QUY TRÌNH KỸ THUẬT THƠNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC THƠNG KHÍ HỖ TRỢ ĐIỀU KHIỂN BẰNG TÍN HIỆU THẦN KINH (Neurally Adjusted Ventilatory Assist-NAVA) I.ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA Trong thơng khí nhân tạo, việc đồng máy thở bệnh nhân (BN) quan trọng, giúp BN thấy dễ chịu trình thở máy dẫn đến làm giảm công thở giảm nhu cầu dùng an thần BN Ở phương thức thông khí hỗ trợ điều khiển thần kinh (NAVA), điện hồnh tạo ra, nhờ ống thơng điện hồnh với đầu đặt dày, đầu kết nối với máy thở ,khi bệnh nhân thở trung tâm hô hấp não truyền tín hiệu qua dây thần kinh xuống hồnh, hồnh có tín hiệu điện máy thở hỗ trợ nhịp thở cho BN giúp cho nhịp thở BN nhịp thở máy ln đồng với II.CHỈ ĐỊNH - BN thở máy xâm nhập có nhịp tự thở thở khơng đồng với máy phương thức thở thường quy III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH -Do ảnh hưởng dẫn truyền từ não đến hoành + Có tổn thương thân não + Bệnh lý thần kinh nặng (nhược cơ, Guillan Barre) + Dùng thuốc giãn + Tiền sử ghép tim ghép phổi + Dùng an thần với điểm RASS (Richmond Agitation Sedation Scale 3-4 điểm + Động kinh -Liên quan đến mũi-đường tiêu hóa +Bất thường giải phẫu mũi đường tiêu hóa +Chảy máu đường tiêu hóa +Giãn tĩnh mạch thực quản +Khối u đường tiêu hóa +Nhiễm trùng đường tiêu hóa +Hẹp thủng đường tiêu hóa IV CHUẨN BỊ Nhân viên y tế: Bác sỹ điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu đào tạo thở máy Phương tiện: - Máy thở có phương thức thở NAVA khử khuẩn - Mơ đun điện hồnh, cáp điện hồnh - 01 ống thơng điện hồnh (Edi catheter) cỡ 16F 157 - Dụng cụ tiêu hao: đường dẫn khí máy thở chất dẻo (dây máy thở dùng lần dùng lại sau khử khuẩn), ống thông hút đờm dùng lần, ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày), phin lọc (thay hàng ngày), bình ẩm, nước cất máy thở - Hệ thống oxy (oxy tường bình oxy có van giảm áp), hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho máy thở vận hành khí nén) - Hệ thống hút (hoặc máy hút) - Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2 - Máy xét nghiệm khí máu - Máy chụp Xquang giường Chuẩn bị máy thở: (nếu bệnh nhân thở máy chưa có phương thức thở NAVA chuyển máy thở có phương thức thở NAVA) Lắp đường dẫn khí vào máy Cho nước cất vào bình làm ẩm đến mức nước quy định Cắm điện, nối oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở Đặt ống thông điện hồnh (xem quy trình đặt ống thơng điện hồnh) Bệnh nhân: - Giải thích cho BN (nếu BN tỉnh táo) gia đình/người đại diện hợp pháp BN cần thiết nguy thở máy BN/đại diện BN ký cam kết thực kỹ thuật - Làm xét nghiệm khí máu Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO Đặt máy theo dõi liên tục (điện tim, nhịp thở, SpO2) -Làm xét nghiệm HIV trước chưa có -Cân BN, đo chiều cao, tính cân nặng lý tưởng Sử dụng cân nặng lý tưởng BMI >18 Sử dụng cân thật BN BMI < 18 Hồ sơ bệnh án: Ghi chép đầy đủ thông số cần theo dõi Kiểm tra lại kết xét nghiệm V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Nối máy thở với bệnh nhân, tạm thời đặt phương thức thở VCV (nếu bệnh nhân chuyển máy thở có phương thức thở NAVA) Sau chọn phương thức NAVA đặt thông số ban đầu Đặt thông số máy thở ban đầu 1.1 Cài đặt thông số NAVA -NAVA level = 1.0 cmH2O/µv Áp lực đường thở (cmH2O) = NAVA level x (Edi peak - Edi min) + PEEP + Edi peak hoạt động điện lớn hoành cho nhịp thở + Edi hoạt động điện thấp chu kỳ thở - Edi trigger = 0,5 µv 158 -PEEP = cmH2O -FiO2 =100% 1.2 Cài đặt thông số “backup” từ NAVA sang NAVA (PS) -Nếu máy không nhận tín hiệu điện hồnh, mà BN có nhịp tự thở Máy thở