27. QUY TRÌNH SIÊU LỌC MÁU CHẬM LIÊN TỤC SCUF

QUY TRÌNH SIÊU LỌC MÁU CHẬM LIÊN TỤC (SCUF) I ĐẠI CƯƠNG - Kỹ thuật siêu lọc máu chậm liên tục (slow continuos ultrafiltration - SCUF) kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải nước tự cách từ từ liên tục (> 12 giờ) - Mục đích kỹ thuật nhằm điều chỉnh cân nước thông qua siêu lọc chậm chậm liên tục Kỹ thuật có hiệu bệnh nhân có q tải thể tích khơng đáp ứng với biện pháp niệu kèm theo có huyết động không ổn định suy tim nặng, suy thận nặng II CHỈ ĐỊNH - Bệnh nhân suy tim nặng kèm q tải thể tích khơng đáp ứng với biện pháp niệu - Bệnh nhân suy tim nặng có q tải thể tích kèm hộ chứng thận hư có albumin qua thận nhiều III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khơng có chống định tuyệt đối, nhiên cần thận trọng định trường hợp sau: - Không nâng huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg biện pháp truyền dịch thuốc vận mạch - Rối loạn đông máu nặng - Giảm tiểu cầu nghi ngờ heparin trường hợp dùng chống đông heparin IV.CHUẨN BỊ Chuẩn bị nhân lực: Một bác sỹ 02 điều dưỡng cho kíp kỹ thuật làm việc 08 giờ, đào tạo kỹ thuật lọc máu liên tục Chuẩn bị dụng cụ - 01 máy lọc máu có chức lọc liên tục - 01 dây màng tương ứng với loại máy lọc máu 01 túi đựng dịch thải - 03 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml - 10 gói gạc vơ khuẩn 100 ml cồn 70 o 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin, 05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml , 01 lọ heparin 25000 đơn vị, 1000 ml natribicarbonat 100 0,14%, 01 catheter 02 nòng tĩnh mạch cỡ 12F, lắp hệ thống giây, vào máy lọc máu, mồi dịch tét máy (xem thêm quy trình lắp giây quả, mồi dịch tét máy lọc máu liên tục) Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân người đại diện hợp pháp tác dụng tai biến xảy ký cam kết phẫu thuật - Làm xét nghiệm đông máu bản, công thức máu, HIV, HBsAg … - Bệnh nhân nằm đầu cao 30o khơng có chống định, đầu bệnh nhân có tụt huyết áp - Đặt catheter 02 nòng tĩnh mạch bẹn catheter tĩnh mạch cảnh theo phương pháp Seldinger (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nòng theo phương pháp Seldinger) - Đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (xem thêm quy trình đặt ống thơng động mạch quay) - Đảm bảo hô hấp huyết động trước lọc máu: * жm b¶o hơ hấp với mục tiêu trì SpO2 ≥ 92% PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58 mmHg) biện pháp; liệu pháp oxy biện pháp thở máy điều trị nguyên nhân * Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg biện pháp bù dịch sử dụng thuốc vận mạch Hồ sơ bệnh án Giải thích kỹ thuật cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân kí cam kết đồng ý kỹ thuật V Các bước tiến hành Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại định, chống định giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật khám lại bệnh nhân: dấu hiệu sống mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, thuốc vận mạch, khám vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chuẩn bị cho lọc máu liên tục Kết nối vận hành bơm  Kết nối hệ thống tuần hoàn máy LMLT với tĩnh mạch bệnh nhân thơng qua catheter nòng chuẩn bị trước  Điều chỉnh tốc độ bơm: - Bơm máu (Blood flow): + Trường hợp huyết động không ổn định bệnh nhân có suy tim bắt tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml – 10 phút đến 101 đạt tốc độ từ 150 – 180/phút Chú ý huyết áp tụt sau lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch /và tăng liều thuốc vận mạch) tăng tốc độ máu + Trường hợp huyết áp tối đa > 100mmHg, bắt đầu tốc độ 100ml/giờ tăng dần 5-10 phút 20 ml/h đến đạt tốc độ 150 – 180ml/giờ + Bơm siêu lọc: bắt đầu cài