức đánh giá Ghi chép HSBA tốt phản ánh trách nhiệm nhân viên y tế hồ sơ pháp lý kiện nguồn chứng y khoa quan trọng Nếu hồ sơ bệnh án viết rõ ràng, phân tích hồi cứu hồ sơ giúp bác sĩ lâm sàng làm rõ nghi ngờ, tìm liên kết bị thiếu hữu ích để nhớ lại việc điều trị chăm sóc cung cấp trường hợp có vấn đề phát sinh Ghi chép hồ sơ bệnh án phù hợp đóng vai trị cầu nối giao tiếp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chuyên khoa khác [1] Ghi chép hồ sơ bệnh án coi khía cạnh quan trọng lĩnh vực quản lý hoạt động chuyên môn bệnh viện, thông tin liên quan đến người bệnh thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, trình diễn biến bệnh, ghi chép q trình thăm khám, chẩn đốn, điều trị người bệnh y, bác sĩ bệnh viện ghi chép theo quy định Do việc đảm bảo chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án góp phần giúp cho cơng tác khám, chữa bệnh, nghiên cứu khoa học đào tạo đạt hiệu cao [2] [3] Các HSBA cần ghi chép theo yêu cầu chuyên môn quy định pháp lý Cùng với việc thực hành chăm sóc y tế ngày phức tạp chuyên sâu, HSBA ngày thực nhiều y, bác sĩ so với trước đây, nội dung HSBA ngày phức tạp bao gồm nhiều biểu mẫu Ghi chép lâm sàng cần cung cấp thông tin rõ ràng triệu chứng lâm sàng, phát hiện, chẩn đốn, xét nghiệm định, chăm sóc cung cấp tư vấn cho người bệnh Nếu có biến chứng lâm sàng nào, cần đề cập đến việc xảy trước nhập viện hay sau nhập viện, điều trị quy trình khác [1] [4] Mặc dù việc ghi chép Hồ sơ bệnh án thành tố quan trọng hoạt 50 Viết tắt phần bệnh án họ tên 1.Khơng có từ viết tắt phần bệnh án theo quy định 2.Có từ viết tắt mà chưa quy định PHẦN TỔNG KẾT BỆNH ÁN (51-59) Quá trình bệnh lý 51 diễn biến lâm sàng Tóm tắt kết 52 cận lâm sàng 53 Phương pháp điều trị Tỉnh trạng 54 bệnh nhân viện Hướng điều trị Người giao 56 hồ sơ Người nhận 57 hồ sơ 55 Bác sĩ trưởng 58 khoa/phó trưởng khoa Viết tắt 59 phần tổng kết bệnh án 1.Có ghi thơng tin diễn biến lâm sàng bệnh nhân qúa trình điều trị bệnh viện 1.Có ghi tóm tắt kết cận lâm sàng có giá trị chẩn đốn 1.Có ghi thơng tin phương pháp điều trị cho bệnh nhân 1.Có ghi thông tin diễn biến bệnh diễn biến lâm sàng NB trình điều trị bệnh viện 1.Ghi đầy đủ chế độ chăm sóc chế độ dinh dưỡng 1.Người giao ký vào mục nhận ghi rõ họ tên 1.Người nhận ký vào mục nhận ghi rõ họ tên 2.Chữ xấu không đọc 3.Không ghi 2.Chữ xấu không đọc 3.Không ghi 2.Chữ xấu không đọc 3.Không ghi 2.Chữ xấu không đọc 3.Không ghi 2.Chữ xấu không đọc 3.Không ghi 2.Không ký và/hoặc không ghi họ tên 2.Không ký và/hoặc không ghi họ tên 2.Trưởng khoa không ký 1.Điền đầy đủ thông tin ghi rõ họ tên BS ký ngày tháng năm trưởng trưởng/phó khoa ký, ghi rõ –họ tên khoa cuối tờ ngồi 3.Thiếu thơng tin ngày tháng 4.Khơng ghi 1.Khơng có từ viết tắt 2.Có từ viết tắt phần phần tổng kết bệnh án theo tổng kết bệnh án từ quy định mà chưa quy định PHẦN NỘI DUNG TRONG BỆNH ÁN (60-74) Có đầy đủ số lượng các phiếu định CLS Các phiếu xét 60 phiếu kết qủa tương ứng nghiệm CLS xếp vị trí Thiếu phiếu định kết qủa Sắp xếp sai vị trí phiếu Các phiếu trả kết qủa xét 61 nghiệm ghi đầy đủ nội dung Ghi CLS xét 62 nghiệm tờ điều trị Phiếu thử phản ứng 63 tiêm kháng sinh Phiếu theo 64 dõi, phiếu chăm sóc Phần hành phiếu 65 CLS, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 66 Biên hội chẩn (nếu có) Có đầy đủ định, kết qủa, kết luận tương ứng với phiếu định Thiếu thông tin Chữ xấu không đọc với phiếu viết tay Ghi đầy đủ diễn biến bệnh, đánh giá nhận xét phù hợp để đưa định Không đầy đủ thông tin Chữ xấu khơng đọc 1.Có phiếu thử phản ứng tiêm thuốc kháng sinh theo y lệnh, ghi chép đầy đủ, xác mục 1.Ghi chép đầy đủ nhận định kế hoạch chăm sóc, chép y lệnh, sau lần thực Khơng có phiếu thử phản ứng tiêm kháng sinh theo y lệnh (khi có tiêm kháng sinh) 3.Chữ xấu khơng đọc Thiếu chữ ký, họ tên đầy đủ Ghi chép khơng đầy đủ, xác khơng ghi mục 2.Có thực khơng ghi Chữ xấu khơng đọc Không thực và/hoặc không ghi 1.Ghi đầy đủ thông tin Ghi thiếu thông tin hành hành tất phiếu CLS, phiếu theo dõi, phiếu chăm theo dõi, phiếu chăm sóc sóc 1.Có biên hội chẩn dùng thuốc, định CLS (cần hội chẩn), bệnh phức tạp khó chẩn đốn, thay đổi thuốc, thay đổi phác đồ điều trị, chuyển viện, tổ chức hội chẩn quy chế, có chữ ký đủ thành phần 2.Khơng có biên hội chẩn dùng thuốc, CLS (cần hội chẩn), bệnh phức tạp khó chẩn đốn, chuyển viện, thay đổi thuốc hay phác đồ điều trị, chuyển viện, … 3.Có ghi khơng quy chế hội chẩn 4.Chữ xấu không đọc 5.Thiếu chữ ký thành phần 1.Bệnh nhân điều trị từ 15 ngày, có ghi sơ kết Sơ kết 15 67 15 ngày điều trị, đầy đủ, ngày (nếu có) xác diễn biến, nhận định hướng điều trị 2.Bệnh nhân điều trị 15 ngày, khơng có phiếu sơ kết 15 ngày 3.Có ghi khơng 4.Chữ xấu khơng đọc Ghi chẩn đốn bệnh Bác sĩ điều trị 69 ghi khám bệnh Chữ xấu không đọc Khơng ghi 2.Thiếu thơng tin ngày Chữ xấu không đọc 68 70 Ghi y lệnh toàn diện Ghi định 71 thuốc hàng ngày Ghi thuốc gây nghiện, thuốc hướng 72 tâm thần, thuốc khám sinh (nếu có) Thơng tin hành 73 tờ điều trị Bác sĩ ký tên sau thăm 74 khám, y lệnh 1.Có ghi chẩn đoán bệnh 1.Bác sĩ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, y lệnh điều trị hàng ngày 1.Ghi nhận xét, định thuốc, phân cấp chăm sóc, chế độ theo dõi, chế độ dinh dưỡng, định thủ thuật 1.Ghi định thuốc hàng ngày đầy đủ: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng 2.Thiếu nội dung sau: Nhận xét, định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, định thủ thuật Thiếu y lệnh 01 ngày Chữ xấu không đọc 2.Thiếu số thông tin 3.Thông tin không 4.Chữ xấu không đọc Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần có đánh số thứ tự liên quy 2.Khơng tuân thủ quy định định, thuốc gây nghiện liều 3.Chữ xấu không đọc lượng viết chữ 1.Ghi đầy đủ thơng tin hành tờ điều trị 1.Bác sĩ ký, ghi rõ họ tên sau thăm khám, y lệnh, hội chẩn, phiếu xét nghiệm CLS, … 2.Ghi thiếu thơng tin hành từ tờ điều trị Chữ xấu không đọc 2.Họ tên không đầy đủ Phụ lục Cách cho điểm biến số Phiếu khảo sát thực trạng ghi chép HSBA TT Nội dung Cách cho điểm Tổng điểm PHẦN THƠNG TIN CHUNG (1-34) Hình thức HSBA (1-4) Hình thức HSBA Trình tự phiếu HSBA Chế độ ghi chép tờ điều trị Dấu Đáp án = điểm Đáp án = điểm Đáp án = điểm Đáp án = điểm Đáp án = điểm Đáp án = điểm Đáp án = điểm Đáp án = điểm Hành (5-15) 1 1 11 Họ tên bệnh nhân Đáp án = điểm Đáp án 2-5 = điểm Sinh ngày Đáp án = điểm Đáp án 2-4 = điểm Giới Đáp án = điểm Đáp án 2-5 = điểm Nghề nghiệp Đáp án = điểm Đáp án 2-4 = điểm Đáp án = điểm Đáp án 2-3 = điểm Dân tộc 10 Ngoại kiều 11 Địa 12 Đối tượng 13 BHYT Đáp án = điểm Đáp án = điểm Họ tên, địa người cần báo tin Đáp án 1= điểm Đáp án 2-4 = điểm Đáp án = điểm Đáp án = điểm 14 15 Không viết tắt phần hành Đáp án = điểm Đáp án 2-3 = điểm Đáp án = điểm Đáp án 2-5 = điểm Đáp án = điểm Đáp án = điểm Quản lý người bệnh (16-24) 1 1 16 Vào viện Đáp án = điểm Đáp án 2-4 = điểm 17 Tiếp nhận Đáp án = điểm Đáp án 2-3 = điểm 18 Nơi giới thiệu Đáp án = điểm Đáp án 2-3 = điểm 19 Vào khoa 20 Chuyển khoa 21 Chuyển viện 22 Ra viện 23 Tổng số ngày điều trị 24 Không viết tắt phần quản lí người bệnh Chẩn đốn (25-31) Đáp án = điểm Đáp án 2-4 = điểm Đáp án = điểm Đáp án 2-4 = điểm Đáp án = điểm Đáp án 2-4 = điểm Đáp án = điểm Đáp án 2-3 = điểm Đáp án = điểm Đáp án 2-3 = điểm Đáp án = điểm Đáp án = điểm 1 1 1 25 Nơi chuyển đến Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 26 Cấp cứu/KKB Đáp án = điểm Đáp án 2-4 = điểm 27 Vào khoa điều trị Đáp án = điểm Đáp án 2-4 = điểm 28 Bệnh viện Đáp án = điểm Đáp án 2-4 = điểm 29 Bệnh kèm theo viện Đáp án 1= điểm Đáp án 2-4 = điểm 30 Tai biến/biến chứng viện Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3= điểm 31 Không viết tắt phần chẩn đoán Đáp án 1= điểm Đáp án = điểm Tình trạng viện (32-34) 32 Kết điều trị Đáp án 1= điểm Đáp án = điểm 33 Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết) Đáp án 1= điểm Đáp án = điểm 34 Bác sĩ trưởng khoa/phó trưởng khoa kí tên Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm PHẦN BỆNH ÁN (35-50) Lý vào viện (35) 35 Lý vào viện Hỏi bệnh (36-39) Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 36 Quá trình bệnh lý 37 Tiền sử thân 38 Tiền sử gia đình 39 Đặc điểm liên quan đến bệnh tật Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm Đáp án 1-2= điểm Đáp án 3-4 = điểm Khám bệnh (40-43) 1 1 Toàn thân Đáp án 1= điểm Đáp án 2-4 = điểm 41 Khám quan Đáp án 1= điểm Đáp án 2-5 = điểm 42 Đáp án 1= điểm Các xét nghiệm định cho bệnh Đáp án 2-3 = điểm nhân 40 43 Tóm tắt bệnh án Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm Chẩn đoán vào khoa điều trị (44-46) 1 Bệnh Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 45 Bệnh kèm theo Đáp án 1-2= điểm Đáp án 3-4 = điểm 46 Chẩn đoán phân biệt Đáp án 1-2= điểm Đáp án = điểm 44 Tiên lượng (47) 47 Tiên lượng Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm Hướng điều trị (48-50) 48 Hướng điều trị 49 Bác sĩ làm bệnh án 50 Viết tắt phần bệnh án Đáp án 1= điểm Đáp án 2-4 = điểm Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm Đáp án 1= điểm Đáp án = điểm 1 PHẦN TỔNG KẾT BỆNH ÁN (51-59) 51 Quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 52 Tóm tắt kết cận lâm sàng Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 53 Phương pháp điều trị Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 54 Tỉnh trạng bệnh nhân viện Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 