NGHIÊN cứu một số đặc điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học và sự bộc lộ LMP1, CYCLIN d1 TRONG UNG THƯ BIỂU mô vòm HỌNG

TRẦN THỊ THUÝ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ SỰ BỘC LỘ LMP1, CYCLIN D1

TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ VÒM HỌNG

Chuyên ngành : Khoa học y sinh

Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, phòng Quản lý sau đại họcTrường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô, anh chị cán bộ Bộ môn Giải phẫubệnh - Trường Đại học Y Hà Nội đã dạy bảo, giúp đỡ, tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nội trú và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Bùi Thị Mỹ Hạnh,

người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã dành nhiều tâm sức, tận tình chỉ bảo, độngviên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng tập thể Trungtâm Giải phẫu bệnh - Sinh học phân tử Bệnh viện K, Ban lãnh đạo cùng tậpthể Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnhđạo cùng tập thể Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạocùng tập thể Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọiđiều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu trong thời gian tôi học nội trú

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, đặc biệt cửnhân Lương Viết Hưng – người đã giúp đỡ tôi rất nhiều quá trình thực hiệnluận văn này.

Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân - những người Thầy đã cung cấp chotôi những kiến thức từ chính những bất hạnh về bệnh tật của họ.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể bạn bè, các anh chị emhọc viên nội trú, những người đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình họctập và cũng như quá trình làm luận văn này.

Cuối cùng, con vô cùng biết ơn công sinh thành, nuôi dưỡng của bố mẹ,cảm ơn bố mẹ, chị gái và các em luôn luôn ủng hộ và bên con trong suốt sựnghiệp học tập, theo con từng bước đường đời, cho con hành trang vững chắctrong cuộc sống này Và cũng xin được gửi lời cảm ơn tới người bạn đời đã

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2019

Trần Thị Thúy

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, 25 tháng 9 năm 2019

Trần Thị Thúy

CÁC TỪ VIẾT TẮT

FISH Fluorescent insitu hybridization(Kỹ thuật lai tại chỗ huỳnh quang)

(Kỹ thuật khuếch đại gen)

UICC Union Internationale Contrele Cancer

UTBMVH Ung thư biểu mô vòm họng

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

1.1 Đại cương về giải phẫu và mô học vòm họng 3

1.2.4 Chẩn đoán, tiên lượng và điều trị 9

1.3 Phân loại mô bệnh học 10

1.3.1 Phân loại của WHO 1996 10

1.3.2 Phân loại của WHO 2005 10

1.3.3 Phân loại của WHO 2017 11

1.4 LMP1 15

1.5 Cyclin D1 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.3 Các biến số và cách đánh giá 26

2.3.1 Các đặc điểm lâm sàng và MBH của UTBMVH 26

2.3.2 Sự bộc lộ LMP1 và Cyclin D1 trong UTBMVH 27

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 28

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 30

2.8 Sơ đồ các bước nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học UTBMVH 32

3.1.1 Phân bố UTBMVH theo nhóm tuổi và giới 32

3.1.2 Phân bố UTBMVH theo dân tộc 33

3.1.3 Vị trí u nguyên phát 33

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 34

3.1.5 Phân bố các típ mô bệnh học UTBMVH 36

3.1.6 Phân bố típ mô bệnh học theo tuổi 37

3.1.7 Phân bố típ mô bệnh học theo giới 38

3.1.8 Phân bố típ mô bệnh học theo vị trí u nguyên phát 39

3.2 Tỷ lệ bộc lộ LMP1, Cyclin D1 trong UTBMVH và đối chiếu giữa tỷ lệbộc lộ LMP1, Cyclin D1 theo tuổi, giới, vị trí u nguyên phát và típ mô bệnhhọc 44

3.2.1 Tỷ lệ bộc lộ LMP1 và Cyclin D1 trong UTBMVH 44

3.2.2 Tỷ lệ bộc lộ LMP1 và Cyclin D1 theo tuổi 44

3.2.3 Tỷ lệ bộc lộ LMP1 và Cyclin D1 theo giới 45

3.2.4 Tỷ lệ bộc lộ LMP1 và Cyclin D1 theo vị trí u nguyên phát 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học UTBMVH 49

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của UTBMVH 51

4.1.3 Đối chiếu giữa típ mô bệnh học với tuổi, giới, vị trí u nguyên phátvà triệu chứng lâm sàng 584.2 Tỷ lệ bộc lộ LMP1, Cyclin D1 trong UTBMVH và đối chiếu tỷ lệ bộc

4.2.2 Đối chiếu giữa tỷ lệ bộc lộ LMP1, Cyclin D1 với tuổi, giới, dântộc, vị trí u và típ mô bệnh học 65

KẾT LUẬN 70KIẾN NGHỊ 71TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố UTBMVH theo nhóm tuổi và giới 32

Bảng 3.2 Triệu chứng về hạch của bệnh nhân UTBMVH 35

Bảng 3.3 Tỷ lệ di căn hạch của bệnh nhân UTBMVH 35

Bảng 3.4 Phân bố típ mô bệnh học theo tuổi 37

Bảng 3.5 Phân bố típ mô bệnh học theo giới 38

Bảng 3.6 Phân bố típ mô bệnh học theo vị trí u nguyên phát 39

Bảng 3.7 Tỷ lệ bộc lộ LMP1 và Cyclin D1 trong UTBMVH 44

Bảng 3.8 Tỷ lệ bộc lộ LMP1 và Cyclin D1 theo tuổi 44

Bảng 3.9 Tỷ lệ bộc lộ LMP1 và Cyclin D1 theo giới 45

Bảng 3.10 Tỷ lệ bộc lộ LMP1 và Cyclin D1 theo vị trí u nguyên phát 45

Bảng 3.11 Tỷ lệ bộc lộ LMP1 và Cyclin D1 theo típ mô bệnh học 46

Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTBMVH trong một sốnghiên cứu 53

Bảng 4.2 Sự phân bố các típ mô bệnh học của bệnh nhân UTBMVH trongmột số nghiên cứu 56

Bảng 4.3 Tỷ lệ bộc lộ LMP1 và tỷ lệ phát hiện EBV bằng EBER trongmột số nghiên cứu 60Bảng 4.4 Tỷ lệ bộc lộ Cyclin D1 trongUTBMVH của một số nghiên cứu 64

Biểu đồ 3.1 Phân bố UTBMVH theo dân tộc 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố UTBMVH theo vị trí u nguyên phát 33

Biểu đồ 3.3 Phân bố triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện 34

