Nghiên cứu ứng dụng sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt ung thư có tần suất mắc đứng hàng thứ tần suất tử vong đứng hàng thứ tính riêng cho nam giới tồn giới Chẩn đoán xác định cần dựa vào thăm trực tràng, PSA huyết thanh, kết sinh thiết tuyến tiền liệt Sinh thiết có vai trò định chẩn đốn ung thư tiền tiền liệt, nhiên kết sinh thiết phụ thuộc vào phương pháp, kỹ thuật sinh thiết Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức sinh thiết tuyến tiền liệt hướng dẫn siêu âm qua trực tràng thực từ năm 2008, sinh thiết tuyến tiền liệt mẫu, 10 mẫu, giai đoạn từ 2008-2011 cho tỉ lệ dương tính với ung thư 59/104 (56,7%) Nhưng nghiên cứu đa số bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt phát giai đoạn muộn Trong năm gần đây, nhờ cải tiến kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt, đặc biệt tăng số mảnh sinh thiết giúp làm tăng tỷ lệ chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt Việc chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt giúp theo dõi điều trị tích cực hơn, làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh lý Từ thực tế chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu hướng dẫn siêu âm qua trực tràng chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt” nhằm đạt mục tiêu sau: Xây dựng định quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu hướng dẫn siêu âm qua trực tràng Đánh giá kết nhận xét yếu tố liên quan sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu hướng dẫn siêu âm qua trực tràng Tính cấp thiết luận án Sinh thiết tuyến tiền liệt có vai trò định chẩn đoán ung thư tiền tiền liệt, giai đoạn u phương pháp điều trị bệnh Tuy nhiên kết sinh thiết phụ thuộc vào phương pháp, kỹ thuật sinh thiết Điều trị triệt ung thư tuyến tiền liệt (cắt toàn tuyến tiền liệt túi tinh) phụ thuộc vào giai đoạn bệnh khối u khu trú tuyến, giai đoạn T1,T2 tuổi bệnh nhân < 70 tuổi có kỳ vọng sống 10 năm, triệu chứng ung thư tuyến tiền liệt lại nghèo nàn chủ yếu chẩn đoán dựa vào PSA huyết (Serum Prostate Specific antigen) thăm tuyến tiền liệt qua trực tràng phát khối bất thường Trên thực tế người bệnh đến sở y tế với biến chứng tăng sinh tuyến tiền liệt dấu hiệu ung thư tuyến tiền liệt di như: bí tiểu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy thận, đau xương, rối loạn tròn (bí đái, bí ỉa ), có người trẻ 60 tuổi Việt Nam coi nước không nằm vùng trọng điểm ung thư tuyến tiền liệt theo kết nghiên cứu trung tâm lớn bệnh viện Việt Đức bệnh viện Chợ Rẫy đa số bệnh nhân điều trị ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn muộn Từ 20112015), bệnh viện Chợ Rẫy 222 BN Ung thư tuyến tiền liệt, hầu hết ung thư giai đoạn di tiến triển chỗ, chiếm tỷ lệ 70,7% 16,2%, ung thư giai đoạn khu trú chiếm 12,1% Theo nghiên cứu tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) Trong năm (2010-2011), khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức điều trị cho 119 bệnh nhân bị UTTLT, có bệnh nhân giai đoạn sớm T1,T2 (6,7%) Để tăng tỉ lệ khả xác định ung thư tuyến tiền liệt sớm qua sinh thiết tuyến tiền liệt hướng dẫn siêu âm qua trực tràng bệnh viện Việt Đức từ đưa định điều trị triệt cho người bệnh lựa chọn đề tài Những đóng góp luận án - Ứng dụng thành công phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng, nghiên cứu dấu hiệu phối hợp thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, phân tích kết từ đưa định sinh thiết tuyến tiền liệt để chẩn đoán xác định ung thư tuyến tiền liệt trường hợp ung thư giai đoạn sớm - Nghiên cứu nước phân tích giá trị sinh thiết tuyến tiền liệt mức mẫu ; 10 mẫu 12 mẫu bệnh nhân - Nhân rộng quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt bệnh viện tuyến tỉnh để thực việc chẩn đốn sớm điều trị có hiệu bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt Bố cục luận án Luận án có 126 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (44 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết (23 trang), bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang) Luận án có 34 bảng, 15 hình, biểu đồ 150 tài liệu tham khảo (133 tiếng Anh 17 tiếng Việt) 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình ung thư tuyến tiền liệt giới Việt Nam 1.1.1 Tình hình ung thư tuyến tiền liệt giới Ung thư tuyến tiền liệt ung thư có