hoạt động trigger dòng BN chuyển sang thở phương thức NAVA (PS) -Cài đặt mức PS tương ứng áp lực đường thở BN thở NAVA -Cài PEEP FiO2 thở NAVA Khi tín hiệu điện hồnh có trở lại máy thở tự động chuyển lại phương thức NAVA 1.3 Cài đặt thông số “backup” từ NAVA sang PCV -Nếu máy khơng nhận tín hiệu điện hồnh BN khơng có nhịp tự thở Máy thở chuyển sang phương thức PCV -Cài đặt mức PC tương ứng áp lực đường thở BN thở NAVA -Cài PEEP 5cmH2O FiO2 100%, tần số 15 lần/phút (có thể điều chỉnh lại BN thở PCV), I/E=1/2 (Ti=0,9s) -Cài đặt thời gian “apnea”: 20 giây Khi tín hiệu điện hồnh có trở lại, muốn chuyển lại phương thức NAVA phải chuyển tay Đặt mức giới hạn báo động Đặt giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể bệnh nhân Điều chỉnh thơng số máy thở -Tìm NAVA level tối ưu: tăng mức NAVA level lần 0,1-0,2µV/cmH2O thấy áp lực đỉnh Vt tăng nhanh đồng thời Edi peak giảm Thời điểm NAVA level tăng mà Vt áp lực đường thở khơng tăng mức NAVA level tối ưu - Theo dõi SpO2, Vt, I/E Làm xét nghiệm khí máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy - Mục tiêu cần đạt được: SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg PaCO2, pH bình thường mức chấp nhận (khi thơng khí chấp nhận tăng CO2 bệnh nhân ARDS, hen phế quản) Cai máy phương thức thở NAVA -Khi BN đủ tiêu chuẩn cai thở máy (xem tiêu chuẩn cai thở máy) + Nếu BN ổn định, Vt Edi giảm không thay đổi, giảm dần NAVA level lần 0,1-0,2µV/cmH2O + Theo dõi BN đáp ứng, Vt không đổi, Edi không tăng cao Tiếp tục giảm NAVA level +Nếu BN khơng đáp ứng, khó thở, Vt giảm thấp, Edi tăng cao quay trở lại mức NAVA level trước 159 +Khi Peak - PEEP < 10 cmH2O (bỏ máy) Nếu BN ho khạc rút NKQ (nếu BN thở máy qua NKQ) VI THEO DÕI - Hoạt động máy thở, biểu đồ áp lực đỉnh, biểu đồ hoạt động ống thông điện hoành, biểu đồ Edi peak, Edi min, biểu đồ Vte, tần số - Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên - Xét nghiệm khí máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu có diễn biến bất thường - X quang phổi: chụp – ngày/lần, chụp cấp cứu có diễn biến bất thường VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Nếu tín hiệu điện hồnh thấp khơng có: Do ống thơng khơng vị trí, điều chỉnh lại vị trí ống thơng (xem quy trình đặt ống thơng điện hồnh) Q liều an thần BN tăng thơng khí (kiểm tra khí máu) - Thơng khí phút giảm: sức cản đường hô hấp độ giãn nở phổi thay đổi nhanh Xử trí: giải nguyên nhân Theo dõi BN để phát kịp thời - Tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch cần - Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: Biểu hiện: Vt tụt, SpO2 tụt, tràn khí da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm IP, giảm PEEP 0, chuyển lại phương thức thở kiểm sốt Dự phòng: khơng để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O - Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng Điều trị kháng sinh sớm - Lt/xuất huyết tiêu hóa stress: dự phòng thuốc ức chế bơm proton, nằm đầu cao, cho ăn sớm 160 ... giường Chuẩn bị máy thở: (nếu bệnh nhân thở máy chưa có phương thức thở NAVA chuyển máy thở có phương thức thở NAVA) Lắp đường dẫn khí vào máy Cho nước cất vào bình làm ẩm đến mức nước quy định ... HÀNH Nối máy thở với bệnh nhân, tạm thời đặt phương thức thở VCV (nếu bệnh nhân chuyển máy thở có phương thức thở NAVA) Sau chọn phương thức NAVA đặt thông số ban đầu Đặt thông số máy thở ban... lực đường thở BN thở NAVA -Cài PEEP FiO2 thở NAVA Khi tín hiệu điện hồnh có trở lại máy thở tự động chuyển lại phương thức NAVA 1.3 Cài đặt thông số “backup” từ NAVA sang PCV -Nếu máy không nhận