ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ cạn CÙNG đồ lắp mắt GIẢ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ “Mắt không nhãn cầu” tổn thương lành tính bệnh học lại tổn thương “ác tính” mặt tâm lý xã hội Việc phục hồi lại cấu trúc giải phẫu thẩm mỹ cho bệnh nhân gặp nhiều khó khăn mắt quan với nhiều cấu trúc đặc biệt Khi mắt bị tổn thương, cấu trúc bị tổn thương với mức độ khác Theo Nguyễn Huy Thọ (2004) , 111 bệnh nhân khoét mắt sau chấn thương có tới 91,7% bị di chứng biến dạng đồ mức độ khác Tổn thương mi mắt biến dạng đồ gây ảnh hưởng trực tiếp đến việc đeo mắt giả bệnh nhân Theo Mustarde J.C (1976) , số ổ mắt phải mổ mổ lại nhiều lần mà không mang mắt giả Tác giả gọi “ổ mắt ác tính” (malignant) Những bệnh nhân không đeo mắt giả, hoăc đeo thời gian mắt giả bị đẩy ngồi Vì vậy, tạo hình lắp mắt giả yêu cầu điều trị cấp thiết Phẫu thuật tạo hình đồ Trink tiến hành lần vào năm 1897, sử dụng vạt da thái dương cuống liền luồn vào ổ mắt Cho đến nay, có nhiều phương pháp thực để tạo hình tổn thương đồ hốc mắt cố định đồ vào màng xương, ghép da, ghép niêm mạc cho trường hợp thiếu diện tích kết mạc, sử dụng vạt tổ chức cuống liền vạt vi phẫu thuật với tổn thương đồ phức tạp… Tuy nhiên với phẫu trường không lớn hốc mắt, tổn thương đa dạng phức tạp, việc lựa chọn phương pháp cách có hiệu quả, đảm bảo lắp mắt giả sau phẫu thuật thẩm mỹ cho bệnh nhân không dễ Đồng thời, việc sử dụng phối hợp cách linh hoạt kỹ thuật tạo hình phải bàn luận cách cẩn thận để đưa định hợp lý Với lý đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị cạn đồ lắp mắt giả” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, phân loại tổn thương cạn đồ Đánh giá kết Đề xuất định phương pháp tạo hình đồ mắt CHƯƠNG TỔNG QUAN GIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁC Cơ quan thị giác có nhiệm vụ thu nhận kích thích ánh sáng dạng hình ảnh màu sắc, để truyền vỏ não, cho ta nhận biết giới bên Cơ quan thị giác bao gồm mắt quan mắt phụ Mắt bao gồm nhãn cầu thần kinh thị giác Nhãn cầu nằm hốc xương gọi ổ mắt Cơ quan phụ gồm nhãn cầu, mạc ổ mắt, lông mày, mi mắt, kết mạc lệ Cấu trúc hốc xương quan phụ phận nâng đỡ, bảo vệ vận động cho mắt 1.1 Hốc mắt xương Hốc mắt hốc xương hình tháp có bốn cạnh đáy quay trước bảy xương tạo thành: xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xương bướm, xương sàng, xương lệ xương mũi Hốc mắt có chiều cao trung bình 33,78 mm ± 1,58 (nam) 33,5 mm ± 1,95 (nữ), chiều rộng 41,89 mm ± 2,11 (nam) 40,5 mm ± 1,96 (nữ) Hốc mắt chứa nhãn cầu, vận nhãn, thần kinh, tổ chức mỡ mạch máu Người trưởng thành tích hốc mắt khoảng 29 ml, gấp 4,5 lần thể tích nhãn cầu (Hình 1.1) Hình 1.1 Các xương hốc mắt 1.2 Các vận nhãn Bao gồm vân: bám trực tiếp vào nhãn cầu: trực chéo, bám tận vào mi nâng mi Hình 1.2 Các vận nhãn Điều khiển vận động mắt mắt (EOMs), chúng xuất phát từ vùng phía sau ổ mắt giúp trì giữ cho mắt vị trí, khác giúp