tần suất mắc đứng hàng thứ tần suất tử vong đứng hàng thứ tính riêng cho nam giới tồn giới Năm 2013, giới có triệu bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt sống, Hoa Kỳ có 238 590 bệnh nhân 29.720 bệnh nhân tử vong 1.1.2 Tình hình ung thư tuyến tiền liệt ViệtNam Tại Việt Nam ung thư tuyến tiền liệt có tần suất mắc tần suất tử vong hiệu chỉnh theo tuổi 3,4 2,5 tính 100000 dân Bệnh thường gặp đứng hàng thứ 10 ung thư giới với 1275 trường hợp mắc 872 trường hợp tử vong ước tính hàng năm nước Trong năm 2012, nhóm tác giả bệnh viện Bình Dân báo cáo kết tầm sốt ung thư tuyến tiền liệt bệnh viện Bình Dân Trong số 1098 nam giới ≥ 50 tuổi tham gia nghiên cứu có 222 trường hợp sinh thiết, có 33 người ung thư phát hiện, chiếm tỷ lệ 3% 1.2 Giải phẫu tuyến tiền liệt Theo Mc Neal S H Selman nhu mô tuyến tiền liệt chia làm vùng Hình 1.1: Hình thể ngồi TTL (nhìn từ mặt sau) - Vùng trước: Cấu trúc xơ cấu trúc tuyến - Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến, - Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, vùng phát sinh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, sinh khoảng 25% ung thư tuyến tiền liệt - Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến, tạo nên phần sau tuyến sinh khoảng 67% ung thư biểu mô tuyến tiền liệt - Vùng quanh tuyến niệu đạo 1.3 Giải phẫu bệnh học ung thư tuyến tiền liệt 1.3.1 Một số tổn thương tiền ung thư - Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (Prostate Intraepithelial Neoplasia - PIN) Tổn thương gồm loại: PIN độ cao (High grade PIN) PIN độ thấp (Low grade PIN) 1.3.2 Ung thư biểu mô tuyến - Ung thư tuyến tiền liệt hầu hết ung thư biểu mô tuyến Adenocarcinoma > 95% - Những loại khác hiếm: 1.3.3 Phân độ mô học theo Gleason Được sử dụng phổ biến dựa cấu trúc tế bào với mức độ ác tính Gleason chia độ biệt hoá từ cấu trúc biệt hoá (độ 1) đến cấu trúc khơng biệt hố (độ 5) 1.4 Sinh thiết tuyến tiền liệt 1.4.1 Lịch sử sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng hướng dẫn siêu âm Sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng Astraldi thực lần năm 1937 Năm 1989 việc sinh thiết tuyến tiền liệt hướng dẫn siêu âm qua trực tràng mẫu lần giới thiệu Hodge cộng trở thành phương pháp tiêu chuẩn để sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng ngày phương pháp phổ biến toàn giới 1.4.2 Nghiên cứu sinh thiết tuyến tiền liệt Việt Nam Từ tháng 6/2004- 5/2005 Đỗ Anh Toàn báo cáo kết 116 trường hợp sinh thiết tuyến tiền liệt mẫu qua tầng sinh môn Trung tâm chẩn đoán Y khoa Medic kết qảu phát ung thư tuyến tiền liệt chiếm 14,7% Năm 2005 Lê Ngọc Bằng báo cáo thực nghiên cứu 53 bệnh nhân sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng định hướng siêu âm qua ổ bụng ngón tay trỏ bệnh viện Việt Đức, kết 21/53 (39,6%) bệnh nhân có kết ung thư tuyến tiền liệt Năm 2010 số tác giả báo cáo kết nghiên cứu sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng hướng dẫn siêu âm phương pháp mẫu tiêu chuẩn cho kết phát ung thư tuyến tiền liệt, Vũ Văn Ty 20,5%, Nguyễn Tuấn Vinh 11,5% Vũ Lê Chuyên 2012 14,8% Từ tháng 3/2008 – 3/2011 Bệnh viện Việt Đức tiến hành ung thư tuyến tiền liệt qua trực tràng hướng dẫn siêu âm cho 104 bệnh nhân kết 56,7% ung thư tuyến tiền liệt Từ tháng 12/2013 – 6/2016 bệnh viện K Hà Nội thực sinh thiết tuyến tiền liệt hướng dẫn siêu âm qua trực tràng cho 83 bệnh nhân, số 73,8% bệnh nhân sinh thiết 10 mẫu, kết 52 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt Tỷ lệ sinh thiết dương tính phương pháp 61,9% Đối với phương pháp sinh thiết 12 mẫu có tác giả nghiên cứu Phan Văn Hoàng Lê Quang Trung kết tỉ lệ phát ung thư 17,07% 26% bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm tất bệnh nhân đến khám bệnh, điều trị bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức bệnh viện Hữu nghị sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng từ tháng 10/2015 – 4/2017 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân có bao gồm dấu hiệu sau định sinh thiết TTL: - Bệnh nhân có PSA > 10 ng/ml - Thăm trực tràng TTL nghi ngờ UTTTL - CT scanner chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt có hình ảnh nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt - Bệnh nhân sinh thiết 12 mẫu siêu âm qua trực tràng 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Cỡ mẫu Tính cỡ mẫu dựa vào cơng thức n= Z  1− p(1 − p)  Trong đó: n số bệnh nhân tối thiểu nghiên cứu - Sai lầm loại 1, chấp nhận α = 0,05 Z21-α/2= 1,962 p= 0,26 (Tỉ lệ bệnh nhân phát ung thư tuyến tiền liệt sinh thiết 12 mẫu 26% nghiên cứu Lê Quang Trung Trong - Sai lầm loại 1, chấp nhận α = 0,05 - q: q = 1-p => q = 0,74 - Độ xác tuyệt đối, chấp nhận ∆ = 0,1 Thay vào cơng thức ta có n = 1.962 (0.26x 0.74) = 74 0.12 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiến cứu 2.3 Nội dung nghiên cứu 2.3.1 Xây dựng định, quy trình kỹ thuật Xây dựng định sinh thiết, quy trình kỹ thuật STTTL 12 mẫu Chỉ định ST - Thăm TT, TTL bất thường - PSA >10 - SATT: TTL có hình ảnh ung thư - MRI: TTL có hình ảnh UT Trang thiết bị máy móc - Máy siêu âm - Dụng cụ ST: Súng ST, Kìm ST - Lọ đựng bệnh phẩm Chuẩn bị NB - Kháng sinh điều trị - Thụt đại tràng - Tư người bệnh - Vô cảm: tiền mê propofon - Vị trí sinh thiết: 12 mẫu, thùy mẫu, thùy phải mẫu 1,2,3,4,5,6, thùy trái mẫu 7,8,9,10,11, 12 2.3.1.1 Các yếu tố để định sinh thiết Áp dụng định sinh thiết chuẩn khuyến cáo Việt Nam 7 - Bệnh nhân có PSA > 10 ng/ml - Bệnh nhân thăm trực tràng tuyến tiền liệt bất thường Ngoài 02 định bổ sung: - Bệnh nhân có siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt có hình ảnh nghi ngờ ung thư * Nồng độ PSA Nồng độ PSA huyết chia theo nhóm sau: - PSA < 10 ng/ml - 10 < PSA < 20 ng/ml - PSA: > 20 ng/ml * Kết thăm trực tràng - Thăm tuyến tiền liệt qua trực tràng + Nghi ngờ ung thư: Sờ thấy nhân rắn, khối u chắc, ranh giới… + Không nghi ung thư: TTL mềm đều, không nhân, ranh giới rõ… * Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng - Hình ảnh nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt: Ổ giảm âm, tuyến tiền liệt cân xứng, phá vỡ bao tuyến * Chụp Cộng hưởng từ tuyến tiền liệt - Hình ảnh nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt vùng giảm âm hay ung thư xâm lấn xung quanh: cổ bàng quang, túi tinh, trực tràng di xa (Gan, phổi, xương ) - Hạch vùng tiểu khung có hay khơng 2.3.1.2 Phương tiện, trang thiết bị, quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng hướng dẫn siêu âm * Máy siêu âm: - Sử dụng hệ thống máy siêu âm BK Pro Focus 2202: Là máy SA màu - 3D * Dụng cụ sinh thiết: - Súng ST (Biopsy gun), kim ST Bard Magnum cỡ MN1816 MN1816, dụng cụ sát khuẩn, dung dịch cố định mẫu ST * Dụng cụ đựng cố định mẫu bệnh phẩm: - Bao gồm 12 lọ đựng bệnh phẩm chứa dung dịch cố định Bouin, ghi vị trí sinh thiết tuyến tiền liệt theo thứ tự từ - 12 8 * Quy trình sinh thiết: Chuẩn bị người bệnh làm đại trực tràng, kháng sinh phòng nhiễm khuẩn, phương pháp vô cảm, tư bệnh nhân thực theo theo quy trình chuẩn thống * Kỹ thuật, vị trí sinh thiết: Thực sinh thiết 12 mẫu, mẫu thùy theo vị trí tuyến tiền liệt Bên phải ký hiệu (I): 1, 2, 3, 4, 5, Bên trái kí hiệu (II): 7,8,9,10,11,12 2.4 Kết sinh thiết - Số bệnh nhân, số mẫu theo vị trí sinh thiết phát tế bào ung thư - Đánh giá số bệnh nhân ung thư phát theo phương pháp sinh thiết mẫu tiêu chuẩn, 10 mẫu, 12 mẫu bệnh nhân - Tính độ biệt hóa tế bào ung thư theo theo thang điểm Gleason - Chẩn đoán giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt - Tai biến biến chứng phương pháp 2.5 Một số yếu tố liên quan đến kết sinh thiết - Liên quan kết thăm trực tràng - Liên quan kết Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng - Liên quan giá trị PSA - Liên quan kết chụp cộng hưởng từ CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 10/2015 đến tháng 4/2017, tổng cộng có 120 bệnh nhân sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 3.1 Các yếu tố định sinh thiết 3.1.1 Thăm trực tràng Bảng 3.1: Kết thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng Thăm trực tràng Số lượng Tỷ lệ Bình thường 93 77,50 Nghi ngờ ung thư 27 22,50 Tổng 120 100,00 Nhận xét: Thăm trực tràng phát 22,5% bệnh nhân có tổn thương nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt 9 3.1.2 Giá trị PSA Bảng 3.2: Nồng độ PSA huyết PSA (ng/ml) Số lượng Tỷ lệ % < 10 17 14,2 10 – 20 54 45,0 > 20 49 40,8 Tổng 120 100,0 [ PSA] 3,89 - 105,7 ng/ml PSA trung bình 24,79 ± 2,09 ng/ml Nhận xét: Giá trị PSA tồn phần trung bình nhóm nghiên cứu 24,79 ± 2,09 ng/ml BN có PSA thuộc nhóm từ 10 – 20 ng/ml chiếm chủ yếu (44,2%), nhỏ 10 ng/ml chiếm 15%, nhỏ 3,89 ng/ml, lớn 105,7 ng/ml 3.1.3 Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng Bảng 3.3: Kết siêu âm qua trực tràng Siêu âm tuyến tiền liệt qua Số BN Tỷ lệ (%) trực tràng Nghi UT 62 51,67 Không nghi UT 58 48,33 Tổng 120 100 Nhận xét: Siêu âm qua trực tràng phát 51,67% tổn thương nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt, 3.1.4 Kết chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt Bảng 3.4: Kết cộng hưởng từ Kết chụp cộng hưởng từ Nghi ung thư Không nghi ung thư Tổng Số lượng Tỷ lệ (%) 42 11 53 79,2 20,8 100 Nhận xét: có 53 trường hợp chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt, kết có 42 bệnh nhân có hình ảnh nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt chiếm 79,2% 10 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1 Tuổi bệnh nhân sinh thiết Bảng 3.5: Phân bố độ tuổi nhóm nghiên cứu Nhóm tuổi Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % < 50 0,83 50 - 59 14 11,67 60 – 69 45 37,50 70 – 79 46 38,33 ≥ 80 14 11,67 Tổng 120 100 Nhận xét: Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 69,37 ± 8,2 trẻ tuổi 49 tuổi, cao 87 tuổi, tập trung nhiều lứa tuổi từ 60-79 tuổi chiếm 75,83% 3.2.2 Lý vào viện Biểu đồ 3.1: Lý vào viện Nhận xét: Bệnh nhân vào viện với lý chủ yếu có rối loạn đường tiểu chiếm 54,17%, PSA cao 32/120 (26,67%), lý bí đái 15,83% 11 3.3 Kết sinh thiết tuyến tiền liệt 3.3.1 Kết giải phẫu bệnh Bảng 3.6 Kết giải phẫu bệnh Kết sinh thiết Số lượng Tỉ lệ % Ung thư tuyến tiền liệt Quá sản lành tính 40 60 33,3 50 Quá sản lành tính kèm viêm tuyến tiền liệt Tân sản biểu mô độ thấp Tân sản biểu mô độ cao 18 15 1 0,83 0,83 120 100% Tổng Nhận xét: - Kết sinh thiết phát 33,33% trường hợp ung thư tuyến tiền liệt - 50% trường hợp sản lành tính, 15% bệnh nhân sản lành tính kèm theo có viêm tuyến tiền liệt, 0,83 trường hợp tân sản biểu mô độ thấp, 0,83% tân sản biểu mô độ cao 3.3.2 Kết sinh thiết theo vị trí sinh thiết mẫu tiêu chuẩn Bảng 3.7 Kết sinh thiết theo vị trí mẫu tiêu chuẩn Kết sinh thiết Số lượng Tỉ lệ % Bệnh nhân ung thư 34 28,3 Bệnh nhân không ung thư 84 70 PIN cao 0,83 PIN thấp 0,83 Tổng 120 100 Nhận xét: Kết giải phẫu bệnh theo vị trí mẫu sinh thiết mẫu tiêu chuẩn phát 34 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt chiếm 28,33% số bệnh nhân sinh thiết giảm người bệnh (4,16%) so với phương pháp sinh thiết 12 mẫu, giảm 15% (34/40) số bệnh nhân phát ung thư 12 3.3.3 Kết giải phẫu bệnh theo vị trí sinh thiết 10 mẫu Bảng 3.8 Kết sinh thiết theo 10 mẫu Kết sinh thiết Số lượng Tỉ lệ % Bệnh nhân ung thư 39 32,50 Bệnh nhân không ung thư 79 65,84 PIN cao 0,83 PIN thấp 0,83 Tổng 120 100 Nhận xét: Kết giải phẫu bệnh theo vị trí mẫu sinh thiết 10 mẫu phát 39 BN ung thư tuyến tiền liệt chiếm 32,5% giảm người bệnh (0,83%) so với phương pháp sinh thiết 12 mẫu, giảm2,5% (39/40) số BN phát ung thư 3.3.4 Vị trí mẫu sinh thiết phát tế bào UTTTL Bảng 3.9 Vị trí mẫu sinh thiết phát tế bào UTTTL Vị trí mẫu sinh phát Số lần Tỉ lệ % có tế bào ung thư Vùng ngoại vi Vùng chuyển tiếp Vùng ngoại vi Mẫu số Mẫu số Mẫu số Mẫu số Mẫu số Mẫu số Mẫu số Mẫu số Mẫu số 10 12 16 15 12 11 12 25,00 22,50 30,00 40,00 37,50 30,00 27,50 30,00 10 Mẫu số 10 Mẫu số 11 Mẫu số 12 Hầu hết có ung thư 11 25,00 10,00 27,50 20,00 15% 13 Nhận xét: Trong số mẫu (+) với tế bào ung thư gặp tất vị trí Trong số 34 BN kết GPB trả lời cụ thể số mẫu (+) với tế bào ung thư vùng ngoại vi có 54/130 lần có mẫu (+) chiếm tỉ lệ 41,5%), vùng chuyển tiếp có số mẫu (+) chiếm 58,5% 3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết sinh thiết 3.4.1 Mối liên quan kết sinh thiết với kết thăm trực tràng Bảng 3.10: Kết sinht thiết TTL với kết thăm trực tràng Thăm trực tràng Kết sinh thiết Tổng Ung thư Không UT Nghi UT 15 12 27 Không nghi UT Tổng 25 40 68 80 93 120 p 0,02 Nhận xét: Thăm trực tràng nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt 27/120 bệnh nhân sinh thiết phát 15/40 BN (55,55%) trường hợp ung thư tuyến tiền liệt Kết thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt kết sinh thiết phát ung thư tuyến tiền liệt có mối tương quan thuận với - Tính độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt qua thăm trực tràng: + Độ nhạy P ( A ) = 15/(15+25) = 37,5% B + Độ đặc hiệu P ( A ) = 68/(68+12) = 85% B + Giá trị chẩn đoán P(Đ) = 15/(15+12) = 55,55% 3.4.2 Mối liên quan kết sinh thiết với kết siêu âm qua trực tràng - Kết sinh thiết với trọng lượng TTL 14 Bảng 3.11 Đánh giá kết sinh thiết với trọng lượng TTL Kết ST Khối lượng TTL Tổng Ung thư Không UT < 30 g 17(42,5%) 8(10%) 25 30 – 50 g 13(32,5%) 32(40%) 45 50 – 100 g 10(25%) 28(35%) 38 >100 g 12(15%) Tổng 40 (100%) 80(100%) 120 P 0,004 Nhận xét: Tỷ lệ ung thư cao nhóm người bệnh có trọng lượng tuyến tiền liệt nhỏ 30 g (41,03%), sau nhóm có P tuyến tiền liệt từ 30 – 50 g (32,5%) giảm xuống 25% trọng lượng tuyến tiền liệt từ 50 – 100 gam Qua cho thấy trọng lượng tuyến tiền liệt nhỏ kết sinh thiết phát ung thư cao có ý nghĩa với p < 0,05 - Kết sinh thiết với kết siêm âm Bảng 3.12 Đối chiếu kết sinh thiết với kết siêu âm Kết sinh thiết Siêu âm tuyến tiền Tổng Không liệt qua trực tràng Ung thư p= Ung thư 0,006 Nghi ung thư 29(72,5%) 33(41,3%) 62 Không nghi ung thư 11(27,5%) 47(57,7%) 58 Tổng 40 80 120 Nhận xét: Kết sinh thiết phát 72,5% bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nhóm bệnh nhân có siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng nghi ngờ ung thư giảm xuống 17,5% nhóm siêu âm trực tràng, có mối liên quan sinh thiết phát ung thư tuyến tiền liệt bệnh nhân siêu âm trực tràng nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa với p 20 Tổng Kết Ung thư QSLT PIN thấp PIN cao Tổng P N Tỉ lệ % N 15 18,99 17 14,17 15 37 1 54 Tỉ lệ % N 37,5 23 46,83 26 100 100 45 49 0,049 Tỉ lệ % N Tỉ lệ% 57,5 32,91 40 78 1 120 100 100 100 40,83 100 16 Nhận xét: Ung thư tuyến tiền liệt phát hiện nhóm người bệnh có PSA < 10 ng\ml 5% sau tăng lên 37,5% nhóm có PSA từ 10 – 20 ng/ml tăng cao nhóm người bệnh có PSA > 20 ng/ml 46,94% số BN phát ung thư tuyến tiền liệt, có mối liên quan giá trị PSA tăng kết sinh thiết phát ung thư TTL tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.5 Độ biệt hóa tế bào ung thư Bảng 3.15 Phân nhóm ung thư theo thang điểm Gleason Gleason N Tỉ lệ % 2-6 8-10 Tổng 17 16 40 17,5 42,5 40 100 Nhận xét: Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có độ ác tính thấp 17,5%, độ ác tính trung bình 42,5% bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có độ ác tính ác tính cao 40% 3.6 Chẩn đốn giai đoạn nhóm ung thư Bảng 3.16: Giai đoạn nhóm bệnh nhân ung thư Chẩn đoán giai đoạn Số lượng Tỉ lệ % Giai đoạn I 7,5 Giai đoạn II 24 60 Giai đoạn III 15 Giai đoạn IV 17,5 Tổng 40 100 Nhận xét: Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn II chủ yếu chiếm 60%, giai đoan I 7,5%, giai đoạn III 15% giai đoạn IV 17,5% 17 3.7 Tai biến biến chứng Bảng 3.17 Các tai biến, biến chứng sinh thiết Biến chứng N Tỷ lệ (%) Khơng có biến chứng 86 71,7 Chảy máu hậu môn - trực tràng 12 10 Đái máu đại thể 19 15,8 Biến Nhiễm khuẩn đường tiết niệu 7,5 chứng Nhiễm khuẩn huyết 0,83 Bí đái sau sinh thiết 4,16 Nhận xét: Có 86 trường hợp (71,7%) khơng xảy biến chứng sau sinh thiết Có 15,8% bị đái máu, chủ yếu nước tiểu hồng, 10% bệnh nhân bị chảy máu hậu môn trực tràng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 7,5%, 0,83% bị nhiễm khuẩn huyết 4,16 bệnh nhân bị bí đái sau sinh thiết 3.8 Cảm giác đau sau sinh thiết Bảng 3.18 Cảm giác đau sau sinh thiết Điểm đau Mức độ đau Số lượng Tỷ lệ % 0-1 Khơng đau 0 2-3 Đau 94 78,33 4-5 Đau trung bình 23 19,17 6-7 Đau vừa 2,5 8-9 Đau nhiều 0 10 Đau dội 0 120 100 Tổng Nhận xét: Chủ yếu bệnh nhân cảm giác đau 78,33%, đau trung bình 19,17%, đau vừa 2,5%, khơng có bệnh nhân đau nhiều đau dội 18 Chương BÀN LUẬN 4.1 Xây dựng định quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu 4.1.1 Các yếu tố định sinh thiết 4.1.1.1 Xét nghiệm PSA Trong thăm trực tràng siêu âm tuyến tiền liệt phần có tính chủ quan, xét nghiệm PSA huyết khách quan có khả giúp đánh giá nguy ung thư bệnh nhân, xét nghiệm có giá trị để tiên đốn ung thư cao từ định sinh thiết tuyến tiền liệt Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân định sinh thiết xét nghiệm có PSA > 10 ng/ml chiếm 85,8%, 14,2% số BN có PSA < 10 ng/ml Tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt gia tăng theo trị số PSA huyết Khi PSA < 4ng/ml, tỷ lệ sinh thiết dương tính 1/50 4.1.1.2 Thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng Trong số 120 bệnh nhân nghiên cứu qua thăm trực tràng phát 27/120, chiếm 22,5% bệnh