ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một bệnh lý ngày càng phổ biến, gây nhiều biến chứng trầm trọng, ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân. Trên 85% bệnh nhân đái tháo đường là týp 2 béo, mà béo phì nhất là béo dạng nam là nguy cơ cao gây đề kháng insuline, mà đề kháng insuline sẽ phát triển tiền đái tháo đường và đái tháo đường týp 2 và bệnh tim mạch. Thật vậy, khi vòng bụng càng tăng, thì mỡ tạng nhiều, hậu quả gây tiết nhiều hormone kháng insuline, bên cạnh đó còn có nhiều hormone gây viêm gây chết tế bào theo chương trình làm xấu thêm tình trạng tăng glucose máu, tăng lipid máu và gây xơ vữa sớm Có từ 20-40% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi mới phát hiện đã có biến chứng nhất là biến chứng xơ vữa động mạch lớn; điều này gợi ý là các rối loạn viêm và xơ vữa đã có ngay trong giai đoạn tiền lâm sàng hoặc giai đoạn tiền đái tháo đường. Tiền đái tháo đường được chẩn đoán khi có mức glucose máu cao hơn mức bình thường nhưng chưa vượt quá mức của chẩn đoán đái tháo đường, mức này còn được gọi là rối loạn glucose máu đói hay tổn thương dung nạp glucose. Tại Mỹ năm 2007, theo thống kê đã có 57 triệu người có tiền đái tháo đường. Khoảng 40-50% những người tiền đái tháo đường có nguy cơ phát triển thành đái tháo đường týp 2 trong vòng 10 năm; và tiền đái tháo đường cũng tăng nguy cơ bệnh tim mạch làm tăng bệnh suất và tử suất. Theo Chương trình Phòng bệnh đái tháo đường (Diabetes Prevention Program/DPP) và nhiều nghiên cứu lớn cho rằng người tiền đái tháo đường có thể điều trị được, và ngăn chặn được tiền đái tháo đường chuyển qua đái tháo đường týp 2. Do vậy để ngăn ngừa đái tháo đường týp 2 cũng như các biến chứng nguy hiểm về tim mạch, thì phải ngăn ngừa ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường bằng cách thay đổi lối sống, tránh tĩnh tại, tránh béo phì; bằng cách tập luyện thể dục kèm tiết thực nhằm giảm cân, ví dụ theo DPP, đi bộ 30 phút mỗi ngày, và 5 ngày trong tuần, thì giảm từ 5 đến 7% trọng lượng cơ thể, ngăn được tiền đái tháo đường hay ngăn chuyển qua ĐTĐ gần 60%; thậm chí phải dùng thuốc cải thiện tính đề kháng insuline. DPP cũng chứng minh rằng dùng Metformin giảm nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 đến 31%. Bên cạnh đó còn phải điều chỉnh huyết áp tốt cũng như lipid máu theo mục tiêu của Tổ chức Y tế Thế giới. Tiền đái tháo đường và tăng insuline máu thường không có biểu hiện lâm sàng; tuy nhiên có vài bệnh nhân có ít dấu chỉ điểm lâm sàng gợi ý như chứng gai đen, dấu sừng hóa hay da đen vài vị trí như ở vòng cổ (còn gọi là Acanthosis Nigricans), khủy tay, đầu gối, vùng nách...mà các dấu này chỉ có bác sĩ chuyên khoa mới biết được. Do vậy phát hiện sớm tiền đái tháo đường là một việc làm hết sức quan trọng trong phòng chống đái tháo đường, cũng như thăm dò sớm các rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và đề kháng insulin trên bệnh nhân tiền đái tháo đường nhằm điều trị sớm, góp phần hạn chế tiến triển đến đái tháo đường týp 2. Vì vậy, Tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị bằng thay đổi lối sống và Metformin trên bệnh nhân tiền đái tháo đường” với hai mục tiêu: 1. Xác định sự rối loạn lipid máu, glucose, HbA1c, vòng bụng, BMI ở bệnh nhân tiền đái tháo đường trước và sau điều trị bằng thay đổi lối sống và Metformin trong thời gian 3 tháng. 2. Đánh giá mối liên quan và tương quan giữa glucose máu, HbA1c trước và sau điều trị Metformin với các yếu tố nguy cơ (tiền sử gia đình, tuổi bệnh nhân, BMI, vòng bụng, huyết áp, rối loạn lipid máu).
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN ĐĂNG CHƯƠNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG VÀ METFORMIN TRÊN BỆNH NHÂN TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ, 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN ĐĂNG CHƯƠNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG VÀ METFORMIN TRÊN BỆNH NHÂN TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành : Nội khoa Mã số: CK 62 72 20 40 Người hướng dẫn PGS.TS NGUYỄN THỊ NHẠN HUẾ, 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh lý ngày phổ biến, gây nhiều biến chứng trầm trọng, ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Trên 85% bệnh nhân đái tháo đường týp béo, mà béo phì béo dạng nam nguy cao gây đề kháng insuline, mà đề kháng insuline phát triển tiền đái tháo đường đái tháo đường týp bệnh tim mạch Thật vậy, vịng bụng tăng, mỡ tạng nhiều, hậu gây tiết nhiều hormone kháng insuline, bên cạnh cịn có nhiều hormone gây viêm gây chết tế bào theo chương trình làm xấu thêm tình trạng tăng glucose máu, tăng lipid máu gây xơ vữa sớm Có từ 20-40% bệnh nhân đái tháo đường týp phát có biến chứng biến chứng xơ vữa động mạch lớn; điều gợi ý rối loạn viêm xơ vữa có giai đoạn tiền lâm sàng giai đoạn tiền đái tháo đường Tiền đái tháo đường chẩn đốn có mức glucose máu cao mức bình thường chưa vượt mức chẩn đốn đái tháo đường, mức cịn gọi rối loạn glucose máu đói hay tổn thương dung nạp glucose Tại Mỹ năm 2007, theo thống kê có 57 triệu người có tiền đái tháo đường Khoảng 40-50% người tiền đái tháo đường có nguy phát triển thành đái tháo đường týp vòng 10 năm; tiền đái tháo đường tăng nguy bệnh tim mạch làm tăng bệnh suất tử suất Theo Chương trình Phịng bệnh đái tháo đường (Diabetes Prevention Program/DPP) nhiều nghiên cứu lớn cho người tiền đái tháo đường điều trị được, ngăn chặn tiền đái tháo đường chuyển qua đái tháo đường týp Do để ngăn ngừa đái tháo đường týp biến chứng nguy hiểm tim mạch, phải ngăn ngừa từ giai đoạn tiền đái tháo đường cách thay đổi lối sống, tránh tĩnh tại, tránh béo phì; cách tập luyện thể dục kèm tiết thực nhằm giảm cân, ví dụ theo DPP, 30 phút ngày, ngày tuần, giảm từ đến 7% trọng lượng thể, ngăn tiền đái tháo đường hay ngăn chuyển qua ĐTĐ gần 60%; chí phải dùng thuốc cải thiện tính đề kháng insuline DPP chứng minh dùng Metformin giảm nguy tiến triển thành ĐTĐ týp đến 31% Bên cạnh cịn phải điều chỉnh huyết áp tốt lipid máu theo mục tiêu Tổ chức Y tế Thế giới Tiền đái tháo đường tăng insuline máu thường khơng có biểu lâm sàng; nhiên có vài bệnh nhân có dấu điểm lâm sàng gợi ý chứng gai đen, dấu sừng hóa hay da đen vài vị trí vịng cổ (cịn gọi Acanthosis Nigricans), khủy tay, đầu gối, vùng nách mà dấu có bác sĩ chuyên khoa biết Do phát sớm tiền đái tháo đường việc làm quan trọng phòng chống đái tháo đường, thăm dò sớm rối loạn lipid máu, tăng huyết áp đề kháng insulin bệnh nhân tiền đái tháo đường nhằm điều trị sớm, góp phần hạn chế tiến triển đến đái tháo đường týp Vì vậy, Tơi thực đề tài: “Nghiên cứu hiệu điều trị thay đổi lối sống Metformin bệnh nhân tiền đái tháo đường” với hai mục tiêu: Xác định rối loạn lipid máu, glucose, HbA1c, vòng bụng, BMI bệnh nhân tiền đái tháo đường trước sau điều trị thay đổi lối sống Metformin thời gian tháng Đánh giá mối liên quan tương quan glucose máu, HbA1c trước sau điều trị Metformin với yếu tố nguy (tiền sử gia đình, tuổi bệnh nhân, BMI, vịng bụng, huyết áp, rối loạn lipid máu) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Định nghĩa Đái tháo đường týp bệnh thuộc nhóm rối loạn chuyển hóa đặc trưng tăng glucose máu hậu khiếm khuyết tiết tác dụng insuline hai Tiền đái tháo đường tình trạng tăng glucose máu cao mức bình thường, chưa vượt mức chẩn đốn đái tháo đường, mức cịn gọi rối loạn glucose máu đói hay tổn thương dung nạp glucose 1.1.2 Sinh bệnh học tiền đái tháo đường đái tháo đường týp 1.1.2.1 Nguyên nhân giảm tiết insulin Tế bào bêta tuyến tuỵ bị tổn thương nên sản sinh insulin Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu chế tự miễn [17] - Rối loạn tiết insulin Tế bào bêta tuỵ bị rối loạn khả sản xuất insulin bình thường mặt số lượng chất lượng để đảm bảo cho chuyển hố glucose bình thường Những rối loạn bất thường nhịp tiết động học tiết insulin, bất thường số lượng tiết insulin, bất thường chất lượng tế bào peptid có liên quan đến insulin máu Nguyên nhân có rối loạn tiết insulin số yếu tố sau: Sự tích tụ Triglycerid acid béo tự máu dẫn đến tăng tích tụ Triglycerid nguyên nhân gây “ngộ độc lipid” tụy, tăng nhạy cảm tế bào beta với chất ức chế trương lực α adreneric - Kháng insulin Ở bệnh nhân tiền đái tháo đường đái tháo đường týp 2, insulin khơng có khả thực tác động người bình thường, kháng insulin chủ yếu nghiên cứu gan Kháng insulin cơ: Các nghiên cứu đề xuất nguyên nhân kháng insulin vai trò di truyền, tượng giảm hoạt tính ezym q trình oxy hố glucose tăng acid béo tự sinh từ trình phân huỷ lipid Kháng insulin gan vai trò tăng glucagon tăng hoạt tính men PEP - CK Một số tình trạng sinh lý bệnh lý gây giảm nhạy cảm insulin béo phì, thai nghén, bệnh cấp tính, đái tháo đường týp Khi tiết insulin bị thiếu kháng insulin giảm tiết insulin sở xảy tiền đái tháo đường đái tháo đường týp [53] Quá trình thu nạp glucose quan, cần có phối hợp chặt chẽ nhạy cảm quan với insulin, với axit béo tự Các axit béo tự nồng độ sinh lý ức chế mạnh gắn insulin vào tế bào gan Tăng nồng độ axit béo tự kích thích q trình tăng sinh glucose gan tăng glucose máu đề kháng insulin Giảm hoạt tính kinase thụ thể chế đề kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường týp Khiếm khuyết thụ thể sau thụ thể góp phần đề kháng insulin, giảm gắn insulin vấn đề giai đoạn tiền đái tháo đường [20] Nhiều tác giả chứng minh có liên quan nồng độ insulin số rối loạn sinh lý chuyển hóa tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, giảm dung nạp glucose [38] Giai đoạn sớm, kháng insulin biểu gia tăng tiết insulin nhằm hạ glucose máu, chức tế bào bêta đảm bảo nên glucose máu bình thường Vào giai đoạn muộn, theo thời gian bắt đầu có tế bào bêta suy giảm số lượng chất lượng, tiết insulin giảm xuống đái tháo đường týp xuất Một số nghiên cứu cho thấy insulin giảm xuống bệnh đái tháo đường týp xuất Nghiên cứu Hoàng Trung Vinh (2008) cho thấy đặc điểm đái tháo đường týp bệnh nhân tuổi cao nồng độ insulin trung bình giảm, số kháng insulin tăng cao, số chức tiết insulin tế bào bêta giảm rõ [23] 1.1.2.2 Rối loạn điều tiết Leptin, Resistin, Adiponectin Yếu tố hoại tử bướu alpha, Interleukin – kháng insulin Mơ mỡ tiết Leptin hormone protein có tác dụng tác động lên hoạt động thể như: tác động lên điều hòa thể trọng, chuyển hóa, chức sinh sản nhiều tác dụng khác Đặc biệt Leptin điều hòa nồng độ đường máu thơng qua hai đường kiểm sốt ngon miệng tích trữ lượng, thơng tin cho gan sử dụng glucose dự trữ Khi hai đường bị phá vỡ dẫn đến bệnh tiền đái tháo đường đái tháo đường [6] Khi khối mơ mỡ tăng làm gia tăng Leptin với chuyển hóa bù trừ cho bảo tồn nhạy cảm insulin [52] Resistin hormone tiết từ mơ mỡ Trong q trình biệt hóa mơ mỡ nồng độ Resistin tăng lên Nồng độ Resistin máu tăng lên người béo phì chế độ ăn nguồn gốc di truyền Giữa béo phì tiền đái tháo đường có mối liên kết Resistin, ngun nhân dẫn đến đái tháo đường týp [20] Adiponectin hormone tiết từ tế bào mỡ mô mỡ, có tác dụng chống xơ vữa động mạch tăng độ nhạy insulin Adiponectin có tác dụng gây hạ đường huyết cách giảm kháng insulin, Adiponectin khơng làm tăng cân có tác dụng chống viêm nhờ tác động lên tế bào nội mạc Người béo phì đề kháng insulin thường có nồng độ Adiponectin máu thấp [59] Yếu tố hoại tử bướu alpha (Tumor Necrosis Factor alpha: TNFα) tế bào mỡ tạo ảnh hưởng đường tín hiệu insulin Interleukin – (IL-6) tế bào mỡ tế bào miễn dịch sản xuất, tăng người béo phì ĐTĐ týp Chất IL-6 kích thích trục đồi – yên – thượng thận làm tăng axit béo tự (FFAs) Cả hai gây kháng insulin [20] 1.1.2.3 Quá trình sinh bệnh tiền đái tháo đường bệnh đái tháo đường týp Tình trạng kháng insulin xảy người béo phì Giai đoạn sớm mức dung nạp glucose khơng thay đổi tụy tăng tiết insulin giữ cho glucose huyết tương không tăng [11] Giảm dung nạp glucose rối loạn sớm đái tháo đường týp hay tiền đái tháo đường Sự tiết insulin đạt đến đỉnh giảm nhạy cảm tế bào bêta với glucose giảm tiết insulin tiền đái tháo đường đái tháo đường týp xuất [12], [44] 1.1.2.4 Chẩn đoán phân loại đái tháo đường Năm 1936, Himsworth đề nghị có hai loại bệnh đái tháo đường đái tháo đường nhạy với insulin đái tháo đường không nhạy với insulin, tiền thân thiếu insulin Năm 1979, ADA thức cơng nhận đái tháo đường phụ thuộc insulin đồng nghĩa đái tháo đường týp đái tháo đường không phụ thuộc insulin đồng nghĩa đái tháo đường týp Nhóm nghiên cứu ĐTĐ Quốc gia Mỹ TCYTTG phát triển tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ nghiệm pháp dung nạp glucose ADA cập nhật vào năm 1997 duyệt lại vào năm 2003 [50] Trong năm 1999, 2003, 2006, Ủy ban chuyên gia Hội Đái tháo đường Mỹ, Hội Đái tháo đường Châu Âu cập nhật phân loại sau: - Đái tháo đường týp có phá hủy tế bào bêta thiếu insulin tuyệt đối, chia làm hai thể theo nguyên nhân chế tự miễn không tự miễn, không phụ thuộc kháng thể kháng bạch cầu người (Human Leucocyst Antigen: HLA) - Tiền đái tháo đường đái tháo đường týp đặc trưng kháng insulin, giảm tiết insulin, tăng sản xuất glucose từ gan bất thường chuyển hóa mỡ Béo phì đặc biệt mỡ nội tạng béo phì trung tâm phổ biến TĐTĐ ĐTĐ týp [53] - Các týp đặc hiệu khác đái tháo đường thiếu hụt chức tế bào bêta di truyền (MODY 1,2,3,4,5,6), thiếu hụt hoạt động insulin di truyền, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết hội chứng đa nội tiết tự miễn, Cushing, u tế bào tiết glucagon, u tủy thượng thận, cường giáp, u tế bào tiết somatin, u vỏ thượng thận, đái tháo đường thuốc hóa chất, nhiễm trùng, týp đái tháo đường trung gian tự miễn hội chứng Stiff – Man, Down, Klinerfelter, Turner, … - Đái tháo đường thai nghén đái tháo đường phát lần đầu lúc mang thai sau sinh phần lớn glucose máu trở bình thường, số tiến triển thành đái tháo đường týp [9] Đái tháo đường thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adulthood) đái tháo đường tự miễn xảy người lớn [12] Gần đây, người ta khám phá não có sản xuất insulin Thiếu insulin glucose máu cao yếu tố ảnh hưởng xấu đến chức não, hậu gia tăng nguy bệnh Alzheimer’s chứng trí Tình trạng đề cập đái tháo đường týp [46] Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường týp từ 80% đến 90% tổng số bệnh nhân bị đái tháo đường [7] phịng ngừa từ bỏ giảm yếu tố nguy Do đó, khn khổ luận án đề cập bệnh tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 1.1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường, đái tháo đường Năm 2004, ADA đề xuất hạ tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn glucose máu lúc đói từ 6,1 mmol/l huyết tương tĩnh mạch xuống 5,6mmol/l huyết tương tĩnh mạch đưa khái niệm “tiền đái tháo đường” pre - diabetes quy ước gồm giảm dung nạp glucose (IGT) IFG Năm 2008 ADA TCYTTG thức đặt tên tiền đái tháo đường (pre – diabetes) Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường rối loạn đường huyết (TCYTTG - 1999)[65] Chẩn đốn Đái tháo đường Glucose lúc đói Hoặc sau test dung nạp Glucose RLDNG (IGT) Glucose lúc đói Và sau test dung nạp Glucose RLĐHLĐ (IFG) Glucose lúc đói Và đo sau test Nồng độ Glucose máu mmol/l Tĩnh mạch toàn Mao mạch toàn Huyết tương phần phần tĩnh mạch 6,1 10 6,1 11,1 7 11,1 5,6 ≤ 6,1 6,7 ≤ 11,1 5,6 ≤ 6,1 7,8 ≤ < 11,1 6,1 ≤ < 7,8 ≤ < 11,1 5,6 ≤ < 6,1 < 6,7 5,6 ≤ < 6,1 < 7,8 5,6 ≤ < 6,1 < 7,8 dung nạp Glucose Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai trừ có triệu chứng tăng glucose máu rõ có glucose máu từ 11,1mmol/l trở lên Nếu xét nghiệm khác đủ tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ chẩn đoán xác định Nếu hai xét nghiệm khác nên lặp lại xét nghiệm có kết đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ chẩn đoán dựa vào kết lần sau Những người xem mắc bệnh ĐTĐ [71] Năm 2007, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Mỹ (CDC) sử dụng nồng độ glucose huyết tương lúc đói để ước tính tiền đái tháo đường đái tháo đường chưa chẩn đoán Năm 2011, CDC sử dụng nồng độ glucose huyết tương lúc đói HbA1c để sàng lọc tiền đái tháo đường đái tháo đường chưa chẩn đoán Những xét nghiệm chọn thường xuyên sử dụng lâm sàng [76] Những cá thể khỏe mạnh nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch hay mao mạch lúc đói 100 mg/dl (dưới 5,5 mmol/l) glucose máu toàn phần 90 mg/dl (dưới 5,0 mmol/l) [74] 31.Thái Thọ (2012), Nghiên cứu tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn IDF, ATPIII nhóm người tiền đái tháo đường Ninh Bình, Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội 32.Phạm Như Thông (2012), Khảo sát động mạch cảnh siêu âm Doppler bệnh nhân tiền đái tháo đường, Luận văn bác sĩ Nội trú, Trường Đại học Y Dược Huế 33 Nguyễn Hải Thủy (2009), "Đái tháo đường bệnh lý tim mạch", Nhà xuất Đại Học Huế, trang 36 - 50 34.Đỗ Văn Tùng, Đỗ Minh, Dương Văn Hải, Hoàng Thanh Phương (2012), Nghiên cứu rối loạn dung nạp glucose máu bệnh nhân suy thận mạn điều trị bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Kỷ yếu Hội nghị Nội tiết-Đái tháo đường toàn quốc lần VI, tr.788-794 35.Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), Nghiên cứu vai trò thang điểm Framingham đánh giá nguy BMV bệnh nhân đái tháo đường týp 2, Đề tài cấp sở, Bệnh viện bạch Mai, tr 20-30 36.Nguyễn Bá Việt (2008), Nghiên cứu nồng độ HbA1C bệnh nhân đái tháo đường týp 2, Hội nghị Nội tiết-Đái tháo đường miền trung mở rộng lần thứ IV, tr.392-397 37.Nguyễn Bá Việt, Hoàng Trung Vinh (2008), Đánh giá hiệu điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp dựa vào nồng độ glucose HbA1C , Hội nghị Nội tiết-Đái tháo đường miền trung mở rộng lần thứ IV, tr.387392 38 Đỗ Thị Kim Yến, Nguyễn Thị Cẩm Vân, Đinh Thị Việt (2012), Khảo sát mức HbA1c bệnh nhân đái tháo đường type II điều trị nội trú khoa B2, Y học thực hành TP Hồ Chí Minh, 16(1), tr.123-125 TIẾNG ANH 39 ADA Work Group report (2009), Role of the A1c assay in the diagnosis of diabetes, Diabetes Care, 32 (9), pp.1-8 40.American Diabetes Association (2010), "Diagnosis and classification of diabetes mellitus", Diabetes Care, 33 (1), pp.62-69 41 American Diabetes Association (2011), “Standards of Medical Care in Diabetes 2011”, Diabetes Care, 34 (1), p S13 42.American Diabetes Association (2014), “Diagnosis and classification of diabetes mellitus”, Diabetes Care, 34 (1), p s81-s90 43.American Diabetes Association (2015) Standards of medical care in diabetes 2015, Diabetes Care, 38(1), p 44.Bianchi C, Penno G, Malloggi L, Barontini R, Corfini M (2008), Non-traditional markers of atherosclerosis potentiate the risk of coronary heart disease in patients with type diabetes and metabolic syndrome, Nutr Metab Cardiovasc Dis 18(1), pp.31-8 45.Bock G, Dalla Man C, Campioni M (2006), Pathogenesis of prediabetes: mechanisms of fasting and postprandial hyperglycemia in people with impaired fasting glucose and/or impaired glucose tolerance, Diabetes 55, pp.3536-3548 46.Chan JC , Malik V, Jia W, Kadowaki T, Yajnik CS, Yoon KH, Hu FB (2009), Diabetes in asia epidemiology, risk factors, and pathophysiology, JAMA 301(20), pp 2129-40 47.Cheng P, Neugaard B, Foulis P, Conlin PR (2011), Hemoglobin A1c as a predictor of incident diabetes, Diabetes Care., 37(1), pp 610-5 48.Choi SH, Kim TH, Lim S, Park KS, Jang HC, Cho NH.(2010), Hemoglobin A1c as a diagnostic tool for diabetes screening and newonset diabetes prediction, Diabetes Care 34(4), pp 944-9 49.Cosson E, Hamo-Tchatchouang E, Banu I, Nguyen MT, et al (2010), A large proportion of prediabetes and diabetes goes undiagnosed when only fasting plasma glucose and/or HbA1c are measured in overweight or obese patients, Diabetes Metab., 36(4), pp.312-8 50.Diabetes Prevention Program Research Group (2002), Reduction in the incidence of type diabetes with lifestyle intervention or metformin, The new England Journal of Medecin, 346(2), pp,393-403 51 Diabetes Prevention Program Research Group (2003) Effects of Withdrawal From Metformin on the Development of Diabetes in the Diabetes Prevention Program, Diabetes Care.26(4), pp 977–980 52 Droumaguet C, Balkau B, Simon D, Caces E, (2006), Use of HbA1c in predicting progression to diabetes in French men and women: data from an Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR), Diabetes Care 29(7), pp 1619-25 53.Eguchi K, Tomizawa H, Ishikawa J, Hoshide S (2007), Comparison of the effects of pioglitazone and metformin on insulin resistance and hormonal markers in patients with impaired glucose tolerance and early diabetes, Hypertens Res 30(1)pp 23-30 54 Ford ES., Li C, Sattar N (2008), Metabolic syndrome and incident diabetes: current state of the evidence, Diabetes Care 31(9), pp 1898904 55.Giugliano D, Ceriello A, Esposito K (2008), Glucose metabolism and hyperglycemia, Am J Clin Nutr 87(1), pp.217-222 56.Goldberg RB, Mather K., (2012), The Diabetes Prevention Program- Targeting the consequences, Arterioscler Thromb Vasc Biol 32(9), pp 2077–2090 57.Heikes KE, Eddy DM, Arondekar B, Schlessinger L (2008), Diabetes Risk Calculator: A simple tool for detecting undiagnosed diabetes and pre-diabetes, Diabetes Care 31(5), pp.1040-5 58 Hippisley-Cox J, Carol Coupland C, Robson J,(2009), Predicting risk of type diabetes in England and Wales:prospective derivation and validation of QDScore, BMJ, (338), pp 880 59.Hordern MD, Dunstan DW, Prins JB,(2012), Exercise prescription for patients with type diabetes and pre-diabetes:A position statement from Exercise and Sport Science Australia, J Sci Med Sport., 15(1),pp.25-31 60 Hu FB (2011), Globalization of diabetes: the role of diet, lifestyle, and genes Diabetes Care, 34(6), pp 1249-57 61 Jayawardena R, Ranasinghe P , et al (2012), Prevalence and trends of the diabetes epidemic in South Asia: a systematic review and metaanalysis, BMC Public Health , 12 (1), pp 380 62 Jia Z, Zhang X, Kang S, Wu Y (2013), Serum uric acid levels and incidence of impaired fasting glucose and type diabetes mellitus: a meta-analysis of cohort studies, Diabetes Res Clin Pract., 101(1), pp 8896 63.Le Nguyen TD, Tran TM, Kusama K, Ichikawa Y, (2003),Vietnamese type diabetic subjects with normal BMI but high body fat, Diabetes Care 26(6), pp 1946-7 64 Lee JE, Jung SC, Jung GH, Ha SW, (2011), Prevalence of Diabetes Mellitus and Prediabetes in Dalseong-gun, Daegu City, Korea, Diabetes Metab J 35(3), pp.255-63 65.Lily M, Godwin M (2009), Treating prediabetes with metformin, Can Fam Physician 55, pp 363-9 66.Magliano DJ, Barr EL, Zimmet PZ, Cameron AJ, (2008), Glucose indices, health behaviors, and incidence of diabetes in Australia, Diabetes Care 31(2), pp 267-72 67.Mohammed A Al-Shafaee, Kamlesh Bhargava, Yahya Mohammed AlFarsi, Shirley Mcilvenny, Prevalence of pre-diabetes and associated risk factors in an adult Omani population, Int J Diab Dev Ctries 68.Neeland IJ, Turer AT, Ayers CR, (2012), Dysfunctional adiposity and the risk of prediabetes and type diabetes in obese adults, JAMA ;308(11):1150-9 69 Rojas LB, Gomes MB.(2013), Metformin: an old but still the best treatment for type diabetes, Diabetol Metab Syndr 5(1), pp 6-15 70 Schweizer A, Couturier A, Foley JE, Dejager S.(2007), Comparison between vildagliptin and metformin to sustain reductions in HbA(1c) over year in drug-naïve patients with Type diabetes, Diabet Med 24(9), pp 955-61 71.Takahashi O, Farmer AJ, Shimbo T, Fukui T, Glasziou PP, (2010), A1C to detect diabetes in healthy adults, Diabetes Care 33(9), pp 2016-7 72 Tirosh A, Shai I, Bitzur R, Kochba I, (2008), Changes in triglyceride levels over time and risk of type diabetes in young men, Diabetes Care 31(10), pp 2032-7 73.Tomkin GH (2008), Targets for intervention in dyslipidemia in diabetes, Diabetes Care 31(2), pp 241-8 74.Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, (2001), Prevention of type diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance, N Engl J Med., 344(18),pp 1343-50 75.Tuso P., (2014), Prediabetes and lifestyle modification: time to prevent a preventable disease, Perm J 18(3),pp 88-93.M Lilly (2009), Treating prediabetes with metformin, Can Fam Physician (55), pp.363-9 76.WHO (2011), Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus 77.Zabeen S, Rahman MR, Mustafa TG, Eusufzai NH, Shermin S, (2014) Non-HDL Cholesterol and Type Diabetes Mellitus, AKMMC 3(2),pp 15-18 J, LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án công trình nghiên cứu thực cá nhân tơi, thực sở nghiên cứu lý thuyết, kiến thức khảo sát tình hình thực tiễn tỉnh Bình Định Các số liệu thu thập kết luận án trung thực, chưa công bố hình thức trước trình, bảo vệ công nhận hội đồng đánh giá luận án Trường Đại học Y Dược Huế Bình Định, ngày 26 tháng 09 năm 2015 Trần Đăng Chương BẢNG CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể CDC Center of Disease Control Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Mỹ CM Chylomicron Cs Et al CT Cholesterol total ĐTĐ Diabetes Đái tháo đường EASD European Association for the Study of Hiệp hội nghiên cứu Diabetes, đái tháo đường Châu Âu European Society of Cardiology Hội tim mạch Châu Âu FFAs Free fat acides Các axit béo tự Impaired Glucose Tolerance (IGT) Giảm dung nạp glucose ESC GDNG Cộng HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HbA1c Hemoglobine A1c Hemoglobine A1c HDL.C High Density lipoprotein cholesterol Lipoprotein gắn cholesterol có tỷ trọng cao IDF International Diabetes Foundation Liên đoàn đái tháo đường quốc tế LDL.c Low Density lipoprotein cholesterol Lipoprotein gắn cholesterol có tỷ trọng thấp MCT Body Fat Mỡ thể MNT Visceral Fat Mỡ nội tạng NPDNG Oral Glucose Tolerance Test Nghiệm pháp dung nạp glucose NXB OR Nhà xuất Odd ratio RR Risk ratio Tỷ số chênh Tỷ số nguy TG Triglycerid THA Hypertension TT- GDSK Tăng huyết áp Truyền thông – giáo dục sức khỏe TCYTTG World Heath Organisation Tổ chức y tế giới YTNC Yếu tố nguy TLPT Trọng lượng phân tử TĐTĐ Prediabetes Tiền đái tháo đường PL Phospholipid VB Vịng bụng VM Vịng mơng TĐTĐ Prediabetes Tiền đái tháo đường MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .3 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Sinh bệnh học tiền đái tháo đường đái tháo đường týp 1.1.3 Dịch tễ học tiền đái tháo đường 10 1.1.4 Các yếu tố nguy cho tiền đái tháo đường đái tháo đường týp .10 1.2 ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHẰM NGĂN NGỪA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG VÀ METFORMIN 21 1.2.1 Mục tiêu điều trị chung 21 1.2.2 Thiết lập mục tiêu thích hợp 21 1.2.3 Thay đổi lối sống 22 1.2.4 Dùng thuốc 22 1.2.5 Thay đổi lối sống 24 1.3 RỐI LOẠN LIPID MÁU 27 1.3.1 Triglycerid 27 1.3.2 Cholesterol 28 1.3.3 Các Lipoprotein chuyển hóa Lipoprotein .28 1.3.4 Phân loại sinh học rối loạn Lipid máu 29 1.4 TỔNG QUAN VỀ BÉO PHÌ VÀ BÉO DẠNG NAM 31 1.4.1 Định nghĩa béo phì WHO .32 1.4.2 Định nghĩa béo dạng nam WHO 32 1.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá béo phì béo dạng nam theo nước ASEAN giống với tiêu chuẩn Châu Á trưởng thành WHO .32 1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI .33 1.5.1 Tình hình nghiên cứu đái tháo đường giới 33 1.5.2 Tình hình nghiên cứu đái tháo đường Việt Nam .37 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 40 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo ADA năm 2014 40 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .40 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2 Các tham số nghiên cứu 41 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH .46 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 48 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .48 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .49 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49 3.1.1 Phân bố theo tuổi đối tượng nghiên cứu .49 3.1.2 Giới đối tượng nghiên cứu tiền ĐTĐ 49 3.1.3 Giới đối tượng nghiên cứu tiền ĐTĐ 50 3.1.4 Phân độ huyết áp đối tượng nghiên cứu 50 3.1.5 Chỉ số nhân trắc BN tiền đái tháo đường .51 3.1.6 Trị số trung bình HA tâm thu tâm trương theo giới 51 3.1.7 Trị số trung bình HA tâm thu tâm trương theo tuổi 51 3.2 RỐI LOẠN LIPID MÁU, GLUCOSE, HBA1C, VÒNG BỤNG, BMI Ở BỆNH NHÂN TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ .52 3.2.1 So sánh VB trước sau điều trị 52 3.2.2 Thể trạng bệnh nhân theo BMI trước sau điều trị 53 3.2.3 Chỉ số HA trước sau điều trị 54 3.2.4 Rối loạn lipid máu trước sau điều trị 55 3.2.5 So sánh glucose, HbA1c trước sau điều trị .59 3.3 MỐI LIÊN QUAN VÀ TƯƠNG QUAN GIỮA GLUCOSE MÁU, HbA1c TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ METFORMIN VỚI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 60 3.3.1 Liên quan glucose máu, HbA1c trước sau điều trị 60 3.3.2 Tương quan glucose máu, HbA1c trước sau điều trị với yếu tố nguy 65 Chương BÀN LUẬN DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường rối loạn đường huyết (TCYTTG - 1999) Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường rối loạn đường huyết theo WHO – IDF 2008 cập nhật 2010 .9 Bảng 1.3 Tiêu chuẩn đánh giá béo phì béo dạng nam theo nước ASEAN giống với tiêu chuẩn Châu Á trưởng thành WHO .33 Bảng 1.4 Mười quốc gia có số người mắc bệnh ĐTĐ cao năm 2000 ước tính năm 2030 34 Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp WHO/ ISH (2003) Hội Tim Mạch Việt Nam (2008) 42 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo nước ASEAN giống với tiêu chuẩn Châu Á trưởng thành 43 Bảng 2.3 Phân loại tăng Lipid máu ADA năm 2007 44 Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng glucose máu ADA 2014 46 Bảng 3.1 Tuổi giới đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.2 Tỷ lệ THA BN tiền ĐTĐ theo giới 50 Bảng 3.3 Chiều cao cân nặng, VB TB đối tượng nghiên cứu theo giới .51 Bảng 3.4 Trị số trung bình HATT, HATTr theo giới 51 Bảng 3.5 Trị số trung bình HATT, HATTr theo giới 51 Bảng 3.6 Tỷ lệ BN tiền ĐTĐ có vịng bụng trước sau điều trị 52 Bảng 3.7 Vòng bụng trung bình trước sau điều trị theo giới 52 Bảng 3.8 BMI trung bình trước sau điều trị theo giới .52 Bảng 3.9 Tỷ lệ tăng cần, béo phì trước sau điều trị 53 Bảng 3.10 Tỷ lệ THA trước sau điều trị 54 Bảng 3.11 Trị số trung bình HATT, HATTr trước sau điều trị 54 Bảng 3.12 Rối loạn cholesterol trước sau điều trị 55 Bảng 3.13 Trị trung bình TC trước sau điều trị tương tự số bảng 55 Bảng 3.14 Cholesterol trung bình trước sau điều trị theo giới .55 Bảng 3.15 Rối loạn triglycerid trước sau điều trị 56 Bảng 3.16 Trị trung bình TG trước sau điều 56 Bảng 3.17 Triglycerid trung bình trước sau điều trị theo giới 56 Bảng 3.18 Rối loạn HDL-c trước sau điều trị 57 Bảng 3.19 Trị trung bình TG trước sau điều trị .57 Bảng 3.20 HDL-c trung bình trước sau điều trị theo giới 57 Bảng 3.21 Rối loạn LDL-c trước sau điều trị 58 Bảng 3.22 Trị trung bình LDL trước sau điều trị 58 Bảng 3.23 LDL-c trung bình trước sau điều trị theo giới .58 Bảng 3.24 So sánh Glucose trung bình trước sau điều trị 59 Bảng 3.25 So sánh HbA1c trung bình trước sau điều trị 59 Bảng 3.26 Liên quan glucose máu trước sau điều trị theo tuổi .60 Bảng 3.27 Liên quan HbA1c trước sau điều trị theo tuổi 60 Bảng 3.28 Liên quan glucose máu trước sau điều trị theo BMI 61 Bảng 3.29 Liên quan HbA1c trước sau điều trị theo BMI 61 Bảng 3.30 Liên quan glucose máu trước sau điều trị theo VB 62 Bảng 3.31 Liên quan HbA1c trước sau điều trị theo VB 62 Bảng 3.32 Liên quan glucose máu trước sau điều trị theo HA 63 Bảng 3.33 Liên quan HbA1c trước sau điều trị theo HA 63 Bảng 3.34 Liên quan glucose máu trước sau điều trị theo RLLP 64 Bảng 3.35 Liên quan HbA1c trước sau điều trị theo RLLP 64 Bảng 3.36 Tương quan glucose trước ĐT với yếu tố nguy .65 Bảng 3.37 Tương quan HbA1c trước ĐT với yếu tố nguy .65 Bảng 3.38 Tương quan glucose sau ĐT với yếu tố nguy 66 Bảng 3.39 Tương quan HbA1c sau ĐT với yếu tố nguy 66 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ BN tiền ĐTD theo tuổi 49 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ BN tiền ĐTD theo giới 49 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tăng cần, béo phì trước sau điều trị 53 Biểu đồ 3.4 Tương quan glucose trước điều trị tuổi 67 Biểu đồ 3.5 Tương quan glucose HbA1c trước điều trị 67 Biểu đồ 3.6 Tương quan glucose tuổi sau điều trị 68 Biểu đồ 3.7 Tương quan glucose HATT sau điều trị 68 Biểu đồ 3.8 Tương quan HbA1c tuổi trước điều trị 69 Biểu đồ 3.9 Tương quan HbA1c HATT trước điều tr69 Biểu đồ 3.10 Tương quan HbA1c VB sau điều trị 70 Biểu đồ 3.11 Tương quan HbA1c TG sau điều trị 70 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sơ đồ biểu thị liên quan béo phì tăng glucose máu, ĐTĐ týp nguy tim mạch 31 Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu 47 ... insulin bệnh nhân tiền đái tháo đường nhằm điều trị sớm, góp phần hạn chế tiến triển đến đái tháo đường týp Vì vậy, Tôi thực đề tài: ? ?Nghiên cứu hiệu điều trị thay đổi lối sống Metformin bệnh nhân tiền. .. chung, thay đổi lối sống bảo đảm hiệu để phòng ngừa tiền đái tháo đường đái tháo đường týp làm giảm nguy tim mạch người bị tiền đái tháo đường týp [54] Những nghiên cứu chứng minh tiền đái tháo đường. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN ĐĂNG CHƯƠNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG VÀ METFORMIN TRÊN BỆNH NHÂN TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN ÁN