đặt bơm máu đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50ml/giờ sau tăng dần lên tùy thuộc vào lượng dịch thừa huyết áp bệnh nhân, tối đa tăng tới 500ml/giờ + Điều chỉnh thông số: tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ bơm siêu lọc tùy thuộc vào định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp lượng dịch thừa cần loại bỏ + Sử dụng chống đông suốt q trình lọc máu liên tục: Có thể dùng chống đơng heparin citrate q trình lọc máu Lưu ý bệnh nhân suy gan không dùng chống đông citrate (quy trình sử dụng chống đơng heparin citrate lọc máu liên tục) Kết thúc lọc máu - Thời hạn sử dụng lọc từ 18 – 22 giờ, lọc bị tắc trước thời hạn thời hạn cần xem xét lại định lọc máu liên tục để thay - Ngừng chống đơng (nếu có) 30 phút trước kết thúc lọc máu - Điều chỉnh tốc độ dịch thay tốc độ dịch siêu lọc mức - Giảm dần tốc đô bơm máu mức 80 ml/giờ - Dồn trả máu bệnh nhân theo quy trình sau + Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu từ catheter + Dồn trả máu từ từ bệnh nhân + Dừng bơm máu trả hết máu bệnh nhân khóa đường máu trở vị trí catheter + Ngắt mạch tuần hồn máy với bệnh nhân vị trí catheter - Bảo quản catheter theo quy trình sau + Dùng bơm 10 ml chứa nước muối 0,9% để đuổi máu hai đường catheter + Dùng bơm ml lấy 2,4 – 2,6 ml (tùy theo kích cỡ catheter, nên kiểm tra trước) heparin nguyên chất để làm đầy đường catheter + Bọc catheter gạc vơ khuẩn dán băng dính cố định 102 Kết thúc lọc máu - Ngừng chống đơng (nếu có) 30 phút trước kết thúc - Ngừng bơm siêu lọc - Giảm dần tốc độ máu 100 ml/giờ - Dồn máu trả lại thể cách kết nối với 500 ml dung dịch 0,9% VI THEO DÕI Theo dõi trình lọc máu: theo dõi thông số máy lọc máu áp lực hút máu, áp lực máu trở về, áp lực xuyên màng TMP, áp lực đầu cuối lọc 1giờ/lần; theo dõi dấu hiệu sống cân dịch vào giờ/lần, cân bệnh nhân ngày lần; xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu liên tục lần: đông máu bản, điện giải đồ, theo dõi công thức máu 12 lần V XỬ TRÍ TAI BIẾN - Chảy máu: rối loạn đơng máu bệnh cảnh nhiễm khuẩn liều thuốc chống đông phối hợp, xử trí truyền thêm chế phẩm máu có định, liều chống đơng phải điều chỉnh lại liều chống đơng chí dùng thêm protamin sulfat - Tắc lọc: thường sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông - Rối loạn điện giải: tuân thủ quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát rối loạn điện giải để điều chỉnh kịp thời - Tan máu: cô đặc máu, tốc độ dõng máu cao nguyên nhân dị ứng màng lọc - Hạ thân nhiệt: dịch thay có nhiệt độ thấp nhiệt độ máu máu khỏi thể bị nhiệt Khắc phục làm ấm dịch thay máu trước máu trở thể - Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn vị trí đặt catheter, đầu kết nối với thiết bị đặt mạch máu… Khắc phục cách tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn làm thủ thuật theo dõi sát dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ dụng cụ đặt mạch máu cấy tìm vi khuẩn có biểu nhiễm khuẩn - Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục cách thay quả lọc 103 ... citrate trình lọc máu Lưu ý bệnh nhân suy gan khơng dùng chống đơng citrate (quy trình sử dụng chống đông heparin citrate lọc máu liên tục) Kết thúc lọc máu - Thời hạn sử dụng lọc từ 18 – 22 giờ, lọc. .. định lọc máu liên tục để thay - Ngừng chống đơng (nếu có) 30 phút trước kết thúc lọc máu - Điều chỉnh tốc độ dịch thay tốc độ dịch siêu lọc mức - Giảm dần tốc đô bơm máu mức 80 ml/giờ - Dồn trả máu. .. ngày lần; xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu liên tục lần: đông máu bản, điện giải đồ, theo dõi cơng thức máu 12 lần V XỬ TRÍ TAI BIẾN - Chảy máu: rối loạn đông máu bệnh cảnh nhiễm khuẩn liều