Luận án Tiến sĩ y học: Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Dengue và hiệu quả mô hình giám sát chủ động vector truyền bệnh tại tỉnh Bình Phước.

Luận án đã mô tả được một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh Sốt Xuất huyết Dengue tại Tỉnh Bình Phước trong giai đoạn 2008 đến 2016. Qua các số liệu đó, đã chứng minh được tại Tỉnh Bình Phước chu kỳ dịch của bệnh Sốt Xuất Huyết khoảng 04 năm và lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là trên 15 tuổi, khác biệt với các tỉnh khu vực Nam Bộ, lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là bé hơn 15 tuổi. Bệnh luôn xãy ra tại tất cả các tháng trong năm (từ tháng 1 đến tháng 12)

PHẠM HOÀNG XUÂN

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT

DENGUE VÀ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG VECTOR TRUYỀN BỆNH TẠI TỈNH BÌNH PHƯỚC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Thái Bình - 2020

PHẠM HOÀNG XUÂN

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE VÀ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG VECTOR TRUYỀN BỆNH TẠI TỈNH BÌNH PHƯỚC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ: 9720701

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 GS.TS Trần Quốc Kham

Thái Bình - 2020

Lời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng cùng các thầy, cô giáo của Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tận tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khoá học

Xin trân trọng cảm ơn GS.TS Trần Quốc Kham và PGS.TS Ngô Thị Nhu, những người Thầy/cô đã trực tiếp và tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận án này

Xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và các Phòng Ban, Trung tâm của Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Phước, các đơn vị liên quan và những người dân đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu, thực hiện và hoàn thành đề tài của luận án này

Xin được cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi chia sẻ kinh nghiệm học tập, động viên, khuyến khích tôi trong học tập và công tác

Thái Bình, tháng 01 năm 2020

Tôi xin cam đoan Luận án nghiên cứu này là công trình do bản thân tôi trực tiếp tiến hành Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong báo cáo này hoàn toàn trung thực theo kết quả điều tra và chưa từng được công bố tại các công trình khoa học nào khác

Tác giả luận án

Phạm Hoàng Xuân

Ae aegypti Aedes aegypti

Ae albopictus Aedes albopictus

BI Bretau Index - Chỉ số Bretau

DEN-1 Dengue typ 1

DEN-2 Dengue typ 2

DEN-3 Dengue typ 3

(Thử nghiệm miễn dịch gắn men)

HI House Index - Chỉ số nhà có bọ gậy

WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 

1.1.  Đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết 4 

1.1.1 Khái niệm sốt xuất huyết Dengue và lịch sử phát hiện bệnh 4 

1.1.2 Dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết 5 

1.1.3 Đặc điểm dịch tễ sốt xuất huyết trên thế giới 9 

1.1.4 Dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết ở Việt Nam 13 

1.2.  Các nghiên cứu can thiệp phòng chống bệnh sốt xuất huyết 21 

1.2.1 Một số phương pháp kiểm soát véc tơ truyền bệnh sốt xuất huyết 21  1.2.1.1 Biện pháp hóa học 21 

1.2.1.2 Một số biện pháp sinh học 23 

1.2.2 Mô hình cộng đồng tham gia phòng chống sốt xuất huyết 26 

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu 34 

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 34 

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 37 

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: 38 

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 

2.2.2 Tính cỡ mẫu và chọn mẫu 41 

2.2.3 Các biến số 45 

2.2.4 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu: 46 

2.2.5 Nội dung can thiệp: 50 

2.2.6 Biện pháp khắc phục sai lệch trong điều tra 52 

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu 53 

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 54 

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 

cộng đồng 68 3.2.1 Xây dựng đội ngũ giám sát vec tơ 68 3.2.2 Kết quả phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm 71 3.2.3 Hiệu quả cải thiện kiến thức, thái độ, thực hành của người dân sau

can thiệp 76 3.2.3 Hiệu quả cải thiện chỉ số giám sát 84 

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89 

4.1 Đặc điểm dịch tễ Sốt xuất huyết Dengue tại Bình Phước giai đoạn

2008 - 2016 90 4.2 Xây dựng đội ngũ giám sát véc tơ truyền bệnh SXH tại tuyến y tế cơ

sở và hiệu quả can thiệp giai đoạn 2013-2016 100 

KẾT LUẬN 120  KIẾN NGHỊ 122  TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

theo địa bàn nghiên cứu 58 

Bảng 3.2 Tuổi mắc bệnh trung bình của đối tượng theo năm nghiên cứu 60  Bảng 3.3 Chỉ số nhà có bọ gậy (HI-BG) Aedes aegypti phân bố theo tháng62  Bảng 3.4 Chỉ số dụng cụ chứa nước có bọ gậy muỗi Aedes trong 100 nhà điều tra (BI) phân bố theo tháng trong giai đoạn 2008-2016 63 

Bảng 3.5 Tỷ lệ dụng cụ chứa nước có bọ gậy phân bố theo tháng giai đoạn 2008- 2016 64 

Bảng 3.6 Chỉ số mật độ muỗi (DI) Aedesaegypti phân bố theo tháng 65 

Bảng 3.7 Chỉ số nhà có muỗi (HI-M) Aedes aegypti phân bố theo tháng 66  Bảng 3.8 Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm được phân lập virus sốt xuất huyết năm 2014 theo nhóm tuổi 67 

Bảng 3.9 Kết quả phân lập virus sốt xuất huyết năm 2014 theo giới tính 67  Bảng 3.10 Kết quả đào tạo nhân lực, xây dựng hệ thống hoạt động 69 

Bảng 3.11 Hoạt động của CTV huy động sự tham gia của cộng đồng 70 

Bảng 3.12 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 76 

Bảng 3.13 So sánh hiểu biết về nguyên nhân gây bệnh SXH 77 

Bảng 3.14 Kiến thức của đối tượng về những bệnh lây truyền do muỗi 77 

Bảng 3.15 So sánh về nguồn cung cấp thông tin về bệnh sốt xuất huyết cho đối tượng nghiên cứu 78 

Bảng 3.16 So sánh kiến thức về nhận biết bệnh SXHD và cách xử trí 79 

Bảng 3.17 So sánh kiến thức của đối tượng nghiên cứu về chăm sóc bệnh nhân sốt tại nhà 80 

Bảng 3.18 Thái độ của đối tượng về tầm quan trọng của diệt bọ gậy và phun hóa chất 80 

Bảng 3.19 Lý do đối tượng cho rằng diệt bọ gậy hiệu quả hơn 81 

Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ đối tượng thường xuyên kiểm tra nơi có bọ gậy

sinh sống 83 

Bảng 3.22 Thực hành của đối tượng trong việc diệt bọ gậy và muỗi 83 

Bảng 3.23 So sánh số mắc và tỷ lệ mắc SXH ở 2 nhóm xã 84 

Bảng 3.24 So sánh kết quả giám sát chỉ số nhà có bọ gậy 84 

Bảng 3.25 So sánh kết quả giám sát chỉ số DCCN có bọ gậy 85 

Bảng 3.26 So sánh kết quả giám sát chỉ số DCCN có bọ gậy trong 100 nhà điều tra 86 

Bảng 3.27 So sánh kết quả giám sát chỉ số mật độ muỗi 87 

Bảng 3.28 So sánh kết quả giám sát chỉ số nhà có muỗi cái Aedes aegypti trưởng thành 88 

Dương, giai đoạn 1991 - 2011 11 

Biểu đồ 1.2 Số trường hợp mắc và tử vong ở khu vực Đông Nam Á 13 

Biểu đồ 1.3 Tình hình mắc và tử vong do sốt xuất huyết ở Việt Nam, 1980 - 2017 17 

Biểu đồ 1.4 Phân bố ca mắc SXHD theo vùng miền 18 

Biểu đồ 1.5 Tình hình mắc, chết SXHD khu vực phía Nam, 1996 - 2012 19 

Biểu đồ 1.6 Phân bố số ca mắc SXHD theo tháng tại các tỉnh khu vực phía Nam năm 2012 so với năm 2011 và đường cong chuẩn 2005 - 2010 20 

Biểu đồ 3.1 Số ca mắc/chết do sốt xuất huyết giai đoạn 2008-2016 55 

Biểu đồ 3.2 Số ca mắc SXH giai đoạn 2008 - 2015 theo các tháng trong năm 56  Biểu đồ 3.3 Số ca mắc/chết do sốt xuất huyết trên 100.000 dân giai đoạn 2008-2016 57 

