NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ CORTICOSTEROID ở BỆNH NHÂN tổn THƯƠNG GAN rượu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VÕ THỊ THÙY TRANG NGHI£N CứU KếT QUả ĐIềU TRị CORTICOSTEROID BệNH NHÂN TổN THƯƠNG GAN RƯợU LUN VN BC S NI TR B GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VÕ THỊ THÙY TRANG NGHI£N CøU KếT QUả ĐIềU TRị CORTICOSTEROID BệNH NHÂN TổN THƯƠNG GAN RƯợU Chuyờn nghnh: Ni khoa Mó s: NT 62722050 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng LỜI CẢM ƠN Luận văn hoàn thành cố gắng nỗ lực với giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp luận văn hồn thành tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Nguyễn Thị Vân Hồng – giảng viên trường Đại Học Y Hà Nội, Phó trưởng khoa Tiêu Hóa bệnh viện Bạch Mai tận tình hướng dẫn bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập thực luận văn GS.TS Đào Văn Long – nguyên Trưởng phân môn Tiêu Hóa mơn Nội Tổng Hợp, Trưởng khoa Tiêu Hóa bệnh viện Bạch Mai tận tình hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo toàn thể cán khoa Tiêu Hóa bệnh viện Bạch Mai, khoa Nội Tổng Hợp bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Thầy Cô giáo Bộ môn Nội tổng hợp đặc biệt phân mơn Nội Tiêu Hóa trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập, nghiên cứu để hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tơi tới bố mẹ, người ân cần bảo giúp đỡ tơi qua chặng đường khó khăn sống Tôi xin cảm ơn bệnh nhân, gia đình bệnh nhân tin tưởng tơi giúp đỡ cho hội, điều kiện để thực luận văn Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2016 Võ Thị Thùy Trang LỜI CAM ĐOAN Tôi Võ Thị Thùy Trang, học viên lớp bác sĩ nội trú khóa XXXVIII, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn cô: PGS TS Nguyễn Thị Vân Hồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội Ngày 06 tháng 11năm 2016 Người viết cam đoan Võ Thị Thùy Trang CÁC CHỮ VIẾT TẮT MEOS : Hệ thống oxy hóa rượu ty thể (Microsomal Ethanol Oxidating System) AASLD : Hiệp hội nghiên cứu bệnh Gan Hoa Kỳ ADH : Enzyme alcohol dehydrogenase APRI : Chỉ số tỷ lệ AST chia cho tiểu cầu AST, ALT : Aspartate transaminase, Alanine transaminase AUROC : Diện tích đường cong (Area under the ROC curve) BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính CYP 2E1 : Cytochrom P450 2E1 GGT : Gamma glutamyl transferase HIV : Virus gây suy giảm miễn dịch người MCV : Thể tích trung bình hồng cầu PTs : Thời gian prothrombin theo giây TIPS : Thông cửa chủ gan qua tĩnh mạch cảnh TMC : Tĩnh mạch cửa TNFα : Yếu tố hoại tử u α UTBMTBG : Ung thư biểu mô tế bào gan VGB, VGC : Viêm gan B, viêm gan C MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ sinh bệnh học tổn thương gan rượu 1.1.1 Dịch tễ bệnh gan rượu 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh gan rượu 1.2 Chẩn đoán tổn thương gan rượu .6 1.2.1 Đặc điểm mô bệnh học tổn thương gan rượu 1.2.2 Đặc điểm chung bệnh gan rượu 1.2.3 Viêm gan rượu 11 1.2.4 Xơ gan rượu 13 1.2.5 Một số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân viêm gan rượu nặng .13 1.2.6 Một số số tiên lượng tỷ lệ tử vong bệnh nhân viêm gan rượu nặng14 1.3 Điều trị tổn thương gan rượu: vai trò corticosteroid 