29. QUY TRÌNH LỌC MÁU LIÊN TỤC CVVHDF CHO TCV CAP

QUY TRÌNH LỌC MÁU THẨM TÁCH LIÊN TỤC TRONG HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP I ĐẠI CƯƠNG - Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) tĩnh mạch-tĩnh mạch kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải khỏi máu bệnh nhân cách liên tục (> 12 giờ) nước chất hòa tan ure, creatinin, acid uric, bilirubin, gốc acid hòa tan, cytokine chất khác tan mỡ có trọng lượng phân 50000 dalton, tùy phương pháp lọc cụ thể chế có khác đào thải chất có khác - Phương pháp lọc máu thẩm tách liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (continuous veno-venous heamodia filtration – CVVHDF) tác động điều trị thông qua hai chế đối lưu thẩm tách liên tục, phương pháp cho phép thải loại chất có trọng lượng phân tử trung bình nhiều phương thức lọc máu liên tục CVVH - Mục đích kỹ thuật nhằm điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng toan kiềm an toàn cho bệnh nhân có huyết động khơng ổn định q trình bệnh lí thúc đẩy q trình dị hóa cách ạt liên tục - Trong suy thận cấp tiêu vân có tượng hủy hoại tế bào vân dẫn tới giải phóng vào máu lượng lớn các acid cố định, kali máu gây toan chuyển hóa tăng kali máu, đồng thời giải phóng lượng lớn myoglobin vào máu gây hoại tử ống thận cấp với hậu thiểu niệu vô niệu làm gây suy thận cấp toan chuyển hóa nặng, nguy tử vong cao khơng xử trí kị thời - Các q trình bệnh lí diễn cách nhanh chóng liên tục nên biện pháp lọc máu tỏ có ưu biện pháp lọc máu ngắt quãng cho phép đào thải liên tục sản phẩm chuyển hóa q trình bệnh lí sinh II CHỈ ĐỊNH Suy thận cấp tiêu vân thỏa mãn tiêu chuẩn có từ tiêu chuẩn sau trở lên mà đòi hỏi lọc máu ngắt quãng lần trở lên 24 - Q tải thể tích dịch khơng đáp ứng với biện pháp niệu Vô niệu thiểu niệu Nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH < 7,1) Tăng kali máu > 6,5 mmol/L hay tốc độ kali tăng nhanh 108 - Hội chứng ure huyết cao III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Dị ứng với màng lọc - Tụt huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg IV.CHUẨN BỊ Chuẩn bị nhân lực: Một bác sỹ 02 điều dưỡng cho kíp kỹ thuật làm việc 08 giờ, đào tạo kỹ thuật lọc máu liên tục Chuẩn bị dụng cụ - 01 máy lọc máu có chức lọc liên tục - 01 dây màng tương ứng với loại máy lọc máu 01 túi đựng dịch thải - 15 túi dịch lọc bicarbonat citrate pha sẵn đóng túi sẵn - 60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g 30 ống kalichlorua loại 10ml/1,0 g - 10 gói gạc vơ khuẩn 100 ml cồn 70 o 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin, 05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml , 01 lọ heparin 25000 đơn vị, 1000 ml natribicarbonat 0,14%, 01 catheter 02 nòng tĩnh mạch cỡ 12F, lắp hệ thống giây, vào máy lọc máu, mồi dịch tét máy (xem thêm quy trình lắp giây quả, mồi dịch tét máy lọc máu liên tục) Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân - Bệnh nhân nằm đầu cao 30o chống định - Đặt catheter 02 nòng tĩnh mạch bẹn catheter tĩnh mạch cảnh (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm) - Đảm bảo hô hấp huyết động trước lọc máu Hồ sơ bệnh án Giải thích kỹ thuật cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân kí cam kết đồng ý kỹ thuật V Các bước tiến hành Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại định, chống định giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật khám lại bệnh nhân: dấu hiệu sống mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, thuốc vận mạch, khám vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chuẩn bị cho lọc máu liên tục 109 Kết nối hệ thống tuần hoàn máy lọc máu liên tục với bệnh nhân điều chỉnh tốc độ bơm  Kết nối hệ thống tuần hoàn máy LMLT với tĩnh mạch bệnh nhân thơng qua catheter nòng chuẩn bị trước  Điều chỉnh tốc độ bơm: + Bơm máu (Blood flow): o Trường hợp huyết động khơng ổn định bệnh nhân có suy tim bắt tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml – 10 phút đến đạt tốc độ từ 150 – 180/phút Chú ý huyết áp tụt