Biểu đồ 3.4 Số ca mắc bệnh trung bình/100.000 dân theo địa bàn 59 

Biểu đồ 3.5 Số ca mắc sốt xuất huyết trung bình theo nhóm tuổi 59 

Biểu đồ 3.6 Cơ cấu mắc sốt xuất huyết theo 2 nhóm tuổi qua các năm 61 

Biểu đồ 3.7 Diễn biến chỉ số dụng cụ chứa nước có bọ gậy muỗi Aedes trong 100 nhà điều tra phân bố theo tháng 63 

Biểu đồ 3.8 Chỉ số mật độ muỗi (DI) Aedes aegypti phân bố theo tháng 65 

Biểu đồ 3.9 Chỉ số nhà có muỗi (HI-M) Aedesaegypti phân bố theo tháng 66  Biểu đồ 3.10 Cơ cấu các type virus sốt xuất huyết Dengue 68 

giám sát côn trùng tại tuyến y tế cơ sở 71 Hộp 3.2 Đánh giá của cán bộ y tế về các khó khăn khi thực hiện hoạt

động giám sát côn trùng tại tuyến y tế cơ sở 72 Hộp 3.3 Đánh giá của cán bộ y tế về các lợi ích khi thực hiện hoạt động

giám sát côn trùng tại tuyến y tế cơ sở 73 Hộp 3.4 Đánh giá hoạt động của tình nguyện viên khi thực hiện mô hình

giám sát côn trùng tại tuyến y tế cơ sở 74 Hộp 3.5 Các đề xuất của cán bộ y tế khi thực hiện hoạt động giám sát côn

trùng tại tuyến y tế cơ sở 75 

Hình 1.2 Vòng đời của muỗi Aedes aegypti 6 Hình 1.3: Chu trình tái nhiễm SXH 8 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiều thập kỷ qua, bệnh Sốt xuất huyết vẫn là một trong những bệnh truyền nhiễm gây dịch xảy ra trên nhiều quốc gia và có xu hướng lan rộng ra nhiều vùng khác nhau trên thế giới Các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trong đó Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương là hai nơi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất [119],[121] Nếu như năm 2003 chỉ có 8/10 quốc gia trong khu vực Đông Nam Á có lưu hành dịch sốt xuất huyết thì đến năm 2006, 100% số quốc gia trong khu vực đã xuất hiện dịch So với 50 năm trước, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng gấp 30 lần [118]

Thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng đang tìm kiếm những biện pháp hữu hiệu nhằm khống chế bệnh sốt xuất huyết.Chiến lược toàn cầu về phòng chống và kiểm soát sốt xuất huyết đã khuyến cáo các quốc gia thay vì các đối phó khẩn cấp cần có những đánh giá nguy cơ chủ động để có chiến lược cảnh báo, dự phòng sớm [118] Qua kinh nghiệm triển khai thực hiện ở một số quốc gia, đã cho thấy dùng hóa chất diệt muỗi chỉ có tính chất tạm thời, trấn an cộng đồng hơn là phòng chống dịch Mặt khác, sử dụng hóa chất

đã làm cho môi trường bị ô nhiễm nhiều hơn [31] Trong khi đó, biện pháp tận gốc là phải giảm và triệt nguồn sinh sản của muỗi, điều này đồng nghĩa với việc kiểm soát bọ gậy một cách có hiệu quả Nhưng sau nhiều năm thực hiện các biện pháp phòng chống dịch sốt xuất huyết, bệnh dịch vẫn diễn biến phức tạp, tỷ lệ bệnh luôn tiếp tục gia tăng hàng năm và không còn mang tính chu kỳ 3, 4 năm như trước đây mà dịch hầu như xảy ra mang tính chất thường

xuyên hơn [102],[115] Tại Việt Nam, vụ dịch sốt xuất huyết Dengue đầu tiên

xảy ra ở Việt Nam vào năm 1958 và đến nay, bệnh SXHD đã trở thành một bệnh dịch lan truyền rộng rãi, là vấn đề y tế quan trọng vì tỉ lệ mắc và tử vong cao nếu không phát hiện, xử trí đúng và phòng chống kịp thời [26],[42],[50],[59] Năm 1999, chương trình Quốc gia phòng chống bệnh

SXHD tại Việt Nam được hình thành và đi vào hoạt động với mục tiêu giảm chết, giảm mắc, không để dịch xảy ra và xã hội hóa hoạt động phòng chống sốt xuất huyết Từ khi triển khai chương trình đến nay, thực trạng hoạt động phòng chống sốt xuất huyết cho thấy số tử vong do sốt xuất huyết có chiều hướng giảm nhưng số mắc không giảm nhiều, thậm chí có thời kỳ còn gia tăng, bùng phát thành dịch lớn Do đó, trong những năm gần đây phòng chống sốt xuất huyết là vấn đề y tế được nước ta đặt lên hàng đầu

Bình Phước là một trong những tỉnh thuộc khu vực miền Đông Nam

Bộ, nơi có tỷ lệ lưu hành bệnh sốt xuất huyết khá cao [65],[66] Mặc dù, Dự

án Quốc gia về phòng chống sốt xuất huyết cũng đã được triển khai phủ khắp các huyện Tuy nhiên, bệnh sốt xuất huyết vẫn thường xuyên phát sinh hàng năm, đôi khi phát sinh và lan rộng tại một số xã, phường Sau nhiều năm triển khai dự án, do nguồn ngân sách hạn chế, mạng lưới cộng tác chỉ triển khai thực hiện khoảng 10% số xã, ưu tiên chọn lựa những xã có tỷ lệ mắc bệnh cao, trình độ dân trí, kinh tế thấp, khó tiếp cận với các phương tiện truyền thông đại chúng Các xã còn lại sử dụng các y tế thôn ấp thực hiện việc tuyên truyền giáo dục người dân phòng bệnh sốt xuất huyết lồng ghép vào các nội dung hoạt động khác tại địa phương Do vậy, hoạt động tuyên truyền cho cộng đồng có kiến thức về sốt xuất huyết tương đối đầy đủ và toàn diện nhưng thực hành về phòng chống sốt xuất huyết còn hạn chế do không đủ nguồn lực có cộng tác viên cho tất cả các xã Tuy nhiên, sau năm 2013, Dự

án Quốc gia về phòng chống sốt xuất huyết cũng không còn duy trì mô hình cộng tác viên này nữa Hoạt động phòng chống sốt xuất huyết được lồng ghép chung trong các hoạt động của trạm y tế Do đó, với giả thuyết xây dựng một mạng lưới tình nguyện viên tại cộng đồng cùng với y tế cơ sở sẽ giúp thay thế mô hình cộng tác viên để thực hiện hoạt động phòng chống sốt xuất huyết tại cộng đồng có hiệu quả, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Dengue và hiệu quả mô hình giám sát chủ động vector truyền bệnh tại tỉnh Bình Phước” nhằm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết

1.1.1 Khái niệm sốt xuất huyết Dengue và lịch sử phát hiện bệnh

Sốt Dengue hay sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh nhiễm virus Dengue cấp tính do muỗi truyền và có thể gây thành dịch lớn

Vào những năm 1778 - 1780, những vụ dịch SXHD đầu tiên được ghi nhận xảy ra ở Châu Á, Châu Phi và Bắc Mỹ Sự xuất hiện gần như đồng thời của các vụ dịch trên ba lục địa khác nhau chứng tỏ rằng virus gây bệnh cũng như vectơ truyền bệnh đã phân bố rộng rãi trên toàn thế giới từ hàng trăm năm trước Vào thời gian này SXHD chỉ được xem là một bệnh nhẹ Đến sau chiến tranh thế giới lần thứ II, một vụ đại dịch SXHD xuất hiện ở Đông Nam

Á và từ đó lan rộng trên toàn cầu

Virus Dengue là nguyên nhân chính gây ra bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) Lâm sàng của bệnh đã được biết từ những năm 1800, nhưng mãi đến năm 1944 người ta mới tìm ra virus Virus đầu tiên được Sabin A.B tìm

ra trong thế chiến thứ II trong những binh lính ở Calcutta, New Guinea và Hawaii Các virus được phân lập ở Ấn Độ, Hawaii và một chủng ở New Guinea có kháng nguyên giống nhau được gọi là DEN-1 Ba chủng khác còn lại ở New Guinea có kháng nguyên khác với chủng trên, được gọi là DEN-2 Sau đó, 2 typ huyết thanh khác là DEN-3 và DEN-4 lần lượt được Hammon

