71. Qui trinh ky thuat sieu am tim tai giuong

QUI TRÌNH KỸ THUẬT SIÊU ÂM TIM CẤP CỨU TẠI GIƯỜNG I ĐẠI CƯƠNG Siêu âm tim cấp cứu giường kỹ thuật thăm dò khơng xâm nhập cần thiết hồi sức cấp cứu bệnh nhân (bn) nặng, giúp cho bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhanh số rối loạn tim mạch, từ đưa biện pháp điều trị tích cực hiệu cho bn II CHỈ ĐịNH - Nhồi máu tim - Tràn dịch màng tim, tràn máu màng tim - Sùi van tim - Tình trạng sốc: sốc tim, sốc nhiễm khuẩn… - Theo dõi hiệu phương pháp điều trị III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có chống định IV CHUẨN BỊ Nhân viên y tế: bác sĩ điều dưỡng - Bác sĩ đào tạo siêu âm tim: + Đội mũ, đeo trang, rửa tay + Ngồi bên phải người bệnh + Tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh nút máy siêu âm - Điêu dưỡng: đội mũ, đeo trang + 01 Điều dưỡng theo dõi chức sống, đảm bảo hô hấp đường truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân trình làm siêu âm + 01 Điều dưỡng phụ giúp bác sĩ trình làm thủ thuật: thay đổi tư bệnh nhân Phương tiện - Máy siêu âm có chức siêu âm tim, mạch - Máy monitor theo dõi chức sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp - Gel siêu âm: lọ - Gạc vơ khuẩn: gói Bệnh nhân - Giải thích cho bn, gia đình bn biết lợi ích siêu âm tim giường - Bn nằm ngửa nghiêng bên trái, đầu cao 30 (nếu khơng có hạ huyết áp) - Mắc điện tâm đồ đồng thời lúc làm siêu âm - Bn có thở máy phải ý đảm bảo tình trạng hơ hấp cho bn q trình làm siêu âm 30 - Bn có truyền thuốc vận mạch phải ý đảm bảo đường truyền tĩnh mạch trình làm siêu âm 31 Hồ sơ bệnh án - Ghi phiếu định siêu âm tim - Ghi thông số đo vào tờ phiếu kết siêu âm tim dán vào bệnh án V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: Siêu âm 2D: cho phép khảo sát cấu trúc tim hoạt động 1.1 Mặt cắt cạnh ức trái Đầu dò đặt bờ trái xương ức, khoang liên sườn 4, * Mặt cắt theo trục dọc: Cho phép khảo sát buồng tống máu thất phải, van động mạch chủ (ĐMC), ĐMC lên, vách liên thất, thất trái, van hai (HL), vòng van HL, dây chằng van HL, nhĩ trái, thành sau thất trái, ĐMC ngực hình ảnh cắt ngang Có thể phát biểu bệnh lý tim: - Sùi van tim: van ĐMC, van HL - Hẹp van HL, dầy, vơi hóa van HL - Huyết khối buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái - Sự vận động bất thường VLT, thành sau thất trái nhồi máu tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp - Đứt dây chằng van HL - Tràn dịch màng tim: có khoảng trống siêu âm thành sau thất trái, số lượng nhiều thấy khoảng trống siêu âm thành trước thất phải * Mặt cắt theo trục ngang: Thẳng góc với trục dọc tim (xoay đầu dò 900 theo chiều kim đồng hồ), có mặt cắt từ xuống (mặt cắt qua gốc mạch máu lớn, mặt cắt ngang qua van HL, mặt cắt ngang cột cơ) - Mặt cắt qua gốc mạch máu lớn: quan sát ĐMC, van ĐMC có hình chữ “Y“, nhĩ trái, nhĩ phải, vách liên thất, van ba lá, buồng tống máu thất phải, van ĐM phổi, thân ĐM phổi, nhánh ĐM phổi phải ĐM phổi trái, ĐM vành trái - Mặt cắt ngang van HL: giúp thấy van HL nằm thất trái - Mặt cắt ngang cột cơ: thấy cột (trước bên sau giữa), thất phải nhỏ thất trái nằm phía trước bên thất trái, thấy ĐMC xuống (cắt ngang) nằm sau thất trái Có thể phát biểu bệnh lý tim: - Van ĐMC: thấy dày van ĐMC, van ĐMC có - Van HL: dầy mép van, hẹp van HL - Sự vận động bất thường VLT, thành sau thất trái nhồi máu tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp - Tràn dịch màng tim: có khoảng trống siêu âm thành sau thất trái, số lượng nhiều thấy khoảng trống siêu âm thành trước thất phải 32 - Hẹp ĐM phổi 33 1.2 Các mặt cắt từ mỏm tim Bn nằm ngửa nghiêng trái, đầu dò đặt mỏm tim, hướng từ mỏm đến đáy tim * Mặt cắt buồng: khảo sát cấu trúc tim theo chiều dọc (2 buồng