55 Hướng điều trị Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 56 Người giao hồ sơ Đáp án 1= điểm Đáp án = điểm 57 Người nhận hồ sơ Đáp án 1= điểm Đáp án = điểm 58 Bác sĩ trưởng khoa/phó trưởng khoa Đáp án 1= điểm Đáp án 2-4 = điểm 59 Viết tắt phần tổng kết bệnh án Đáp án 1= điểm Đáp án = điểm PHẦN NỘI DUNG TRONG BỆNH ÁN (60-74) 60 Các phiếu xét nghiệm CLS Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 61 Các phiếu trả kết qủa xét nghiệm ghi đầy đủ nội dung Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 62 Ghi CLS xét nghiệm tờ điều trị Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 63 Phiếu thử phản ứng tiêm kháng sinh Đáp án 1-2= điểm Đáp án 3-6 = điểm 64 Phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc Đáp án 1= điểm Đáp án 2-4 = điểm 65 Phần hành phiếu CLS, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc Đáp án 1= điểm Đáp án = điểm 66 Biên hội chẩn (nếu có) Đáp án 1-2= điểm Đáp án 3-6 = điểm 67 Sơ kết 15 ngày (nếu có) Đáp án 1-2= điểm Đáp án 3-5 = điểm 68 Ghi chẩn đoán bệnh Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 69 Bác sĩ điều trị ghi khám bệnh Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 70 Ghi y lệnh toàn diện Đáp án 1= điểm Đáp án 2-4 = điểm 71 Ghi định thuốc hàng ngày Đáp án 1= điểm Đáp án 2-4 = điểm 72 Ghi thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc khám sinh (nếu có) Đáp án 1-2= điểm Đáp án 3-4 = điểm 73 Thơng tin hành tờ điều trị Đáp án 1= điểm Đáp án 2-3 = điểm 74 Bác sĩ ký tên sau thăm khám, y lệnh Đáp án 1= điểm Đáp án 2= điểm Phụ lục Hướng dẫn nội dung vấn sâu lãnh đạo khoa lâm sàng I Mục đích: Tìm hiểu thực trạng việc ghi chép HSBA Tìm hiểu thuận lợi khó khăn việc ghi chép HSBA Những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA thực hiện, thực hiện, thực Bệnh viện khoa II Đối tượng - Trưởng khoa lâm sàng nghiên cứu III Phương tiện - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung Thực trạng chất lượng HSBA: - Thực trạng việc ghi chép HSBA khoa nào? Thuận lợi khó khăn việc thực ghi chép HSBA? - Những nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA khoa? Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA - Giải pháp thực thực Bệnh viện khoa để cải thiện chất lượng ghi chép HSBA? - Giải pháp lâu dài khoa gì? Những kiến nghị với lãnh đạo Bệnh viện, phòng KHTH (đào tạo, tập huấn, thi đua…)? Phụ lục Hướng dẫn Phỏng vấn sâu bác sỹ điều trị khoa lâm sàng I Mục đích Tìm hiểu thực trạng ghi chép HSBA, thuận lợi khó khăn việc việc ghi chép HSBA, Những giải pháp thực thực Bệnh viện khoa nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA II Đối tượng - Bác sỹ điều trị khoa lâm sàng III Phương tiện - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung Thực trạng việc thực ghi chép HSBA: Thực trạng ghi chép HSBA (phần bác sỹ) khoa nào? Những thuận lợi khó khăn việc ghi chép HSBA? Những nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA khoa? Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA Những giải pháp thực hiện, thực Bệnh viện khoa để cải thiện chất lượng ghi chép HSBA? Những kiến nghị với lãnh đạo khoa, lãnh đạo Bệnh viện (đào tạo, tập huấn, thi đua…)? Phụ lục Hướng dẫn Phỏng vấn sâu điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng điều dưỡng hành I Mục đích Tìm hiểu thực trạng việc ghi chép HSBA, thuận lợi khó khăn việc ghi chép HSBA Tìm hiểu quan tâm lãnh đạo BV, lãnh đạo khoa việc làm để cải thiện chất lượng ghi chép HSBA Những đề xuất nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA khoa II Đối tượng - Điều dưỡng trưởng Bệnh viện - Điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng III Phương tiện - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung Thực trạng việc thực ghi chép HSBA Thực trạng việc thực ghi chép HSBA? Những thuận lợi khó khăn việc thực ghi chép HSBA? Những nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA khoa? Sự quan tâm lãnh đạo Bệnh viện việc làm - Theo anh/chị, Bệnh viện quan tâm đến chất lượng ghi chép HSBA nào? - Anh/chị nghĩ tính hiệu giải pháp Bệnh viện đưa ra? - Lãnh đạo khoa quan tâm đến chất lượng HSBA nào? - Khoa có biện pháp để cải thiện chất lượng HSBA? Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng HSBA Cần làm để nâng cao chất lượng ghi chép HSBA khoa? Những kiến nghị với lãnh đạo khoa, lãnh đạo Bệnh viện (đào tạo, tập huấn, thi đua…) Phụ lục Hướng dẫn vấn sâu lãnh đạo phòng KHTH I Mục đích Tìm hiểu thực trạng việc ghi chép HSBA bệnh viện Tìm hiểu thuận lợi khó khăn việc ghi chép hồ sơ bệnh án Tìm hiểu thực trạng việc triển khai kiểm tra chất lượng HSBA bệnh viện Những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện thực hiện, thực thực II Đối tượng Trưởng/Phó phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện III Phương tiện - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung Thực trạng việc ghi chép HSBA Bệnh viện Công tác kiểm tra việc ghi chép HSBA bệnh viện thực nào? Những thuận lợi khó khăn việc kiểm tra thực ghi chép HSBA Việc kiểm tra HSBA có đem lại hiệu khơng Những giải pháp nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án: giải pháp mà bệnh viện thực hiện, thực để tăng cường chất lượng ghi chép HSBA Những giải pháp lâu dài, kiến nghị với ban giám đốc bệnh viện khoa lâm sàng để cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Công cụ lập kế hoạch tiến độ viết luận văn HOẠT ĐỘNG Tháng/ Năm 4/19 5/19 6/19 7/19 8/19 9/19 10/19 11/19 12/19 1/20 2/20 Viết đề cương Bảo vệ đề cương Thu thập số liệu Xử lý số liệu Viết luận văn Bảo vệ luận văn tốt nghiệp - - 3/20 4/20 5/20 6/20 ... bệnh án nội trú khoa hệ nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019 số yếu tố liên quan? ?? nhằm mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa hệ nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa. .. án nội trú khoa lâm sàng hệ nội Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2019; Xác định số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa lâm sàng hệ nội Bệnh viện Hữu nghị Đa. .. viện, tiến hành đề tài nghiên cứu: ? ?Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019 số yếu tố liên quan? ?? Mục tiêu: Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án