PHẦN MEDICAL MYCOLOGY - NẤM Y HỌC

PHẦN MEDICAL MYCOLOGY - NẤM Y HỌC 499 500 Chương 17 ĐẠI CƯƠNG NẤM Y HỌC Khái niệm - Theo phân loại Whittaker (1969), giới sinh vật gồm năm giới Planta, Animalia, Fungi, Protista Monera - Nấm (fungi) sinh vật có nhân thành tế bào thực sự, dị dưỡng (heterotrophic), sinh sản bào tử Tế bào có nhân thật: tế bào có màng tế bào bao quanh nhân bào quan ti thể, máy Golgi, lưới nội tương (endoplasmic reticulum), lysosomes Đặc điểm phân biệt nấm với sinh vật tiền nhân (prokaryotic) vi khuẩn, Chlamydia tế bào khơng có màng nhân bào quan Dị dưỡng: nấm diệp lục tố (chlorophyll) khơng có khả tự dưỡng (autotrophic) cách quang hợp (photosynthetic) thực vật tảo (algae) Nấm sinh vật dị dưỡng hấp thụ chất hữu cách hoại sinh vật hữu chết kí sinh sinh vật sống khác Chúng có hệ thống men phong phú để lấy chất dinh dưỡng từ mơi trường Nấm có thành tế bào khơng có khả vận động động vật - Nấm phân bố rộng rãi tự nhiên, không khí, đất, nước, động, thực vật sống chết Ước tính có khoảng 1.000.000 lồi nấm, hầu hết sống hoại sinh đất, số có khả kí sinh gây bệnh cho người động vật Hiện phát khoảng 400 loài gây bệnh cho người - Nấm học môn học nấm, có nhiều chuyên ngành nấm đại cương (nghiên cứu đặc điểm hình thể, sinh lí, sinh thái, nguồn gốc, phân loại nấm ), 501 nấm công nghệ (nghiên cứu sử dụng nấm công nghiệp sản xuất thực phẩm, đồ uống ) - Nấm y học nghiên cứu nấm kí sinh gây bệnh cho người Lịch sử nấm y học bắt đầu năm 1839 Schoenlein L phát nguyên nhân gây bệnh nấm tóc nấm Từ đến có nhiều tác giả nghiên cứu nấm bệnh nấm gây người ngày có hiểu biết nhiều nấm, bệnh nấm gây biện pháp phòng chống Nấm khơng gây bệnh da, lơng, tóc, móng mà gây bệnh hầu hết quan nội tạng Đặc điểm cấu tạo hình thể nấm 2.1 Cấu tạo: Cấu tạo chung tế bào nấm tương tự tế bào động vật, có màng tế bào, bào tương, bào quan, nhân; ngồi nấm có thành tế bào - Thành tế bào (Cell wall): cấu tạo nhiều lớp, 90% polysaccharide gồm loại hexose hexosamine polymers chitin, glucan, mannan , 10% protein glycoprotein Thành tế bào đảm bảo hình dạng, độ cứng, vững bảo vệ tế bào nấm chống lại áp lực thẩm thấu Thành tế bào có tính kháng ngun Lưới nội chất mannoprotens Màng tế bào Vi ống Thành tế bào Lysosome Nhân tế bào Trung thể Ty thể Màng tế bào ergosterol Bộ máy Golgi Không bào Thành tế bào 813 glucan synthase B 1,3 B1,6 glucans Hình 17.1: Sơ đồ cấu tạo tế bào nấm - Màng tế bào: cấu tạo hai lớp, thành phần có phospholipids sterols (ergosterol, zymosterol) Màng có chức bảo vệ bào tương, điều hồ hoạt động tiết hấp thu chất hoà tan, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tổng hợp bao, thành tế bào 502 - Bào quan: có ti thể (mitochrondia), không bào (vacuole), bọng (vesicle), microbodies, ribosome, tinh thể glycogen, máy Golgi hệ thống lưới nội tương (endoplasmic reticulum) vi ống (microtubule) nâng đỡ xếp - Nhân: tế bào nấm có nhiều nhân Nhân có hạt nhân (nucleus), màng nhân có hai lớp Nhân tế bào nấm giống nhân sinh vật bậc cao - Bao (capsule): có vài loại nấm có bao, cấu tạo polysaccharide, chức bảo vệ nấm chống hoạt động thực bào, yếu tố độc lực nấm Trong y học nấm có bao Cryptococcus neoformans 2.2 Hình thể: Nấm có hai phận phận sinh dưỡng phận sinh sản + Bộ phận sinh dưỡng: nấm gây bệnh thường có kích thước nhỏ, phải quan sát kính hiển vi gọi vi nấm Dựa hình thể, vi nấm chia làm hai nhóm nấm men nấm sợi - Nấm men (yeast): cấu tạo đơn bào, tròn bầu dục, kích thước - 15 µm Nhiều tác giả cho rằng: nấm có dạng tế bào men tròn để thích nghi với điều kiện môi trường lỏng, áp suất thẩm thấu cao (đặc biệt môi trường nhiều đường hoa ) Khuẩn lạc nấm men thường có dạng nhầy nhớt giống khuẩn lạc vi khuẩn - Nấm sợi (filamentous hay mould): gồm sợ tơ nấm có cấu tạo đa bào Dạng sợi giúp cho nấm dễ dàng xâm nhập sâu vào ngóc ngách, nấm Candida kí sinh tạo sợi giả để xâm nhập sâu vào tổ chức Cấu tạo sợi nấm: có hai loại sợi sợi khơng vách ngăn (non-septate hay coenocytic hyphae) thường có đường kính lớn (trên m) sợi có vách ngăn (septate hyphae) có đường kính nhỏ (2 - m) Vách ngăn khơng phân cách hồn tồn mà có lỗ nhỏ để chất sợi nấm lưu thông được, lỗ đủ lớn để nhân qua Có loại có màu nâu để bảo vệ nấm khỏi tia cực tím ánh sáng mặt trời (những nấm có màu gọi dematiteous) Những nấm không vách ngăn thuộc ngành Zygomycota, tiến hố đoạn sợi nấm bị tổn thương 503 Hình 17.2: Sợi nấm A - Sợi nấm không vách ngăn, B - Sợi nấm có vách ngăn, C - Vách ngăn dẫn đến tổn thương tồn sợi nấm Những nấm có vách ngăn thuộc ngành Basidiomycota Ascomycota, đoạn sợi nấm bị tổn thương, lỗ vách ngăn ngăn cách khoang bị nút lại bảo vệ phần lại sợi nấm Những sợi nấm đan kết chằng chịt với tạo thành thể tơ nấm (mycelium), thể tơ nấm phát triển môi trường tự nhiên nhân tạo tạo thành khuẩn lạc, khuẩn lạc nấm sợi thường bông, len dạng sợi, số nấm sinh sắc tố + Hình thể phận sinh sản: nấm sinh nhiều loại bào tử có hình thể kích thước khác Hình thể, kích thước cách xếp bào tử nấm có giá trị lớn định loại nấm Đặc điểm sinh học Phần lớn nấm phát triển vơ hạn điều kiện thích hợp có đủ nguồn dinh dưỡng, nhiệt độ, độ ẩm, pH thích hợp Phần lớn nấm sống khí, số kị khí tùy ngộ (facultatively anaerobic) Đa số nấm sống hoại sinh đất, thực vật sống chết có số kí sinh Phần lớn nấm y học kí sinh tùy ngộ, vài loại nấm kí sinh bắt buộc Rhinosporidium seeberi, Loboa loi khơng phát triển ngồi thể sống + Dinh dưỡng: - Nấm sinh vật dị dưỡng, đòi hỏi chất hữu sẵn có từ mơi trường Nấm có hệ thống men đặc biệt giúp cho chúng phân hủy hợp chất hữu keratin (da, lơng, tóc, móng, sừng ), cellulose, lignin , nấm tiết men môi trường, phân giải chất thành hợp chất đơn giản để hấp thu - Nấm phát triển môi trường đơn giản gồm nguồn cacbonhydrad, nguồn nitơ vô hữu cơ, muối khống (P, K, Mg, Fe, Zn, S, Mn ), khơng sử dụng nguồn nitơ khơng khí Mơi trường Sabouraud môi trường hay dùng nuôi cấy nấm y học có glucose, peptone, thạch, nước - Phần lớn nấm không cần vitamin, số cần thiamine, biotin (nấm da, Cryptococcus) để phát triển + Đặc điểm sinh thái: 504 - Nhiệt độ: Phần lớn nấm đẳng nhiệt (mesophilic), phát triển dải nhiệt độ 15 - 350C, đa số nấm phát triển mạnh điều kiện nhiệt độ cao, nhiệt độ tối ưu nuôi cấy nấm 25 - 35 0C Một vài loại nấm ưa nhiệt Aspergillus fumigatus, Rhizopus microsporus phát triển nhiệt độ 45 - 50 0C Những nấm gây bệnh da tổ chức da phát triển nhiệt độ 37 0C - Độ ẩm: Nấm phát triển mạnh điều kiện độ ẩm khơng khí cao, hầu hết nấm sợi khơng phát triển độ ẩm khơng khí 70%, ngược lại nấm phát triển mạnh độ ẩm khơng khí 70% Bệnh nấm da thường gặp bẹn, mơng, thắt lưng vùng bí hơi, độ ẩm tăng Các nước nhiệt đới có nhiệt độ độ ẩm cao nên bệnh nấm phát triển mạnh nước ơn đới - pH: Nấm phát triển dải pH rộng (1- 9) nấm ưa axit Ở mơi trường trung tính kiềm nhẹ vi khuẩn phát triển mạnh nấm, pH axit nấm cạnh tranh có hiệu với vi khuẩn, pH - nấm loại trừ hẳn vi khuẩn khỏi môi trường nuôi cấy Môi trường ni cấy nấm có pH - 6,8 + Tốc độ phát triển: - Nấm thường mọc chậm vi khuẩn (tốc độ phân chia trung bình vi khuẩn 20 phút/lần, nấm trung bình giờ/lần) Khi ni cấy phân lập nấm cần đảm bảo vô khuẩn, môi trường nuôi cấy nấm thường cho thêm kháng sinh để ức chế vi khuẩn - Nấm hoại sinh thường phát triển nhanh nấm kí sinh Mơi trường ni cấy phân lập nấm y học thường có actidion (cycloheximid) loại kháng sinh kháng nấm hoại sinh Một số nấm gây bệnh nhạy cảm actidion Cryptococcus neoformans, Aspergillus cần phải nuôi cấy môi trường actidion + Hiện tượng biến hình (pleomorphism): Một số nấm có tượng mơi trường ni cấy để lâu ngày, cấy chuyển nhiều lần cấy vào mơi trường khơng thích hợp có tượng biến hình Khuẩn lạc đám sợi tơ màu trắng, khơng có bào tử, khơng thể 505 định loại Những nấm hay biến hình Epidermophyton floccosum, Microsporum canis + Hiện tượng nhị thể (lưỡng hình, lưỡng dạng, dimorphism): Một số nấm kí sinh vật chủ nuôi cấy môi trường giàu chất dinh dưỡng, 37 0C nấm có dạng men, hoại sinh cấy môi trường nghèo chất dinh dưỡng nhiệt độ phòng nấm có dạng sợi Khả chuyển dạng nấm vai trò quan trọng độc lực nấm Ví dụ: Histoplasma capsulatum, Penicillium marneffei, Sporothrix schenckii, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides braziliensis, Coccidioides