Biểu đồ 3.4 Phân bố các típ mô bệnh học UTBMVH 36

Hình 1.2: Biểu mô phủ vòm họng 4

Hình 1.3 UTBM tế bảo vảy không sừng hóa, dưới típ biệt hóa 12

Hình 1.4 UTBM tế bảo vảy không sừng hóa, dưới típ không biệt hóa 13

Hình 1.5 UTBM tế bảo vảy sừng hóa 14

Hình 1.6 UTBM tế bào vảy dạng tế bào đáy 14

Hình 1.7 UTBM tuyến nhú vòm họng 15

Hình 1.8 Sơ đồ kích hoạt các đường dẫn tín hiệu thông qua LMP1 19

Hình 1.9 Cơ chế tác động của Cyclin D1 ở tế bào bình thường (A) và tếbào ung thư (B) 22Hình 1.10 Sơ đồ mối liên quan giữa LMP1 và Cyclin D1 trong UTBMVH .23

Ảnh 3.1 Ung thư biểu mô vảy sừng hóa 40

Ảnh 3.2 Ung thư biểu mô vảy sừng hóa 40

Ảnh 3.3 Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa, dưới típ biệt hóa 41

Ảnh 3.4 Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa, dưới típ biệt hóa 41

Ảnh 3.5 Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa, dưới típ không biệt hóa 42

Ảnh 3.6 Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa, dưới típ không biệt hóa 42

Ảnh 3.7 Ung thư biểu mô tuyến nhú vòm họng 43

Ảnh 3.8 Ung thư biểu mô tuyến nhú vòm họng 43

Ảnh 3.9 LMP1 dương tính bào tương trong UTBMVH 47

Ảnh 3.10 Cyclin D1 dương tính nhân trong UTBMVH 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm họng (UTVH) là một trong tám loại ung thư phổ biến vàmang tính khu vực [1] Trên thế giới hình thành 3 vùng địa lý với tỷ lệ mắcUTVH rất khác nhau Khu vực có nguy cơ cao nhất là phía Nam Trung Quốcvà Đông Nam Á với tỷ lệ mắc từ 30 – 80/100000 dân/năm Trong các nướcĐông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ mắc UTVH ở mức trung bình, chiếm 4,9%các ung thư thường gặp, sau Singapore và Philippin Theo thống kê gần đâynhất của Phạm Hoàng Anh và CS (năm 2000), UTVH là một trong 5 bệnhung thư phổ biến ở Việt Nam, đứng hàng thứ 4 trong các ung thư nói chung[2],[3] Trên 95% bệnh nhân UTVH được phát hiện ở giai đoạn III, IV vớitiên lượng xấu [3].

Cho đến nay, UTVH được biết là do sự phối hợp giữa các yếu tố: ditruyền, Epstein-Barr virus (EBV) và yếu tố môi trường; trong đó tình trạngnhiễm EBV đóng vai trò quan trọng nhất [3],[4],[5] Năm 2006, Jeung và CSđã chứng minh nồng độ EBV-DNA trong huyết tương có vai trò là yếu tố tiênlượng độc lập [6], và năm 2007 Lin JC và CS công bố kết quả nghiên cứu chothấy sự thay đổi nồng độ EBV-DNA trước và sau điều trị, nêu lên vai tròtrong đáp ứng điều trị và tái phát UTVH [7]

Có nhiều phương pháp phát hiện sự tồn tại của EBV trong UTVH nhưphương pháp huyết thanh học, kỹ thuật khuếch đại gen (PCR), kỹ thuật lai tạichỗ (FISH)…, trong đó nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD) là một phươngpháp rẻ tiền và đang được sử dụng rộng rãi.

LMP1 (latent membrane protein 1) là một oncogen được biết đến nhiềunhất trong các sản phẩm gen tiềm ẩn của EBV và bộc lộ trong hầu hết các ungthư ở người liên quan đến EBV [8] LMP1 đóng một vai trò quan trọng trong

cơ chế duy trì nhiễm EBV tiềm ẩn và sự phát sinh cũng như sự tiến triển củaUTVH [8].

Một trong những cơ chế tác động của LMP1 là tăng tạo Cyclin D1, từ đólàm rối loạn sự kiểm soát chu kỳ tế bào [8] Cyclin D1 là một trong nhữngprotein quan trọng liên quan đến kiểm soát chu kỳ tế bào và rất cần thiết choquá trình chuyển pha G1-S [9] Sự biểu hiện quá mức của Cyclin D1 là mộttrong những biến đổi được xác định ở ung thư biểu mô vảy đầu cổ và liênquan tới di căn hạch, sự tiến triển, tái phát bệnh và tiên lượng xấu [10],[11].Hơn nữa, sự biểu hiện quá mức của Cyclin D1 có thể chống lại sự kìm hãmtăng trưởng tế bào và lão hóa xảy ra ở quần thể tế bào bị nhiễm EBV ngay saukhi bị nhiễm, khiến tế bào bị nhiễm EBV tăng sinh và tồn tại kéo dài [12].

Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự bộc lộ của LMP1 vàCyclin D1 trong ung thư biểu mô vòm họng (UTBMVH) nhằm làm rõ vai tròcủa 2 yếu tố này trong cơ chế sinh bệnh học cũng như mối liên quan giữa 2yếu tố này với lâm sàng, típ mô bệnh học, giai đoạn bệnh và tiên lượng bệnh.Đa số các nghiên cứu về EBV trong UTVH tại Việt Nam sử dụng bảng phânloại mô bệnh học của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1996 và xác địnhnồng độ EBV-DNA trong máu, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tình trạngbộc lộ của LMP1 và Cyclin D1 trong UTBMVH và mối liên quan giữa 2 yếutố này với các yếu tố lâm sàng, típ mô bệnh học Chính vì vậy mà chúng tôi

tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnhhọc và sự bộc lộ LMP1, Cyclin D1 trong ung thư biểu mô vòm họng” với

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về giải phẫu và mô học vòm họng

1.1.1 Giải phẫu vòm họng

Vòm họng là một khoang mở, có kích thước trung bình 6×4×2 cm, nằmngay dưới mảnh nền xương chẩm, trước các đốt sống cổ 1-2, ở phần trên củahọng miệng, sau cửa mũi sau, và gồm có 6 thành: thành trên và thành sau liêntiếp với nhau còn được gọi là nóc vòm, thành trước liên quan với cửa mũi sau,thành dưới ngang qua mặt sau màn hầu và 2 thành bên (thành bên có hốRosenmuller, thường là nơi khởi phát của UTVH) [13].