sau lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch /và tăng liều thuốc vận mạch) tăng tốc độ máu o Trường hợp huyết áp tối đa > 100mmHg, bắt đầu tốc độ 100ml/giờ tăng dần 5-10 phút 20 ml/h đến đạt tốc độ 180 – 200ml/giờ + Bơm dịch thay (Substitution Volume): bắt đầu bơm máu ≥ 150 ml/phút với tốc độ 20 ml/kg/giờ tăng dần – 10 phút 10 ml/kg/giờ lên 35ml/kg/giờ + Bơm dịch thẩm tách (Dialysis Volume): bắt đầu bơm máu đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút với tốc độ 20ml/kg/giờ tăng dần – 10 phút 10ml/kg/giờ lên 35ml/kg/giờ + Bơm siêu lọc (Volume Remove) bắt đầu cài đặt bơm máu đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50ml/giờ sau tăng dần lên tùy thuộc vào lượng dịch thừa huyết áp bệnh nhân, tối đa tăng tới 500ml/giờ + Điều chỉnh thông số: tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ bơm siêu lọc tùy thuộc vào định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp lượng dịch thừa cần loại bỏ + Sử dụng chống đông suốt trình lọc máu liên tục: Có thể dùng chống đơng heparin citrate trình lọc máu Lưu ý bệnh nhân suy gan không dùng chống đông citrate Kết thúc lọc máu - Thời hạn sử dụng lọc từ 18 – 22 giờ, lọc bị tắc trước thời hạn thời hạn cần xem xét lại định lọc máu liên tục để thay - Ngừng chống đơng (nếu có) 30 phút trước kết thúc lọc máu 110 - Điều chỉnh tốc độ dịch thay tốc độ dịch siêu lọc mức - Giảm dần tốc đô bơm máu mức 80 ml/giờ - Dồn trả máu bệnh nhân theo quy trình sau + Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu từ catheter + Dồn trả máu từ từ bệnh nhân + Dừng bơm máu trả hết máu bệnh nhân khóa đường máu trở vị trí catheter + Ngắt mạch tuần hồn máy với bệnh nhân vị trí catheter - Bảo quản catheter theo quy trình sau + Dùng bơm 10 ml chứa nước muối 0,9% để đuổi máu hai đường catheter + Dùng bơm ml lấy 2,4 – 2,6 ml (tùy theo kích cỡ catheter, nên kiểm tra trước) heparin nguyên chất để làm đầy đường catheter + Bọc catheter gạc vô khuẩn dán băng dính cố định VI THEO DÕI Theo dõi q trình lọc máu: theo dõi thơng số máy lọc máu áp lực hút máu, áp lực máu trở về, áp lực xuyên màng TMP, áp lực đầu cuối lọc 1giờ/lần; theo dõi dấu hiệu sống cân dịch vào giờ/lần, cân bệnh nhân ngày lần; xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu liên tục lần: đông máu bản, điện giải đồ, theo dõi công thức máu 12 lần VII XỬ TRÍ TAI BIẾN - Chảy máu: rối loạn đông máu bệnh cảnh nhiễm khuẩn liều thuốc chống đông phối hợp, xử trí truyền thêm chế phẩm máu có định, liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống đơng chí dùng thêm protamin sulfat - Tắc lọc: thường sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông - Rối loạn điện giải: tuân thủ quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát rối loạn điện giải để điều chỉnh kịp thời - Tan máu: cô đặc máu, tốc độ dõng máu cao nguyên nhân dị ứng màng lọc - Hạ thân nhiệt: dịch thay có nhiệt độ thấp nhiệt độ máu máu khỏi thể bị nhiệt Khắc phục làm ấm dịch thay máu trước máu trở thể 111 - Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn vị trí đặt catheter, đầu kết nối với thiết bị đặt mạch máu… Khắc phục cách tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn làm thủ thuật theo dõi sát dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ dụng cụ đặt mạch máu cấy tìm vi khuẩn có biểu nhiễm khuẩn - Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục cách thay quả lọc 112 ... citrate trình lọc máu Lưu ý bệnh nhân suy gan không dùng chống đông citrate Kết thúc lọc máu - Thời hạn sử dụng lọc từ 18 – 22 giờ, lọc bị tắc trước thời hạn thời hạn cần xem xét lại định lọc máu liên. .. vận mạch, khám vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chuẩn bị cho lọc máu liên tục 109 Kết nối hệ thống tuần hoàn máy lọc máu liên tục với bệnh nhân điều chỉnh tốc độ bơm  Kết nối hệ thống tuần... 12F, lắp hệ thống giây, vào máy lọc máu, mồi dịch tét máy (xem thêm quy trình lắp giây quả, mồi dịch tét máy lọc máu liên tục) Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân