KẾT QUẢ sớm điều TRỊ PHẪU THUẬT tắc RUỘT DO UNG THƯ đại TRÀNG PHẢI tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THY MANITH KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THY MANITH KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Ngoại Khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học Ts Trần Mạnh Hùng HÀ NỘI – 2020 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 5FU AJC CEA CLVT CME CT CVL ĐMMTTT EGFR FIT HMNT IFOBT M MRI N PET PTNS T TME UTĐT UTĐTP WHO Fluoro-Utracile Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ Carcino Embryonic Antigen Cắt lớp vi tính Complete Mesocolic Excision Computed Tomography Central Vascular Ligation Động mạch mạc treo tràng Epidermal Growth factor Receptor Faecal immunochemical test Hậu môn nhân tạo Immunochemical Faecal ocult blood test Metastasis Magnetic Resonance Imaging Node Positron Emission Tomography Phẫu thuật nội soi Tumor Mesoretal Excision Ung thư đại tràng Ung thư đại tràng phải Tổ chức Y tế giới MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Đại tràng phải phần xa ống tiêu hóa, kéo dài từ manh tràng đến đại tràng góc gan 1/2 đại tràng ngang Nhận thức ăn tiêu hóa từ ruột non, từ có hấp thụ nước chất điện giải cô đặc để tạo thành phân Ung thư đại tràng hay gọi ung thư ruột già loại ung thư thường gặp Việt Nam giới Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư vùng năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư nam thứ hai nữ với xuất độ chuẩn theo tuổi nam nữ 19,0 14,7/100.000 dân[1] Trên toàn giới có khoảng 360 000 trường hợp mắc ung thư đại trự tràng, chiếm khoảng 10% tổng số bệnh nhân ung thư với ước tính có 694 000 người tử vong UTĐT, chiếm 8,5% tất nguyên nhân chết ung thư[2] Trong UTĐT, ung thư đại tràng phải chiếm khoảng 25% bao gồm toàn ung thư từ manh tràng đến 1/2 đại tràng ngang Ung thư đại tràng phải chủ yếu ung thư biểu mô tuyến (Adernocacinoma) chiếm khoảng 95% Ung thư đại tràng chẩn đoán sớm điều trị kịp thời có tiên lượng tốt loại ung thư đường tiêu hóa khác Những tiến chẩn đoán, phương tiện kỹ thuật mổ phát triển Gây mê - Hồi sức giúp cho tỉ lệ cắt bỏ khối u cao hơn, kéo dài sống giảm đáng kể tỉ lệ tử vong Nếu ung thư lòng đại tràng chưa xâm lấn đến lớp mạc tỉ lệ sống năm sau mổ chiếm 80-90%, xâm lấn đến lớp mạc chưa có di hạch tỉ lệ sống 30%, di hạch tỉ lệ 10% Tắc ruột cấp cứu ngoại khoa Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị khác tắc ruột đại tràng tắc ruột non, tắc đại tràng ung thư nguyên nhân thường gặp [3],[4] Tắc ruột chiếm tỷ lệ 10% đến 29% trường hợp ung thư đại tràng[5] Điều trị tắc ruột ung thư đại tràng nói chung đại tràng phải nói riêng có nhiều phương pháp khác đảm bảo hai nguyên tắc lập lại lưu thơng đường tiêu hóa điều trị ung thư Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho thích hợp cho trường hợp cụ thể quan trọng, định thành cơng hay thất bại q trình điều trị Khối u vị trí khung đại tràng có nhiều phương pháp phẫu thuật như: cắt u, nối tắt hay làm hậu môn nhân tạo nối lại sau vài tuần[6] Tại Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu ung thư đại tràng, nhiên cịn nghiên cứu cụ thể đánh giá kết điều trị phẫu thuật tắc ruột ung thư đại tràng phải Tại Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai tiến hành phẫu thuật cho nhiều trường hợp tắc ruột ung thư đại tràng phải, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Kết sớm điều trị phẫu thuật tắc ruột ung thư đại tràng phải Bệnh Viện Bạch Mai” Với mục tiêu chính: Mơ tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân tắc ruột ung thư đại tràng phải phẫu thuật Bệnh Viện Bạch Mai Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật tắc ruột ung thư đại tràng phải Bệnh Viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG PHẢI 1.1.1 Manh tràng Manh tràng túi ruột già chỗ đổ vào hồi tràng (hay góc hồi manh tràng), liên tiếp với đại tràng lên[7] Vị trí, kích thước, hình thể ngồi: Bình thường manh tràng nằm hố chậu phải, vị trí cuối tượng quay quai ruột phát triển phôi thai Song quai ruột quay chưa đủ mức, manh tràng dừng lại cao hơn, chí gan; hãn hữu hố chậu trái, tình trạng đảo ngược phủ tạng Manh tràng cao độ 6cm rộng - 8cm, đáy nằm góc hố chậu phải thành bụng trước, miệng thông với đại tràng lên Manh tràng có đặc điểm tương tự đại tràng lên: - Có dải sán liên tiếp với dải sán đại tràng lên: dải trước (hay dải tự do), dải sau (hay dải mạc treo) dải sau (hay dải mạc nối) Chỗ dải tụm lại với nơi bám ruột thừa - Giữa dải dọc nếp thắt ngang có bướu, bướu phình to mặt trước ngồi - Khơng có mẩu phụ mạc nối (hay bờm mở) - Ở nơi tiếp giáp với đại tràng lên, mặt sau manh tràng có hồi tràng đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng Manh tràng màu xám cịn tiểu tràng màu hồng [7] Liên quan manh tràng: manh tràng có mặt liên quan - Mặt trước: liên quan với thành bụng trước, mặt phẫu thuật, từ nơng vào sâu có: da, mơ mỡ da, cân chéo ngoài, chéo trong, ngang bụng, mạc ngang phúc mạc thành - Mặt sau: nằm thắt lưng chậu; song ngăn cách với mạc chậu dày, lớp mô liên kết phúc mạc dày, đến phúc mạc thành Trong mô liên kết phúc mạc có nhánh đám rối thần kinh thắt lưng (thần kinh đùi bì ngồi, thần kinh sinh dục đùi thần kinh đùi) Xa phía phúc mạc cịn có động mạch sinh dục, niệu quản phải mạch chậu phải - Mặt trong: có hồi tràng đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng - Mặt ngoài: liên quan với giãn thành đại tràng phải hố chậu phải - Mặt trên: liên tiếp với đại tràng lên - Mặt dưới: đáy manh tràng nằm góc thành phúc mạc từ hố chậu phải lật lên thành bụng trước 10 Hình 1.1: Các nếp phúc mạc ngách vùng manh tràng Nguồn: theo Standring (2008)[8] 1.1.2 Đại tràng lên Vị trí, giới hạn, kích thước: đại tràng lên dài 15cm, hẹp manh tràng, manh tràng từ góc hồi manh tràng lên, tới mặt gan gấp lại thành góc đại tràng phải Hình thể ngồi: đại tràng lên có đặc tính chung ruột già như: dải sán đại tràng, bướu phình đại tràng mẩu phụ hay mẩu treo mạc nối Đại tràng lên có dải sán là: dải trước hay dải sán tự do, dải sau hay dải sán mạc nối, dải sau hay dải sán mạc treo đại tràng Liên quan đại tràng lên: đại tràng lên nằm bờ phải ổ bụng, từ ngang mức mào chậu ngang mức xương sườn X, đường nách Ở dưới, nằm tương đối nơng, gần thành bụng trước, lên cao sâu, lách gan trước thận sau Đại tràng lên liên quan: - Ở sau: với hố chậu phải vùng bên bụng phải, nằm đè lên chậu, mạc chậu vng thắt lưng - Ở ngồi: với thành bụng bên, tạo phúc mạc thành bụng bên rãnh cạnh đại tràng phải - Ở trong: với khúc ruột non phần xuống tá tràng - Ở trước: với thành bụng trước với mặt tạng thùy gan phải Phúc mạc mạc treo đại tràng lên: mặt sau đại tràng lên sau mạc treo dính vào thành bụng sau, nên đại tràng trông nằm sau phúc mạc (bị thành hóa) Phúc mạc thành bên phải lật lên để phủ mặt bên đại tràng tạo thành rãnh cạnh đại tràng Phần mạc treo đại tràng lên dính vào thành bụng sau, giới hạn rễ mạc treo đại tràng ngang, bên trái rễ mạc treo tiểu 44 Dukes D Bảng 3.21 Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC Giai đoạn n % I IIa IIb IIIa IIIb IIIc IV 3.3 ĐIỀU TRỊ UTĐTP BIẾN CHỨNG TẮC RUỘT Bảng 3.22 Thời gian hồi sức trung bình trước mổ Nhóm Thời gian trung bình Tắc ruột khơng hồn tồn Tắc ruột hồn tồn Bảng 3.23 Cách xử trí tắc ruột Xử trí n % 45 Cấp cứu Cấp cứu trì hỗn Kế hoạch Bảng 3.24 Cách xử trí tắc ruột theo phân loại tắc ruột Tắc ruột Cách xử trí phẫu thuật Cấp cứu Cấp cứu có trì hỗn Kế hoạch Tổng Khơng hồn tồn n % Hồn tồn n % Tổng n % Bảng 3.25 Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Cắt 1/2 đại tràng phải Phẫu thuật nối Cắt đoạn đại tràng có u nối Phẫu thuật Quénu Phẫu thuật hai Nối tắt hồi đại tràng Phẫu thuật dẫn lưu tạm ngang thời, nối tắt Dẫn lưu hồi tràng Tổng Tần số Biến chứng(%) 46 Bảng 3.26 Đặc điểm ổ bụng theo phân loại tắc ruột Tắc ruột hoàn toàn Đặc điểm (n) (%) Tắc ruột khơng hồn tồn (n) (%) P Dịch ổ bụng Tổn thương di Giãn đại tràng Giãn ruột non Tổn thương mạc ruột Thủng rách ruột Dịch phân, mủ, giả mạc Xâm lấn quan lân cận Bảng 3.27 Đặc điểm khối u phẫu thuật Đặc điểm Kích thước ≤5 >5 Số lượng 1u Di động 2u CĐ HC Xâm lấn DD (+) n % Bảng 3.28 Phân loại phẫu thuật Phẫu thuật Triệt Tạm thời n % (-) 47 Bảng 3.29 Thuốc truyền máu Thuốc truyền máu Kháng sinh Truyền máu n % Bảng 3.30 Thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hóa Thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hóa Trung bình Độ lệch P Triệt Loại phẫu thuật HMNT tạm thời Bảng 3.31 Biến chứng sau phẫu thuật theo cách xử trí Cách xử trí Biến chứng Tối cấp cứu n cứu % Cấp cứu có trì hỗn có % n Kế hoạch n P % Có Khơng Tổng Bảng 3.32 Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Tử vong Dính ruột Dị, bục miệng nối n % Tổng 48 Áp xe tồn dư Sa, tụt hậu môn nhân tạo Nhiễm trùng vết mổ Viêm phổi Bảng 3.34 Thời gian nằm viện trung bình Phẫu thuật Nối tắt Hậu môn nhân tạo Cắt u nối Thời gian 49 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân:……………………….…… … Tuổi……….….Giới…….