nâng mi mắt Cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng thẳng với chéo chịu trách nhiệm cho di chuyển mắt (Hình minh họa 1.2) Cơ thẳng hoạt động theo chiều lên xuống hướng mũi-thái dương; chéo xoay mắt giúp vận động khác mắt bị lệch hướng nhìn theo hướng diện Những ngồi mắt phân loại dựa chi phối dây thần kinh sọ Trong thẳng ngồi (LR) cung cấp với thần kinh sọ số VI, chéo (SO) bị chi phối thần kinh sọ số IV (CNIV, ốc tai), tất lại dây thần kinh số III (CN III, vận nhãn) chi phối Bao Tenon cấu trúc giải phẫu dạng màng, bao phủ ngồi mắt nhãn cầu dây thần kinh thị để tạo nên đơn vị hình nón (nón = muscle cone) Cấu trúc đặt theo tên JacquesRené Tenon (1724 - 1816) – ông nhà bệnh học, phẫu thuật người làm mắt giả Paris Những quan sát mô tả Tenon biết đến với tên ông “Bao Tenon” “khoang Tenon) Cùng với vách cấu trúc sợi khác, bao Tenon hỗ trợ cho treo cấu trúc ổ mắt định hướng lại lực kéo theo cách kéo ròng rọc 1.3 Nhãn cầu Nhãn cầu phần quan thị giác nằm hốc mắt Trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt góc 22 o Đường kính khoảng 24,2 mm Nhãn cầu nam giới lớn nữ giới khoảng 0,5 mm Trẻ sơ sinh đường kính khoảng 16,5 – 17 mm Nhãn cầu gồm lớp vỏ bọc (giác mạc, củng mạc) thành phần chứa bên (màng bồ đào, võng mạc, dịch kính, thể thủy tinh) (Hình 1.3) Giác mạc Giác mạc có hình bầu dục (đường kính ngang dài 12 mm, đường kính dọc khoảng 11 mm), chiếm 1/5 vỏ ngồi nhãn cầu Chiều dày giác mạc khoảng 1mm ngoại vi 0,5 - 0,6mm trung tâm Giác mạc khơng có mạch máu bạch huyết, nuôi dưỡng thẩm thấu từ nước mắt thủy dịch hay từ mạch máu vùng rìa Giác mạc chi phối nhánh dây thần kinh mi Củng mạc Củng mạc cấu tạo sợi collagen đan xen theo hướng khác Thành phần collagen chiếm 75% trọng lượng khô củng mạc Củng mạc dày phía sau sát thị thần kinh (1,1 mm) mỏng chỗ bám trực Củng mạc khơng có mạch máu ni dưỡng, tồn dựa vào thẩm thấu từ hệ mạch thượng củng mạc hay hắc mạc Củng mạc khơng có bạch mạch Chi phối thần kinh củng mạc bắt nguồn từ dây thần kinh mi ngắn mi dài Hình 1.3 Nhãn cầu hốc mắt 1.4 Kết mạc đồ Kết mạc màng che phủ sau sụn mi, phần trước nhãn cầu trừ giác mạc chia thành bốn phần: kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu, kết mạc đồ, nếp bán nguyệt cục lệ Kết mạc đồ gồm bốn phần: trên, dưới, trong, ngồi Các đồ có độ sâu - 10 mm, mm 14 mm tính từ rìa giác mạc Độ sâu biến đổi nghiêm trọng khơng nhãn cầu hốc mắt Khi bỏ nhãn cầu, kết mạc bị xơ hóa tượng xơ hóa xảy nhanh không đặt khuôn hốc mắt Xơ hóa kết mạc kết mạc khơng vận động, tưới máu hay chế tiết nước mắt giảm Cùng đồ trì thớ sợi có nguyên ủy từ nâng mi Cùng đồ trì thớ sợi giữ mi dưới, có nguyên ủy từ trực Khi bỏ nhãn cầu, bám mi co rút lý gây biến đổi đồ (Hình 1.4) Hình 1.4 Mi mắt kết mạc 1.5 Tổ chức mỡ hốc mắt Tổ chức mỡ yếu tố quan trọng giữ cho nhãn cầu ổn định, không bị chấn động chấn thương Mỡ hốc mắt xếp thành khoang riêng biệt Khi bỏ nhãn cầu, đặc biệt không đặt khuôn, khoang mỡ bị di lệch, biến dạng gây lõm mi mắt Teo mỡ tượng thường xảy hốc mắt khơng có nhãn cầu đặc biệt khơng đặt khuôn 1.6 Mi mắt Là nếp da màng di động, nằm phía trước ổ mắt, để bảo vệ nhãn cầu Có mí: mí mí Mí di động nhiều mí dưới, khoang bờ tự mí gọi khe mí Hai đầu khe mí giới hạn góc mắt: góc mắt góc mắt ngồi Tại góc mắt nơi mí dính gọi mép mí Như có mép mí mép mí ngồi Góc mắt có khoang hình tam giác gọi hồ lệ Trong hồ lệ có cục lệ Trên cục lệ có nhú lệ đỉnh nhú lệ có điểm lệ Mỗi mi có mặt mặt trước mặt sau: - Mặt ngồi có da che phủ liên tiếp với da mặt - Mặt có kết mạc bao phủ * Cấu tạo mi mắt có lớp từ nơng vào sâu: + Da mỏng, mịn, có nhiều tuyến mồ hơi, lơng mịn tuyến bã Bờ mí có lơng mi tuyến mồ hôi lớn gội tuyến mi + Mơ da: nhão, khơng có mỡ + Lớp vòng mi thuộc bám da đầu mặt + Lớp tổ chức tế bào sau cơ, có động mạch mi qua + Lớp sợi đàn hồi gồm có phần: sụn mi hai mảnh sụn dầy rắn nằm bề dày mi mắt; sụn mi hình bán nguyệt cao cm, sụn mi hình chữ nhật cao 0,5cm Cả hai mi nối liền hai đầu đuôi mắt hai dải dây chằng mi mi ngồi Ở sụn mi có tuyến meibomius, dịch tiết lỗ bờ mi thuộc loại tuyến bì sinh dử mắt + Lớp trơn có mi mi dưới, tới lớp tổ chức sợi đàn hồi + Lớp kết mạc màng mỏng nhẵn suốt che phủ mặt sau mi quặt lên nhãn cầu che phủ củng giác mạc Kết mạc chia làm phần: Kết mạc mi che phủ mặt sau sụn mi mi Kết mạc túi bịt phần kết mạc quặt từ mi sang nhãn cầu Kết mạc nhãn cầu phần kết mạc phủ nhãn cầu PHẪU THUẬT CẮT BỎ NHÃN CẦU Tùy thuộc vào tình chất tổn thương hay mục đích phẫu thuật mà nhãn cầu loại bỏ ba phương pháp: múc nội nhãn, cắt bỏ nhãn cầu, nạo vét tổ chức hốc mắt 2.1 Múc nội nhãn Múc toàn nội dung nhãn cầu, giữ lại áo khoác củng mạc, ngoại nhãn thị thần kinh Có thể khơng cắt phần giác mạc kèm theo Phẫu thuật kết thúc với đường khâu hai lớp: khâu túi củng mạc màng Tenon cuối kết mạc với Vicryl 5.0, phối hợp đặt vật liệu độn không Hình 1.5: Phẫu thuật múc nội nhãn đặt độn hốc mắt , 10 Chỉ định có viêm mủ tồn nhãn cầu, có chấn thương bán phần trước, vỡ nhãn cầu khơng khả bảo tổn Chống định phẫu thuật có nguy khối u chỗ tiến triển khối u nội nhãn khơng có định phẫu thuật Phẫu thuật hạn chế biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, đặc biệt trường hợp viêm hốc mắt Biến chứng gặp viêm màng bồ đào đồng cảm nhiên tỷ lệ xuất thấp Múc nội nhãn ảnh hưởng đến giải phẫu hốc mắt hạn chế phẫu tích hốc mắt, giảm nguy teo mỡ hốc mắt, mắt giả vận động tốt ngoại nhãn bám vào lớp vỏ củng mạc 2.2 Cắt bỏ nhãn cầu Hình 1.6: Phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu , Phẫu thuật lấy bỏ toàn nhãn cầu với thị thần kinh Đây kỹ thuật áp dụng có xuất khối u mắt Phẫu thuật giảm nguy viêm mắt đồng cảm, đồng thời phải chăm sóc kỹ lưỡng ngăn 76 Biến chứng hoại tử mảnh ghép hoàn toàn gặp bệnh nhân Bệnh nhân phẫu thuật ghép da bẹn ghép mỡ hốc mắt Sau tuần mảnh ghép bong tồn Trường hợp q trình ghép mỡ, chúng tơi tiến hành bơm mỡ nông, mỡ ghép nằm sát da ghép Do mảnh da ghép không thẩm thấu dẫn đến hoại tử bong tồn Tuy nhiên, khơng xảy tượng hở mỡ ghép Chúng tiến hành lấy mảnh da ghép sau tai thay mảnh da ghép cũ, nhiên với tổn thương thiểu dưỡng, mảnh ghép da lần ghép thứ bị co kéo sau tháng Co rút mảnh ghép biến chứng hay gặp nghiên cứu chúng tôi, gặp bệnh nhân chiếm 23,3% Chúng nhận thấy tỷ lệ da ghép bị co rút nhiều so với ghép niêm mạc (30% 16,7%) Có nhiều nguyên nhân gây co rút mành ghép trình bày trên, nhiên hướng nhiều đến nguyên nhân thiếu máu ni dưỡng, viêm nhiễm mạn tính Dính mảnh ghép gặp trường hợp, trường hợp hai mặt mảnh ghép dính hồn hồn sau cố định đồ, xóa tồn đồ Ngun nhân bênh nhân sau phẫu thuật bị kích ứng với khuôn mắt giả, viêm ngứa Điều trị thuốc nhỏ mắt không đỡ, phải tháo khuôn mắt giả sớm bình thường ngày Do vậy, mảnh da ghép dính hai mép vào với Trường hợp chúng tơi tiến hành tách dính vật liệu chèn mảnh plastic (cắt từ vỏ sợi Vicryl 3.0) để chèn giữ đồ, khâu cò mi, lấy bỏ sau tuần, lắp khuôn mắt giả lần Sau tháng bệnh nhân khám lại lắp mắt giả Chúng gặp bệnh nhân mọc lơng mảnh ghép * Chất liệu tạo hình sử dụng tạo hình đồ Chất liệu tạo hình sử dụng tạo hình đồ vấn đề tương đối quan trọng có tính đa dạng cao 77 Năm 1986, Mustarde dùng vạt da thái dương để tạo hình đồ, chất liệu số tác giả áp dụng Nguyễn Huy Thọ (1995), mảnh ghép tốt bị thải loại Ghép da dày tạo hình đồ sử dụng lâu chất liệu dễ sử dụng, nguồn cho phong phú Tuy nhiên, nhược điểm phương pháp bong biểu bì chết, tượng mọc lông mảnh da ghép tiết dịch mồ gây mùi khó chịu Trong thời gian khâu cò mi (1 tuần đầu sau mổ) tiết dịch môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây viêm nhiễm Có thể lấy da nhiều vị trí khác Trong nghiên cứu chúng tơi, da ghép lấy vị trí: da bẹn (6 bệnh nhân), da sau tai (3 bệnh nhân) mi mắt (1 bệnh nhân) Da bẹn lấy diện tích lớn so với tổn thương kết mạc, tương đối dày Da sau tai mềm mỏng hơn, hạn chế mặt số lượng Da mi áp dụng bệnh nhân nữ 63 tuổi, thừa da mi bên đối diện nhiều Diện tích da ghép nhỏ 1,5 x 3cm ghép da bổ sung Diện tích lớn là14 x cm ghép toàn đồ kết mạc cho bệnh nhân nữ 42 tuổi tổn thương cạn đồ tồn bỏng hóa chất Nơi cho da đóng trực tiếp Phương pháp dùng niêm mạc miệng để tạo hình đồ Soll mơ tả từ 1982, Karesh cải tiến năm 1988 Niêm mạc mơi mềm mại, có cấu trúc vi thể gấn giống với kết mạc, có khả tiết dịch tạo độ ẩm cho hốc mắt Lấy niêm mạc hai vị trí: niêm mạc má niêm mạc mơi ngách tiền đình hàm Nơi cho đóng trực tiếp Về vị trí lấy niêm mạc: thường lấy mơi dưới, nơi tập trung mật độ tuyến ống tuyến nhiều Tuy nhiên, trường hợp yêu cầu mảnh ghép có kích thước lớn hơn, người ta lấy thêm niêm mạc môi lấy niêm mạc má Nơi cho đóng trực tiếp 78 Về kích thước mảnh ghép niêm mạc lớn hay nhỏ tùy thuộc vào diện tích kết mạc thiếu Tuy nhiên, thông thường mảnh ghép sử dụng có kích thước 1,5 x 2,5cm Có thể lấy mảnh ghép rộng hơn, nhiên, mở rộng đường rạch cm phải lưu ý ranh giới niêm mạc môi khô môi ướt Thiếu niêm mạc môi ướt nhều q gây biến dạng mơi đóng nơi cho Đồng thời, không nên lấy dầy, vừa dễ tổn thương vòng mơi, đồng thời làm cho mảnh ghép dầy đặt vào nhận * Vật liệu chèn giữ tạo hình đồ Vật liệu chèn giữ vấn đề quan trọng Các phẫu thuật đồ kinh điển không nhắc đến phương tiện chèn giữ đồ Tại Việt Nam, nghiên cứu tạo hình đồ mắt thường sử dụng khn mắt giả làm vật liệu chèn giữ đồ sau cố định đồ sau ghép da ghép niêm mạc Với mục đích vừa chèn giữ ngách đồ, vừa ép mảnh ghép Trên khn có lỗ nhỏ để thoát dịch viêm giai đoạn sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, sử dụng khuôn mắt giả làm vật liệu chèn giữ sau phẫu thuật Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật sử dụng cật liệu Tuy nhiên, nhận thấy số bệnh nhân cạn phận đồ, đặc biệt cạn đồ góc mắt góc mắt ngồi, khn mắt giả khơng đáp ứng u cầu chèn giữ mảnh ghép Do hình dáng khn tương đối tròn Chúng tơi sử dụng mảnh silicon làm vật liệu chèn giữ thay Áp dụng cho bệnh nhân ghép da bệnh nhân ghép niêm mạc mang lại kết tốt 79 Hình 4.4: Vật liệu chèn giữ đồ Trong nghiên cứu chúng tơi sử dụng vật liệu chèn giữ khác mảnh plastic mỏng áp dụng cho bệnh nhân cạn đồ tồn với mục đích chèn giữ tạo ngách đồ KẾT LUẬN Phục hồi cấu trúc đồ, lắp mắt giả cân đối có tính thẩm mỹ mục tiêu nhiều phẫu thuật viên Tuy nhiên, biến đổi sinh bệnh lý hốc mắt không nhãn cầu tương đối phức tạp, nên việc phục hồi cấu trúc đồ gặp nhiều khó khăn Chúng tơi tiến hành phẫu thuật 30 bệnh nhân cạn đồ mức độ rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng 80 Đặc điểm tuổi giới: Nhóm tuổi mắc bệnh gặp nhiều từ 18 tuổi đến 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 90% Nguyên nhân phẫu thuật bỏ nhãn cầu gặp nhiều chấn thương chiếm tỷ lệ 40% Thời gian múc bỏ nhãn cầu trung bình x ± sx = 17,27 ± 12,94 Thời gian đeo mắt giả 10 năm chiếm tỷ lệ 46,7% Thời gian đeo mắt giả có ảnh hưởng tới mức độ cạn đồ bệnh nhân Về tổn thương đồ: cạn đồ chiếm tỷ lệ cao 46,7%, cạn phận đồ chiếm tỷ lệ 16,7%, cạn toàn đồ chiếm tỷ lệ 36,7% Cạn đồ có phối hợp với triệu chứng lâm sàng xơ teo kết mạc chiếm tỷ lệ 53,3%, teo lõm tổ chức hốc mắt chiếm tỷ lệ 40%, hội chứng rãnh mi chiếm tỷ lệ 6,7% Nhóm bệnh nhân cạn đồ có xơ teo kết mạc xếp vào nhóm bệnh nhân cạn đồ thiếu diện tích kết mạc Kết phẫu thuật Về phương pháp phẫu thuật: Dựa đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp Với nhóm cạn đồ khơng thiếu diện tích kết mạc áp dụng phương pháp cố định đồ vào màng xương, nhóm thiếu diện tích kết mạc áp dụng hai phương pháp ghép da ghép niêm mạc Tỷ lệ phương pháp: phẫu thuật khơng cố định đồ, bệnh nhân ghép da có bệnh nhân chiếm tỷ lệ 23,3%, ghép niêm mạc có bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16,7% Phẫu thuật cố định đồ vào màng xương, cố định đồ đơn có 14 bênh nhân chiếm tỷ lệ 46,7%, cố định đồ phối hợp với ghép da có bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10%, cố định đồ phối hợp với ghép niêm mạc có bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3,3% Thực tế lâm sàng cho thấy, phải phối hợp phương pháp với bệnh nhân 81 Kết phẫu thuật: Sau phẫu thuật tháng chúng tơi có 16 bệnh nhân khơng phải phẫu thuật lại lần 2, 14 bệnh nhân thực phẫu thuật lại lần với phương pháp khác bệnh nhân phải phẫu thuật lần Những bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần mà không lắp mắt giả gọi cạn đồ ác tính Bệnh nhân cạn đồ định cố định đồ vào màng xương Cạn phần đồ cạn toàn đồ định cố định đồ phôi hợp ghép da ghép niêm mạc Các biến chứng phẫu thuật gặp có 20% cạn lại đồ, hoại tử mảnh ghép chiếm tỷ lệ 3,3%, co rút mảnh ghép chiếm tỷ lệ 23,3%, dính mảnh ghép chiếm tỷ lệ 3,3%, mọc lông mảnh ghép chiếm tỷ lệ 3,3% Hầu hết bệnh nhân lắp mắt giả Có trường hợp khơng lắp mắt giả không tái khám Cạn đồ tượng thường gặp sau bỏ nhãn cầu, hình thái lâm sàng thường đa dạng phức tạp Theo chúng tôi, trước bệnh nhân cạn đồ nên xem xét kỹ lưỡng đặc điểm lâm sàng để lựa chọn phương pháp phẫu thuật hợp lý KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Huy Thọ, Kỹ thuật tạo hình ổ mắt với khn độn tĩnh Phẫu thuật tạo hình, , 1994 Số 1: p - Mustarde, J.C., Contruction of the eye socket Operative surgery, 1976: p 33 - 336 Minh, T.V., Cơ quan thị giác 2001: Tập I, NXB Y học Hà Nội, tr 605 624 Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, and Thái Thọ, Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng sinh lý thị giác 1993: Nhà xuất Y học 24 40 Đỗ Xuân Hợp, Giải phẫu đại cương đầu mặt cổ 1971: Nhà xuất Y học 358 - 378 MO, H., Anatomy of the anterior eye for ocularists The Journal of Ophthalmic Prosthetics, 2004: p tr 25 - 35 O, H.M., A pictorial anatomy of the human eye/ anophthalmic socket: a review for Ocularists Journal of Ophthalmic Prosthetics, 2005: p tr 52 - 63 Anh, N.Đ., Giải phẫu hốc mắt Nhà xuất Giao thông vận tải, 2001: p tr - 10 Adenis JP, Syndrome de L’orbite apres énucléation ou éviscération Pathologie orbitopalpébrale, Masson, Paris 1998: p tr 679 - 683 10 LA, W., Basic anatomy of the eye for artists The Journal of Biocommunications (JBC), 1998: p tr 23 - 31 11 FA, J., Ocular Anatomy, Embryology and Teratology Harper and Rowe, Philadelphia, 1992 12 Yago K and Furuta M, Orbital development after enucleation without orbital implant in early childhood Nippon-Ganka-Zasshi, Jun, 105(6), 2000: p tr 374-378 13 Bosniak SL, The anatomy and histology of the anophthalmic socket is the myofibroblast present Adv-Ophthalmic-Plast-Reconstr-Surg, 7, 1987: p tr 313-348 14 Bonavolonta G, Temporalis muscle transfer in the treatment of the severly contracted socket Complex socket deformities Adv Ophthalmic - Plast - Reconstr - Surg, 1992: p 121 - 129 15 Baudouin, C and P.-Y Santiago, Examen clinique des cavités orbitaires Les 11èmes Journées de Réflexions Ophtalmologiques, 11ème Congrès des JRO 11-12-13 Mars 2010 Cité des Sciences - Paris - La Villette, 2010: p - 10 16 P.Chen, W., Oculoplastic Surgery The Essentials 2001: Anne Virmicombe, New York 17 Phạm Hồng Vân, Kết bước đầu phẫu thuật tạo hình lắp mắt giả cố định đồ vào màng xương bờ hốc mắt Luận văn Thạc sỹ Y học, 2002: p 32 - 50 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN GIẢI PHẪU CƠ QUAN THỊ GIÁC .3 1.1 Hốc mắt xương 1.2 Các vận nhãn 1.3 Nhãn cầu .5 1.4 Kết mạc đồ .6 1.5 Tổ chức mỡ hốc mắt 1.6 Mi mắt PHẪU THUẬT CẮT BỎ NHÃN CẦU 2.1 Múc nội nhãn 2.2 Cắt bỏ nhãn cầu 10 2.3 Nạo vét tổ chức hốc mắt 12 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÀ PHÂN LOẠI CÙNG ĐỒ SAU PHẪU THUẬT CẮT BỎ NHÃN CẦU 14 3.1 Tiêu chuẩn hốc mắt sau bỏ nhãn cầu 14 3.2 Bệnh học hốc mắt không nhãn cầu 15 3.3 Mô bệnh học hốc mắt không nhãn cầu .20 3.4 Phân loại biến dạng đồ 21 CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH CÙNG ĐỒ 23 4.1 Phương pháp tạo hình với tổn thương cạn - Cố định đồ vào màng xương: 23 4.2 Tạo hình tổn thương cạn phần đồ cạn toàn đồ 25 4.2.1 Ghép da 26 4.2.2 Ghép niêm mạc miệng 26 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY .29 CHƯƠNG 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2.Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 30 2.2.3.Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 31 2.2.4 Giải thích cho bệnh nhân gia đình trước phẫu thuật 31 2.2.5 Khám bệnh nhân trước mổ .31 2.2.6 Chỉ định phẫu thuật cho loại tổn thương 33 2.2.7 Chăm sóc hậu phẫu: 39 2.2.8 Đánh giá sau mổ 39 2.3 Xử lý số liệu 40 2.4 Đạo đức nghiên cứu 40 CHƯƠNG 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 42 3.1.1 Phân bố theo tuổi, giới: 42 3.1.2 Phân bố mắt phẫu thuật 43 3.1.3 Nguyên nhân phẫu thuật bỏ nhãn cầu: 44 3.1.4 Thời gian phẫu thuật lấy bỏ nhãn cầu .45 3.1.5 Thời gian đeo mắt giả 45 3.2 Đặc điểm lâm sàng 45 3.2.1 Tình trạng đồ 45 3.2.3 Lâm sàng cạn đồ thời gian bỏ nhãn cầu 46 3.2.5 Tình trạng cạn đồ theo tuổi 48 3.2.6 Các tổn thương phối hợp 48 3.2.7 Đặc điểm lâm sàng mức độ cạn đồ tổn thương phối hợp 49 3.3 Đặc điểm phẫu thuật: 49 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 50 3.3.2 Chỉ định phương pháp phẫu thuật tình trạng cạn đồ 50 3.3.3 Chỉ định phương pháp phẫu thuật tổn thương phối hợp 51 3.4 Kết phẫu thuật 52 * Phẫu thuật lần 57 CHƯƠNG 59 BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: 59 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới: .59 4.1.2 Phân bố mắt phẫu thuật: 60 4.1.3 Nguyên nhân phẫu thuật bỏ nhãn cầu: 61 4.1.4 Thời gian múc bỏ nhãn cầu: 62 4.1.5 Thời gian đeo mắt giả 62 4.2 Đặc điểm lâm sàng cạn đồ .63 4.2.1 Tình trạng cạn đồ 63 4.3 Kết phẫu thuật 65 4.3.1 Phương pháp phẫu thuật: .65 KẾT LUẬN 79 KHUYẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi, giới .42 Bảng 3.2: Phân bố nguyên nhân bỏ nhãn cầu 44 Bảng 3.3: Thời gian phẫu thuật bỏ nhãn cầu 45 Bảng 3.4: Thời gian đeo mắt giả 45 Bảng 3.5: Mức độ cạn đồ 45 Bảng 3.6: Thời gian bỏ nhãn cầu mức độ cạn đồ .46 Bảng 3.7: Thời gian múc bỏ nhãn cầu mức độ cạn đồ .47 Bảng 3.8: Tình trạng cạn đồ phân bố theo tuổi .48 Bảng 3.9: Các tổn thương phối hợp 48 Bảng 3.10: Liên quan mức độ cạn đồ tổn thương phối hợp 49 Bảng 3.11: Các phương pháp phẫu thuật 50 Bảng 3.12: Phương pháp phẫu thuật tình trạng đồ 50 Bảng 3.13: Phương pháp phẫu thuật tổn thương phối hợp 51 Bảng 3.14: Kết phẫu thuật cố định đồ 52 Bảng 15: Kết cố định đồ theo tổn thương .53 Bảng 3.16: Kết phẫu thuật ghép da dày toàn .54 Bảng 3.17: Kết phẫu thuật theo tổn thương 55 Bảng 3.18: Kết phẫu thuật ghép niêm mạc 56 Bảng 3.19: Kết theo tổn thương đồ 56 Bảng 3.20: Phẫu thuật lần .57 Bảng 3.21: Thẩm mỹ mắt giả sau phẫu thuật 58 Bảng 3.22: Chấp nhận bệnh nhân .58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi giới .43 Biểu đồ 3.2: Phân bố mắt phẫu thuật 43 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Các xương hốc mắt .3 Hình 1.2 Các vận nhãn Hình 1.3 Nhãn cầu hốc mắt Hình 1.4 Mi mắt kết mạc Hình 1.5: Phẫu thuật múc nội nhãn đặt độn hốc mắt , Hình 1.6: Phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu , .10 Hình 1.7: Cắt bỏ nhãn cầu, đặt độn bao Tenon kết mạc , 11 Hình 1.8: Phẫu thuật nạo vét tổ chức hốc mắt 13 Hình 1.9: Hốc mắt khơng nhãn cầu , 15 Hình 1.10: Hình ảnh bệnh nhân với hốc mắt không nhãn cầu 16 Hình 1.11: Biến đổi hốc mắt ảnh hưởng đến tư mắt giả 19 Hình 1.12 Đặt độn làm rộng hốc mắt 20 Hình 1.13: Cạn đồ, lật mi 22 Hình 1.14: Cố định đồ vào màng xương theo Soll 24 Hình 1.15: Cố định đồ vào màng xương theo Neuhaus 25 Hình 1.16: Ghép da tạo hình đồ 26 Hình 1.17: Ghép niêm mạc mơi tạo hình đồ 27 Hình 2.1 Dụng cụ phẫu thuật 31 Hình 2.2: Các dạng tổn thương đồ 32 Hình 2.3: Các triệu chứng lâm sàng phối hợp 33 Hình 2.4: Cố định đồ khơng bộc lộ màng xương .34 Hình 2.5: Cố định đồ bộc lộ màng xương 36 Hình 2.6: Ghép da tạo hình đồ 38 Hình 2.7: Bóc niêm mạc mơi 39 Hình 4.1: Cạn đồ ác tính (bệnh nhân 1) 72 Hình 4.2: Cạn đồ ác tính (bệnh nhân 2) 73 Hình 4.3: Cạn đồ ác tính (bệnh nhân 3) 75 Hình 4.4: Vật liệu chèn giữ đồ 79 3,4,6,7,9,11,13,15,16,19,20,22,27,28,32-35,37-40,44,74-78,81 MAU 1-2,5,8,10,12,14,17,18,21,23-26,29-31,36,41-43,45-73,79,80,82-92 DEN ... tài: Đánh giá kết điều trị cạn đồ lắp mắt giả với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, phân loại tổn thương cạn đồ Đánh giá kết Đề xuất định phương pháp tạo hình đồ mắt CHƯƠNG TỔNG QUAN GIẢI... tiết nước mắt nhiễm trùng Mắt giả: hình dạng, kích thước bề mặt đồ bị thay đổi mắt giả khơng tốt Mắt giả phải có kích thước phù hợp với đồ Mắt giả lớn làm căng đồ, hở mi Mắt giả nhỏ làm đồ co nhỏ... góc mi Độ 2a: Sẹo dính đồ 23 Độ 2b: Cạn nơng đồ (bao gồm cạn từ đến túi đồ kết mạc) Độ 2c: Teo mỡ ổ mắt Độ 3a: Rách mi cạn đồ Độ 3b: Khuyết mi cạn đồ Độ 3c: Khuyết mi, cạn đồ khuyết xương Tuy nhiên