Hình 1.1: Giải phẫu vùng vòm họng [3]1.1.2 Mô học vòm họng

Họng là phần tiếp tục của khoang miệng, nơi giao nhau giữa đường hôhấp và đường tiêu hoá trên Bao gồm họng mũi, họng miệng và họng thanhquản Cấu trúc của phần trên giống cấu trúc hệ hô hấp và phần dưới giống vớicấu trúc chung của đường tiêu hoá [14] Vòm họng là phần cao nhất của họng,được lót bởi biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển như ở khoang mũi, tiếp với

niêm mạc cùng loại lót ống thính giác Biểu mô phủ hạnh nhân họng là biểumô trụ giả tầng có lông chuyển, xen kẽ từng vùng là biểu mô lát tầng khôngsừng hoá [15].

UTVH là một bệnh mang tính chất địa lý Theo ghi nhận của WHOnăm 2017 UTVH là một khối u không phổ biến ở người da trắng, với tỷ lệmắc bệnh theo tuổi được ghi nhận dưới 1/100.000 dân Tỷ lệ mắc hàng năm ởBắc Mỹ là 0,3-0,7/100.000 dân UTVH phổ biến ở một số nhóm dân tộc, baogồm người Inuit (một nhóm người bản địa sống ở vùng Bắc cực của Canada),người Bắc Phi, người Trung Quốc và Đông Nam Á [18].

Một số tỷ lệ mắc UTVH cao nhất đã được quan sát thấy ở HồngKông, Trung Quốc, với 2012 trường hợp tương ứng 12,5/100.000 dân vớinam và 4,1/100.000 dân với nữ Tỷ lệ mắc UTVH hàng năm ở miền NamTrung Quốc là 15-50/100.000 dân số Những người Trung Quốc đã di cưđến Bắc Mỹ, tỷ lệ UTVH giảm, nhưng vẫn cao hơn đáng kể so với dân BắcMỹ bản địa.

Tỷ lệ mắc ở nam giới thường là gấp đôi hoặc gấp ba ở phụ nữ UTVHchủ yếu gặp ở người lớn, một số trường hợp hiếm gặp ở trẻ em Trong quầnthể có nguy cơ cao, tỷ lệ mắc UTVH tăng lên sau tuổi 30, đạt đỉnh ở 40-60tuổi và sau đó giảm dần [19].

Trên thế giới tần suất mắc bệnh của các khu vực được phân loại theoUICC [2]:

- Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao (9,4 – 30/100000 dân/năm): ven biểnHoa Nam.

- Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh vừa (4,2 – 13,2/100000 dân/năm): ViệtNam, Thái Lan, Mã Lai.

- Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh thấp (0,4 – 3,6/100000 dân/năm): Ấn Độ,Ai Cập.

- Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh rất thấp (< 0,35/100000 dân/năm): Cộnghoà Pháp.

Tại Việt Nam, từ năm 1956 tác giả Trần Hữu Tước đã đề cập đếnUTVH Theo thống kê trong 5 năm (1991 – 1996), tỷ lệ mắc UTVH từ 7 – 9người/100000 dân/năm và theo thống kê của Phạm Hoàng Anh và CS trong 3năm (1996 – 1999) tỷ lệ mắc là 6 – 7,2 người/100000 dân/năm, đứng hàngthứ 4 trong ung thư cả 2 giới (nam: 8,1/100000 dân/năm và nữ: 4,9/100000dân/năm) [20].

1.2.2 Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ của UTVH là sự phối hợp tác động của 3 yếu tố: môitrường sống, yếu tố di truyền và quan trọng nhất là EBV.

a Môi trường sống

Những yếu tố môi trường được đề cập đến như vùng khí hậu, hút thuốclá, uống rượu, khói bụi công nghiệp, khói hương, formaldehyde, tập quán sửdụng cây thảo mộc làm thuốc chữa bệnh và đặc biệt là tập quán ăn cá muốiđược ghi nhận ở người Quảng Đông, Trung Quốc [1] Hút thuốc lá, uống rượu làyếu tố nguy cơ làm gia tăng UTBM vảy sừng hoá và sử dụng nhiều thức ăn mặnvà lên men chứa hàm lượng nitrosamine cao đã được chứng minh có liên quanđến UTBM vảy không sừng hoá [19],[21] Nitrosamine có trong chất muối cá cóthể gây ung thư do hoạt hoá EBV trong tế bào lympho B nhiễm EBV ở dạngtiềm ẩn Mặt khác kháng thể hình thành sẽ làm thay đổi tính hướng mô của EBVvà làm tăng khả năng nhiễm EBV của tế bào biểu mô [22]

b Yếu tố di truyền

UTVH được chứng minh là có liên quan đến HLA (Human LeucocyteAntigen) Đó là những kháng nguyên thường gặp ở người Châu Á, đặc biệt làở người Trung Quốc Mối liên quan giữa các kháng nguyên này và tần suấtmắc UTVH cao gấp 100 lần so với người Châu Âu [21],[23].Các bệnh nhânUTVH trong cùng gia đình hoặc trong cùng dòng họ thường có các HLAgiống nhau, vì vậy nhiều tác giả đã ghi nhận UTVH có tính chất gia đình [22].

Năm 1964 Epstein, Achong và Barr đã thành công trong nuôi cấy tếbào u lympho, phát hiện ra một loại virus mới và Epstein Barr Virus là mộttrong những virus có thể gây ung thư ở người [5]

EBV được coi là yếu tố phát sinh trong UTVH Giả thuyết đầu tiên chorằng EBV có thể liên quan với UTVH đã được đề cập bởi Old và CS năm 1965.Các loại kháng thể chống EBV ở huyết thanh bệnh nhân UTVH cao hơn 8 – 10

lần những bệnh nhân ung thư khác hoặc người khoẻ mạnh [13], [24] Mối liênquan này được khẳng định thêm bởi sự hiện diện của EBV-DNA trong các mẫusinh thiết UTVH bằng kỹ thuật lai tại chỗ (in situ hybridization), cho thấy EBV-DNA là từ tế bào u của UTVH chứ không phải từ các tế bào lympho thâm nhiễm[2],[4],[24] Gần đây, bản sao các gen của EBV là EBER, EBEA, LMP-1 vàLMP-2 đã được tìm thấy trong các mẫu sinh thiết UTVH hoặc trong tổn thươngquá sản tại biểu mô vòm mũi họng gồm những dòng tiền ác tính của những tếbào bị nhiễm EBV, phù hợp với giả thuyết cho rằng EBV là yếu tố khởi pháttrong cả quá trình nhiều bước dẫn đến sự phát triển của UTVH [18],[19] Hầuhết các nghiên cứu cho thấy UTVH không sừng hoá có mối liên hệ chặt chẽ vớiEBV, đặc biệt là ở các vùng lưu hành; ngược lại, EBV thường vắng mặt trongUTVH sừng hoá, đặc biệt là ở ngoài vùng dịch tễ [18],[19]

EBV được lây truyền qua tiếp xúc bằng đường miệng, thông thườngnhất bởi nước bọt từ những cá thể nhiễm EBV Virus được phóng thích khôngliên tục trong nước bọt của hầu hết những người khoẻ mạnh nhiễm EBV Sauđó, virus đi vào các tế bào lympho B và tế bào biểu mô vòm họng qua thụ thểCD21 và qua đó lấn sâu vào trong các tế bào [1],[25] Sau khi vào tế bào,ADN của virus gắn vào bộ gen của tế bào chủ ở dạng phân tử vòng, hoà phốivào chu kỳ tế bào, sao chép và biểu lộ các sản phẩm của nó trên tế bào bịnhiễm virus EBV gây ra hai thể nhiễm trong tế bào chủ:

- Thể dung giải (nguyên phát) tạo ra một chu kỳ sao chép virus hoànchỉnh bao gồm việc tạo thành những hạt virus con và giải phóng chúng rangoài sau khi phá vỡ tế bào chủ Virus còn tiếp tục nhiễm vào tế bào mớithông qua receptor CD21.

- Thể tiềm ẩn: Sau khi virus con xâm nhập vào tế bào mới thì mộtlượng nhất định gen virus được biểu lộ nhưng không sản xuất hạt virus conhoàn chỉnh và không ly giải được tế bào đó.

Ngoài ra, EBV cũng có thể được lây truyền qua ghép tạng hoặc truyềnmáu Kiểu hình của EBV thể tiềm ẩn được chia thành 3 típ (I, II, III) tuỳ theosự biểu lộ của 10 gen tiềm ẩn UTVH thuộc típ II với sự biểu lộ của LMP1-2A, LMP1-2B, EBER, EBNA1 trong đó LMP1 thường được biểu lộ ở cáckhối u vòm họng [26].

Các phương pháp phát hiện EBV được nhắc đến bao gồm:

- Phương pháp huyết thanh học, xác định kháng thể kháng EBV (IgA,IgG) trong máu với độ nhạy 69 – 93%.

- Kỹ thuật khuếch đại gen (PCR) trên vùng Bam H1-W định liều tảilượng virus trong huyết thanh với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 93%.

- Nhuộm HMMD với kháng nguyên LMP1 với tỷ lệ dương tính thayđổi từ 30 – 60%.

- Phương pháp lai tại chỗ huỳnh quang (FISH) với độ nhạy và độ đặchiệu > 90%.

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng

a Các dấu hiệu sớm

Thường rất nghèo nàn và không đặc hiệu như đau đầu thoáng qua, ngạtmũi thoáng qua, ù tai Các biểu hiện này thường bị bỏ qua hoặc chẩn đoánnhần với viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa [26].

b Các dấu hiệu muộn

Các biểu hiện này thường xuất hiện sau 6 tháng kể từ khi xuất hiệntriệu chứng đầu tiên do sự phát triển tại chỗ và xâm lấn rộng gây ra [26].

- Hạch cổ: Bệnh nhân thường sờ thấy hạch cổ, phổ biến nhất là hạch cổcao đặc biệt là hạch cổ sâu trên, 1 hoặc cả 2 bên.

- Mũi: Ngạt tắc mũi kéo dài, chảy máu mũi, xì ra nhầy lẫn máu do u lớngây bít tắc hoặc loét hoại tử khối u.

- Tai: Phổ biến nhất là ù tai kéo dài, mất nghe 1 bên do khối u làm tắcvòi Eutachi hoặc khối u xâm lấn các cơ nuốt hay cơ mở họng.

- Mắt: Giai đoạn muộn khi u xâm lấn rộng gây chèn ép và làm tổnthương dây thần kinh chi phối vận động nhãn cầu khiến bệnh nhân lác, nhìnđôi, sụp mi, giảm hoặc mất thị lực.

- Thần kinh sọ não: Liệt các dây thần kinh sọ, một hoặc kết hợp nhiềudây Khi u xâm lấn tầng sọ trước gây các rối loạn về khứu giác và thị lực (dâyI, II); tầng sọ giữa liên quan đến các dây III, IV, V, VI, VII và VIII; tầng dướiliên quan đến các dây IX, X, XI, XII.

1.2.4 Chẩn đoán, tiên lượng và điều trị

Các biểu hiện triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnhnhân thường không để ý và đôi khi bị bỏ qua ở các cơ sở y tế ít kinhnghiệm

Nội soi vòm bằng ống mềm kết hợp với sinh thiết là phươngpháp tốt nhất để đánh giá tổn thương

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTVH Ngoài ra xétnghiệm tế bào học giúp định hướng chẩn đoán với phương pháp chọc hútlấy tế bào từ hạch hoặc quệt lấy tế bào bong ở vòm họng Đặc biệt trongnhững trường hợp tổn thương ban đầu biểu hiện tại hạch thì HMMD đóngvai trò quan trọng.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm, chụpcắp lớp vi tính, cộng hưởng từ giúp đánh giá chi tiết tổn thương, giaiđoạn bệnh và phát hiện di căn xa [26].

Phương pháp điều trị chính UTVH là xạ trị, kết quả điều trị đang cóxu hướng được cải thiện So với UTBM vảy không sừng hoá, UTBM vảysừng hoá có xu hướng phát triển tại chỗ và ít di căn hạch hơn Tuy nhiên

UTBM vảy sừng hoá kém đáp ứng với xạ trị và tiên lượng xấu hơnUTBM vảy không sừng hoá

Tỷ lệ sống trung bình 5 năm tăng từ 35% (giai đoạn 1940 đến1960) lên 55% (giai đoạn 1970 đến 1990) Một nghiên cứu sử dụng hệthống phân loại năm 2002 cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm với giai đoạnI là 98%, giai đoạn II là 95%, giai đoạn III là 86% và giai đoạn IV là73% Tuổi < 40 và giới tính nữ là yếu tố tiên lượng tốt Tuổi caothường thất bại do xâm lấn rộng tại chỗ và nam giới thường có di cănxa Giá trị của nồng độ kháng thể EBV trong tiên lượng và điều trị cònhạn chế, bởi ngay cả khi bệnh thuyên giảm nồng độ kháng thể vẫn cao[18].

1.3 Phân loại mô bệnh học

1.3.1 Phân loại của WHO 1996 [27]

Theo phân loại của TCYTTG 1996, UTVMH chia làm 4 nhómmô bệnh học chính:

- UTBM không biệt hoá (undifferentiated carcinoma – UC)- UTBM tế bào vảy (squamous cell carcinoma – SCC)

UTBM tế bào vảy biệt hoá cao (well differentiated)

UTBM tế bào vảy biệt hoá vừa (moderately differentiated)UTBM tế bào vảy kém biệt hoá (poorly differentiated)

- UTBM tuyến (Adenocarcinoma – AC) hoặc UTBM dạng tuyến nangbao gồm các loại UTBM của tuyến nước bọt tại vòm họng.

- UTBM thần kinh – nội tiết (Neuroendocrine carcinoma)UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

UTBM xoang mũi không biệt hoá (sinonasal undifferentiated carcinoma)

1.3.2 Phân loại của WHO 2005 [18]

So với phân loại cũ năm 1996, phân loại của TCYTTG năm 2005có nhiều sự thay đổi UTBMVH bao gồm:

- UTBM tế bào vảy:

UTBM tế bào vảy không sừng hoá: bao gồm 2 dưới típ đang biệt hoá vàkhông biệt hoá.

UTBM tế bào vảy sừng hoá: biệt hoá cao, biệt hoá vừa và kém biệt hoá.UTBM tế bào vảy dạng tế bào đáy

- UTBM tuyến nhú vòm họng- UTBM típ tuyến nước bọt

1.3.3 Phân loại của WHO 2017 [19]

Ung thư biểu mô vòm họng (Nasopharyngeal carcinoma - NPC) là ungthư phát sinh từ biểu mô bề mặt vòm họng.

Khác với phân loại năm 2005, UTBMVH không bao gồm các ung thưcủa tuyến nước bọt phụ

- UTBM tế bào vảy không sừng hoá

 UTBM tế bào vảy không sừng hoá biệt hoá

 UTBM tế bào vảy không sừng hoá không biệt hoá- UTBM tế bào vảy sừng hoá

- UTBM tế bào vảy dạng tế bào đáy- UTBM tuyến nhú vòm họng

a UTBM tế bào vảy không sừng hóa

Khối u đa hình thái, đan xen các đám đặc, những đảo tế bào to nhỏkhông đều, bè và dải tế bào kém kết dính với mô đệm xâm nhập lympho vàtương bào ở nhiều mức độ Bao gồm 2 dưới típ không biệt hoá và biệt hoá.Tuy nhiên, sự phân loại thành 2 dưới típ này không có ý nghĩa lâm sàng vàtiên lượng Mật độ tế bào lympho và tương bào trong mô u rất thay đổi.

Trường hợp giàu tế bào viêm, chúng chia khối u thành các cụm nhỏ hoặc tếbào đơn lẻ, khó nhận biết tính chất biểu mô của khối u

Dưới típ không biệt hoá phổ biến hơn, đặc trưng bởi các tế bào ulớn, đồng đều, nhân có hốc, hình tròn hoặc oval với hạt nhân lớn ởtrung tâm Nhân giàu chất nhiễm sắc và bào tương tế bào lưỡng tínhhoặc ưa acid Đôi khi các tế bào ác tính có dạng tế bào hình thoi sắpxếp thành từng bó Dưới típ biệt hoá, lớp biểu mô phân tầng và lát đá,thường phát triển dạng đám rối (plexiform) gợi lại biểu mô chuyển tiếpcủa bàng quang Tế bào u có ranh giới rõ ràng, đôi khi thấy cầu nốigian bào và các tế bào sừng hoá So với dưới típ không biệt hoá, các tếbào u nhỏ hơn, tỷ lệ nhân/bào tương thấp, giàu chất nhiễm sắc, hạt nhân

không nổi bật Biến thể nhú không phổ biến với cấu trúc nhú có trục

liên kết rõ ràng

Các trường hợp hiếm gặp cho thấy sự thay đổi bào tương tế bàosáng, cần đặt ra chẩn đoán phân biệt với u lympho và các UTBM củatuyến nước bọt Đặc biệt khi có sự tích tụ của dịch phù nề ngoại bàohoặc chất nhầy, phá vỡ các đảo tế bào u tạo mô hình dạng lưới phứctạp

Hình 1.3 UTBM tế bảo vảy không sừng hóa, dưới típ biệt hóa [19]

(A.Các tế bào u sắp xếp gợi lại biểu mô chuyển tiếp, B Đảo tế bào utrong mô đệm giàu lympho bào)

Hình 1.4 UTBM tế bảo vảy không sừng hóa, dưới típ không biệt hóa [19]

(A Mô u xâm nhập nhiều tế bào viêm khó nhận biết tính chất biểu mô, B.Tếbào u có nhân lớn, hạt nhân nổi rõ)

b UTBM tế bào vảy sừng hóa

Thuộc nhóm UTBM xâm nhập cho thấy sự biệt hoá vảy rõ ràngtrên kính hiển vi quang học, dưới dạng cầu nối gian bào và/hoặc sừnghoá ở các mức độ khác nhau, trên nền mô đệm xơ hoá, tương tự nhưUTBM tế bào vảy sừng hoá ở những vị trí đầu, cổ khác Mức độ biệthoá được chia thành 3 độ: biệt hoá tốt, trung bình và kém biệt hoá.Khối u thường phát triển dưới hình thức các đảo tế bào không đều vớimô đệm xơ hoá và xâm nhập nhiều lympho, tương bào, bạch cầu đanhân trung tính và bạch cầu ưa acid Tế bào u hình đa giác, sắp xếpphân tầng, ranh giới tế bào rõ, liên kết với nhau bằng các cầu nối gianbào, bào tương ưa acid với những hạt sừng trong bào tương Nhân tăngsắc, đa hình thái mức độ nhẹ đến trung bình Thường xuất phát từ biểumô bề mặt, và có thể liên quan đến điều trị xạ trị trong UTBM khôngsừng hoá

A B.

Hình 1.5 UTBM tế bảo vảy sừng hóa [19]

(A.Các đảo tế bào u với biệt hóa sừng, B Hình ảnh cầu sừng)c UTBM tế bào vảy dạng tế bào đáy

Hiếm gặp và có đặc điểm vi thể giống với UTBM tế bào vảydạng đáy ở những vị trí khác của đầu cổ Là típ có tiên lượng tốt hơntrong nhóm UTBM tế bào vảy, được đặc trưng bởi các ổ tròn tế bàobiểu mô dạng đáy với sự không điển hình tế bào ở mức cao và hoạtđộng nhân chia thấp, tỷ lệ nhân/bào tương cao, thường có hoại tử dạngbản đồ Sắp xếp dạng giả tuyến hoặc dạng dải giống với cấu trúc củaUTBM tuyến nang Tuy nhiên luôn có sự hiện diện của biệt hoá vảytrong ổ tế bào đáy hoặc bề mặt biểu mô.

Hình 1.6 UTBM tế bào vảy dạng tế bào đáy [19]

(A.Các đám tế bào u với hoại tử dạng bản đồ, B Các ổ tròn biểu mô dạngđáy với các tế bào sắp xếp dạng hàng rào ở ngoại vi)

d UTBM tuyến nhú vòm họng:

Là một UTBM tuyến nhú độ ác tính thấp, với cấu trúc nhú chiếm ưuthế, tìm thấy ở vòm mũi họng hay còn được gọi là UTBM tuyến nhú độ thấpgiống tuyến giáp Hiếm gặp (< 1% u ác tính vòm họng) và có thể thấy ở mọinhóm tuổi.

Bao gồm các nhú phức tạp với trục liên kết xơ mạch và biểu mô tuyếnung thư hoá Tổn thương xâm nhập và thường liên quan đến biểu mô bề mặt,liên tục với biểu mô không tăng sản Nhú được lót bởi một hàng tế bào trụ,bào tương trung bình hoặc ưa acid Tương tự như UTBM tuyến giáp thể nhú,tế bào u có nhân hình tròn hoặc bầu dục, màng nhân không đều, có hốc, chấtnhiễm sắc nổi rõ Thể cát canxi hoá thấy trong 1/3 các trường hợp Hoạt độngnhân chia thấp và thường không có hoại tử Không thấy xâm nhập quanh thầnkinh và mạch bạch huyết.

A B.

Hình 1.7 UTBM tuyến nhú vòm họng [19]

(A Mô u được đặc trưng bởi cấu trúc nhú với trục liên kết xơ mạch(HEx100), B Các tế bào u hình trụ với nhân tăng sắc)

1.4 LMP1 (latent membrane protein 1)

Những sản phẩn gen tiềm ẩn của EBV được biết đến bao gồm EBNA-1(EBV nuclear antigen 1), LMP1 (latent membrane protein 1), LMP2, EBNA-3, 4 và 6 (hay EBNA-3A, 3B, 3C); trong đó LMP1 được biết đến nhiều nhấtvà bộc lộ trong hầu hết các ung thư ở người liên quan đến EBV

LMP1 là một protein màng không thể thiếu, nặng 66kDa bao gồm mộtđầu N tận ngắn (1 – 23 aa), sáu vùng xuyên màng alpha – xoắn ốc kỵ nước(14 – 186 aa) và đuôi C tận lớn gồm 200 aa (187 – 386 aa) Trong khi các đầuN tận tế bào của LMP1 có vai trò trong việc định hướng cách thức hoạt độngcủa LMP1, vùng xuyên màng kỵ nước tự tổng hợp và tham gia vào quá trìnholigome hóa liên phân tử Những vùng xuyên màng tạo ra sự tái cấu trúc tếbào và tham gia các con đường truyền tín hiệu có tác động đến sự tăng sinh tếbào và quá trình tự trị [28]

Vai trò của LMP1 trong cơ chế sinh ung thư bao gồm: Tham gia cácđường truyền tín hiệu trong các tế bào biểu mô, điều chỉnh sự biểu hiện củacác gen ức chế u, điều chỉnh chu trình tế bào trong quá trình chuyển pha G1-S, gây ra sự biểu hiện của các cytokine tiền viêm, ức chế tế bào chết theo

chương trình, gây ra sự chuyển tiếp biểu mô – trung mô, điều chỉnh sự biểuhiện của các ARN nhỏ, thúc đẩy hình thành mạch máu, tăng cường sự vậnđộng, xâm lấn và di căn của tế bào [8].

Điều chỉnh sự biểu hiện của các gen ức chế u

Các nghiên cứu cho thấy LMP1 có thể điều chỉnh hoạt động của p53thông qua các cơ chế bổ sung LMP1 ngăn chặn quá trình chết theo chươngtrình qua trung gian p53 [29] và điều chỉnh hoạt động p53 thông qua quá trìnhphosphoryl hóa [30] LMP1 cũng kích thích sự biểu hiện của MDM2, giúpthúc đẩy sự quay vòng của p53 [31] và có thể ngăn chặn sao chép p53 thôngqua một cơ chế chưa được xác định [32] Ngoài ra LMP1 hiệp lực với Bcl-2để ngăn chặn sự ức chế tăng trưởng gây ra bởi p53 [33]

Điều chỉnh chu trình tế bào trong quá trình chuyển pha G1-S

Trong các tế bào biểu mô, LMP1 tạo ra CDK2 và Cyclin D1 Từ đóđiều chỉnh chu trình tế bào trong quá trình chuyển pha G1-S và ngăn chặn sựlão hóa tế bào [34].

Gây ra sự biểu hiện của các cytokine tiền viêm

LMP1 kích thích sự phát triển của các yếu tố tăng trưởng, cytokine vàchemokine gây ảnh hưởng đến hành vi của tế bào biểu mô [35],[36] Nhữngyếu tố này không chỉ tham gia vào việc hỗ trợ bạch cầu, mà chúng còn điềuchỉnh sự di chuyển và tăng sinh tế bào biểu mô Các nghiên cứu đã cho thấymức độ chồng chéo đáng kinh ngạc giữa các tế bào biểu mô bộc lộ LMP1 vàtế bào biểu mô được kích thích bởi IL-1 và TNF [32],[37].

Ức chế tế bào chết theo chương trình

Một chức năng được xác định rõ của LMP1 đóng góp vào các đặc tínhgây ung thư của nó, đó là khả năng bảo vệ các tế bào khỏi bị chết theo chươngtrình Mặc dù LMP1 không tạo ra Bcl2 trong các tế bào biểu mô, nhưng nókích thích TNFAIP3/A20, Mcl-1, c-IAP2 (BIRC3) và Survivin (BIRC5),

thông qua các cơ chế phụ thuộc vào NF-κB/AP-1 Sự tham gia LMP1 vào sựB/AP-1 Sự tham gia LMP1 vào sựphosphoryl hóa con đường PI3-K/Akt và làm bất hoạt con đường tiền chếttheo chương trình và các protein Foxo3a [38] LMP1 cũng bảo vệ các tế bàobiểu mô chống lại chết theo chương trình bằng cách điều chỉnh lại α5β1 và αvchứa các receptor bề mặt [39].

Tăng cường sự vận động, xâm lấn và di căn của tế bào

Một khía cạnh quan trọng của LMP1 là khả năng điều chỉnh hình tháivà sự vận động của tế bào biểu mô E-cadherin, một phân tử kết dính tế bàoquan trọng cần thiết để duy trì tính toàn vẹn kiến trúc mô, thường giảm biểuhiện trong UTVH LMP1 làm giảm biểu hiện của E-cadherin thông qua cáccơ chế liên quan đến quá trình methyl hóa thúc đẩy bởi DNA methyltransferase hoặc ức chế phiên mã bởi Twist, Snail (SNAI1) hoặc Slug(SNAI2) [40] Những phát hiện này có liên quan trực tiếp đến sự xâm nhập vàdi căn UTVH, bằng chứng là có sự biểu hiện quá mức của Twist và Snail ởnhững UTVH di căn.

Ngoài tác dụng đến sự kết dính và sự di động của tế bào, LMP1 điềuchỉnh tương tác giữa các tế bào thông qua việc tạo ra các metallicoproteinase(MMP) và làm giảm sự ức chế di căn LMP1 làm tăng biểu hiện của ezrin,một protein liên kết bộ khung xương tế bào, có liên quan đến sự xâm lấn và dicăn của khối u, và làm giảm RECK1, một chất ức chế di căn [41],[42] LMP1cũng thúc đẩy sự vận động và xâm lấn bằng cách điều chỉnh mức độ γ-cateninvà thúc đẩy chuyển đổi sử dụng cadherin từ E- sang N-cadherin [43].

Thúc đẩy hình thành mạch máu

Sự hình thành các mạch máu mới để cung cấp oxy cho các khối u vàchất dinh dưỡng là một phần quan trọng của quá trình hình thành ung thư.LMP1 đã được chứng minh là gây ra sự bài tiết VEGF trong các tế bào biểumô, thông qua một cơ chế liên quan đến việc tạo ra cyclooxygenase 2 (COX-

2), yếu tố gây thiếu oxy 1 alpha (HIF-1) [44] và MMP-9 [45] Cảm ứng IL-8của LMP1 tương quan với quá trình tăng hình thành mạch máu trong cáctrường hợp UTVH [46].

Điều chỉnh sự biểu hiện của các ARN nhỏ

Các microRNA tế bào (miRs) được biết đến nhiều như là chất điều hòachính của các quá trình sinh học thiết yếu Một số nghiên cứu gần đây đã xácđịnh LMP1 là một bộ điều biến biểu hiện miRs trong cả tế bào B và tế bàobiểu mô LMP1 kích thích sự biểu hiện của miR-10b, một miR thúc đẩy sự dichuyển và xâm lấn tế bào [47] LMP1 cũng kích thích sự biểu hiện của miR-155 thông qua cơ chế phụ thuộc vào NF-B, một yếu tố phiên mã liên quanđến điều hòa oxy hóa [48].

A.

Hình 1.8 Sơ đồ kích hoạt các đường dẫn tín hiệu thông qua LMP1 [8],[49]

(B Sự phát triển của UTBMVH bắt đầu bằng việc điều chỉnh lại các con

đường thúc đẩy sự tăng sinh tế bào: con đường AKT, kinase protein đượchoạt hóa bằng các chất điều hòa quá trình phân bào (mitogen) (JNK, ERK),con đường Wnt và tín hiệu EGFR Sự gia tăng các yếu tố phiên mã như NF-jB và β-catenin dẫn đến sự tăng sinh tế bào thông qua sự rối loạn chu kỳ tếbào (biểu hiện c-myc, Cyclin D1 và Cyclin E) và ức chế các chất ức chế khốiu (p16, p27 và p53) Khả năng liên kết giữa các tế bào bị tổn hại do mức độE-cadherin thấp và biểu hiện cao của MMP Ngoài ra, các cơ chế chống vi-rút như bcl-2, Survivin và telomerase được điều chỉnh lại [49]).

Sự ra đời của công nghệ EBV tái tổ hợp đã đề cập đến vai trò quantrọng của LMP1 trong việc bất tử tế bào B qua trung gian EBV và đóng vaitrò quan trọng trong tăng sinh tế bào lympho B in-vivo [50] Là một trongnhững tác nhân chính của EBV gây chuyển đổi tế bào B và hình thành các

gen biến đổi, LMP1 biểu hiện các đặc tính gây ung thư và dẫn đến sự biểuhiện về mặt hình thái và kiểu hình trong các tế bào biểu mô Cụ thể, LMP1bắt chước hoạt động của các receptor yếu tố hoại tử u, CD40, tham gia vàomột số con đường truyền tín hiệu từ đó gây ra sự thay đổi hình thái và kiểuhình của các tế bào biểu mô Ngoài ra, khi được biểu hiện trong các tế bàobiểu mô u, LMP1 tăng cường sự phát triển bền vững tại chỗ và tăng cườngđáng kể sự vận động và xâm lấn của tế bào [51],[52],[53].

Như vậy có thể thấy LMP1 là yếu tố rất quan trọng trong quá trình hìnhthành và tiến triển của UTBMVH.

1.5 Cyclin D1

Các khối u là kết quả của việc kiểm soát chu kỳ tế bào bất thường gâyra bởi một lớp biểu hiện gen bất thường Chu trình tế bào được điều hòa bởinhiều yếu tố, trong đó protein Cyclin đóng vai trò đặc biệt quan trọng CyclinD bao gồm 3 loại Cyclin D1, D2 và D3, cho thấy biểu hiện khác biệt trongcác loại tế bào khác nhau và có chức năng sinh học khác nhau Cyclin D1 cóliên quan chặt chẽ nhất với các gen khối u liên quan đến điều hòa chu kỳ tếbào (Ye và CS, 2005) Cyclin D1 còn được gọi là Bcl-1, được mã hóa bởi genCCND1 nằm trên nhiễm sắc thể 11q13 [54] Cyclin D1 là một protein nhânrất cần thiết cho quá trình chuyển pha G1-S [9].