… Mã số bệnh án………………….Ngày vào viện:………………………………… Địa chỉ:………………………………………………………………… Thành thị ☐ Nông thôn ☐ Miền núi ☐ Nghề nghiệp……………………………………….Dân tộc……………………… Tiền sử gia đình: Mắc ung thư ☐ Không mắc ung thư ☐ Tiền sử thân: Nội khoa ☐ Ngoại khoa ☐ Ung thư ☐ Bình thường ☐ Lý vào viện: Đau bụng ☐ Nơn ☐ Bí trung đại tiện☐ Chướng bụng ☐ Chẩn đốn: Tắc ruột Hồn tồn ☐ Khơng hồn toàn ☐ Thời gian diễn biến bệnh: ≤ tháng ☐ > tháng ☐ Thời gian từ tắc đến mổ: < 24 ☐ 24 – 48☐ > 48☐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Toàn thân: Mất nước ☐ Sốt ☐ Suy kiệt ☐ Thiếu máu ☐ Sốc nhiễm khuẩn ☐ Khác………… Đau bụng ☐ Nơn ☐ Bí trung tiện☐ Bí đại tiện ☐ Khác…………………… Thực thể Bụng chướng ☐ Quai ruột ☐ Rắn bò ☐ Phản ứng thành bụng ☐ Âm ruột tăng☐ U ổ bụng ☐ Mức độ đau bụng Nhẹ ☐ Vừa ☐ Nhiều ☐ Cơ Biến chứng trước phẫu thuật Viêm phúc mạc ☐ Rối loạn nước điện giải ☐ Suy gan - thận ☐ Khác…………………… Nhiễm trùng - nhiễm độc ☐ CẬN LÂM SÀNG Trung bình số huyết học sinh hóa máu Hồng cầu (10x12/l)……………………… Hemoglobin (mg/dl)……………… Natri (mmol/l)…………………………… Kali (mmol/l)……………………… Ure (mmol/l)……………………………… Creatinin (μmol/l)………………… Kết X quang 50 Giãn phần khung đại tràng ☐ Bình thường☐ Có mức nước ruột non ☐ Đặc điểm tổn thương siêu âm Có khối u bụng ☐ Giãn quai ruột ☐ Dịch ổ bụng ☐ Di ☐ Tăng nhu động ☐ Khác…………… Phát tổn thương CT Scaner: Có ☐ Khơng☐ Phát tổn thương Nội soi đại tràng: Có ☐ Không☐ Đặc điểm đại thể GPB: Sùi ☐ Loét ☐ Thâm nhiễm ☐ Chít hẹp ☐ Dưới niêm☐ Phân loại theo Dukes:…………………………………… Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC………………………………… ĐIỀU TRỊ Thời gian hồi sức trung bình trước mổ: ……………………….(Ngày) Xử trí tắc ruột: Cấp cứu ☐ Cấp cứu trì hỗn ☐ Kế hoạch ☐ Phân loại phẫu thuật: Triệt ☐ Tạm thời ☐ Phương pháp phẫu thuật: Một thì: Cắt 1/2 đại tràng phải nối ☐ Cắt đoạn đại tràng có u nối ☐ Phẫu thuật Quénu ☐ Hai Dẫn lưu tạm thời, nối tắt: Nối tắt hồi đại tràng ngang ☐ Dẫn lưu hồi tràng ☐ Đặc điểm ổ bụng phẫu thuật Dịch ổ bụng ☐ Tổn thương di ☐ Giãn đại tràng ☐ Giãn ruột non ☐ Tổn thương mạc ruột ☐ Thủng rách ruột ☐ Dịch phân, mủ, giả mạc ☐ Xâm lấn quan lân cận ☐ Đặc điểm khối u phẫu thuật Kích thước…………………………… Số lượng………………………… Di động………………………………… Xâm lấn………………………… Thuốc truyền máu: Kháng sinh ☐ Truyền máu ☐ Thời gian hậu phẫu trung bình:……………………………………(Ngày) Thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hóa…………………………….(Ngày) Biến chứng sau phẫu thuật: Có ☐ Khơng ☐ Tử vong ☐ Dính ruột ☐ Dị, bục miệng nối ☐ Áp xe tồn dư ☐ Sa, tụt hậu môn nhân tạo ☐ 51 Nhiễm trùng vết mổ ☐ Viêm phổi ☐ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Đức, N.B., B Diệu, and T.V Thuấn, Tình hình mắc ung thư Việt Nam qua số liệu vùng ghi nhận giai đọan 2004-2008 Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 2010 1: p 73-80 J, F., S I, and E M, Globocan 2012: Cancer Incidence and Mortality Worldwide International Agency for Research on Cancer , Lyon, 2013 Markogiannakis, H., et al., Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and outcome World J Gastroenterol, 2007 13(3): p 432-7 Hsu, T.C., Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon Am J Surg, 2005 189(4): p 384-7 Gainant, A., Emergency management of acute colonic cancer obstruction J Visc Surg, 2012 149(1): p e3-e10 Hải, N.V and V.D Long, Kết phẫu thuật nhiều điều trị tắc ruột ung thư đại tràng Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 2007 11(1): p 104 - 110 Minh, T.V., Ruột già, in Giải phẫu ngực – bụng 2015 Nhà Xuất Giáo dục Việt Nam, Hà Nội p 419-470 S, S., Large intestine Gray’s Anatomy: The Anatomical basic of clinical practice 40th edition Churchill Livingstone - Elsevier, 2008: p 1137-1162 Quyền, N.Q., Ruột già, in Bài giảng Giải phẫu học, 2015, Nhà Xuất Y học: Thành phố Hồ Chí Minh p 168-180 RL, D., V AW, and M AWM, Abdomen, in Churchill Livingstone - Elsevier, r.e Gray’s Anatomy for students, Editor 2015 p 348-350 M, R.-B., Adeocarcinoma of the Colon and Rectum, in Cancer Medicine 2003: 6th edition p 1635-1660 Minh, L.H and P.X Dũng, ung thư hàng đầu TP Hồ Chí Minh Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 2014 3: p 18-27 1998., C.D.C.j., Conment je traite les cancer du côlon Médicin chirurgie digestive, 1998 72: p 94-96 Dukes, C.E., The classification of cancer of the rectum The Journal of Pathology and Bacteriology, 1932 35(3): p 323-332 TẾ, B.Y., Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư Đại - Trực tràng 2018: p Số: 2549/QĐ-BYT Trung, T.T., Điều trị ngoai khoa tắc ruột ung thư đại tràng, in Ngoại khoa 1998 p 13-18 Nghị, Đ.H., Ung thư đại tràng người Hà Nội, in Ngoại khoa 1994 p 27-32 Brunet.C, et al., Occlusions par cancers coloques: Traintment en urgence(62 cas) Journal de Chirurgie,Paris, 1995(132,N 1): p 30-33 Benhamou.Y and Berrebi.W, Cancer du côlon Hepatogastro enterologie MED-LINE, Paris, 1994: p 351-354 Sơn, T.H., C.N Minh, and Đ.Đ Vân, Tắc ruột ung thư đại tràng, nhận xét chẩn đoán định cách xử trí qua 99 trường hợp mổ cấp cứu bệnh viện Việt Đức Ngoại khoa, 1995(9): p 129-136 Chấn, N.T and H.M An, Điều trị ngoại khoa tắc ruột ung thư đại tràng trái qua 45 trường hợp Tạp chí Y dược học quân số 4, 2005: p 106-110 Quyết, H.V., Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật tắc ruột ung thư đại tràng Ngoại khoa số 3/2005, 2007: p 28-36 53 23 24 25 26 Sơn, T.H and N.X Hùng, Nhận xét chẩn đoán điều trị 359 trường hợp ung thư đại tràng mổ bệnh viện Việt Đức năm (1986-1993) Tạp chí Y học thực hành, số 3, 1995: p 25-27 Trung, P.V., Đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị tắc ruột UTĐT bệnh viện Việt Đức(1994-2000) Luận văn thạc sỹ Y học, Hà Nội., 2000 Sơn, T.K and N.V Quy, Nghiên cứu phẫu thuật mở điều trị ung thư đại tràng bệnh viện ung bướu Cần Thơ Tạp chí Y học thực hành (830) số 7/2012, 2012: p 139-141 Oates, J.D., S.L Snowdon, and D.W Jayson, Failure of pain relief after surgery Attitudes of ward staff and patients to postoperative analgesia Anaesthesia, 1994 49(9): p 755-8 ... sàng bệnh nhân tắc ruột ung thư đại tràng phải phẫu thuật Bệnh Viện Bạch Mai Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật tắc ruột ung thư đại tràng phải Bệnh Viện Bạch Mai 8 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU... điều trị khác tắc ruột đại tràng tắc ruột non, tắc đại tràng ung thư nguyên nhân thư? ??ng gặp [3],[4] 7 Tắc ruột chiếm tỷ lệ 10% đến 29% trường hợp ung thư đại tràng[ 5] Điều trị tắc ruột ung thư. .. thuật cho nhiều trường hợp tắc ruột ung thư đại tràng phải, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: ? ?Kết sớm điều trị phẫu thuật tắc ruột ung thư đại tràng phải Bệnh Viện Bạch Mai? ?? Với mục tiêu chính: Mơ