immitis + Sinh sản: nấm sinh sản bào tử, có bào tử hữu tính bào tử vơ tính - Sinh sản hữu tính: tạo bào tử hữu tính bào tử túi (ascospore), bào tử tiếp hợp (zygospore), bào tử đảm (basidiospore) - Sinh sản vơ tính: phân chia gián phân tế bào mẹ tạo bào tử, phương thức sinh sản để trì phát tán nhiều loại nấm Nấm sợi: có nhiều hình thức sinh bào tử vơ tính: Sinh bào tử tự nang tạo nang bào tử (nấm Zygomycota) Chuyển từ đoạn sợi thành bào tử: bào tử đốt, bào tử áo, bào tử phấn Bào tử đốt (arthrospore): sợi nấm đứt vách ngăn, tách rời đoạn đỉnh (sợi nấm ngừng phát triển, hình thành nhiều vách ngăn gần nhau, phần phồng lên tách rời nhau) sợi nấm hình thành nhiều vách ngăn, tế bào xen kẽ phồng lên, thành dầy Bào tử áo (bào tử bao dày chlamydospore): môi trường hết chất dinh dưỡng, số ngăn gom chất dinh dưỡng, vách phồng to dày lên tạo thành bào tử bao dày Bào tử bao dày có sức chịu đựng cao, sợi tơ nấm chết bào tử bao dày tiếp tục sống, gặp điều kiện thuận lợi lại phát triển thành sợi 506 Hình 17.3: Một số loại bào tử vơ tính nấm sợi Bào tử bao dày; Bào tử đốt Bào tử phấn nấm Bào tử bao dày đỉnh sợi nấm Bào tử phấn (aleurispore): phần sợi nấm đỉnh phồng lên hình thành vách ngăn nội ngăn cách với phần lại sợi nấm, tách khỏi sợi nấm Sinh bào tử từ sợi nấm đặc biệt (bào đài): bào đài nhánh sợi nấm đặc biệt nhơ lên khơng khí (aerial hyphae) giữ trách nhiệm sinh bào tử Hình 17.4: Sinh bào tử từ bào đài Penicillium, Aspergillus Nấm men: phần lớn sinh sản cách nẩy búp (budding) tạo bào tử chồi (blastospore), số loại nấm men sinh sản cách phân đôi (fission) 507 Hình 17.5: Nấm men nẩy búp A - Nấm men, B - Nấm men bắt đầu nẩy búp, C, D - Búp lớn, E - Búp tách khỏi tế bào mẹ Nấm men thường tạo bào tử chồi vị trí, vài loại sinh từ nhiều vị trí (Paracoccidioides brasiliensis) Đa số tách khỏi tế bào mẹ tế bào nhỏ tế bào mẹ, vài loại nấm (Candida albicans) tạo sợi giả tế bào gắn với tế bào mẹ tiếp tục sinh sản Những nấm men sinh sản phân đơi theo chiều ngang (Penicillium marneffei) nhiều hướng tạo thể nứt (sclerotic bodies) Nấm men Candida tạo bào tử áo Vai trò nấm + Trong tự nhiên: - Nấm có vai trò quan trọng sinh quyển, đóng kín chu trình chuyển hố vật chất tự nhiên Trong tự nhiên, thực vật sinh vật tổng hợp chất hữu cơ, động vật ăn thực vật chuyển hoá thành dạng khác, nấm sinh vật phân huỷ hợp chất Nấm có hệ thống men phong phú, có khả phân hủy hầu hết hợp chất hữu tự nhiên (trừ hợp chất PVC người tạo ra) - Một số enzym nấm dùng công nghiệp sản xuất rượu, bia, bánh mỳ, mát , số nấm dùng làm thực phẩm - Do tác dụng phân hủy mạnh, số enzym nấm phân hủy giấy, quần áo, đồ len, dạ, đồ da Khi phát triển nấm sản sinh axit làm hỏng dụng cụ thủy tinh, kim loại - Nấm gây bệnh cho vật nuôi, trồng làm giảm suất Nấm phát triển nông sản, thức ăn làm hỏng thực phẩm, sinh độc tố ngấm vào thực phẩm gây hại cho người động vật + Trong y học: - Rất nhiều loại kháng sinh (penicilin, streptomycin ) tách chiết từ nấm - Một số nấm ăn phải gây độc: Mycetismus choleriformis, M.nervosus, M.cerebralis, M.gastrointestinalis, M.sanguinaneous - Một số nấm gây mốc thực phẩm sinh độc tố ngấm vào thực phẩm, người ăn vào độc tố tích tụ lâu ngày gây hại cho thể Aflatoxin Aspergillus flavus sinh gây ung thư gan thực nghiệm, Penicillium islandium sinh islanditoxin gây khối u gan - Có nhiều loại nấm kí sinh gây bệnh cho người 508 thước nhỏ (2 - m) H.capsulatum var duboisii có kích thước lớn (7 15 m) Vai trò y học 2.1 H.capsulatum var capsulatum: Khoảng 95% trường hợp nhiễm H.capsulatum var capsulatum khơng có triệu chứng, biểu nhẹ, 5% có bệnh phổi, da mãn tính, số tiến triển lan toả cấp tính tử vong + Viêm phổi cấp: nấm thường xâm nhập phổi qua đường hơ hấp Phần lớn khơng có triệu chứng, số có sốt, ho, khạc đờm, đau sau xương ức màng phổi, mệt mỏi, đau đầu, giảm trọng lượng X quang phát hạch rốn phổi hai bên, có nốt trắng rải rác hai bên phổi giống lao sơ nhiễm, chụp X quang nhiều lần với nhiều tư phát Bệnh tự khỏi để lại nốt nhỏ, ranh giới rõ, canxi hố rải rác hai phổi + Viêm phổi mãn: bệnh thường xuất người trưởng thành có khí phế thũng viêm phế quản mãn, có xu hướng tạo hang suy hơ hấp nặng lan toả ngồi phổi hạch lympho lân cận Bệnh nhân thường ho, có đờm, ho máu, đau ngực, mệt mỏi, sốt, giảm cân có triệu chứng khí phế thũng viêm phế quản mãn ho buổi sáng, khó thở gắng sức thường nhẹ, khoảng 50% bệnh nhân có suy giảm chức thơng khí phổi, có số khơng có triệu chứng + Thể lan toả: gặp, khó chẩn đốn, tiến triển nặng, tổn thương hệ thống liên võng nội mô nên tổn thương nhiều quan Thường gặp người có suy giảm miễn dịch bệnh máu ác tính, dùng corticoid, nhiễm HIV/AIDS…, người tuổi cao trẻ nhỏ (dưới tuổi) Bệnh nhân thường có sốt, mệt mỏi, thâm nhiễm dạng hạt kê (miliary) phổi, tổn thương gan lách, hạch, tổn thương da, niêm mạc… Ngồi tổn thương não, màng não, viêm màng tim, tổn thương hệ tiêu hoá từ thực quản tới đại tràng Bệnh nhân thường tử vong + Tổn thương da - niêm mạc: thường nấm xâm nhập qua vết xây sát da, niêm mạc Tổn thương da vết lt, có vảy tiết, khơng đau, khơng ngứa, kèm theo sưng hạch thường khu trú chỗ, bệnh tự khỏi Tổn thương niêm mạc thường u hạt, vết loét xuất niêm mạc miệng, môi, quản hay vùng sinh dục 555 2.2 H.capsulatum var duboisii: H.capsulatum var duboisii thường gây tổn thương da, da, xương, hạch lympho mãn tính kiểm apxe lạnh, tổn thương cần phải điều trị, không tự khỏi Thể lan toả gặp Chẩn đốn + Bệnh phẩm: bệnh phẩm da, đờm, dịch rửa phế quản, dịch não tủy, dịch màng phổi, máu, tủy xương, nước tiểu, mô sinh thiết + Xét nghiệm trực tiếp: bệnh phẩm soi 10% KOH khó nhìn thấy nấm, thường nhuộm Giemsa Nấm hình oval đứng tập trung tế bào bạch cầu đơn nhân đại thực bào, nhiên thấy nấm ngồi tế bào Các tế bào nấm men có ngun sinh chất co lại tạo khoảng trống với vách tế bào trơng có bao (capsule) Hình 19.10: H capsulatum nhuộm Wright - Giemsa, (x100) Ở máu ngọai vi, Tủy xương + Giải phẫu bệnh: mô sinh thiết nhuộm PAS, Grocott's methenamine silver (GMS) Gram thấy tế bào nấm đại thực bào tế bào khổng lồ Hình 19.11: H capsulatum tiêu giải phẫu bệnh H capsulatum var capsulatum, H capsulatum var duboisii Xét nghiệm vi thể thấy tế bào nấm men có đặc điểm từ bệnh phẩm coi có giá trị chẩn đốn 556 + Ni cấy: Khi nuôi cấy nhiệt độ 37 0C khuẩn lạc có dạng kem, soi có tế bào nấm men, dựa vào kích thước tế bào phân biệt hai thứ Khi nuôi cấy nhiệt độ 20 - 26 0C khuẩn lạc dạng sợi, màu trắng, có dạng sợi tên lửa Có hai loại bào tử, bào tử nhỏ (microconidium) có kích thước nhỏ (2 - m), hình oval, thành nhẵn, bào tử lớn (macroconidium) có kích thước lớn (10 - 20 m), tròn, thành dầy, bề mặt có nhiều bướu nhỏ đặc hiệu Lưu ý: khả lây Hình 19.12: Dạng sợi nhiễm cho nhân viên phòng thí nghiệm H.capsulatum ni cấy lớn ni cấy nhiệt độ phòng phòng thí nghiệm đảm bảo + Chẩn đoán huyết thanh: Test da: tiêm da 0,1 ml histoplasmin, đọc kết sau 48 giờ, đường kính nốt sẩn lớn mm dương tính, có giá trị điều tra dịch tễ học Phát kháng thể: phản ứng cố định bổ thể, miễn dịch khuếch tán có giá trị chẩn đốn, tiên lượng theo dõi kết điều trị Kháng thể kết tủa (precipitin) xuất sớm, giảm nhanh Kháng thể cố định bổ thể xuất muộn kéo dài nhiều năm, kháng thể kháng H xuất pha cấp tính, kháng thể kháng M xuất giai đoạn mãn tính Phát kháng nguyên: phát kháng nguyên polysaccharide huyết thanh, nước tiểu, dịch rửa phế quản, dịch não tủy, miễn dịch phóng xạ, ELISA có giá trị, đặc biệt trường hợp bệnh lan toả, tổn thương phổi nặng - Gây nhiễm động vật: thường gây nhiễm chuột, tiêm màng bụng, sau 2-3 tuần lấy gan, lách nhuộm giemsa cấy tìm nấm Điều trị Thường sử dụng amphotericin B (0,5 - 1,0mg/kg/ngày  10 - 12 tuần); itraconazole 200 mg uống hai lần/ngày  - 18 tháng fluconazole 400 800 mg/ngày Dịch tễ học phòng chống Bệnh H.capsulatum var capsulatum gây xuất khắp nơi giới, châu Á chủ yếu gặp vùng Đông Nam Á H.capsulatum var duboisii gặp châu Phi, 557 Nguồn bệnh thường đất, lây nhiễm qua đường hô hấp nên cần ý tiếp xúc với đất, đặc biệt đất lẫn phân chim, gà… NẤM PENICILLIUM MARNEFFEI Nấm Penicillium có nhiều lồi có P.marneffei gây bệnh, bệnh gọi penicilliosis marneffei Đặc điểm sinh học Chi Penicillium thuộc lớp Ascomycetes, gồm nhiều loài, phân bố rộng rãi tự nhiên, nấm tạp nhiễm hay gặp phòng thí nghiệm Chỉ có P.marneffei tác nhân gây bệnh trực tiếp (primary pathogen) người động vật P.marneffei loại nấm lưỡng dạng Có nhiều điều chưa biết sinh thái, dịch tễ khả gây bệnh P.marneffei Nấm P.marneffei phân lập lần chuột tre (bamboo rat - Rhizomys sinensis) miền Nam Việt Nam sau vài loài gặm nhấm khác, loại phân bố chủ yếu Đông Nam Á Mặc dù chuột tre coi vật mang mầm bệnh, chưa rõ chúng có phải vật dự trữ mầm bệnh quan trọng động vật nhậy cảm với nấm môi trường P.marneffei phân lập từ hang chuột tre Hiện đa số cho đất nơi dự trữ mầm bệnh chính, nấm lây vào người qua đường hơ hấp tương tự nấm lưỡng dạng khác Vai trò y học P.marneffei có khả gây bệnh người bình thường người suy giảm miễn dịch, loài nấm gây bệnh hội Trên người có khả miễn dịch bình thường, bệnh P.marneffei khu trú lan toả, thể lan tỏa biểu giống lao Trên bệnh nhân nhiễm HIV, thường chẩn đoán P.marneffei giai đoạn bệnh lan toả Tổn thương hay gặp da, hệ lưới nội mơ, phổi đường tiêu hố Có thể nhiễm nấm máu lan tới quan thận, xương, khớp, màng tim Biểu lâm sàng thường không đặc hiệu, sốt, thiếu máu, gầy sút cân Tổn thương da thường gồm sẩn, hoại tử lõm trung tâm giống bệnh u hến lây (molluscum contagiosum) thường gặp mặt, thân mình, tứ chi, nhiều trường 558 Hình 19.13: Tổn thương da P.marneffei hợp có áp xe da, loét kéo dài Hạch lympho thường sưng đau, lt, hố mủ có lỗ dò Chẩn đốn + Bệnh phẩm mơ nhiễm nấm, đặc biệt da, tủy xương, máu, hạch lympho + Xét nghiệm trực tiếp: nhuộm Giemsa phết áp da, tủy xương cho phép chẩn đoán nhanh, nhậy thấy tế bào nấm men có vách trung tâm, tổ chức bào rải rác tổ chức Tế bào nấm men thường hình tròn, elip, kích thước - m, có vách ngăn Hình 19.14: Tế bào nấm men, có vách ngăn P.marneffei - Giải phẫu bệnh: nhuộm Grocott's methenamine thấy tế bào tròn oval ngồi tế bào, đơi thấy tế bào kích thước lớn, kéo dài thành hình xúc xích (tới m) có vách ngăn đặc hiệu + Ni cấy: loại nấm lưỡng dạng, có hai dạng ni cấy hai nhiệt độ khác Nuôi cấy nhiệt độ phòng: nấm mọc chậm, thường sau - tuần nấm mọc Khuẩn lạc giống khuẩn lạc loại Penicillium hoại sinh sinh sắc tố đỏ lan toả vào môi trường Soi vi thể thấy sợi nấm khơng màu, có vách ngăn, đính bào đài thành nhẵn, đầu có hai lớp tiểu bào đài, bào tử tròn, kích thước - m, mọc thành chuỗi Nuôi cấy 37 C: khuẩn lạc màu vàng nâu, có nếp nhăn, khơng sinh sắc tố đỏ Soi kính hiển vi thấy tế bào nấm men kích thước 2-6 m, có vách ngăn - Chẩn đốn miễn dịch: chưa có test chẩn đoán lưu hành thị trường Đã có số kết khả quan nghiên cứu loại kháng nguyên mannoprotein thành tế bào, Mp1p, ứng dụng chẩn đốn Hình 19.15: P.marneffei ni cấy nhiệt độ phòng 559 Điều trị Nấm nhậy cảm với amphotericin B, itraconazole Tuy nhiên, điều trị khởi đầu nên dùng amphotericin B với liều 0,6 mg/kg/ngày hai tuần, sau uống itraconazole (400mg/ngày) 10 tuần Do nhiều bệnh nhân tái phát sau tháng, cần điều trị trì itraconazole (200mg/ngày) Nếu khơng điều trị, bệnh nhân AIDS tỉ lệ tử vong 100% Dịch tễ học phòng chống Bệnh P.marneffei ngày trở thành bệnh hội bệnh nhân nhiễm HIV Bệnh xuất chủ yếu Đông Nam Á Một số trường hợp khác phát miền Nam châu Á Trung Quốc, Hồng Kông, Lào, Indonexia Gần bệnh phát số nước châu Âu (Thụy Sĩ, Italia, Pháp, Hà Lan, Anh, Thụy Điển ), Úc Mĩ bệnh nhân suy giảm miễn dịch đến vùng Đông Nam Á Ở Việt Nam phát số bệnh nhân HIV nhiễm P.marneffei, Bệnh viện 103 có thơng báo số bệnh nhân HIV nhiễm P.marneffei Phòng bệnh chủ yếu phòng yếu tố nguy phòng nhiễm HIV, việc dùng thuốc phòng P.marneffei bệnh nhân nhiễm HIV sống qua vùng dịch tễ bệnh cần nghiên cứu NẤM SPOROTHRIX SCHENCKII Nấm Sporothrix schenckii gây bệnh sporothrichosis, gọi gardener’s disease (bệnh người làm vườn) Schenck mô tả trường hợp Mĩ năm 1898 Năm 1912 Beumann Gougerot mơ tả chi tiết hình dạng nấm Đặc điểm sinh học Nấm S.schenckii loài nấm lưỡng dạng (dimorphism) Trong tự nhiên nấm thường sống đất cây, xâm nhập da qua vết sây sát, nấm xâm nhập theo đường hơ hấp Vai trò y học Nấm gây tổn thương da, tổ chức da hệ bạch huyết lân cận (adjacent lymphatics), gây tổn thương quan mạch máu, xương, cơ, hệ thần kinh trung ương, phổi hay hệ sinh dục - tiết niệu + Thể da - bạch huyết: thể hay gặp nhất, tổn thương thường gặp vùng da hở (cẳng chân, cánh tay ) Tại chỗ da bị gai đâm, trầy xước sau thời gian xuất cục sẩn cứng, lúc đầu di động sau trở nên dính, mềm dần loé t, 560 chảy mủ sệt màu vàng Dọc theo mạch bạch huyết từ lên xuất tổn thương tiến triển tổn thương ban đầu Mạch bạch huyết bị sưng, dày sợi dây nhỏ da Tuy viêm loét bệnh nhân thường khơng sốt, khơng đau Hình 19.16: Tổn thương dọc theo hệ bạch huyết cẳng tay (thể da - bạch huyết) + Thể da đơn thuần: gặp Tổn thương dạng sùi hạt cơm, hay mụn cóc, thành u to, loét, có dịch tiết mủ không lan mạch bạc h huyết - Thể lan toả: gặp, chủ yếu người suy giảm miễn dịch Bệnh nhân thường biểu mệt mỏi, ho, sốt nhẹ, tổn thương thùy phổi, ho máu, tạo thành hang phổi Thơng thường bệnh nhân có biểu quan khác, đặc biệt da xương, gặp áp xe não, viêm màng não + Thể nguyên phát phổi: hít phải bào tử vào phổi Thể bệnh khơng chẩn đốn khó nên thường bị bỏ qua Biểu lâm sàng X quang giống lao: có hạch khí quản, rốn phổi thâm nhiễm phổi, có hang Chẩn đốn + Xét nghiệm trực tiếp: bệnh phẩm mủ, dịch mủ tổn thương khó phát nấm + Sinh thiết mơ nhuộm PAS, GMS thấy thể “asteroid bodies”, tế bào nấm hình oval, hình điếu xì gà + Nuôi cấy: hai nhiệt độ để phát hai dạng nấm, nấm kháng cycloheximid 561 Hình 3.17: S.schenckii tiêu nhuộm PAS - Dạng sợi: nuôi cấy môi trường Sabouraud nhiệt độ 20 - 260C, nấm phát triển sau - ngày; khuẩn lạc phẳng, màu kem, tuần sau khuẩn lạc trở nên nhăn nheo chuyển màu đen Soi kính hiển vi thấy sợi nấm mảnh, có vách ngăn, phía có bào tử đính hình cầu hay hình oval -  - m đứng thành đám giống hoa - Dạng men: ni cấy mơi trường dịch chiết tim có 10% máu nhiệt độ 37 0C; khuẩn lạc giống khuẩn lạc vi khuẩn, màu vàng hay xám nhạt Soi kính hiển vi thấy tế bào nấm men có kích thước -  - 10 m, gần giống điếu xì gà + Chẩn đốn miễn dịch: Test da: dùng 0,1ml kháng nguyên sporotrichin pha loãng 2.000 lần làm test, đọc kết sau 48 giờ, đường kính nốt sẩn lớn cm dương tính Chủ yếu dùng điều tra dịch tễ học Có thể làm phản ứng ngưng kết, kết tủa, cố định bổ thể để chẩn đoán + Gây nhiễm động vật: gây nhiễm Hình 19.18: S.schenckii ni cấy cho chuột, chó, mèo Bệnh phẩm tiêm nhiệt độ phòng (20 - 260 C) vào ổ bụng, tinh hoàn sau thời gian lấy mủ chuột dịch tinh hồn nhuộm Gram, phát tế bào nấm men giống điếu xì gà Điều trị Tổn thương da: thường đáp ứng tốt với kali iodua bão hoà, đến dùng iodua kali liều tăng dần từ - - -12 gam ngày, nhiều tuần Itraconazole (400mg/ngày) terbinafine (250 mg hai lần ngày) có giá trị cần điều trị kéo dài, trì tháng sau tổn thương lành Với thể lan toả iodua kali tác dụng, dùng itraconazole hay amphotericin B Dịch tễ học phòng chống Bệnh thường gặp nam giới, khoẻ mạnh, 30 tuổi, gặp trẻ em, hay gặp người làm vườn, làm ruộng, thợ nề, trồng hoa bán hoa, người tiếp xúc với đất, có nhiều trường hợp lây nhiễm phòng thí nghiệm Bệnh xuất khắp nơi giới, chủ yếu Mĩ, Mehico, ngồi thấy Pháp, Liên Xơ (cũ), Nam Phi Ở Việt Nam bệnh thường gặp miền Bắc Phòng bệnh: biện pháp bảo vệ da, chống gai đâm, trầy xước da… 562 NẤM GÂY U BƯỚU Bệnh bướu nấm (mycetoma) viêm u hạt mãn tính (chronic granulomaous), tạo tổn thương dạng u (tumor-like) lỗ dò, số loại nấm vi khuẩn (actinomycetes) xâm nhập sau chấn thương da gây Tổn thương bắt đầu da, tổ chức da, sau lan dần vào cân, xương Bệnh thường gặp chân gọi “Madura foot” Trong số trường hợp mầm bệnh xâm nhập não, màng não quan lân cận Đặc điểm sinh học Mầm bệnh nấm thực hay số vi khuẩn thượng đẳng, tác nhân sống hoại sinh đất thực vật, xâm nhập vào da qua tổn thương nhỏ da vết xây sát, gai đâm Vi khuẩn: vi khuẩn họ Actinomycetaceae gồm Actinomadura madurae, A.pelletieri, Streptomyces somaliensis, Nocardia asteroides, N.brasiliensis, N.otitidiscaviarum, Nocardiopsis dassonvillei Nấm thực: nấm gây bệnh thuốc lớp nấm bất toàn (Fungi Imperfecti) nấm túi (Ascomycetes) gồm Madurella mycetomatis, M.grisea, Pseudallescheria boydii, Acremonium kiliense, A.recifei, Leptosphaeria tompkinsii, L.senegalensis, Exophiala jeanselmei, Neotestudina rosatii, Pyrenochaeta romeroi, Curvularia lunata, Aspergillus nidulans, A.flavus, Fusarium moniliforme, F.s olani, Corynespora cassicola, Cylindrocarpon destructans, Plenodomus avaramii, Polycytella hominis Vai trò y học Mặc dù tác nhân gây bệnh khác biểu lâm sàng tương đối giống Tổn thương hay gặp bàn chân (khoảng 2/ trường hợp), vị trí khác cẳng chân, tay, cổ, ngực, vai gặp Phần lớn trường hợp bắt đầu cục nhỏ, cứng, khơng đau, sau mềm dần, lt, xuất lỗ dò, chảy dịch dính, mủ chứa hạt nhỏ (granules) khác kích thước, màu sắc độ cứng tùy theo tác nhân gây bệnh bệnh nhân không đau Tổn thương tiến triển chậm, lan đến tổ chức lân cận xương, X quang thấy tổn thương hủy xương phản ứng tăng sinh màng xương Bệnh kéo dài hàng chục năm, thường gây biến dạng nặng nề, làm cho bệnh nhân bị suy kiệt dẫn đến tử vong 563 Một số nấm gây u bướu phân lập quan nội tạng Scedosporidum máu, đờm, Pseudallescheria boydii màng não, tuyến tiền liệt, đờm… Hình 19.19: U nấm chân Chẩn đoán Bệnh phẩm: hạt nhỏ lấy từ lỗ dò sinh thiết mơ da + Xét nghiệm trực tiếp: hạt soi KOH 10% mực Parker nhuộm calcofluor white, thấy đám hạt hình tròn, đường kính 15 m + Giải phẫu bệnh: sinh thiết tổ chức nơi tổn thương nhuộm H&E, PAS , Grocott's methenamine silver (GMS) Phát hạt trắng, vàng hay đen bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng coi có giá trị chẩn đoán Xét nghiệm trực tiếp giải phẫu bệnh thấy sợi nấm mảnh, đường kính m vi khuẩn, thấy sợi đường kính lớn - m, thơ nấm, khơng cho phép xác định lồi gây bệnh Hình 19.20: Tiêu giải phẫu bệnh u nấm 564 M.mycetomatis, nhuộm HE - Nuôi cấy: Nếu xét nghiệm trực tiếp phát nấm, hạt cần rửa dung dịch nước muối kháng sinh, cấy vào môi trường Sabouraud có kháng sinh, khơng có cycloheximid, ni cấy nhiệt độ 25 37 0C Tốt lấy bệnh phẩm sinh thiết lớp sâu để tránh tạp khuẩn Nếu xét nghiệm trực tiếp thấy vi khuẩn, cấy môi trường thạch máu, Sabouraud, môi trường dịch chiết tim (BHI), môi trường Lowenstein, nhiệt độ 25 37 0C Điều trị Nếu mầm bệnh vi khuẩn dùng kháng sinh sulfonamide, dapson, cotrimoxazole, streptomycin Nếu mầm bệnh nấm dùng thuốc chống nấm nhóm azole ketoconazole, itraconazole, voriconazole Trong số trường hợp kết hợp ngoại khoa cắt bỏ phần hoại tử, chí phải cắt cụt chân kết hợp dùng thuốc Dịch tễ học phòng chống Dịch tễ học: bệnh hay gặp vùng nhiệt đới cận nhiệt đới, gặp vùng ôn đới Bệnh hay gặp người làm ruộng, rẫy, người chăn gia súc, chân đất, hay gặp nam nữ (tỉ lệ 3/1 đến 5/1), tuổi 20 - 45, người sống nông thôn hay bị gai đâm, vết xước nhỏ tạo điều kiện cho bào tử khơng khí hay gai xâm nhập vào thể Phòng bệnh: áp dụng biện pháp bảo vệ da, cần sát trùng vết xước da RHINOSPORIDIUM SEEBERI Năm 1892, Malbran phát bệnh lần Achentina sau Seeber (1900) mô tả tác nhân gây bệnh coi loại đơn bào, lớp trùng bào tử (Sporozoa) Năm 1923, Ashworth kết luận tác nhân gây bệnh loại nấm thuộc lớp Phycomycetes đặt tên Rhinosporidium seeberi Gần đây, dựa vào nghiên cứu sinh học phân tử, R.seeberi xếp vào lớp Mesomycetozoea, ranh giới nấm động vật đơn bào Đặc điểm sinh học Do bệnh hay gặp mũi, mắt nên R.seeberi cho lây nhiễm qua bụi, nước bẩn nhiên chưa phân lập R.seeberi tự nhiên 565 Vai trò y học R.seeberi gây viêm hạt mãn tính tạo thành khối u dạng polyp da niêm mạc, bệnh gọi rhinosporidiosis - Bệnh niêm mạc: niêm mạc tổn thương, tăng sinh tạo thành polyp mềm, dễ nát, đỏ tím, chia thùy, nhiều mạch máu, khơng có cuống, trơng giống dâu tây, thấy điểm trắng, đau, tiến triển chậm Tổn thương hay gặp niêm mạc mũi, kết mạc, nhiều mạch máu mềm nên khối polyp dễ chảy máu, lan vào niêm mạc mũi, hốc mũi gây nên tượng khó thở Đơi polyp chèn ép làm tắc họng, thực quản quản Thường khơng có triệu chứng tồn thân, bệnh Hình 19.21: U sùi mặt R.seeberi kéo dài đến 30 năm Bệnh gây tổn thương màng tiếp hợp, niêm mạc sinh dục giống sùi mào gà, tổn thương hậu môn niệu đạo gặp - Bệnh da: xuất nhiễm R.seeberi máu niêm mạc thông qua hệ thống hạch, nhiên gặp Bệnh tai, vòi nhĩ hay lòng bàn chân: tổn thương thường có dạng u sùi có chân, gồ cao mặt da Chẩn đoán + Lâm sàng: thấy mặt polyp có điểm trắng + Xét nghiệm: - Xét nghiệm trực tiếp: lấy dịch tiết phết áp xét nghiệm potassium chloride (KOH) - Giải phẫu bệnh: sinh thiết u nhuộm Gomori methenamine silver (GMS), periodic acid - Schiff (PAS) hematoxylin eosin (H&E) Thấy nang bào tử (sporangia) kích thước lên tới 350 m, nang chứa nhiều bào tử (sporangiospore) - m, thấy nang bào tử tự nang bị vỡ 566 Hình 19.22: Nang bào tử R.seeberi tiêu mô bệnh học Nhuộm HE, Nhuộm PAS - Ni cấy: nấm mọc mơi trường Sabouraud Điều trị Chủ yếu dùng phẫu thuật cắt bỏ, đốt điện Thuốc chống nấm tác dụng, tiêm amphotericin B chỗ Bệnh hay tái phát Dịch tễ học phòng chống Bệnh gặp khắp nơi giới, hay gặp Ấn Độ, Sri Lanka, ngồi gặp Nam Mĩ, châu Phi, Đông Nam Á , tỉ lệ gặp nam cao nữ (khoảng lần), hay gặp trẻ em người trưởng thành Đường lây nhiễm: chưa rõ, số tác giả cho nấm xâm nhập qua niêm mạc bị tổn thương, bệnh gặp nhiều mũi, mắt nên nhiều khả nguồn nhiễm nấm đất, nước, bệnh thường gặp người lặn xuống sông lấy cát, tắm nước ao hồ tù đọng nhiên chưa phân lập nấm từ môi trường tự nhiên Nấm không lây từ người sang người, người với bệnh nhân không thấy mắc bệnh, chồng bị bệnh vùng sinh dục khơng lây nhiễm cho vợ Phòng bệnh: khơng nên bơi lội chỗ ao hồ tù hãm TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH Tiếng việt Đỗ Dương Thái, Nguyễn Thị Minh Tâm, Phạm Văn Thân, Phạm Trí Tuệ Đinh Văn Bền Quyển I, II, III: Kí sinh trùng bệnh kí sinh trùng người Nhà xuất Y học Hà Nội, 1973 - 1974 Phan Trọng Cung, Đồn Văn Thụ Nguyễn Văn Chí Tập I, II: Ve bét trùng kí sinh Việt Nam Nhà xuất Khoa học kĩ thuật Hà Nội, 1977 Lê Bách Quang, Trịnh Trọng Phụng, Đinh Thị Đán Dương Văn Khiêm Kí sinh trùng Y học Nhà xuất Quân đội nhân dân Hà Nội, 1994 567 Bùi Đại, Vũ Triệu An, Nguyễn Văn Mùi, Nguyễn Văn Kim, Đoàn Hạnh Nhân, Nguyễn Văn Tảo Hồng Tích Huyền Bệnh Sốt rét: Bệnh học - Lâm sàng Điều trị Nhà xuất Y học Hà Nội, 2000 Nguyễn Thị Lê, Nguyễn Ngọc Châu, Phạm Văn Lực Hà Duy Ngọ Giun sán học đại cương Nhà xuất Khoa học kĩ thuật Hà Nội, 2000 Trần Xuân Mai Vi nấm học Khoa Y - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, 2003 Nguyễn Ngọc Thuỵ, Lê Trần Anh Bệnh nấm Y học Nhà xuất Quân đội nhân dân Hà Nội, 2004 Nguyễn Văn Đề Lê Khánh Thuận Sán gan Nhà xuất Y học Hà Nội, 2004 Lê Khánh Thuận, Lê Xuân Hùng, Nguyễn Quang Thiều Phân vùng dịch tễ sốt rét can thiệp chương trình phòng chống sốt rét Việt Nam Tạp chí phòng chống bệnh sốt rét bệnh kí sinh trùng Viện Sốt rét - KST - CT Trung ương Số - 2005 Hà Nội, 2005 Tiếng nước 10 F.A Skinner , Susan M Passmore & R R Davenport Biology and activities of yeast Academic Press London, 1980 11 Ichiro Miyazaki An illustrated Book of Helminthic Zoonoses International Medical Foundation of Japan Tokyo, 1991 12 K.J Knon - Chung, J.E Bennett Medical mycology Lea & Febiger, USA 1992 13 Glenn S Bulmer Fungus Diseases in the Orient Third edition, Printed by Rex Book Store, Manila, Philipines USA, 1995 14 P Léophonte Aspergillus et Pathologie Respiratoire Janssen - Cilag, 1995 15 Murray D Dailey Essentials of Parasitology Sixth Edition Wm C Brown Publishers USA, 1996 16 Herbert M Gilles, David A Warrell Bruce - chwatt's Essential Malariology Third Edition, Arnold, 1996 568 17 Barry J Beaty & William C Marquardt The biology of disease vectors University Press of Colorado, 1996 18 Ann O’ Fel Parasitologie Mycologie Edition Cet R - Format Utile Paris France, 96 - 97 19 Burton J Bogitsh & Thomas C Cheng Human Parasitology Second edition, Academic Press, Printed in the United States of America, 1998 20 Jan A Rozendaal Vector control - Methods for use by individuals and communities Word Health Organization Geneva, 1997 21 Monica Cheesbrough District Laboratory Practice in Tropical Countries Tropical Health Technology, The Bath Press, Great Britain, 1998 22 Tsieh, M.D Parasitic Disorders: Pathology, Diagnosis, and mamagement Williams & Wilkins USA, 1999 23 Wallace Peters & Geoffrey Pasvol Tropical Medicine and Parasitology Fifth Edition, Mosby International Limited England, 2002 569