16 1.3.1 Điều trị corticosteroid tổn thương gan rượu: 16 1.3.2 Các phương pháp điều trị viêm gan rượu nặng khác: .22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu .25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu tối thiểu 25 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 25 2.2.4 Phương tiện kỹ thuật .25 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 27 2.4 Xử lý số liệu 32 2.5 Cách hạn chế sai số .33 2.6 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân tổn thương gan rượu.34 3.1.1 Phân bố theo tuổi giới .34 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 35 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.2 Đánh giá kết corticosteroid điều trị bệnh nhân tổn thương gan rượu 37 3.2.1 Hiệu sau tuần điều trị 37 3.2.2 Sự thay đổi bilirubin theo thời gian .39 3.2.3 Hiệu điều trị sau tháng, tháng tháng điều trị 41 3.3 Nhận xét số số tiên lượng sống tử vong 46 3.3.1 Đánh giá thay đổi số số nhóm sống tử vong 46 3.3.2 Đánh giá số số nguy tiên lượng tử vong .47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân tổn thương gan rượu.53 4.1.1 Phân bố theo tuổi giới .53 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 53 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 4.2 Đánh giá kết corticosteroid điều trị bệnh nhân tổn thương gan rượu 56 4.2.1 Hiệu sau tuần điều trị 56 4.2.2 Sự thay đổi bilirubin toàn phần theo thời gian .57 4.2.3 Hiệu sau điều trị sau tháng, tháng tháng 58 4.2.4 Biến chứng trình điều trị 61 4.3 Nhận xét số số tiên lượng sống tử vong 62 4.3.1 Đánh giá thay đổi số số nhóm sống tử vong 62 4.3.2 Một số yếu tố nguy tiên lượng tử vong sau tháng 64 4.3.3 Nhận xét khả dự báo nguy tử vong số số tiên lượng 66 KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bộ câu hỏi Audit .9 Bảng 1.2: Bảng điểm Glasgow tiên lượng tử vong bệnh nhân viêm gan rượu 16 Bảng 1.3: Các thử nghiệm lâm sàng điều trị corticosteroid .18 bệnh nhân tổn thương gan rượu 18 Bảng 2.1: Thang điểm West Haven đánh giá hôn mê gan 29 Bảng 3.1: Một số đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 35 Bảng 3.2: Một số đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 36 Bảng 3.3: Sự cải thiện lâm sàng sau tuần điều trị 37 Bảng 3.4: Sự thay đổi số xét nghiệm sau ngày điều trị 38 Bảng 3.5: Tỷ lệ sống tử vong nhóm có cổ trướng khơng 42 Bảng 3.6: Tỷ lệ sống tử vong nhóm có xơ gan khơng 43 Bảng 3.7: Tỷ lệ sống tử vong nhóm có hội chướng não gan không 43 Bảng 3.8: Tỷ lệ sống tử vong nhóm có điểm Lille < 0,45 ≥ 0,45 43 Bảng 3.9: Tỷ lệ sống tử vong nhóm có giảm 25% nồng độ bilirubin tồn phần trung bình ngày thứ không 44 Bảng 3.10: Sự thay đổi số Maddrey trước sau điều trị 46 Bảng 3.11: So sánh số Maddrey nhóm sống nhóm chết 46 Bảng 3.12: So sánh số Lille MELD nhóm sống chết 47 Bảng 3.13: Một số yếu tố nguy tiên lượng tử vong nhóm sống tử vong sau tháng điều trị 47 Bảng 3.14: Diện tích đường cong số số tiên lượng .48 Bảng 3.15: Diện tích đường cong số số tiên lượng .50 Bảng 3.16: Diện tích đường cong số số tiên lượng .52 Bảng 4.1: Một số yếu tố tiên lượng tử vong sau tháng số nghiên cứu 64 Bảng 4.2: Khả dự báo nguy tử vong sau tháng số số tiên lượng qua số nghiên cứu .66 Bảng 4.3 Khả dự báo nguy tử vong sau tháng số số tiên lượng qua số nghiên cứu .67 Bảng 4.4 Khả dự báo nguy tử vong sau tháng số số tiên lượng qua số nghiên cứu .68 69 Ngược lại diện tích đường cong Maddrey ngày vào viện điểm MELD nhóm nghiên cứu tương đối thấp so với nghiên cứu tác giả Tương ứng 0,68 0,7 nghiên cứu chúng tơi, có giá trị dự đoán nguy tử vong khá, 0,81 0,85 nghiên cứu Palaniyappan CS, có giá trị dự báo nguy tử vong tốt, 0,74 0,82 nghiên cứu Palaniyappan CS, có giá trị dự đoán nguy tử vong tốt Chỉ số Lille có giá trị số Maddrey MELD ngày vào viện dự đoán nguy tử vong thời điểm tháng  Đánh giá nguy tử vong sau tháng: Bảng 4.4 Khả dự báo nguy tử vong sau tháng số số tiên lượng qua số nghiên cứu Chỉ số Lille Nhóm NC Palaniyappan Louvet CS (AUROC,95% CS (AUROC,95%CI) CI) 0,925 (AUROC,95%CI) Chỉ số Maddrey (0,827 – 1) 0,69 ngày vào viện Chỉ số Maddrey (0,446 – 0,935) 0,878 ngày thứ Chỉ số MELD 0,85 0,72 (0,76 – 0,91) 0,73 (0,54 – 0,91) (0,62- 0,81) (0,746 – 1) 0,714 0,74 0,72 0,49 – 0,939 (0,56 – 0,92) (0,61 – 0,8) Tại thời điểm tháng, sử dụng diện tích đường cong để dự đốn nguy tử vong sau tháng nhóm nghiên cứu Chỉ số Lille có dự báo nguy tử vong cao nhất, 0,925, có khả dự báo nguy tốt Giá trị cao giá trị 0,85 Louvet cộng sự, nghiên cứu xây dựng nên số Lille Mặc dù mơ hình sử dụng ban đầu với ngiên cứu tỷ lệ tử vong sau tháng điều trị rõ ràng thời điểm tháng tháng có giá trị tốt dự đốn nguy tử vong, với diện tích 70 đường cong tương ứng 0,865 0,88 Mặt khác điểm Lille gần có diện tích đường cong cao dự đoán thời điểm tháng tháng so với mơ hình khác, gợi ý khuyến cáo sử dụng điểm Lille tiên lượng cho thời điểm Tương tự điểm Maddrey ngày thứ nghiên cứu chúng tơi có giá trị tiên lượng tử vong tốt, diện tích đường cong 0,878, thấp Lille nhiên cao giá trị khác dự đoán nguy tử vong nên sử dụng để tiên lượng nguy tử vong Điểm Maddrey ngày vào viện điểm MELD nghiên cứu tương tự nghiên cứu Louvet Palaniyappan, có giá trị tiên lượng nguy tử vong nhóm bệnh nhân Điều dễ hiểu mơ hình lúc đầu sử dụng mục tiêu khác, với đối tượng nghiên cứu khác, vầy với nghiên cứu kết khơng có mơ hình mà xây dựng chun cho nhóm đối tượng điều trị 71 KẾT LUẬN Nghiên cứu bệnh nhân tổn thương gan rượu nặng, có 30 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 28 bệnh nhân đủ thời gian theo dõi tháng, bệnh nhân tử vong Có thể rút số kết luận: Kết điều trị:  Sau 01 tuần điều trị: - Phần lớn có cải thiện lâm sàng - Có giảm nồng độ bilirubin tồn phần PTs, có tăng PT% ngày so với ngày thứ Sự giảm nồng độ bilirubin toàn phần ngày thứ ngày thứ 28 nhóm sống cao nhóm chết có ý nghĩa thống kê  Hiệu điều trị sau tháng, tháng tháng: - Tỷ lệ sống nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau tháng 86,7%, sau tháng 83,3% sau tháng 75% Tỷ lệ sống cao nhóm không điều trị corticoid - Tỷ lệ sống sau tháng nhóm có cổ trướng, có xơ gan, có hội chứng não gan, có điểm Lille ≥ 0,45 nhóm khơng có giảm 25% bilirubin tồn phần ngày thứ thấp hơn, có phân loại theo hội chứng não gan, Lille giảm bilirubin có ý nghĩa thống kê Nhận xét số số tiên lượng sống tử vong - Chỉ số Maddrey, Lille MELD nhóm sống thấp nhóm chết, có ý nghĩa thống kê - Khi phân tích đơn biến, có yếu tố tiên lượng nguy tử vong sau tháng, phân tích đa biến có số Madrey ngày yếu tố nguy tiên lượng độc lập - Điểm Lille có giá trị tiên lượng tử vong tốt tốt sau tháng, tháng, tháng, nên khuyến cáo thêm lâm sàng Ngồi điểm Maddrey ngày thứ có giá trị tiên lượng tử vong tốt thời điểm TÀI LIỆU THAM KHẢO EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease (2012) J Hepatol, 57 (2), 399-420 Malcolm B Bowers J (1998) Review of General Psychiatry, 4th ed American Journal of Psychiatry, 155 (4), 568-568 Heron M., Hoyert D L., Murphy S L et al (2009) Deaths: final data for 2006 Natl Vital Stat Rep, 57 (14), 1-134 Giang K B., Allebeck P., Spak F et al (2008) Alcohol use and alcohol consumption-related problems in rural Vietnam: an epidemiological survey using AUDIT Subst Use Misuse, 43 (3-4), 481-495 Frazier T H., Stocker A M., Kershner N A et al (2011) Treatment of alcoholic liver disease Therap Adv Gastroenterol, (1), 63-81 Lieber C S., Jones D P and DeCarli L M (1965) Effects of Prolonged Ethanol Intake: Production of Fatty Liver Despite Adequate Diets J Clin Invest, 44 (6), 1009-1021 Carithers R L., Jr., Herlong H F., Diehl A M et al (1989) Methylprednisolone therapy in patients with severe alcoholic hepatitis A randomized multicenter trial Ann Intern Med, 110 (9), 685-690 Palaniyappan N., Subramanian V., Ramappa V et al (2012) The utility of scoring systems in predicting early and late mortality in alcoholic hepatitis: whose score is it anyway? Int J Hepatol, 2012, 624675 AASLD practice guidelines (2010) Alcoholic Liver Disease J Hepatology, 10 Mathurin P., Mendenhall C L., Carithers R L., Jr et al (2002) Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH J Hepatol, 36 (4), 480-487 11 Mathurin P., O'Grady J., Carithers R L et al (2011) Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis: meta-analysis of individual patient data Gut, 60 (2), 255-260 12 Louvet A., Naveau S., Abdelnour M et al (2007) The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids Hepatology, 45 (6), 1348-1354 13 Ngô Quý Châu (2012) Tiêu hóa Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, II, 79- 86 14 Louvet A Mathurin P (2015) Alcoholic liver disease: mechanisms of injury and targeted treatment Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 12 (4), 231-242 15 Haber P S., Warner R., Seth D et al (2003) Pathogenesis and management of alcoholic hepatitis J Gastroenterol Hepatol, 18 (12), 1332-1344 16 O'Shea R S., Dasarathy S and McCullough A J (2010) Alcoholic liver disease Am J Gastroenterol, 105 (1), 14-32; quiz 33 17 Alexander J F., Lischner M W and Galambos J T (1971) Natural history of alcoholic hepatitis II The long-term prognosis Am J Gastroenterol, 56 (6), 515-525 18 Vũ Cơng Hòe (2005) Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất Y học, 230 - 237 19 Isselbacher, Braunwald, Wilson et al (2000) Các rối loạn hệ tiêu hóa Các nguyên lý y học nội khoa Harrison, 13th, Nhà xuất Y học, 3, 958 - 962 20 Fiellin D A., Reid M C and O'Connor P G (2000) Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review Arch Intern Med, 160 (13), 1977-1989 21 Lischner M W., Alexander J F and Galambos J T (1971) Natural history of alcoholic hepatitis I The acute disease Am J Dig Dis, 16 (6), 481-494 22 Bell H., Tallaksen C M., Try K et al (1994) Carbohydrate-deficient transferrin and other markers of high alcohol consumption: a study of 502 patients admitted consecutively to a medical department Alcohol Clin Exp Res, 18 (5), 1103-1108 23 Phạm Minh Thông (2015) Siêu âm gan hệ cửa Siêu âm tổng quát, Nhà xuất Đại học Huế, 4, 69 - 122 24 Naveau S., Giraud V., Borotto E et al (1997) Excess weight risk factor for alcoholic liver disease Hepatology, 25 (1), 108-111 25 Basra G., Basra S and Parupudi S (2011) Symptoms and signs of acute alcoholic hepatitis World J Hepatol, (5), 118-120 26 Morgan T R (2007) Management of Alcoholic Hepatitis Gastroenterol Hepatol (N Y), (2), 97-99 27 Lucey M R., Mathurin P and Morgan T R (2009) Alcoholic hepatitis N Engl J Med, 360 (26), 2758-2769 28 Mathurin P., Abdelnour M., Ramond M J et al (2003) Early change in bilirubin levels is an important prognostic factor in severe alcoholic hepatitis treated with prednisolone Hepatology, 38 (6), 1363-1369 29 Maddrey W C., Boitnott J K., Bedine M S et al (1978) Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis Gastroenterology, 75 (2), 193-199 30 Forrest E H., Evans C D., Stewart S et al (2005) Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score Gut, 54 (8), 1174-1179 31 Rambaldi A., Saconato H H., Christensen E et al (2008) Systematic review: glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis a Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials Aliment Pharmacol Ther, 27 (12), 1167-1178 32 Papastergiou V., Tsochatzis E A., Pieri G et al (2014) Nine scoring models for short-term mortality in alcoholic hepatitis: cross-validation in a biopsy-proven cohort Aliment Pharmacol Ther, 39 (7), 721-732 33 Dunn W., Jamil L H., Brown L S et al (2005) MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis Hepatology, 41 (2), 353-358 34 Dominguez M., Rincon D., Abraldes J G et al (2008) A new scoring system for prognostic stratification of patients with alcoholic hepatitis Am J Gastroenterol, 103 (11), 2747-2756 35 Porter H P., Simon F R., Pope C E et al (1971) Corticosteroid Therapy in Severe Alcoholic Hepatitis New England Journal of Medicine, 284 (24), 1350-1355 36 Helman R A., Temko M H., Nye S W et al (1971) Alcoholic hepatitis Natural history and evaluation of prednisolone therapy Ann Intern Med, 74 (3), 311-321 37 Campra J L., Hamlin E M., Jr., Kirshbaum R J et al (1973) Prednisone therapy of acute alcoholic hepatitis Report of a controlled trial Ann Intern Med, 79 (5), 625-631 38 Blitzer B L., Mutchnick M G., Joshi P H et al (1977) Adrenocorticosteroid therapy in alcoholic hepatitis A prospective, double-blind randomized study Am J Dig Dis, 22 (6), 477-484 39 Lesesne H R., Bozymski E M and Fallon H J (1978) Treatment of alcoholic hepatitis with encephalopathy Comparison of prednisolone with caloric supplements Gastroenterology, 74 (2 Pt 1), 169-173 40 Shumaker J B., Resnick R H., Galambos J T et al (1978) A controlled trial of 6-methylprednisolone in acute alcoholic hepatitis With a note on published results in encephalopathic patients Am J Gastroenterol, 69 (4), 443-449 41 Depew W., Boyer T., Omata M et al (1980) Double-blind controlled trial of prednisolone therapy in patients with severe acute alcoholic hepatitis and spontaneous encephalopathy Gastroenterology, 78 (3), 524-529 42 Theodossi A., Eddleston A L and Williams R (1982) Controlled trial of methylprednisolone therapy in severe acute alcoholic hepatitis Gut, 23 (1), 75-79 43 Mendenhall C L., Anderson S., Garcia-Pont P et al (1984) ShortTerm and Long-Term Survival in Patients with Alcoholic Hepatitis Treated with Oxandrolone and Prednisolone New England Journal of Medicine, 311 (23), 1464-1470 44 Bories P., Guedj J Y., Mirouze D et al (1987) [Treatment of acute alcoholic hepatitis with prednisolone 45 patients] Presse Med, 16 (16), 769-772 45 Ramond M.-J., Poynard T., Rueff B et al (1992) A Randomized Trial of Prednisolone in Patients with Severe Alcoholic Hepatitis New England Journal of Medicine, 326 (8), 507-512 46 Louvet A., Wartel F., Castel H et al (2009) Infection in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids: early response to therapy is the key factor Gastroenterology, 137 (2), 541-548 47 Morris J M and Forrest E H (2005) Bilirubin response to corticosteroids in severe alcoholic hepatitis Eur J Gastroenterol Hepatol, 17 (7), 759-762 48 Akriviadis E., Botla R., Briggs W et al (2000) Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial Gastroenterology, 119 (6), 1637-1648 49 Thursz M R., Richardson P., Allison M et al (2015) Prednisolone or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis New England Journal of Medicine, 372 (17), 1619-1628 50 Nguyen-Khac E., Thevenot T., Piquet M A et al (2011) Glucocorticoids plus N-acetylcysteine in severe alcoholic hepatitis N Engl J Med, 365 (19), 1781-1789 51 Forrest E H., Morris A J., Stewart S et al (2007) The Glasgow alcoholic hepatitis score identifies patients who may benefit from corticosteroids Gut, 56 (12), 1743-1746 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên ……………………………… Tuổi ……… Giới Nam Nữ Địa chỉ: Nghề nghiệp: Số ĐT liên lạc: Người liên lạc : Mã hồ sơ: Ngày bắt đầu điều trị: Phác đồ điều trị: II Tiền sử: Uống rượu: - Thời gian uống rượu: …………( năm) - Lượng rượu uống hàng ngày: ……… - Có uống rượu vòng tháng trở lại đây: Có Khơng lít rượu trắng 40% có 320 g rượu, lít rượu voska 29,5% có 240g rượu, lít bia 5% có 39 g rượu ( AUDIT) Chẩn đốn bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu khi: nam uống > 60g rượu/ngày, nữ uống >20g rượu/ngày, ≥10 năm Nếu nghi ngờ, vấn câu hỏi Audit để chẩn đốn Có không Các bệnh gan khác kèm: - Tiền sử mắc viêm gan B: Có Khơng - Tiền sử mắc viêm gan C : Có Khơng - Tiền sử mắc HIV: Có Khơng - Tiền sử mắc bệnh khác: xơ gan mật, bệnh gan tự miễn, bệnh gan ứ đồng, ứ sắt, bệnh gan tim Có khơng - Các bệnh nặng kèm khác: suy thận, suy tim, COPD, bệnh ác tính …… Có Khơng III Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nhập viện Ngày Ngày bắt đầu (nhập viện) Ngày Ngày Ngày điều trị (0) Vàng da Sốt Gan to đau Cổ trướng Hội chứng não gan Phù chân MCV BC BCĐNTT TC Hc/Hb GGT AST ALT AST/ALT Protein Albumin Bilirubin TP ∆Bilirubin TP Bilirubin TT Creatinine Ure Glucose/ HbA1c điều trị 14 28 Cholesterol TP Triglicerid Ceruloplasmin Fe/ ferritin Procalcitonin/ CRPhs Na K PT giây PT % INR APTT APTT b/c – fibrinogen BC niệu HC niệu Protein niệu Các đặc điểm muốn miêu tả kĩ hơn: …… Siêu âm: Nhu mô gan: Đường bờ gan: Kích thước gan: Tĩnh mạch cửa: (đường kính, dòng chảy): Lách: Cổ trướng: Đường mật: Thận: Gan bình thường Gan nhiễm mỡ Xơ gan Có hình ảnh tắc mật áp xe gan, nhiễm trùng đường mật NSDD: Bình thường, viêm dày 2.Giãn TMTQ, giãn TMPV Fibroscan: X- q phổi: Các xét nghiệm khác có: Các xét nghiệm vi sinh: - HBsAg: Âm tính Dương tính - Anti- HBC: Âm tính Dương tính - Anti- HIV: Âm tính Dương tính - Các Maker viêm gan khác có: Các bảng điểm tiên lượng: Maddrey ngày nhập viện Maddrey ngày 0: Maddrey ngày 7: ∆ Maddrey: MELD ngày Lille: Biến chứng điều trị: IV Theo dõi sau 12 tháng: Tháng 1: Tháng Tháng Tháng 4: Tháng 5: Tháng 6: Tháng sau nữa: …………………………………………………………… Nguyên nhân tử vong Số lần nhập viên: 10 Lần 1: tháng thứ: ……… CĐ: 11 Lần 2: tháng thứ ……… CĐ: Bộ câu hỏi AUDIT vấn bệnh nhân nghiện rượu: Câu hỏi 1.Bạn có thường xun uống thức uống có cồn Khơng 2.Trung bình uống, bạn uống thức uống có cồn ngày 3.Bạn có thường xuyên uống nhiều ly nước uống có cồn ngày 4.Trong năm ngối, bạn có thường xun cảm thấy dừng lại bắt đầu uồng 5.Trong năm ngối, lần bạn khơng thể kiểm sốt hành vi uống thức uống có cồn 6.Trong năm ngối bạn có thường xun phải uống vào buổi sáng để làm cho thể phấn chấn sau bị say vào buổi tối 7.Trong năm ngoái, bạn có thường xuyên cảm thấy tội lỗi hay hối hận sau uống thức uống có cồn 8.Trong năm ngối, bạn có thường xun khơng nhớ việc xảy vào tối hôm trước bạn uống thức uống có cồn 9.Đã bạn bị thương làm người khác bị thương say chưa 10.Đã có người thân, bạn bè, bác sỹ hay nhân viên chăm sóc sức khỏe lo ngại hành vi uống thức uống có cồn bạn muốn bạn cắt giảm chưa? Hàng tháng – lần tháng hoặc – lần tuần đến nhiều ngày 10 nhiều Không Ít hàng Hàng tháng Hàng tháng tuần Không Ít hàng Hàng tháng Hàng tháng tuần Khơng Ít hàng Hàng tháng Hàng tháng tuần Khơng Ít hàng Hàng tháng Hàng tháng tuần Khơng Ít hàng Hàng tháng Hàng tháng tuần Khơng Ít hàng Hàng tháng Hàng tháng tuần Khơng Có khơng phải vòng năm ngối (2 điểm ) Khơng Có khơng phải vòng năm ngối ( điểm) Chẩn đốn bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu khi: - Nam uống > 60g rượu/ngày, nữ uống >20g rượu/ngày, ≥10 năm - Có điểm AUDIT > với nam > với nữ Hàng ngày gần hàng ngày Hàng ngày gần hàng ngày Hàng ngày gần hàng ngày Hàng ngày gần hàng ngày Hàng ngày gần hàng ngày Hàng ngày gần hàng ngày Có, vòng năm ngối Có, vòng năm ngối ... corticosteroid điều trị bệnh nhân tổn thương gan rượu Vì tơi định chọn đề tài: Nghiên cứu kết điều trị corticosteroid bệnh nhân tổn thương gan rượu Với hai mục đích nghiên cứu là: Đánh giá kết corticosteroid. .. đồ điều trị corticosteroid bệnh nhân tổn thương gan rượu Hiệp hội nghiên cứu bệnh Gan Mỹ 2010 Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu 2012 khuyến cáo điều trị corticosteroid cho bệnh nhân tổn thương. .. 1.3.1 Điều trị corticosteroid tổn thương gan rượu: Corticosteroid định tổn thương gan rượu nặng, cụ thể viêm gan rượu nặng, nêu hướng dẫn điều trị Hiệp hội nghiên cứu bệnh Gan Hoa Kỳ Hiệp hội nghiên