Cyclin D1 tương tác với kinase phụ thuộc Cyclin 4/6 và tạo thành mộtphức hợp làm bất hoạt pRb thông qua quá trình phosphoryl hóa, cho phép điqua điểm hạn chế và tiến triển qua pha G1 [9] Các tế bào biểu hiện quá mứcCyclin D1 có pha G1 rút ngắn và có thể vượt qua quá trình chuyển đổi G1-Strong các điều kiện hạn chế sự phát triển của các tế bào bình thường [10],[11].Điều hoà sự chuyển pha G1-S của chu trình tế bào được kiểm soát chặtchẽ bởi các protein con đường Rb (retinoblastoma), bao gồm Cyclin D1, p16và Rb Protein retinoblastoma (pRb) ức chế sự phát triển của tế bào sang pha

S và được điều hòa thông qua quá trình phosphoryl hóa pRb bởi phức hợpkinase 4 (CDK4) phụ thuộc Cyclin [55] Hoạt động phosphoryl hóa phức hợpCyclin D1/CDK4 được điều hòa bởi gen ức chế khối u - p16 Mỗi thành phầncủa con đường cyclin D1/p16/Rb này có thể bị ảnh hưởng trong các khối u áctính khác nhau Biểu hiện bất thường của các chất điều chỉnh chu kỳ tế bàonày có thể ảnh hưởng đến không chỉ các đặc tính sinh học của khối u mà còncả phản ứng của nó đối với các liệu pháp gây tổn hại DNA như phóng xạ

Một số nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa sự biểu hiện quá mứccủa Cyclin D1 với tiên lượng xấu hơn ở các bệnh ung thư khác nhau Milas vàCS (2002) đã phát hiện ra rằng mức độ biểu hiện của Cyclin D1 có tươngquan nghịch với độ nhạy phóng xạ Sự biểu hiện quá mức của Cyclin D1 làmột trong những biến đổi được xác định ở UTBM vảy đầu cổ và liên quan tớidi căn hạch, sự tiến triển và tái phát bệnh [10],[11] Bệnh nhân UTBMVH cósự bộc lộ với Cyclin D1 thấp nhạy cảm hơn với bức xạ nguyên nhân là do khiCyclin D1 bộc lộ pha G1 đến S bị rút ngắn, sự tăng sinh tế bào được thúc đẩydẫn đến tăng sinh tế bào không kiểm soát, thúc đẩy sự phát triển của khối u.Cyclin D1 có thể làm tăng sự sống sót của các tế bào ung thư và tăng khảnăng kháng trị của khối u Do đó, Cyclin D1 có thể được sử dụng để đánh giáđộ nhạy cảm với điều trị trong UTBMVH.

Hình 1.9 Cơ chế tác động của Cyclin D1 ở tế bào bình thường (A) và tế bào ung thư (B) [56]

(A Ở các tế bào bình thường, trong pha G1, Cyclin D1 ra khỏi nhân thông

qua một cơ chế riêng biệt liên quan đến quá trình phosphoryl hóa qua trunggian GSK3β của quá trình vận chuyển ra ngoài nhân phụ thuộc Thr286 và

CRM1; B.Trong các tế bào ung thư, sự tích lũy Cyclin D1 trong nhân hình

thành phức hợp Cyclin D1/CDK4 thông qua đột biến Cyclin D1 ngăn cản sựnhận biết của CRM1 hoặc đột biến Fbx4 Phức hợp Cyclin D1/CDK4 ức chế

Cu14A và Cu14B, thúc đẩy tái tạo DNA trong pha S khiến pha G1 bị rútngắn, tế bào chuyển sang pha S)

Như đã đề cập, LMP1 tham gia vào điều chỉnh chu trình tế bào thôngqua sự chuyển pha G1-S bằng cách tăng tạo ra Cyclin D1 Hơn nữa, sự thayđổi di truyền dẫn đến việc kích hoạt tín hiệu Cyclin D1 trong các tế bào biểumô vòm họng tiền ung thư đã được công nhận là nguyên nhân khiến các tếbào bị nhiễm EBV [12]

Hình 1.10 Sơ đồ mối liên quan giữa LMP1 và Cyclin D1 trong UTBMVH

Sự biểu hiện quá mức của Cyclin D1 hoặc CDK4 kháng p16 hoặc sự ứcchế p16 trong các dòng tế bào biểu mô vòm họng được sao chép ngược có thểchống lại sự kìm hãm tăng trưởng tế bào và lão hóa xảy ra ở quần thể tế bàobị nhiễm EBV ngay sau khi bị nhiễm, khiến tế bào bị nhiễm EBV tăng sinh vàtồn tại kéo dài Như vậy, ngoài phối hợp cùng LMP1 giúp các tế bào biểu môrút ngắn và vượt qua quá trình chuyển đổi G1-S trong điều kiện bất lợi thì sựbiểu hiện quá mức của Cyclin D1 trong các tế bào biểu mô vòm họng có thểgóp phần gây UTVH bằng cách cho phép nhiễm EBV dai dẳng [12] Điều nàythể hiện mối liên quan giữa LMP1 và Cyclin D1 trong cơ chế nhiễm EBV củabiểu mô vòm họng và cơ chế phát sinh cũng như sự tiến triển của UTBMVH.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân UTBMVH nguyên phát được chẩn đoán tại Bệnh việnK cơ sở Tân Triều, thời gian từ tháng 5/2018

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Các bệnh nhân được sinh thiết vòm và có chẩn đoán mô bệnh học làUTBMVH trên nhuộm HE (Hematoxylin – Eosin) thường qui (vàHMMD nếu cần chẩn đoán phân biệt).

- Bệnh nhân chưa được điều trị hóa chất và/hoặc xạ trị.

- Còn tiêu bản và khối nến đủ chất lượng và số lượng để chẩnđoán và nhuộm HMMD.

- Có đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án về tuổi, giới, dân tộc, vị trí u quanội soi và triệu chứng lâm sàng.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các trường hợp không thỏa mãn bất kỳ một trong các tiêu chuẩnlựa chọn trên.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến cứu.2.2.2 Cỡ mẫu

- Công thức tính cơ mẫu:

2.3 Các biến số và cách đánh giá

2.3.1 Các đặc điểm lâm sàng và MBH của UTBMVH

- Tuổi (chia các nhóm tuổi):  < 30 tuổi

 30 – 39 tuổi 40 – 49 tuổi 50 – 59 tuổi ≥ 60 tuổi.- Giới: Nam hoặc nữ.

- Dân tộc: Dân tộc Kinh hoặc dân tộc ít người (Tày, Mường…).- Vị trí u nguyên phát:

 Hố Rosenmuller Thành bên họng Thành sau trên họng Thành dưới họng.

- Triệu chứng lâm sàng (có hay không có): 1 số triệu chứng cơ năng và thựcthể khi bệnh nhân vào viện.

 Ù tai

 Ngạt mũi và/hoặc chảy máu mũi Đau đầu

 Nổi hạch vùng cổ - Các đặc điểm của hạch: