Xử trí ung thư vú trong thai kì

Ung thư trong quá trình mang thai là một tình huống tuy ít gặp trên lâm sàng nhưng đặt ra nhiều thách thức cho cả mẹ lẫn thai nhi trong vấn đề xử trí. Ung thư vú trong thai kỳ chiếm tỉ lệ khoảng 39%, cao nhất trong các bệnh lý ác tính khi mang thai.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 XỬ TRÍ UNG THƯ VÚ TRONG THAI KÌ TRƯƠNG THỊ THẢO*, VÕ THỊ NGỌC ĐIỆP**, NGUYỄN HỒNG Q*** TĨM TẮT Ung thư trình mang thai tình gặp lâm sàng đặt nhiều thách thức cho mẹ lẫn thai nhi vấn đề xử trí Ung thư vú thai kỳ chiếm tỉ lệ khoảng 39%, cao bệnh lý ác tính mang thai Tiếp cận chẩn đốn đánh giá tổn thương ung thư vú nguyên phát di xa cần phải cân nhắc kỹ lưỡng, đặc biệt hạn chế tối đa chụp CT scan xạ hình xương đánh giá di xa Tương tự với chẩn đốn, kế hoạch điều trị cho bệnh nhân ln xem xét cẩn thận Trong phẫu thuật bảo tồn đoạn nhũ tận gốc cần nên tránh sử dụng xanh methylene để khảo sát hạch lính gác Hóa trị phải tránh xa tam cá nguyệt đầu xạ trị thường trì hỗn đến sau sinh Điều trị cá thể hóa bệnh nhân dựa phối hợp liên chuyên khoa ung bướu, sản khoa, chẩn đốn hình ảnh, gây mê, nhi khoa mang lợi ích cho phụ nữ có thai thai nhi ABSTRACT The treatment of breast cancer during pregnancy Cancer during pregnancy is a rare clinical practice, however the treatment poses many challenges for both mother and fetus Breast cancer during pregnancy is approximately 39%, the highest cancer during pregnancy The diagnostic assessment of primary and metastatic lesions should be carefully considered, thus minimizing CT scan and scintigraphy in the assessment of metastatic lesions Similar to the diagnosis, the treatment plan is carefully considered Breast surgery conserving or radical mastectomy is contraindicated the using methylene blue to examine the sentinel lymph nodes Chemotherapy should be stayed away from first trimester, and radiation therapy usually postpones until postpartum Personalized patient therapy bases on multidisciplinary team collaboration of oncology, obstetrics, radiology, anesthesia and pediatrics will benefit to mother and fetus * BS CKII – Phó khoa Hậu sản N2 - Bệnh viện Từ Dũ TP HCM ** BS CKII – Khoa Nội – Bệnh viện Ung Bướu TP HCM *** ThS BS – Bộ môn Ung Thư – Đại Học Y Dược TP HCM DĐ: 0903194492 Email: nguyenhoangquy2009@gmail.com 12 THÔNG TIN CẬP NHẬT GIỚI THIỆU Dịch tễ Ung thư vú thai kỳ ung thư thường gặp trình mang thai, chiếm 39% bệnh lý ác tính (1), tuổi trung bình mẹ thường gặp khoảng 33 tuổi tuổi thai thường khoảng 21 tuần (vơ kinh) Chính độ tuổi mắc bệnh thường trẻ nên ung thư vú thai kỳ thường có khuynh hướng di truyền theo kiểu đột biến BRCA1 hay BRCA2, tiền gia đình có người mắc ung thư vú hay buồng trứng (2, 3, 4) Đặc điểm mô học Đặc điểm hình thái giải phẫu bệnh học hóa mơ miễn dịch ung thư vú thai kỳ giống đặc điểm tổn thương ác tính tuyến vú phụ nữ trẻ không mang thai Carcinôm ống tuyến vú xâm lấn chiếm khoảng 70-90%, theo sau carcinôm tiểu thùy xâm lấn với tỉ lệ khoảng 9% Độ ác tính mô học grade chiếm khoảng 40-95%, đặc biệt tỉ lệ dương tính với thụ thể nội tiết ER PR hóa mơ miễn dịch thường 30% Tỉ lệ thấp so với phụ nữ tuổi không mang thai bị mắc ung thư vú Tăng biểu HER-2 có tỉ lệ dao động từ 28-58 % Tỉ lệ xâm lấn hạch chiếm khoảng 53-61% Đặc biệt nguy di xa tăng 2,5 lần thời điểm chẩn đốn (2, 4) Tình lâm sàng Khoảng 21,6% bệnh nhân chẩn đoán ung thư vú vào tam cá nguyệt đầu, 43,4% vào tam cá nguyệt giữa, 35,1% vào tam cá nguyệt cuối với bệnh cảnh thường gặp tự sờ thấy u vú khơng kèm đau, tình trạng tiết dịch co rút núm vú thường gặp Bệnh nhân thường chẩn đoán trễ từ đến tháng kể từ tự sờ thấy u thay đổi đặc điểm sinh lý mang thai làm chẩn đốn khó khăn Theo ghi nhận y văn, bệnh nhân đến khám trễ tháng tăng tỉ lệ nguy di hạch lên 0,9% Chính mà khuyến cáo đưa ra, có u vú kéo dài từ tuần trở lên nên đánh giá kỹ để tránh bỏ sót ung thư (2, 5) CHẨN ĐOÁN Trong tất trường hợp phụ nữ mang thai đến khám bất thường tuyến vú tự sờ thấy u vú, việc thăm khám lâm sàng đánh giá tổn thương vú, hạch vùng di xa lâm sàng, siêu âm vú phương tiện cận lâm sàng định độ nhạy, độ đặc hiệu cao chẩn đốn, đặc biệt khơng gây hại cho thai nhi Nhũ ảnh bên định, đặc biệt cần bảo vệ khu vực bụng người mẹ để tránh ảnh hưởng thai nhi tháng đầu thai kỳ Chụp cộng hưởng từ nên cân nhắc tổn thương nghi ngờ đa ổ, nhiên không thường quy siêu âm nhũ ảnh Sinh thiết trước điều trị ln định để có kết mơ học tổn thương (2, 6) Trong trường hợp bệnh nhân đánh giá nguy di thấp, xét nghiệm khác cần nên giới hạn sử dụng chụp CT scan Nếu nghi ngờ tổn thương di u chỗ tiến triển, định chụp cộng hưởng từ nên lựa chọn để đánh giá di xa trường hợp thật cần thiết Xạ hình xương PET scan chống định bệnh nhân ung thư vú thai kỳ Có thể trì hỗn xạ hình xương đến sau sinh để đánh giá tình trạng di xương nghi ngờ Bệnh nhân chụp X-Quang phổi lưu ý che chắn lại vùng bụng để tránh ảnh hưởng đến thai nhi (2, 7) 13 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 ĐIỀU TRỊ Bảng 1: Các liệu pháp điều trị ung thư vú mang thai (2) tháng đầu Hóa trị tân hỗ trợ Phẫu thuật tháng Không Phẫu thuật lấy u/đoạn nhũ +/-nạo hạch, tái tạo tháng cuối Có Có Phẫu thuật lấy u/đoạn Phẫu thuật lấy u/đoạn nhũ +/-nạo hạch nhũ +/-nạo hạch Hóa trị hỗ trợ Khơng Có Có Xạ trị +/- +/- Không Liệu pháp nội tiết Không Khơng Khơng Liệu pháp đích Khơng Khơng Khơng Xử trí ung thư vú thai kỳ cần có hợp tác hội chẩn liên chuyên khoa, không ung bướu (phẫu thuật ung bướu, ung bướu nội khoa, xạ trị), sản khoa mà có chẩn đốn hình ảnh, gây mê nhi khoa nhằm lập kế hoạch điều trị cụ thể cho phụ nữ mang thai hạn chế tổn thương lên thai kỳ, đặc biệt trường hợp thai kỳ trì theo nguyện vọng mẹ Phương thức điều trị tóm tắt bảng (2) Trong phần tổng hợp lại phương pháp điều trị dựa hai tình lâm sàng lúc chẩn đốn: chấm dứt thai kỳ tiếp tục trì thai kỳ Đặc biệt sâu vào phần điều trị ung bướu nội khoa phối hợp sản khoa ung thư vú thai kỳ với ung thư tiến triển chỗ), hóa trị triệu chứng/hóa trị giảm nhẹ/hóa trị cứu vớt (đối với trường hợp di xa), tiên lượng sống bệnh nhân thấp thời gian để thai đủ trưởng thành Đây tình thường xảy tam cá nguyệt đầu, định chấm dứt thai kỳ đặt nhằm kéo dài thời gian sống cho người mẹ Nếu bệnh diễn tiến tam cá nguyệt tam cá nguyệt cuối ngồi việc đánh giá tiên lượng sống cịn mẹ, tuổi thai tính đến thời điểm trưởng thành, nguyện vọng hồn cảnh cụ thể bệnh nhân đặt để lựa chọn định điều trị Cá thể hóa điều trị phụ thuộc vào tình cụ thể bệnh nhân (8, 9, 10) Chấm dứt thai kỳ chẩn đoán Phẫu thuật Phẫu thuật thực tam cá nguyệt đầu, cuối Điều đáng lưu ý phụ nữ mang thai, vùng tuyến vú có tình trạng tăng tạo mạch máu nên phẫu thuật lấy u cần lưu ý đến vấn đề cầm máu Trong số tình lâm sàng, bệnh nhân ung thư vú thai kỳ chẩn đoán ung thư tiến triển chỗ, di xa có định hóa tân hỗ trợ (đối 14 Tiếp tục trì thai kỳ THƠNG TIN CẬP NHẬT Trong trường hợp đoạn nhũ, bệnh nhân tái tạo trì hỗn sau sinh nhằm hạn chế thời gian gây mê cho bệnh nhân Sinh thiết hạch lính gác xanh methylen chống định cho phụ nữ có thai lúc phẫu thuật độc tính xanh methylene thai nhi Đặc biệt, 50 % bệnh nhân ung thư vú mang thai có u lớn, kèm xâm lấn hạch, nên định nạo hạch đặt (2, 5) Xạ trị Chỉ định xạ trị trình mang thai nhiều bàn cãi Tuổi thai lớn nguy tổn thương cao nằm gần trường chiếu xạ Vì xạ trị vào tháng cuối thai kỳ không định Tuy nghiên cứu thực nghiệm mơ hình in vivo với báo cáo xạ trị lúc mang thai tam cá nguyệt đầu sau phẫu thuật bảo tồn không ảnh hưởng đến sức khỏe em bé sau sinh, định xạ trị ưu tiên chọn lựa sau sinh Phẫu thuật bảo tồn theo sau hóa trị hỗ trợ từ tam cá nguyệt thứ trường hợp khoảng thời gian xạ trị ước tính vượt 12 tuần kể từ sau phẫu thuật (2, 7) Hóa trị - Thời điểm hóa trị: Thai kỳ thường có thay đổi sinh lý kèm làm ảnh hưởng đến dược động lực học thuốc độc tế bào carboplatin, doxorubicin epirubicine Hiện ảnh hưởng hóa trị thai nhi ghi nhận tháng tháng cuối thai kỳ Sinh lý tạo thành bánh hoàn chỉnh vào tuần thứ 12-14 thai kỳ, với đặc điểm bánh nghiên cứu in vitro in vivo có bơm protein P-glycoprotein, protein kháng đa thuốc protein kháng lại tế bào ung thư vú nên thuốc độc tế bào vào thai thơng qua bánh gặp, tế bào ung thư vú qua bánh để vào thai (di thai nhi bệnh nhân ung thư vú) chưa ghi nhận y văn Chính mà bánh xem hàng rào bảo vệ thai nhi tháng tháng cuối thai kỳ Trong tháng đầu chống định hóa trị thuốc vào phơi bánh chưa hồn chỉnh mặt cấu trúc chức Hóa trị chống định trước 10 tuần vô kinh để tránh tình trạng dị tật thai nhi, sẩy thai Thơng thường định hóa trị tuần lễ thứ 14 Các nghiên cứu ngắn hạn lâu dài cho thấy thai nhi phụ nữ ung thư vú hóa trị từ tuần lễ thứ 14 khơng ảnh hưởng đến dị tật thai nhi, tổn thương thần kinh, đặc điểm nhận thức học tập sau (2, 4, 7, 8) - Liều hóa trị: Hiện khuyến cáo sử dụng liều hóa trị giống liều sử dụng phụ nữ khơng có thai bị ung thư vú, liều dựa cân nặng bệnh nhân mang thai thay đổi liều theo mức độ tăng cân bệnh nhân suốt thai kỳ (2) - Phác đồ hóa trị: Hóa trị q trình mang thai thường định với phác đồ có anthracycline (phác đồ FEC: 5-fluoro-uracil, epirubicine cyclophosphamide hay AC: adriamycine cyclophosphamide) Sử dụng phác đồ CMF (Cyclophosphomide, Methotrexate, fluoro uracil) hay nhóm taxane vinca alkaloide báo cáo số lượng ca cịn Một nghiên cứu tiến hành 37 trung tâm 16 quốc gia thống kê vòng 20 năm 1.170 bệnh nhân ung thư q trình mang thai vừa cơng bố Lancet vào tháng 1/2018 Ung thư vú chiếm tỉ lệ cao loại ung thư trình mang thai Kết nghiên cứu cho thấy độc tính hóa trị trẻ sau sinh đặc biệt tình trạng thai chậm tăng trưởng tử cung ghi nhận nhóm bệnh nhân hóa trị nhóm platine, đặc biệt tình trạng nhập khoa ICU sơ sinh ghi nhận nhóm hóa trị taxane 15 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 (1) Chính điều nên đặt vấn đề theo dõi chặt chẽ nhóm bệnh nhân hóa trị nhóm platin taxane Liệu pháp đích Đối với ung thư vú có tình trạng tăng biểu HER-2, định dùng trastuzumab đặt Tuy nhiên ung thư vú thai kỳ, tratuzumab chống định lý suy thận thai nhi tử vong thai nhi (2) Liệu pháp nội tiết Liệu pháp nội tiết sử dụng nhóm tamoxifen chống định bệnh nhân ung thư vú thai kỳ gây dị dạng thai nhi (dị dạng sọ mặt bất thường giới tính thai nhi) (2, 9,10) Các thuốc hỗ trợ khác Khơng có chống định việc dùng thuốc giảm đau hay corticoide Tuy nhiên, chống định dùng kháng viêm không steroide tam cá nguyệt cuối (2, 9) Biphosphonate định trường hợp có tổn thương di xương kèm, nhiên trường hợp ung thư vú thai kỳ Biphosphonqte chống định qua thai gây ảnh hưởng đến tình trạng phát triển hệ xương khớp rối loạn chuyển hóa calci (2, 9) Thuốc chống nơn phác đồ hóa trị (ondansentron meticlopramide) sử dụng mang thai Hiện chưa có ghi nhận độc tính thai nhi sử dụng thuốc chống nôn (2, 9) Thuốc kích thích tăng trưởng bạch cầu hạt (GCSF) erythropoietin khuyến cáo nên hạn chế sử dụng trừ trường hợp thật cần thiết đe dọa tính mạng bệnh nhân tình trạng nhiễm trùng cấp tính giảm bạch cầu hạt Đứng từ góc độ sản khoa Việc theo dõi thai kỳ, đánh giá tổn thương dị dạng thai nhi trước điều trị, đánh giá tình trạng thai chậm tăng trưởng tử cung người mẹ điều trị 16 chấm dứt thai kỳ kể từ 35 tuần vô kinh Đặc biệt, thai trưởng thành mà bệnh nhân hóa trị, nên chấm dứt thai kỳ sau kết thúc chu kỳ hóa trị tuần để tránh tình trạng giảm bạch cầu hạt ảnh hưởng đến tình trạng huyết động học thai nhi sau sổ thai ngày đầu sau sinh Sau sinh, bánh nên đánh giá giải phẫu bệnh để tránh trường hợp tổn thương thứ phát di bánh số ca ghi nhận y văn Hiện chưa ghi nhận tình trạng di thai nhi y văn (10) Điều trị sau sinh - Đối với mẹ sau sinh: Điều trị mặt ung thư tiến hành liền sau sinh thường khơng biến chứng, tiến hành tuần sinh mổ (tiếp tục hóa trị, xạ trị bổ trợ, phẫu thuật tái tạo vú trì hỗn hay liệu pháp nội tiết) Nếu bệnh nhân có hóa trị q trình mang thai, khuyến cáo sau sinh khơng ni cịn sữa mẹ hóa chất tích tụ sữa đặc biệt nhóm taxans Điều trị hỗ trợ tâm lý góp phần quan trọng việc phịng ngừa biến chứng trầm cảm sau sinh phụ nữ ung thư vú thai kỳ Tư vấn di truyền ung bướu nên đặt chị em ruột, mẹ gia đình hay cho lần có thai sau (2, 6) - Đối với sơ sinh nhũ nhi: Sơ sinh nhũ nhi có mẹ bị ung thư vú hóa trị lúc mang thai sau sinh cần theo dõi định kỳ để đánh giá dị tật, tâm thần kinh, tim mạch bệnh ác tính khác xuất muộn sau sinh KẾT LUẬN Ung thư vú bệnh lý ung thư thường gặp mang thai Mức độ ác tính bệnh so với phụ nữ độ tuổi không mang thai lại cao Chẩn đốn điều trị cần cân nhắc tình cụ thể dựa tinh thần hội THÔNG TIN CẬP NHẬT chẩn phối hợp nhiều chuyên khoa (sản khoa, phẫu thuật ung bướu, ung bướu nội khoa, xạ trị, giải phẫu bệnh, chẩn đốn hình ảnh, gây mê nhi khoa) mơ hình trị liệu đa mơ thức sản khoa, phẫu thuật bảo tồn, hóa trị, xạ trị hay chấm dứt thai kỳ tùy theo hoàn cảnh, tình cụ thể bệnh nhân Tối ưu hóa điều trị nhằm mang lại lợi ích cho mẹ hạn chế độc tính thai nhi ln đặt Điều trị y khoa xác dựa vào cá thể hóa bệnh nhân để nhằm mang lại lợi ích tốt cho mẹ lẫn thai nhi TÀI LIỆU THAM KHẢO Haan, J de et al Oncological management and obstetric and neonatal outcomes for women diagnosed with cancer during pregnancy: a 20-year international cohort study of 1170 patients Lancet Oncol (2018) Laas E et al Prise en charge du cancer du sein découvert au cours et au décours de la grossesse.mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie (2014) Stensheim H, Møller B, van Dijk T, Fosså SD Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry - based cohort study J Clin Oncol 2009; 27: 45-51 Andersson TML, Johansson ALV, Hsieh CC, Cnattingius S, LambeM Increasing incidence of pregnancy-associated breast cancer in Sweden Obstet Gynecol 2009 ; 114 : 568-72 Mathelin C, Annane K, Treisser A, et al Pregnancy and post-partum breast cancer: a prospective study Anticancer Res 2008 ; 28(4C) : 2447-52 Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K Breast cancer in pregnancy Lancet 2012 ; 379 : 570-9 Halaska MJ, Pentheroudakis G, Strnad P, et al Presentation,management and outcome of 32 patients with pregnancy-associated breast cancer: a matched controlled study Breast J 2009 ; 15 : 461-7 Navrozoglou I, Vrekoussis T, Kontostolis E,et al Breast cancer during pregnancy: a mini-review Eur J Surg Oncol 2008;34:837-43 Amant F, Deckers S, Van Calsteren K,et al Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus meeting EurJ Cancer 2010 ; 46 : 3158-68 10 Selleret L, Genin AS, Uzan C,et al Cancer du sein associé la grossesse Oncologie 2011; 13 : 645-53 17 ... CẬP NHẬT GIỚI THIỆU Dịch tễ Ung thư vú thai kỳ ung thư thường gặp trình mang thai, chiếm 39% bệnh lý ác tính (1), tuổi trung bình mẹ thư? ??ng gặp khoảng 33 tuổi tuổi thai thư? ??ng khoảng 21 tuần (vơ... qua bánh gặp, tế bào ung thư vú qua bánh để vào thai (di thai nhi bệnh nhân ung thư vú) chưa ghi nhận y văn Chính mà bánh xem hàng rào bảo vệ thai nhi tháng tháng cuối thai kỳ Trong tháng đầu chống... tiến hành 37 trung tâm 16 quốc gia thống kê vòng 20 năm 1.170 bệnh nhân ung thư trình mang thai vừa cơng bố Lancet vào tháng 1/2018 Ung thư vú chiếm tỉ lệ cao loại ung thư trình mang thai Kết nghiên