nhân nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt, thăm trực tràng nghi ngờ ung thư định tuyệt đối để sinh thiết tuyến tiền liệt Thăm trực tràng cách thức đơn giản, rẻ tiền hữu hiệu để phát ung thư tuyến tiền liệt Ung thư thường xuất vùng ngoại vi tuyến tiền liệt phát qua thăm khám trực tràng thể tích khoảng 0,2 ml lớn Richie cộng 18% bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt phát qua thăm trực tràng có bất thường 4.1.1.3 Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt 62/120 (51,67%), hình ảnh nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt qua siêu âm ổ giảm âm, nhân nghi ung thư, bờ tuyến lồi không đều, đường ranh giới vùng tiền liệt tuyến ngoại vi vùng chuyển tiếp khơng rõ bị có khối nằm vùng ngoại vi, cấu trúc âm tiền liệt tuyến ngoại vi không thay đổi nhiều 4.1.1.4 Chụp Cộng hưởng từ tuyến tiền liệt Trong nghiên cứu chúng tơi có 53 bệnh nhân chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt trước sinh thiết tuyến tiền liệt kết có 42 19 trường hợp có tổn thương nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt chiếm 79,2 % số bệnh nhân chụp cộng hưởng từ Kết hợp yếu tố thăm tuyến tiền liệt qua trực tràng, siêu âm trực tràng xét nghiệm PSA huyết thanh, chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt từ đưa định sinh thiết tuyến tiền liệt để chẩn đoán xác định ung thư tuyến tiền liệt Trong nghiên cứu chúng tơi có 17 bệnh nhân có PSA < 10 ng/ml định sinh thiết tuyến tiền liệt số 17 bệnh nhân nói qua thăm trực tràng, siêu âm tuyến tiền liệt chụp cộng hưởng từ có hình ảnh nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt 4.2 Phương tiện, trang thiết bị quy trình sinh thiết Sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng hướng dẫn siêu âm giống với phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng mẫu 10 mẫu 4.3 Kỹ thuật vị trí sinh thiết 12 mẫu qua trực tràng Vị trí sinh thiết 12 mẫu ngồi sinh thiết mẫu phương pháp tiêu chuẩn Hodge sinh thiết thêm mẫu vị trí phía bên ngồi vùng ngoại vi bên đáy tuyến đỉnh tuyến thùy mẫu Thực hiện sinh thiết 12 mẫu, mẫu thùy theo vị trí tuyến tiền liệt (đỉnh, trung tâm đáy tuyến tiền liệt, thùy phải, thùy trái tuyến tiền liệt) Lấy 12 mẫu theo thứ tự số sơ đồ quy định từ phải sang trái: mẫu số 1, 2, thuộc vùng ngoại vi bên phải; số 4, 5, thuộc vùng chuyển tiếp bên phải; số 7, 8, thuộc vùng chuyển tiếp bên trái số 10, 11, 12 thuộc vùng ngoại vi bên trái 4.3.1 Bàn luận xây dựng định quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu Phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực dướng dẫn siêu âm sinh thiết mẫu, mẫu, 10 mẫu, 12 mẫu sinh thiết nhiều mẫu phương tiện, máy móc, việc chuẩn bị bệnh nhân, bác sĩ thực sinh thiết phải có nhiều kinh nghiệm, tuân thủ nghiêm ngặt qui trình xây dựng trước Về mặt kỹ thuật sinh thiết, phương pháp sinh thiết 12 mẫu thực theo qui trình sau: - Thực hiện sinh thiết 12 mẫu, bên phải ký hiệu (I): 1, 2, 3, 4, 5, 6, bên trái ký hiệu (II): 7, 8, 9, 10, 11, 12 20 Việt Nam coi nước không nằm vùng trọng điểm ung thư tuyến tiền liệt, tỉ lệ mắc ung thư TTL thấp bệnh nhân UTTTL Việt Nam thường phát giai đoạn muộn, theo số kết nghiên cứu bệnh viện Chợ Rẫy, theo dõi điều trị UTTTL vòng năm (từ năm 2011-2015), 222 BN Ung thư tuyến tiền liệt, hầu hết ung thư giai đoạn di tiến triển chỗ, chiếm tỷ lệ 70,7% 16,2% Theo nghiên cứu tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) Trong năm (2010-2011), khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức điều trị cho 119 bệnh nhân bị UTTLT, có bệnh nhân giai đoạn sớm T1,T2 (6,7%) Tại Việt Nam việc định sinh thiết tuyến tiền liệt tác giả thống tiêu chuẩn kinh điển để sinh thiết tuyến tiền liệt dựa vào PSA thăm trực tràng tuyến tiền liệt có bất thường, tiêu chuẩn áp dụng Việt Nam với khuyến cáo PSA > 10 ng/ml Qua tài liệu, nghiên cứu nước phát triển định sinh thiết tuyến tiền liệt mở rộng hướng dẫn điều trị hội Niệu Hoa Kỳ Châu Âu dùng “giá trị ngưỡng” PSA từ – 4ng/ml để định sinh thiết tuyến tiền liệt Hiện mạng phổ biến ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) đề xuất giá trị ngưỡng PSA để định sinh thiết tuyến tiền liệt Hoa Kỳ 2,5 ng/mL Kết nghiên cứu chúng cho thấy với PSA< 10ng/ml có bệnh nhân phát ung thư tuyến tiền liệt Do qua nghiên cứu đề xuất mở rộng cho định sinh thiết tuyến tiền liệt để chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt với ngưỡng PSA > ng/ml kết hợp với thăm trực tràng dựa vào chẩn đốn hình ảnh để định sinh thiết tuyến tiền liệt số yếu tố liên quan khác như mật độ PSA, tỉ lệ fPSA/tPSA, trọng lượng PSA, bổ sung cho định sinh thiết TTL 4.3 Kết sinh thiết Từ tháng 10/2015 đến tháng 4/2017, tổng cộng có 120 bệnh nhân sinh thiết TTL 12 mẫu theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 4.3.1 Tuổi bệnh nhân Trong 120 bệnh nhân sinh thiết, độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 69,37 ± 8,2 trẻ tuổi 49 tuổi, cao 87 tuổi, tập trung nhiều lứa tuổi từ 60-80 tuổi chiếm 75,83% 21 4.3.2 Kết sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu Trong 120 bệnh nhân sinh thiết kết phát 33,33% trường hợp ung tuyến tiền liệt, 50% trường hợp sản lành tính, 15% bệnh nhân sản lành tính kèm theo có viêm tuyến tiền liệt, 0,83 trường hợp tân sản biểu mô độ thấp 0,83% bệnh nhân tân sản biểu mô độ cao 4.3.2.1 Kết sinh thiết tuyến tiền liệt theo phương pháp mẫu tiêu chuẩn Phương pháp sinh thiết mẫu lấy kết giải phẫu bệnh tập hợp mẫu số 4,5,6 (thùy phải) 7,8,9 (thùy trái), kết giải phẫu bệnh theo vị trí mẫu sinh thiết mẫu tiêu chuẩn phát 34 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt, đạt tỉ lệ phát ung thư tuyến tiền liệt 28,33% Như sinh thiết tuyến tiền liệt theo phương pháp mẫu không phát bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt, giảm tỉ lệ phát ung thư 5% so với phương pháp sinh thiết 12 mẫu, giảm 15% (34/40) số bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt phát 4.3.2.2 Kết sinh thiết tuyến tiền liệt theo phương pháp 10 mẫu Phương pháp sinh thiết theo vị trí số mẫu sinh thiết 10 mẫu bao gồm tập hợp mẫu theo vị trí 1,2,4,5,6 (thùy phải) 7,8,9,10,1, kết giải phẫu bệnh theo vị trí mẫu phát 39 BN ung thư tuyến tiền liệt chiếm 32,5% giảm bệnh nhân (0,83%) so với phương pháp sinh thiết 12 mẫu, giảm 2,5% (39/40) số BN phát ung thư, trường hợp bệnh nhân có mẫu số phát có tế bào ung thư 4.4.Các yếu tố liên quan đến kết sinh thiết 4.4.1 Bàn luận kết thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng mối liên quan với kết sinh thiết Trong nghiên cứu chúng tơi có 27/120 bệnh nhân nghi ngờ ung thư chiếm tỉ lệ 22,5% số bệnh nhân thăm trực tràng nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt kết sinh thiết có 15 trường hợp ung thư số 93 BN thăm trực tràng khơng thấy tuyến tiền liệt có bất thường, kết sinh thiết phát 25 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt qua kết luận tăng tỉ lệ phát ung thư tuyến tiền liệt qua sinh thiết trường hợp thăm trực tràng nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa với p < 0,05 22 4.4.2 Bàn luận kết qua siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng mối liên quan với kết sinh thiết Trong nghiên cứu 100% bệnh nhân siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng Trong 62 trường hợp nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt có 29/62 bệnh nhân sinh thiết phát ung thư chiếm tỉ lệ 46,77%, nhóm siêu âm trực tràng khơng nghi ung thư có 11/58 BN (18,96%) sinh thiết phát ung thư tuyến tiền liệt Trong nhóm bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt kết sinh thiết phát ung thư tuyến tiền liệt 29/40 (72,5%) từ kết luận có mối liên quan tăng tỉ lệ sinh thiết phát ung thư tuyến tiền liệt bệnh nhân siêu âm trực tràng nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa với p < 0,05, độ nhạy, độ đặc hiêụ giá trị chẩn đoán siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt qua nghiên cứu là: độ nhạy 75,5%, độ đặc hiệu 58,75% giá trị chẩn đoán siêu âm qua trực tràng 46,77% 4.4.3 Bàn luận theo giá trị PSA mối liên quan đến kết sinh thiết Giá trị PSA toàn phần trung bình nghiên cứu 24,79 ± 2,09 ng/ml, PSA thuộc nhóm từ 10 - 20 ng/ml chiếm chủ yếu (45%), nhóm PSA > 20 ng/ml 40,8%, nhóm có PSA nhỏ 10 ng/ml chiếm 14,2%, PSA nhỏ 3,89 ng/ml, lớn 105,7 ng/ml PSA trung bình nhóm ung thư tuyến tiền liệt phát 32,03 + 2,29 ng/ml Trong nghiên cứu ung thư tuyến tiền liệt phát hiện nhóm người bệnh có PSA < 10 ng/ml 5% sau tăng lên 37,5% nhóm có PSA từ 10 – 20 ng/ml tăng cao nhóm người bệnh có PSA > 20 ng/ml 46,94% số BN phát ung thư tuyến tiền liệt, có mối liên quan giá trị PSA tăng kết sinh thiết phát ung thư tuyến tiền liệt tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết nghiên cứu có 17 bệnh nhân có xét nghiệm PSA < 10 ng/ml, tỉ lệ PSA tự /PSA tồn phần < 0,1 có bệnh nhân (11,76%), từ 0,1 – 0,25 52,94 > 0,25 35,30% Kết sinh thiết nhóm BN có PSA < 10 ng/ml có BN phát ung thư tuyến tiền liệt bệnh nhân có tỉ số PSA tự do/PSA toàn phần < 0,1 Theo hướng dẫn Hội Tiết niệu Châu Âu, định sinh 23 thiết TTL bắt buộc tỷ lệ fPSA/tPSA 0,1 cân nhắc trường hợp nằm khoảng từ 0,1 đến 0,25 4.5 Chẩn đoán giai đoạn ung thư Căn vào kết sinh thiết, vị trí mẫu số lượng mẫu sinh thiết có tế bào ung thư, kết chụp cộng hưởng từ vùng tiểu khung, theo AJCC 2017 chúng tơi chẩn đốn giai đoạn bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn I 7,5%, giai đoạn II chủ yếu chiếm 60%, giai đoạn III 15% giai đoạn IV 17,5%, qua thấy chủ yếu bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn I giai đoạn II (67,5%), kết phản ánh đa số người bệnh chẩn đoán giai đoạn sớm khối u khu trú có định điều trị triệt KẾT LUẬN Từ tháng 10/2015-4/2017, 120 bệnh nhân sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng hướng dẫn siêu âm bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Chỉ định quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng * Chỉ định sinh thiết: - Thăm trực tràng tuyến tiền liệt có khối bất thường - PSA > ng/ml - Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng nghi nghờ ung thư - Chụp Cộng hưởng từ tuyến tiền liệt nghi ngờ ung thư - Các yếu tố fPSA/tPSA bệnh nhân có PSA < 10 ng/ml nhỏ 01, PSAD < 0,15 bổ sung cho định sinh thiết * Quy trình sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu - Chuẩn bị bệnh nhân: Làm đại trực tràng, kháng sinh phòng nhiễm khuẩn, phương pháp vô cảm, tư bệnh nhân thực theo theo quy trình chuẩn áp dụng bệnh viện Việt Đức - Kỹ thuật vị trí sinh thiết 12 mẫu qua trực tràng Thực hiện sinh thiết 12 mẫu, theo vị trí 1, 2, 3, 4, 5, thùy phải 7, 8, 10, 11, 12 thùy trái tuyến tiền liệt theo sơ đồ sau: Kết sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu - Kết sinh thiết phát 33,33% trường hợp ung thư tuyến tiền liệt 24 + Tăng 5% (28,33%) so với sinh phương pháp sinh thiết mẫu truyền thống tăng 15% số BN ung thư tuyến tiền liệt phát 34/40 (85%) + Tăng 0,83 tỉ lệ phát hiệu ung thư tuyến tiền liệt tăng 2,5% số BN phát ung thư tuyến tiền liệt so với phương pháp sinh thiết 10 mẫu + Ung thư giai đoạn I 7,5%, giai đoạn II 57,5%, giai đoạn III 17,5% giai đoạn IV 17,5% - Bệnh nhân ung thư có độ ác tính thấp 17,5%, độ ác tính trung bình 42,5% độ ác tính ác tính cao 40% - Phân nhóm yếu tố nguy cơ: + Giai đoạn khu trú chiếm 67,5% (trong nhóm nguy cao 55,56%, nguy trung bình 44,44%) + Giai đoạn tiến triển chỗ: 27,5% + Giai đoạn di căn: 5% - Biến chứng sau sinh thiết: + Đái máu đại thể 15,8%, chảy máu hậu môn trực tràng 10 %, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 7,5%, nhiểm khuẩn huyết 0,83% * Một số yếu tố liên quan đến kết sinh thiết - Giá trị PSA cao tăng tỉ lệ phát ung thư TTL có ý nghĩa với P < 0,05 - Thăm trực tràng tuyến tiền liệt có bất thường có mối liên quan với tăng tỉ lệ sinh thiết phát ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa với P < 0,05 - Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng: + Trọng lượng tuyến tiền liệt nhỏ tỉ lệ phát ung thư tuyến tiền liệt tăng có ý nghĩa thống kê + Siêu âm tuyến tiền liệt nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt có mối liên quan với sinh thiết tăng tỉ lệ phát ung thư có ý nghĩa Sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng hướng dẫn siêu âm phương pháp an toàn hiệu chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt  ... thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng hướng dẫn siêu âm Sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng Astraldi thực lần năm 1937 Năm 1989 việc sinh thiết tuyến tiền liệt hướng dẫn siêu âm qua trực tràng. .. trình sinh thiết Sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng hướng dẫn siêu âm giống với phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng mẫu 10 mẫu 4.3 Kỹ thuật vị trí sinh thiết 12 mẫu. .. thư tuyến tiền liệt phát qua thăm trực tràng có bất thư ng 4.1.1.3 Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt 62 /120 (51,67%),