W MCD tìm ra từ bệnh nhân mắc SXHD ở Manila vào năm 1956 Cho tới nay, đã có rất nhiều virus Dengue được tìm ra ở nhiều nơi trên thế giới, song tất cả đều nằm trong 4 typ huyết thanh đã phân loại Sự nhiễm với bất kì type nào cũng không bảo vệ bệnh nhân khỏi sự nhiễm với 3 type còn lại Nhưng việc bị nhiễm liên tiếp với nhiều type là một trong những tiền đề cho hội chứng sốc Dengue [90]

y bệnh

gây bệnh aviridae C

ch đây khvật linh trư

ời xảy ra c

t thanh: I,nhân để gmỗi vụ dịch

Hình 1

uất huyết D

yền nhiễmian truyềnvòng 2-7 diễn biếnđến hội ch

SXHD dCác giả thhoảng 1 ngưởng khôncách đây k, II, III, IVgây bệnh Ở

n nặng có xhứng sốc D

do côn trùhuyết đã cgàn năm t

ng phải làkhoảng và

m theo đauxuất huyếDengue, tử

ùng truyền

ho thấy tổtrong một

u vực có t

gây ra vàchứng sốt

u cơ, đau

ều mức độ]

ọi là virusloại viruslây nhiễm

ỗi Còn sựxuất hiện

n lên trongthể gặp cả

c loài khỉ hchứng từ

ền trực tiếyền virus bệnh chính

ếp từ ngưsang ngư

h là:

aegypti

có nhiều ởngười, đố

là nguồn

n cho ngườ

ời sang nười lành q

ời

người mà qua vết đố

hố, thị xã,

t nhiều lầ

người mắciên cứu ởhiễm trong

no), sau khi đốt thì đậu ở nơi tối, đốt chủ yếu ban ngày, đặc biệt lúc sáng sớm

và chiều tối (còn gọi là muỗi ngày), bay xa khoảng 400m, đậu cao từ 2m trở xuống, thích đậu ở chỗ tối, mát, ở các giá thể sẫm màu Sinh sản thuận lợi ở những dụng cụ chứa nước gần nhà Nhiệt độ thuận lợi cho trứng phát triển là trên 26oC (11-18 ngày), ở nhiệt độ cao hơn: 32-35oC chỉ cần 4-7 ngày Muỗi cái đẻ trứng trong suốt đời sống của nó khoảng 6 - 7 lần, mỗi lần khoảng 60

- 100 trứng, tuy nhiên trong điều kiện phòng thí nghiệm muỗi có thể đẻ đến

13 lần Muỗi Aedes aegypti nghiên cứu trong phòng thí nghiệm trung bình

sống từ 20 - 40 ngày [81],[92],[106],[107]

1.1.2.4 Tính cảm nhiễm và sức đề kháng

Mọi người chưa có miễn dịch đặc hiệu đều có thể mắc bệnh Trẻ em dễ

bị nhiễm hơn với bệnh cảnh thường nhẹ so với người lớn Sau khi khỏi bệnh

cơ thể sẽ có miễn dịch suốt đời với typ virus Dengue gây bệnh nhưng không

có miễn dịch đầy đủ với các typ virus Dengue khác Nếu bị mắc bệnh lần thứ hai do typ virus Dengue khác, có thể bệnh nhân sẽ bị bệnh nặng hơn và dễ xuất hiện sốc Dengue

1.1.2.5 Thời kỳ ủ bệnh và lây truyền:

Thời kỳ ủ bệnh từ 3-14 ngày Thông thường từ 5-7 ngày Bệnh nhân là nguồn lây bệnh trong thời kỳ có sốt, nhất là 5 ngày đầu đây là giai đoạn trong máu có nhiều virus Muỗi bị nhiễm virus từ 8-12 ngày sau khi hút máu và có thể truyền bệnh suốt đời

1.1.2.6 Điều kiện phát sinh dịch và phân vùng dịch tễ

Dịch SXHD trong những năm gần đây có xu hướng lan rộng ra nhiều vùng khác trên thế giới Đông Nam Á, Tây và Nam Thái Bình Dương là những vùng có dịch lưu hành cao Việt Nam là một trong những nước nằm trong khu vực này

ue; trẻ em

g tập thể

t vệ sinh chội, ẩmước dùng

có nhiều

ù…

XHD được bệnh quaồng bằng sông có bệ

g, gặp cả ở

ều trường o,… và tỷ

ở trẻ em và

hợp nhẹ,

ỷ lệ tử vo

≥ 1 con/nhàMùa mưa

nh 1.3: Ch

h 3 vùng:

phát triểnLong, venhững thán

à người lớ

nhưng cũong cao (từ

ái nhiễm S

ào mùa hè

ền Trung…

ưng phát thrung Bộ, đ

ều trường

n 10% tuỳ

uỗi) ng), nhiệt

SXHD

è thu, gặp

…)

hành dịchđồng bằng

- Vùng 3: bệnh tản phát ở vài tháng mưa - nóng, thường không thành dịch (Tây Nguyên, miền núi phía Bắc…)

Về type gây bệnh, theo các nghiên cứu trong các giai đoạn và ở các khu vực khác nhau, khi nhận xét về mặt huyết thanh học, virus học thì bệnh SD/SXHD xuất hiện tại Việt Nam trong giai đoạn từ 1987 đến 2007 tại một số tỉnh miền Bắc và miền Trung thì các typ virus Dengue thường chuyển dịch từ virus Dengue typ 2 sang virus Dengue typ 1 rồi đến virus Dengue typ 3 Dự báo trong giai đoạn tới, khi mặt bằng đáp ứng kháng thể của cộng đồng dân cư đối với các typ virus Dengue 1 và 2 thì các vụ dịch có thể chuyển sang virus Dengue typ 3, typ 4 nhưng virus Dengue typ 2 vẫn luôn có mặt và là nguyên nhân chính gây nên dịch SD/SXHD ở Việt Nam [12],[18],[42],[47],[51]

Qua các báo cáo nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương, Viện Pasteur Thành Phố Hồ Chí Minh, cho thấy tại khu vực miền Bắc thì chủ yếu lưu hành các typ D1 và D2 Đối với các tỉnh phía Nam thì hầu như luôn xuất hiện cùng lúc 4 typ virus D1, D2, D3, D4 Tuy nhiên, đối với các trường hợp SXHD độ III, IV thì typ virus D1 và D2 vẫn chiếm ưu thế

Trong năm 2011, qua giám sát tại các tỉnh phía nam, kết quả phân lập typ virus cho thấy số mẫu dương tính với D1 chiếm tỷ lệ cao nhất (9,53%) kế đến là D2 (6,46%); D3 (1,89%) và D4 là 4,91%

1.1.3 Đặc điểm dịch tễ sốt xuất huyết trên thế giới

Tổ chức Y tế Thế giới đã ước tính hàng năm có khoảng 50-100 triệu trường hợp mắc bệnh sốt xuất huyết và gần một nửa dân số thế giới sống ở vùng lưu hành sốt xuất huyết Riêng khu vực Châu Á Thái Bình Dương, hiện tại có gần 75% dân số toàn cầu tiếp xúc với sốt xuất huyết [117] Bệnh SXHD hiện đã trở thành dịch và đang lưu hành ở trên 100 nước thuộc các khu vực có khí hậu nhiệt đới và Á nhiệt đới, vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, Châu Mỹ, Châu Phi với khoảng 2,5 tỷ người sống trong vùng nguy cơ dịch

Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương là hai khu vực chịu ảnh hưởng nặng

nề nhất SXHD đang là một trong những gánh nặng về sức khoẻ cộng đồng và là mối quan tâm chủ yếu của lĩnh vực y tế công cộng trên toàn thế giới Số ca mắc SXHD liên tục tăng cao trong những năm gần đây Trong giai đoạn từ 1970 đến

1995 trên toàn cầu, số mắc SXHD đã tăng 4 lần, Số ca nhiễm SXHD hàng năm ước tính khoảng 50 triệu người, 500.000 trường hợp SXHD phải nhập viện mỗi năm trong đó 90% trường hợp dưới 15 tuổi Tỷ lệ chết trung bình khoảng 5% Theo Tổ chức Y tế thế giới số ca mắc sốt xuất huyết Dengue được báo cáo trong khoảng thời gian 55 năm qua đã tăng tới 2.427 lần Giai đoạn ghi nhận báo cáo đầu tiên 1955-1959 trung bình mỗi năm chỉ có khoảng 908 ca, tuy nhiên giai đoạn 1960-1969 có số ca mắc trung bình gấp hơn 15 lần so với giai đoạn trước đó Và số ca mắc tiếp tục tăng cao [114],[116],[120]

Trong các khu vực chịu gánh nặng về bệnh SXHD cho sức khoẻ cộng đồng, vùng có mức độ ảnh hưởng nặng nề nhất là Đông Nam Châu Á và Tây Thái Bình Dương Trong đó phải kể đến các nước có tỷ lệ chết và mắc cao trong những năm gần đây như Việt Nam, Thái Lan, Indonesia, Malaysia, Philippines, Singapore, Lào, Campuchia [67],[81],[103] Năm 1987, tại Thái Lan báo cáo có 175.000 ca mắc và 1.000 ca tử vong Đến năm 1996, các nước Đông Nam Á

và khu vực Tây Thái Bình Dương đã báo cáo có 1.300.000 ca mắc và 3.500

ca tử vong vào năm 1998 Đến năm 2007, một vụ dịch lớn đã xảy ra tại Singapore, Campuchia, Malaysia, Philippines và Việt Nam với hơn 133.000 trường hợp lâm sàng được báo cáo và 850 trường hợp tử vong Tại Singapore, năm 2004 là năm có số mắc SXHD cao nhất kể từ năm 1998, số mắc ghi nhận lên tới 8.500 trường hợp mắc, cao gấp 2 lần số mắc năm 2003 và là số mắc cao nhất trong 10 năm trở lại đây ở nước này Malaysia cũng ghi nhận tới 33.203/58 trường hợp mắc/chết trong năm 2004, số mắc cao nhất kể từ năm

1999 tại nước này Một số nước khác trong khu vực cũng ghi nhận có tỷ lệ chết/mắc do SXHD cao là Philippines (0,7%), Srilanca (0,6%) [114],[120]

Trong bối cảnh toàn cầu hóa, sốt xuất huyết ngày càng ảnh hưởng nghiêm trọng đến vấn đề kinh tế, xã hội Thứ nhất gánh nặng kinh tế xã hội do bệnh SXHD bao gồm các chi phí trực tiếp cho bệnh nhân nằm viện, thiệt hại kinh tế cho bệnh nhân và người nhà phải nghỉ việc để chăm sóc người ốm Thứ hai là thiệt hại do chi phí tốn kém diệt vectơ truyền bệnh trong các vụ dịch Thứ 3 là thiệt hại về du lịch Các quốc gia khác có số mắc cao lần lượt thuộc về các quốc gia tại Châu Mỹ La Tinh và Châu Á Thái Bình Dương [115],[117],[120]

Biểu đồ 1.1 Số trường hợp mắc/chết SXHD ở khu vực Tây Thái Bình

Dương, giai đoạn 1991 - 2011 (Nguồn: WHO Western Pacific Regional Office)

Đến năm 2011, các nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương đã xảy

ra 244.880 trường hợp mắc, trong đó 839 ca tử vong, tỷ lệ chết/mắc là 0,34% Tại Campuchia, Indonesia, Lào, Malaysia, Philippines, Marshall, Singapore

và Việt Nam có hơn 1.000 trường hợp mắc vào năm 2011, số trường hợp mắc cao hơn so với năm 2010 Bên cạnh đó, có sự biến đổi lớn giữa các quốc gia trong khu vực về phân phối type huyết thanh Tại Campuchia năm 2011 có 15.980 trường hợp mắc và 73 trường hợp tử vong với cao điểm dịch vào tháng 7 Nhóm mắc bệnh là nam vị thành niên và người lớn chiếm tỷ lệ cao

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4

hơn nữ Có sự phân bố đầy đủ 4 type huyết thanh qua kết quả giám sát huyết thanh và phân lập virus: 77% type DEN - 1; 19% type DEN - 2; 2% type DEN - 3 và 2% type DEN - 4 Tại Lào có số mắc thấp hơn Campuchia với 3.905 trường hợp mắc và 7 trường hợp tử vong với một đỉnh dịch xảy ra trong tháng chín Riêng Philippine năm 2011 đã có số ca mắc cao nhất trong khu vực với 125.975 trường hợp mắc và 654 ca tử vong, cao điểm dịch xảy ra vào tháng 8 Số trường hợp mắc ở nam thanh niên cao hơn nữ thanh niên Không

có sự phân bố đầy đủ 4 type huyết thanh ở quốc gia này, chủ yếu là DEN - 1 (44%), DEN - 3 (43%) và DEN - 2 (13%) [67],[68],[120]

Tại khu vực Đông Nam Á, từ năm 2000 đến nay SXHD đã lan nhanh ra toàn khu vực Năm 2003, có 8 quốc gia trong khu vực có dịch SXHD là: Bangladesh, Ấn Độ, Indonesia, Maldives, Myanmar, Sri Lanka, Thái Lan và Timor - Leste Tại Nepal đã xuất hiện trường hợp SXHD lần đầu tiên vào tháng 11/2006 Riêng Hàn Quốc là nước duy nhất của khu vực Đông Nam Á

là không có SXHD Các nước nằm trong khu vực nhiệt đới gió mùa và xích đạo như Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thái Lan và Timor - Leste xem dịch SXHD là một vấn đề y tế công cộng lớn Chi phí chi trả cho phòng chống, điều trị bệnh là rất lớn [74],[86],[95]

0 500 1000 1500 2000 2500

Biểu đồ 1.2 Số trường hợp mắc và tử vong ở khu vực Đông Nam Á

(Nguồn: WHO Regional Office for South - East Asia, New Delhi)

Chu kỳ bùng phát dịch SXHD thường xuất hiện lặp lại 5 đến 6 năm một lần Mặc dù đã có những vụ dịch xuất hiện, nhưng vẫn còn một số lượng lớn người cảm nhiễm luôn tồn tại trong quần thể, lý do là vì có tới 4 chủng virus gây bệnh và vì số người cảm nhiễm mới luôn gia tăng trong quần thể, thông qua số sinh mới và qua nhập cư từ nơi khác tới

Công tác phòng chống dịch SXHD đã được thực hiện thông qua chiến lược Phòng Chống Dengue giai đoạn 2008 - 2015 của WHO tại khu vực Đông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương Chiến lược này nhằm chuẩn bị đối phó với các mối đe dọa ngày càng tăng của bệnh SXHD với nguy cơ lan rộng đến các khu vực địa lý mới và gây tử vong cao trong giai đoạn đầu dịch Theo báo cáo của WHO, năm 2010 đã xảy ra số trường hợp mắc SXHD cao nhất ở khu vực Đông Nam Á tính từ năm 2003 đến nay, số trường hợp mắc cao nhất

là 355.525 trường hợp và tử vong 1982 ca (biểu đồ 1.2) Sau năm 2010 thì xu

hướng dịch giảm, có thể do đây là năm chu kỳ dịch Tuổi mắc SXHD có thay đổi, gặp nhiều ở trẻ trên 15 tuổi, tuổi trung bình mắc SXHD là 31,59 đến 35,42

Theo WHO, mục tiêu của Chiến lược phòng chống SXHD toàn cầu là giảm bùng phát dịch trên thế giới Đến năm 2020, giảm tỷ lệ mắc xuống thấp nhất dưới 50% và tỷ lệ tử vong dưới 25% (so với năm 2010) [117] Để làm được điều này thì hiệu quả huy động cộng đồng là một chỉ số đánh giá đã được chứng minh từ nhiều nghiên cứu về sự thay đổi hành vi của người dân

1.1.4 Dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết ở Việt Nam

Gánh nặng bệnh truyền nhiễm luôn là mối đe dọa lớn đối với sức khỏe cộng đồng ở tất cả các nước trên thế giới Tại Việt Nam, bệnh SXHD là một bệnh truyền nhiễm đã và đang tái nổi, tuy con số tử vong do bệnh này là không cao bằng các bệnh truyền nhiễm khác như HIV/AIDS nhưng số mắc bệnh xảy ra hàng năm là không nhỏ, khoản kinh phí hàng năm phải chi trả

cho công tác phòng chống bệnh và dập dịch là rất lớn [22] Chính vì vậy, có thể xem bệnh SXHD là một trong những bệnh truyền nhiễm mang lại gánh nặng rất lớn cho Y tế quốc gia Chi phí cho một ca bệnh trung bình là 139,3 ± 61,7 đô la/ ca bệnh với trên 50% là chi phí cho giường bệnh [96]

Hiện nay, SXHD đang tồn tại nhiều nguy cơ gây dịch lớn Khi dịch xảy ra thường xuất hiện trên địa bàn rộng, gây nên quá tải cho bệnh viện, ảnh hưởng nghiêm trọng đến xã hội, kinh tế quốc gia Môi trường sinh thái hiện nay là điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển do quá trình đô thị hoá, cơ sở hạ tầng thấp kém

vì vậy SXHD chưa thể khống chế được trong tương lai gần Các yếu tố nguy cơ của bệnh ngày càng phức tạp và chưa thể kiểm soát được Các yếu tố tự nhiên như sự biến đổi khí hậu, thời tiết nắng nóng hiện tượng Elnino, Elnina trên thế giới tác động đến sự gia tăng của quần thể vectơ SXHD Tập quán trữ nước trong các dụng cụ chứa nước sinh hoạt để đối phó với thời tiết khô hạn đặc biệt tại các tỉnh Đồng Bằng Sông Cửu Long là yếu tố làm gia tăng quần thể muỗi truyền bệnh SXHD và gia tăng nguy cơ xảy ra dịch lớn tại các địa phương này Việc sử dụng các hoá chất diệt côn trùng không kiểm soát làm tăng tính kháng của vectơ truyền bệnh Sự gia tăng các hoạt động giao lưu, buôn bán và du lịch giữa các vùng miền trong nước, ngoài nước góp phần làm tăng nguy cơ lan truyền SXHD trong cộng đồng Bên cạnh đó, có sự biến đổi chủng virus Dengue cũng là một yếu tố có khả năng gây dịch lớn

Vụ dịch SXHD đầu tiên xảy ra ở miền Bắc Việt Nam vào năm 1958 được Chu Văn Tường và Mihow thông báo vào năm 1959 Ở miền Nam, bệnh SXHD được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 1960 với 60 bệnh nhân nhi tử vong

Từ đó bệnh trở thành dịch lưu hành địa phương ở vùng châu thổ sông Hồng, sông Cửu Long và dọc theo bờ biển miền Trung Bệnh không chỉ xuất hiện ở

đô thị mà cả ở vùng nông thôn, nơi có muỗi truyền bệnh SXHD Đây là bệnh gây tử vong hàng đầu trong tổng số 24 bệnh truyền nhiễm phải báo cáo theo qui định của Bộ Y tế Việt Nam Sau năm 1963, dịch SXHD đã xảy ra liên tiếp

ở 19 tỉnh, thành khu vực phía Bắc Từ năm 1970 đến năm 1974, tại Hà Nội

bắt đầu xuất hiện các vụ dịch lẻ tẻ ở một số điểm trong nội thành Hà Nội với

số bệnh nhân từ vài chục tới hàng trăm trường hợp phải vào bệnh viện để điều trị [12],[21],[55],[56] Trong thời gian đó dịch cũng lan nhanh ra các thành phố, thị xã, thị trấn và cả vùng nông thôn [88],[90],[95],[99]

Trong những năm đầu, SXHD chỉ xuất hiện ở một vài địa phương với các ổ dịch nhỏ, số người mắc bệnh ít nhưng tỷ lệ tử vong cao Nhưng về sau, dịch càng lan rộng, với số người mắc bệnh ngày càng nhiều Ðỉnh cao là vào các năm 1983, 1987 với qui mô toàn quốc Tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả nước

từ năm 1981 đến 1987 là 41,02 ca mắc/100.000 dân đến 462,24 ca mắc /100.000 dân Do công tác điều trị đạt được nhiều tiến bộ nên tỷ lệ tử vong bắt đầu giảm từ 2,7 ca/100.000 dân trong năm 1983 xuống còn 0,16 ca/100.000 dân vào 1994 Tỷ lệ mắc bệnh giữa các năm và giữa các vùng miền trong nước dao động rất khác nhau [34] Tỷ lệ mắc bệnh ở miền Nam thường cao hơn nhiều lần so với miền Trung và miền Bắc Kết quả theo dõi những năm

có dịch lớn (1983, 1987, 1991) cho thấy miền Nam có 87,2% số huyện thị xuất hiện bệnh; tỷ lệ này ở miền Bắc là 59,5%; miền Trung là 58,7%; Tây nguyên chỉ có 29,5% Kết quả khảo sát những vùng này đều thấy sự hiện diện

của trung gian truyền bệnh là muỗi vằn Aedes aegypti với mật độ cao Càng

về sau, bệnh tập trung chủ yếu ở các tỉnh miền Trung và Nam Đến năm 1995 -

1996, tỷ lệ mắc bệnh ở miền Nam cao hơn miền Bắc (66 - 67% so với 2 - 3%)

Từ năm 2000 đến 2011, tình hình nhiễm SXHD ở Việt Nam không ổn định nhưng thời kỳ cao điểm của dịch SXHD là từ tháng 6 đến tháng 10 hàng năm Gần như tất cả các ca mắc SXHD và tử vong đều ở các tỉnh phía Nam Trong giai đoạn từ 2001 đến 2011 có 76,9% ca mắc sốt xuất huyết và 83,3%

ca tử vong do sốt xuất huyết là ở 20 tỉnh phía Nam Khoảng 90% số ca tử vong do SXHD là ở nhóm tuổi dưới 15 Chu kỳ dịch SXHD có khoảng cách xảy ra muộn hơn một năm so với giai đoạn trước năm 1990, thường xảy ra theo chu kỳ từ 3 đến 5 năm một lần [49] Năm 2000, số trường hợp tử vong

do SXHD ở khu vực phía Nam chiếm tỷ lệ trên 80% tổng số tử vong của cả

0, nguyên dịch ở cộng

ủa cả nướcuyền nhiễm

rở lại đâyDân số tro

ời

- 2003, số

số tử vonvong do Sờng hợp mdân và tỷ l

ục tăng lênmắc lên tớ

m 2011, số nhân là c

g đồng, mặ[6],[19],[2

m do véc

y, tỉ lệ mắcong vùng

ố mắc trun

ng là 66 trưSXHD có xmắc SXHD

ệ chết/mắc, ghi nhận

ới 146,69 trường hợ

ó thể do s

ặt khác nă28],[38] H

tơ truyền

c do SXHSXHD lưu

ng bình hàường hợp

xu hướng

D, trong đó

c là 0,09%

có 128.71trường hợ

ợp mắc bện

số trường

ăm 2011 khHiện nay,

có tỉ lệ m

HD đứng h

u hành có

àng năm đ Tuy nhiêgia tăng N

ó 68 ca tử v

% Đến năm

10 ca mắcợp/100.000

nh đã giảmhợp mắc hông còn nbệnh SXHmắc và tử hàng thứ t

ó nguy cơ

đã giảm đi

ên từ nămNăm 2006vong, tỷ lệ

m 2010, số, trong đó

0 dân và tỷ

m gần mộtbệnh nămnằm trong

HD là mộtvong cao

tư và tỉ lệmắc bệnh

Biểu đồ 1.3 Tình hình mắc và tử vong do sốt xuất huyết ở Việt Nam,

1980 - 2017

Hiện nay, sự biến đổi của khí hậu cũng đã mang tới những thách thức mới trong việc kiểm soát các bệnh truyền nhiễm Đặc tính của vectơ truyền bệnh SXHD thích ứng rất tốt với môi trường đô thị và nó sinh sản trong các DCCN sạch SXHD là bệnh theo mùa và thường liên quan tới thời tiết nóng

và ẩm ướt Tính chất mùa của SXHD đã được nghiên cứu ở nhiều nước trong khu vực Đông Nam Á chứng minh rằng số trường hợp mắc SXHD ở khu vực Đông Nam Á tăng theo lượng mưa và quần thể vectơ, trong đó số bệnh nhân tăng sau lượng mưa khoảng một tháng Do đó, ảnh hưởng của biến đổi khí hậu lên bệnh SXHD phụ thuộc vào cả 2 yếu tố: lượng mưa và nhiệt độ Trong

đó, nhiệt độ đóng vai trò quan trọng trong việc lan truyền virus Dengue bởi sự ảnh hưởng của nó tới việc phân bố, khả năng hút máu của vectơ, giai đoạn ủ bệnh trong muỗi và đời sống muỗi trưởng thành Thời gian cần cho virus tới tuyến nước bọt muỗi thay đổi theo nhiệt độ và có tầm quan trọng trong việc gây nên sự lưu hành Nhiệt độ cũng ảnh hưởng tới sự trưởng thành của muỗi, nhiệt độ cao trứng nở nhanh hơn Nhiệt độ cao hơn muỗi cần hút máu nhiều hơn để cung cấp protein cho quá trình sản xuất trứng Nhiệt độ từ 16oC đến

20oC bọ gậy phát triển nhanh, song ở 26oC là nhiệt độ tốt nhất cho sự phát triển Còn đối với sự phát triển của virus, nhiệt độ phù hợp là 22oC Chính điều này đã làm tăng số lượng cá thể bị nhiễm và tăng khả năng truyền bệnh của vectơ theo mùa [76],[78],[83],[89]

nh sản và

từ tháng Nam Trun

n vào thánmật độ m

kỳ dịch truưởng tới s

ại khu vực

00 dân vàmới mắc

000 dân có00.000 dânđoạn 2000

là 31% Đ

n bố ca mắ

am phát tri84,4% ca hậu á nhiệ

ác bệnh íthoạt độn

6 đến thán

ng bộ bệnh

ng 4 đến tmuỗi ở miềung bình k

số đông dâ

c miền N

à 347 ca bệnh SXH

ó giảm so n) nhưng

- 2005; điều này ch

ắc SXHD

iển theo mSXHD xu

ền Nam cakhoảng từ

ân cư [12]

Nam đã xả

tử vong,

HD được với năm tăng so vđặc biệt tă

ho thấy m

theo vùng

mùa và cũuất hiện ở

nh thường

ì thời tiết l

uỗi Aedes

đỉnh cao vxuất hiện đỉnh cao c

ao hơn từ 4

3 đến 5 n,[42],[46]

ảy ra nhiề

tỷ lệ chếghi nhận k

1998 (455với trung ăng nhiều mục tiêu m

g miền

ũng có sự khu vực p

g xảy ra từlạnh, ít mư

aegypti [3

vào tháng trong suốcũng vào

4 - 9 lần snăm, dịch ,[50]

ều vụ dịcht/mắc là 0

kể từ 2005,7/100.00bình các nhất là so

mà Dự án S

khác biệtphía Nam

ừ tháng 4

ưa, không37] Bệnh

7, 8, 9 và

ốt năm vớicác tháng

so với khu

có thể lan

h lớn với0,3% Xu

5 cho đến

00 dân) vàgiai đoạn

o với giaiSXH quốc

gia đưa ra là giảm 15% tỷ lệ mắc/100.000 dân so với giai đoạn 2003 - 2010 đã

là một thách thức lớn cho công tác phòng chống SXHD tại khu vực phía Nam Đặc biệt sau 10 năm (1998 - 2007), cả nước đã xuất hiện lại cao điểm dịch lớn, ghi nhận 104.464 trường hợp mắc SXHD, trong đó 88 ca tử vong, tỷ lệ mắc lên

tới 122,61 trường hợp/100.000 dân và tỷ lệ chết/mắc là 0,08% (biểu đồ 1.5)

Biểu đồ 1.5 Tình hình mắc, chết SXHD khu vực phía Nam, 1996 - 2012

Trong năm 2008, tại khu vực phía Nam số mắc SXHD là 12.533 ca, trong đó trẻ dưới 15 tuổi chiếm 70% số mắc Có 08/20 tỉnh có số ca mắc SXHD tăng so với 2007 là Bạc Liêu, Bến Tre, Bình Dương, Bình Phước, Cà Mau, Đồng Nai, Sóc Trăng, Tiền Giang và thành phố Hồ Chí Minh với hơn 3.000 trường hợp mắc SXHD Tỷ lệ chết/sốc (độ III, IV) là 0,97%.Tình hình mắc, chết do SXHD giai đoạn 2005 - 2008 tại khu vực phía Nam cho thấy chưa có dấu hiệu khả quan Xu hướng số mắc và số tử vong vẫn còn cao Năm 2008, tỷ lệ mắc/100.000 dân toàn khu vực là 248/100.000 dân, tính từ năm 1998 (giai đoạn bắt đầu triển khai Chương trình mục tiêu phòng chống SXHD quốc gia), đây là năm có tỷ lệ mắc/100.000 dân khá cao, chỉ đứng sau năm 2007 Năm 2011, tổng số ca mắc SXHD được báo cáo là 60.596 ca,

0 50 100 150 200 250 300 350 400

ã được triểnXHD khôn

n bố số ca

12 so với

ết quả nghiháng trong

ắc cả năm)

o điểm tro

ố theo mùkhác biệt

ch SXHDháng 5, tăn

1 Sự xuất

uần Kể từ

ấp hơn ngcho thấy

n khai kịp

ng tăng cao

mắc SXH năm 2011

iên cứu ở

g năm với), có chiềuong các th

ùa của SXnhiều vớ thường x

ng mạnh ở

t hiện bệnh

ừ sau thángưỡng cảnhhoạt động

ới khu vựcxảy ra ở N

c phía Bắghệ An vớđạt đỉnh caphụ thuộc

thì số ca mờng cong c

p và chốn

g rõ rệt khi

ao điểm tiế

các tỉnh k huẩn 2005

mắc giảmchuẩn giai

ng dịch tạiiến đường

ếp theo

khu vực

5 - 2010

bệnh xuấtáng 2, 3, 4, tăng dầnĐiều này

g thay đổi.ghệ An từ

ừ

m

g

mưa, độ ẩm, các chỉ số về mật độ muỗi, mật độ bọ gậy Từ các năm 2008 đến nay, số mắc SXHD luôn duy trì ở mức cao [13],[57],[59],[60]

Năm 2005, một kết quả nghiên cứu tại Khánh Hòa cũng đã chứng minh cho thấy bệnh nhân mắc bệnh chủ yếu dưới 15 tuổi (chiếm 77,2%), nhóm trên

15 tuổi chỉ chiếm 22,9%, nhóm tuổi mắc cao nhất là 6 -10 tuổi chiếm 32,5% Tuy nhiên, trong một nghiên cứu dịch tễ SXHD tại tỉnh Tiền Giang giai đoạn

2001 - 2006 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm trên 15 tuổi có xu hướng tăng chiếm 35,7% trong tổng số, so với giai đoạn 1996 - 2000 tỷ lệ này là 23,8% Kết quả này cho thấy từ năm 2000 đã có sự biến động về type virus ở các vùng khác nhau trong khu vực phía Nam Còn ở miền Bắc Việt Nam, nơi có bệnh lưu hành thấp thì tất cả các lứa tuổi đều có thể bị mắc bệnh, 85% nhóm tuổi mắc bệnh trên 15 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm trẻ dưới 15 tuổi trong cả nước là 69,8%, trong đó ở khu vực phía Nam tỷ lệ này là 86,7%, ở miền Trung là 71,6% và miền Bắc là 41,1%

1.2 Các nghiên cứu can thiệp phòng chống bệnh sốt xuất huyết

Chiến lược của Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các nước thay vì chuẩn bị đối phó với các tình huống khẩn cấp do dịch SXHD bùng phát thì cần phải có kế hoạch dự phòng chủ động, phát hiện và điều trị sớm và quản lý chặt chẽ các bệnh nhân SXHD nặng để giảm nguy cơ tử vong.Việc ngăn chặn hoặc làm giảm mức độ lây truyền của virus Dengue phụ thuộc hoàn toàn vào việc kiểm soát các véctơ truyền bệnh Có rất nhiều phương pháp để kiểm soát như phương pháp hóa học, sinh học, các biện pháp bảo vệ cá nhân phòng muỗi đốt

1.2.1 Một số phương pháp kiểm soát véc tơ truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue

1.2.1.1 Biện pháp hóa học

Nhiều biện pháp phòng chống dịch SXHD đã được các nhà dịch tễ học quan tâm nghiên cứu từ rất lâu Đến những năm 1950, khi có hóa chất diệt côn trùng, các nhà chuyên môn y tế dự phòng đã tin tưởng rằng sẽ diệt được

hết muỗi để khống chế bệnh SXHD Trong nhiều năm, việc phòng chống véc

tơ truyền SXHD chủ yếu dựa vào việc phun hóa chất diệt côn trùng dưới dạng thể tích cực nhỏ để diệt muỗi nhiễm virus trong các vụ dịch Nhưng trên thực

tế, hóa chất chỉ tiêu diệt được muỗi trưởng thành và sau một thời gian (từ 5 đến 7 ngày) bọ gậy từ các ổ chứa nước trong và ngoài nhà lại phát triển thành muỗi, và mật độ muỗi lại tăng lên Khi có mầm bệnh, thì chính nguồn vectơ này sẽ tiếp tục làm bệnh lây lan và phát sinh rộng ra cộng đồng Bên cạnh đó, nếu hệ thống giám sát véc tơ SXHD không phát hiện và xác định các ổ dịch kịp thời thì việc phun hóa chất thường là quá muộn để ngăn chặn sự lan truyền của dịch Còn khi sử dụng hóa chất, tâm lý người dân ỷ lại vào các can thiệp của y tế vì cho rằng phun hóa chất là hết dịch bệnh nên không quan tâm đến việc kiểm soát và loại bỏ nguồn sinh sản của muỗi trong hộ gia đình Từ

đó, dịch vẫn phát sinh và lan rộng qua nhiều thập kỷ [20],[62]

Trước những năm 1960, dịch SXHD chỉ xuất hiện ở 9 nước và đến nay, dịch đã lan rộng trên 100 nước và vẫn tiếp tục đe dọa đến nhiều nước khác trên thế giới Điều này chứng tỏ rằng biện pháp sử dụng hóa chất sau nhiều năm vẫn không mang lại hiệu quả, song song đó là vấn đề ô nhiễm môi trường sống do sử dụng hóa chất cũng cần được quan tâm Ngoài vấn đề gây

ô nhiễm môi trường thì hiện nay tình hình muỗi Aedes kháng hóa chất cũng là mối lo ngại [31],[36],[81] Vì khi có dịch bệnh xảy ra, việc can thiệp nhanh bằng hóa chất sẽ không còn hiệu quả Trong năm 2009, một nghiên cứu về độ nhạy của muỗi Aedes đối với một số hóa chất mang tính chất chiến lược để

chống dịch Muỗi Aedes aegypti thu thập từ 20 điểm nghiên cứu thuộc 10 tỉnh

miền Nam trong 3 năm từ 2007-2009, được đánh giá về độ nhạy cảm với 5 loại hoá chất diệt côn trùng theo phương pháp giấy tẩm hoá chất của Tổ chức

Y tế thế giới (DDT 4%; malathion 5%; ermethrin 0,75%; lambdacyhalothrin

0,05% và deltamethrin 0,05%) Kết quả cho thấy muỗi Aedes aegypti kháng

hoặc có khả năng kháng với DDT ở 100% điểm nghiên cứu, nhạy cảm với

malathion tại 6 điểm (30%), có khả năng kháng ở 11 điểm (55%) và kháng ở

3 điểm (15%) Còn đối với 3 loại hoá chất diệt côn trùng thuộc nhóm Pyrethroid (lambdacyhalothrin; deltamethrin và permethrin), nghiên cứu đã ghi nhận muỗi kháng tại 45% điểm nghiên cứu, có khả năng kháng ở 33%, và

còn nhạy cảm ở 22% điểm nghiên cứu Độ nhạy cảm của muỗi Ae aegypti

với hóa chất diệt côn trùng không đồng đều ở các điểm nghiên cứu và với các loại hóa chất khác nhau [31]

1.2.1.2 Một số biện pháp sinh học

Một số biện pháp sinh học được dùng chủ yếu để loại trừ bọ gậy, cắt đứt chu trình truyền nhiễm của bệnh như sử dụng vi khuẩn, nấm, ấu trùng chuồn chuồn, mesocyclop, cá…

a) Hiệu quả của Bacillus thuringinensis varisraelensis

Bacillus thuringiensis var israelensis (Bti) là một trực khuẩn gram (+)

bào tử của nó sản xuất ra tinh chất có độc tính rất cao và nó có thể gây tác hại trên bọ gậy của muỗi Khi dùng Bti thì môi trường trở nên sạch và Bti đã được thương mại hóa [80],[98],[110] Một nghiên cứu đã so sánh hiệu quả

của Bti sản xuất ở labo và thấy rằng: 20 bọ gậy Aedes aegypti hay Aedes albopictus tuổi 2, tuổi 3 và đầu tuổi 4, được đặt ở những chén chứa nước với

nồng độ Bti biết trước Nghiên cứu đã sử dụng 6 nồng độ Bti thích hợp khác nhau cho mỗi chén, sau 24 giờ ở 270C số bọ gậy còn sống ở mỗi chén sẽ được xác định bởi đường cong tỉ lệ chết Tác giả ghi nhận 6 nồng độ gây chết của Bti đối với bọ gậy từ 5% đến 95% Hiện nay, tác giả đang áp dụng những kết quả từ phòng thí nghiệm để áp dụng trong phòng chống SXHD tại thực địa qua việc ghi nhận sự thay đổi môi trường sống, mật độ của bọ gậy, xem xét vai trò của Bti trong việc kiểm tra chương trình phòng chống SXH [122] Một nghiên cứu khác của Boyce R và cộng sự năm 2013 cũng cho những kết quả tương tự [100] Một số nghiên cứu khác ở Thái Lan cũng đang sử dụng Bti

như một dạng phun diệt côn trùng kết hợp với các phương pháp giám sát khác

để kiểm soát SXHD [85]

b) Ứng dụng khả năng ăn bọ gậy của ấu trùng chuồn chuồn

Theo nghiên cứu của Phuanukoonnon tại Thái Lan cho thấy vật chứa

nước chính có bọ gậy Aedes aegypti là các bể xi măng chứa nước ở nhà tắm,

thường mật độ bọ gậy ở đây cao nhất khoảng trên 100 con Những vật chứa nước này thường có thực vật sinh sống, phát triển và chỉ số côn trùng trong các vật chứa nước này khá cao ở các trường học Bởi vì, ở những bể nước xi măng, mực nước sâu và tối khó có thể nhìn thấy lăng quăng, do đó việc áp dụng các biện pháp diệt bọ gậy bằng thuốc sát trùng tương đối khó [97] Hiệu quả của ấu trùng chuồn chuồn cũng đã được sử dụng thành công ở Myanma,

có thể sử dụng để kiểm tra ở trong những vật chứa nước như ở các bể xi măng Do chi phí sử dụng không đắt tiền, nên phương pháp này đang được quan tâm áp dụng trên cộng đồng trong phòng chống SXHD

c) Sử dụng nấm Ascogregarina sp trên Aedes albopictus

Tác giả Roychoudhury và công sự nghiên cứu về nấm Ascogregarina spp cho thấy đây là một nguyên sinh động vật sống ký sinh gây nhiễm trên

nhiều loại muỗi Tác giả đã thu thập được bọ gậy của muỗi và đã theo dõi độ nhiễm ở bào tử động trên bọ gậy; tác giả cũng đã lấy được các ấu trùng của giai đoạn ký sinh từ cung quăng trong các lu sau khi thử cho nhiễm ở các ấu

trùng của Aedes aegypti Số lượng ký sinh sẽ thay đổi tùy vùng và tùy môi

trường sống của bọ gậy [101] Hiện nay, thử nghiệm đang được tiếp tục nghiên cứu để xác định rõ hiệu quả sinh học cũng như sự vận nhiễm trên các giai đoạn phát triển của các loài muỗi gây bệnh

d) Sử dụng Mesocyclop trong kiểm soát Aedes aegypti truyền bệnh SXHD ở Việt Nam

Theo Vũ Sinh Nam, Trần Đắc Phu và một số tác giả khác, Mesocyclop

(copepods) có thể dùng sử dụng như một tác nhân sinh học kiểm soát vectơ

Aedes aegypti [30],[40],[93],[94] Có 9 loại Mesocyclop đã được xác định ở

Việt Nam, môi trường sống thích hợp của chúng là lu, khạp và những nơi đẻ

trứng của Aedes aegypti Những ứng dụng trên thực địa cho thấy, sau 17 tháng phóng thả Mesocyclop đã làm giảm quần thề Aedes aegypti đến 92 -

100%, và hiệu quả này còn duy trì thêm vài tháng sau nữa Phương pháp này

sẽ có hiệu quả cao nhất với sự tham gia của cộng đồng Qua các báo cáo về các ứng dụng mới trên các tác nhân sinh học trong phòng chống SXHD,

phòng chống tận gốc muỗi Aedes aegypti, tức là diệt bọ gậy từ các vật chứa

nước trong và xung quanh nhà, nơi chứa nước sinh hoạt do người dân tạo ra

Việc ứng dụng Mesocyclops đã được biết đến như một trong 3 mô hình phòng

chống SXHD hiệu quả cả ở trên thế giới và Việt Nam [30]

e) Sử dụng tác nhân sinh học Wolbachia

Tác nhân sinh học Wolbachia là một trong những tác nhân sinh học giúp tiêu diệt muỗi [109] Một nghiên cứu đang được thử nghiệm tại đảo Trí Nguyên, Việt Nam là dùng vi khuẩn Wolbachia để gây nhiễm vào muỗi, làm cho muỗi chết sớm và hạn chế vi rút Dengue nhiễm và phát triển được trên muỗi nhiễm đó Wolbachia là vi khuẩn nội bào, sống trong tế bào côn trùng

và truyền từ thế hệ này sang thế hệ tiếp theo thông qua trứng của côn trùng Wolbachia được tìm thấy tự nhiên trong khoảng hơn 60% các loài côn trùng sống xung quanh con người, bao gồm cả những loài muỗi thường hay

đốt người Tuy nhiên nó lại không tồn tại trong muỗi Aedes aegypti, véc tơ

chính truyền bệnh SXHD Tại Việt Nam, một nhóm nghiên cứu dự án của Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương bắt đầu nghiên cứu về Wolbachia từ năm

2006 với sự hỗ trợ của các chuyên gia quốc tế Dự án đã cấy và nhân nuôi

thành công muỗi Aedes aegypti địa phương mang Wolbachia tại phòng thí

nghiệm của Viện Trên cơ sở khoa học và thực tiễn thu được qua các giai đoạn nghiên cứu từ năm 2006 - 2013, hoạt động thả muỗi Aedes aegypti mang Wolbachia đã được Bộ Y tế phê duyệt vào tháng 4/2014 trên thực địa

hẹp Đảo Trí Nguyên, Nha Trang, với dân số trên 3.000 dân Vào tháng 5/2014, muỗi Aedes aegypti nhiễm Wolbachia đã được tiến hành thả tại từng hộ gia

đình trên đảo Sau 27 tuần thả muỗi Aedes aegypti, tỷ lệ muỗi Aedes aegypti

nhiễm Wolbachia tại đây là 87% Kết quả giám sát quần thể muỗi Aedes aegypti tự nhiên vào tháng 5/2015 cho thấy nhiễm trên 95% Như vậy, các kết quả nghiên cứu tại đảo Trí Nguyên đã chứng minh khả năng có thể xâm nhập

vào quần thể muỗi Aedes aegypti tự nhiên của vi khuẩn Wolbachia Muỗi

mang Wolbachia sau khi thả đã thiết lập và thay thế gần như toàn bộ quần thể muỗi Aedes aegypti tự nhiên Ngoài ra, theo kết quả giám sát ca bệnh mắc SXHD từ giữa năm 2014 đến nay, tại đảo Trí Nguyên không ghi nhận ổ dịch SXHD tập trung hay ca mắc SXHD địa phương nào Như vậy, từ việc hạn chế

vi rút Dengue nhiễm và phát triển trên muỗi, đến việc thời gian sống của muỗi rút ngắn lại sẽ tác động hiệu quả tới việc phòng chống bệnh SXHD

1.2.2 Mô hình cộng đồng tham gia phòng chống sốt xuất huyết

Đến thập niên 1980, người ta đã lưu tâm đến việc các hộ gia đình tự áp dụng các biện pháp kiểm soát và diệt bọ gậy, đây là nội dung chính của chiến lược phòng chống SXHD dựa vào cộng đồng Sự hợp tác và tham gia của cộng đồng là yếu tố không thể thiếu trong công tác phòng chống SXHD Huy động xã hội là quá trình tập hợp mọi khả năng và nỗ lực có tính khả thi nhằm nâng cao nhận thức và yêu cầu của người dân về phòng chống SXHD [71],[72],[77],[91] Một số mô hình áp dụng thành công như ở Singapore, Thái Lan Các nước này đã áp dụng mô hình từ trên xuống (top-down) trong

đó, chính quyền và y tế đề ra các yêu cầu và người dân phải nghiêm túc thực hiện, chính phủ hoạch định toàn bộ kế hoạch, cung cấp kinh phí, nguồn lực,

kể cả áp dụng các biện pháp hành chính nhằm làm chuyển biến hành vi của người dân Chính quyền kiểm tra sát sao từng hộ gia đình và lực lượng tình nguyện viên làm công tác điều tra, diệt lăng quăng cùng người dân Từ những

mô hình đó, tình hình bệnh SXHD đã giảm rất đáng kể Hiện nay, các nước

như Thái Lan, Campuchia, Brasil,… vẫn đang duy trì áp dụng biện pháp này [71],[105],[112]

Rất nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đã đánh giá cao mô hình phòng chống SXH dựa vào cộng đồng Campuchia là một trong những nước ở khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ mắc và tử vong cao Trong hơn một thập kỷ qua, tỷ lệ hiện mắc SXHD đã không ngừng tăng Vì vậy, chiến lược dựa vào cộng đồng và tuyên truyền giáo dục phòng chống SXHD tại trường học đã được nước này triển khai rộng khắp và mạnh mẽ [82],[84],[104],[105]

Hướng nghiên cứu về thay đổi kiến thức thái độ và thực hành phòng chống dịch SXHD cũng được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu Khi đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của người dân Paskitan về phòng chống SXHD, các tác giả cho biết có tới 90% số đối tượng được phỏng vấn biết về SXHD Hơn 80% đối tượng biết SXHD là bệnh truyền nhiễm do muỗi đốt Tỷ

lệ biết các biện pháp phòng chống như diệt muỗi chiếm 76,3% trong đó đa phần lựa chọn phương pháp hoá học để diệt muỗi Tỷ lệ biết ngăn chặn môi trường sống và phát triển của muỗi chiếm tỷ lệ rất thấp chỉ có 17,2% [108],[109] Một số tác giả của Colombia, Malaysia, Ấn Độ cũng có những nhận định tương tự [72],[77],[91] Tỷ lệ biết về bệnh SXHD khá cao nhưng kiến thức và thực hành về phòng chống bệnh còn khá hạn chế Kiến thức, thái

độ và thực hành của người dân nhiều khi chưa thực sự đồng nhất Kiến thức hiểu biết về bệnh SXHD thường đạt được yêu cầu với tỷ lệ khá cao nhưng thái độ và thực hành đúng của người dân còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khách quan Một nghiên cứu ở Singapore đã cho thấy ngoài thái độ đúng, thì tuổi và điều kiện kinh tế gia đình cũng ảnh hưởng nhiều đến hành vi đúng của người dân

Rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh huy động xã hội và truyền thông thay đổi hành vi đã mang lại nhiều lợi ích cho chương trình PCSXH như: giảm mức độ lây lan SXHD trong các vụ dịch, giúp các cơ sở y tế không bị

quá tải bởi quá nhiều ca bệnh cùng một lúc; giảm tình trạng nhiễm virus Dengue nhiều lần; cộng đồng đóng vai trò cốt yếu trong việc nhanh chóng hành động khi có dịch bùng phát; đồng thời nâng cao điều kiện y tế môi trường [25],[27] Thực tế đã có rất nhiều kết quả thành công của biện pháp huy động cộng đồng cùng tham gia phòng chống SXHD, cụ thể như:

Cung cấp kiến thức phòng bệnh cho các em học sinh nhằm giúp các

em tự bảo vệ và tham gia truyền thông cho người dân, đặc biệt là những người thân trong gia đình là vô cùng quan trọng Cụ thể như một nghiên cứu tại Bucaramanga, Colombia đã đưa chương trình phòng bệnh vào các trường trung học phổ thông với chương trình bắt buộc là các học sinh phải tham gia thực hiện các chương trình tại cộng đồng trước khi tốt nghiệp Người ta đã đưa chương trình phòng chống SXHD vào môn Sinh học của

học sinh cấp 3, giới thiệu cho các em biết đặc tính sinh học của Aedes aegypti và cách phòng chống Các em tham gia với tư cách là giáo dục viên

sức khỏe cộng đồng Kết quả là sau 6 năm triển khai dự án can thiệp có 88% giáo viên, 77% học sinh đã biết cách phòng bệnh SXHD và chỉ số HI

đã giảm từ 18% năm 1998 xuống còn 5% năm 2003 Sau 10 năm (1992 –

2001), kết quả của chương trình này cho thấy số nhà có bọ gậy Aedes aegypti giảm đều đặn (mặc dù đôi lúc có tăng) [87]

Theo khuyến cáo từ các nghiên cứu tại Puerto Rico, mô hình phòng chống SXHD nên kết hợp thảo luận nhóm với các thành viên cộng đồng để hiểu rõ hơn về các ưu tiên của cộng đồng liên quan đến SXHD, làm rõ quan niệm sai lầm, và để thúc đẩy việc tạo ra các nhóm cộng đồng có kiến thức đúng Phối hợp với các ban ngành đoàn thể, các nhóm cộng đồng thăm hộ gia đình và giải thích cho các hộ gia đình tìm nơi sinh sản của muỗi truyền bệnh [75],[79],[123]

Ở Việt Nam, trước tình hình diễn biến phức tạp của bệnh, ngay từ năm 1999, dự án quốc gia phòng chống SXHD đã được hình thành và đi