thất, vách liên thất (VLT), hai buồng nhĩ, van HL, van BL, tĩnh mạch phổi đổ nhĩ trái * Mặt cắt buồng: từ mặt cắt buồng xoay đầu dò 90 theo chiều kim đồng hồ mặt cắt buồng, khảo sát thất trái, nhĩ trái, thành trước thất trái, thành thất trái Có thể phát biểu bệnh lý tim: - Sùi van tim: van HL, van BL - Hẹp van HL, dầy, vơi hóa van HL - Huyết khối buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái - Sự vận động bất thường VLT, thành bên thất trái nhồi máu tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp - Đứt dây chằng van HL - Tràn dịch màng tim: số lượng nhiều thấy khoảng trống siêu âm thành bên thất phải thất trái (mặt cắt buồng), khoảng trống siêu âm thành thất trái (mặt cắt buồng) 1.3 Mặt cắt bờ sườn Bn nằm ngửa, đầu gối gập, đầu dò đặt thượng vị mũi ức * Mặt cắt buồng: cho thấy cấu trúc tim tương tự mặt buồng từ mỏm * Mặt cắt trục ngang: cắt theo đáy tim thấy ĐMC thân ĐM phổi, cắt ngang van HL, ngang cột cơ, ngang TM chủ nhĩ phải Có thể phát biểu bệnh lý tim: - Sùi van tim: van HL, van BL - Hẹp van HL, dầy, vơi hóa van HL - Huyết khối buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái - Sự vận động bất thường VLT, thành bên thất trái nhồi máu tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp - Đứt dây chằng van HL - Tràn dịch màng tim: số lượng nhiều thấy khoảng trống siêu âm thành bên thất phải thất trái (mặt cắt buồng) Quanh thất trái (mặt cắt trục ngang) 1.4 Các mặt cắt hõm ức * Theo trục dọc: thấy cung ĐMC nhánh thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh gốc trái, ĐM đòn trái, ĐMC lên, ĐMC xuống, eo ĐMC, ĐM phổi phải cắt ngang 34 * Theo trục ngang: từ mặt cắt trục dọc, xoay đầu dò 90 ngược chiều kim đồng hồ mặt cắt trục ngang thấy cung ĐMC cắt ngang, ĐM phổi phải theo chiều dọc, TM chủ TM vô danh, nhĩ trái TM phổi Có thể phát biểu bệnh lý tim: - Hẹp eo ĐMC - Phình, tách ĐMC đoạn quai Siêu âm TM Sóng siêu âm thẳng góc với cấu trúc tim, giúp đo bề dày, bề rộng cấu trúc Đầu dò đặt bở trái xương ức khoang liên sườn 4, đầu dò tạo với mặt phẳng lồng ngực góc 800 - 900 * Vị trí mặt cắt ngang thất: Thiết đồ cạnh ức trái (trục dài trục ngắn) vị trí chuẩn để đo dặc kích thước thất trái siêu âm TM (theo hiệp hội siêu âm tim mạch hoa kỳ) Cắt ngang thất trái sát bờ tự van HL, từ trước sau thấy cấu trúc: thành ngực phía trước, thành trước thất phải, buồng thất phải, VLT, buồng thất trái, thành sau thất trái, thượng tâm mạc dính sát ngoại tâm mạc cho hình ảnh siêu âm đậm Mặt cắt cho phép đo - Vào cuối thời kỳ tâm trương (khởi đầu sóng Q phức QRS ĐTĐ) đường kính thất phải, bề dày vách liên thất, đường kính thất trái, bề dày thành sau thất trái - Vào cuối thời kỳ tâm thu (đo vị trí vách liên thất đạt độ dày tối đa) bề dày vách liên thất, đường kính thất trái, bề dày thành sau thất trái - Thể tích tống máu thất trái, từ tính cung lượng tim Có thể phát biểu bệnh lý tim: - Di động bất thường van HL: di động song song hẹp van HL - Bề dầy VLT (bt: tâm trương 7,5 ± 1mm; tâm thu 10 ± mm) - Thành sau thất trái (bt: tâm trương 7,0 ± mm; tâm thu 12 ± mm) - Di động bất thường VLT, thành sau thất trái: giảm di động, di động nghịch thường nhồi máu tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp - Đường kính thất phải (bt 16 ± 4mm) - Đường kính thất trái (bt: tâm trương 46 ± mm,tâm thu 30 ± mm) - Thể tích thất trái tâm trương ( 101 ± 17 ml) tâm thu (37 ± ml), thể tích tống máu thất trái - Phân số co rút thất trái (%D: 34 ± 6) - Phân số tống máu thất trái (EF: 63 ± %) - Tràn dịch màng tim: khoảng trống siêu âm sau thất trái thời kỳ tâm thu, tâm trương 35 * Vị trí mặt cắt ngang van ĐMC nhĩ trái Từ trước sau thấy cấu trúc thành trước lồng ngực, thành trước thất phải, buồng tống máu thất phải, thành trước ĐMC nối liền vách liên thất, liên tục van HL-ĐMC, buồng nhĩ trái, thành sau nhĩ trái Chỉ quan sát van sigma ĐMC: vành phải không vành Vận động van sigma ĐMC mở tạo thành “hình hộp“ Mặt cắt cho phép đo: - Đường kính cuối tâm trương ĐMC (bt: 28 ± mm) - Biên độ mở van ĐMC - Đường kính cuối tâm thu nhĩ trái (bt: 31 ± mm) Có thể phát biểu bệnh lý tim: - Sùi van tim: van HL, van BL - Hẹp van HL, dầy, vơi hóa van HL - Huyết khối buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái - Sự vận động bất thường VLT, thành bên thất trái nhồi máu tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp - Tràn dịch màng tim: số lượng nhiều thấy khoảng trống siêu âm thành bên thất phải thất trái (mặt cắt buồng) Quanh thất trái (mặt cắt trục ngang) Siêu âm Doppler Hiệu ứng doppler phát sinh sóng siêu âm với tần số f i phát gặp cấu trúc chuyển động, dội trở lại với tần số f r, hiệu số fi fr fd 2fi x V x cosθ fd = C V: vận tốc dòng máu theo cm/sec θ: góc hợp chùm siêu âm tới f i chiều di chuyển cấu trúc Trong tim mạch cấu trúc dòng máu, đại diện hồng cầu C: vận tốc sóng siêu âm mơ sinh vật (1560 cm/sec) Mục đích siêu âm doppler: khảo sát huyết động khơng xâm nhập 3.1 Các dạng siêu âm doppler: doppler xung, doppler liên tục, doppler màu (một dạng đặc biệt doppler xung) * Doppler xung: sóng siêu âm phát sóng thu nhận thực tinh thể, chùm siêu âm phát ngắt quãng để đầu dò nhận âm dội sau khoảng thời gian chậm chễ (time delay) mà độ dài ngắn phụ thuộc vào độ sâu cần thăm dò * Doppler liên tục: sóng siêu âm phát sóng thu nhận thực tinh thể khác đầu dò, khơng có hạn chế tốc độ máu 36 * Doppler màu: doppler xung mà vận tốc chiều di chuyển dòng máu thể mầu sắc khác với độ đậm nhạt khác Theo qui ước, dòng chảy hướng tới đầu dò ta có màu đỏ, màu xanh dòng chảy xa đầu dò 3.2 Khảo sát dòng chảy bình thường * Dòng chảy qua van HL: ghi tốt mặt cắt buồng từ mỏm Thời kỳ tâm trương: hai sóng dương, gồm sóng E (sóng đổ đầy đầu tâm trương thất trái) sóng A (sóng đổ đầy nhĩ trái co bóp) Có thể phát biểu bệnh lý tim: hở van HL (dòng ngược thời kỳ tâm thu) * Dòng chảy qua van ĐMC: thường ghi mặt cắt buồng từ mỏm, mặt cắt cạnh ức phải, mặt cắt hóm ức sóng tâm thu lên nhanh, xuống nhanh Phổ dương hay âm tùy vị trí mặt cắt Có thể phát biểu bệnh lý tim: hở van ĐMC (dòng ngược thời kỳ tâm trương) * Dòng chảy qua van ba lá: thường ghi mặt cắt buồng từ mỏm, mặt cắt cạnh ức trái, mặt cắt buồng bờ sườn Phổ dòng van ba dạng với phổ dòng dòng van HL (phổ có dòng dương) Trong thời kỳ tâm thu thấy dòng hở van BL (phổ có dòng âm) Có thể phát biểu bệnh lý tim: - Hở van BL (dòng ngược thời kỳ tâm thu) - Tăng áp ĐM phổi: chênh áp qua van thời kỳ tâm thu > 30 mmHg * Dòng chảy qua van ĐM phổi: thường ghi mặt cắt cạnh ức trái Thời kỳ tâm thu, phổ có dòng âm Thời kỳ tâm trương có phổ hở van ĐM phổi (phổ có dòng dương) Có thể phát biểu bệnh lý tim: hở van ĐM phổi (dòng ngược thời kỳ tâm trương) VI THEO DÕI : - Ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 q trình làm siêu âm - Các thơng số máy thở (nếu bn thở máy) 37 ... biểu bệnh lý tim: - Van ĐMC: thấy dày van ĐMC, van ĐMC có - Van HL: dầy mép van, hẹp van HL - Sự vận động bất thường VLT, thành sau thất trái nhồi máu tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp - Tràn... trúc tim tương tự mặt buồng từ mỏm * Mặt cắt trục ngang: cắt theo đáy tim thấy ĐMC thân ĐM phổi, cắt ngang van HL, ngang cột cơ, ngang TM chủ nhĩ phải Có thể phát biểu bệnh lý tim: - Sùi van tim: ... Sự vận động bất thường VLT, thành bên thất trái nhồi máu tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp - Đứt dây chằng van HL - Tràn dịch màng tim: số lượng nhiều thấy khoảng trống siêu âm thành bên