Giáo trình điều dưỡng nhi khoa

1 1 TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH BỘ MÔN NHI Bài giảng ĐIỀU DƯỠNG Nhi khoa (Sách đào tạo Cử nhân Điều dƣỡng) Nhà xuất Y học, 2015 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH BỘ MƠN NHI Bài giảng ĐIỀU DƯỠNG NHI KHOA (Sách đào tạo Cử nhân điều dưỡng) Chủ biên: TS ĐẶNG VĂN NGHIỄM Tham gia biên soạn: ThS ĐẶNG VĂN KHƠI ThS VŨ THỊ LOAN TS PHÍ ĐỨC LONG ThS KHÚC VĂN LẬP ThS VŨ VĂN MINH TS ĐẶNG VĂN NGHIỄM ThS NGUYỄN THỊ THANH Thƣ ký biên soạn: ThS VŨ VĂN MINH Nhà xuất Y học, 2015 LỜI NÓI ĐẦU Để thực mục tiêu, chương trình đào tạo cử nhân điều dưỡng Trường Đại học Y Dược Thái Bình Được đạo Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Bình, Bộ mơn Nhi biên soạn Giáo trình Điều dưỡng Nhi khoa làm tài liệu giảng dạy cho sinh viên Nội dung nhằm cung cấp cho bạn đọc kiến thức Nhi sở, Nhi bệnh học, Điều dưỡng Nhi khoa chương trình quốc gia chăm sóc sức khỏe trẻ em Tham gia biên soạn Giáo trình Điều dưỡng Nhi khoa cán giảng dạy Bộ môn Nhi, Bộ môn Điều dưỡng Mặc dù cố gắng sách đâu tiên tác giả nên khó tránh khỏi thiếu sót Lần đầu xuất bản, chúng tơi mong nhận đóng góp ý kiến chân tình nhà khoa học bạn đọc gần xa để lần xuất lần sau hoàn thiện TẬP THỂ TÁC GIẢ MỤC LỤC CHƢƠNG I NHI KHOA ĐẠI CƢƠNG Đặc điểm thời kỳ phát triển trẻ em chăm sóc Sự phát triển thể chất trẻ em Sự phát triển tâm thần vận động trẻ em Chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho trẻ em Nguyên tắc sử dụng thuốc cho trẻ em Chương trình tiêm chủng mở rộng 12 15 21 24 CHƢƠNG II SƠ SINH Đặc điểm cách chăm sóc trẻ sơ sinh Chăm sóc trẻ sơ sinh già tháng 32 42 Chăm sóc trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn CHƢƠNG III DINH DƢỠNG Đặc điểm da xương trẻ em cách chăm sóc Suy dinh dưỡng trẻ tuổi cách chăm sóc Ni dưỡng trẻ em tuổi Chăm sóc trẻ bị bệnh còi xương thiếu vitamin D Chăm sóc trẻ thiếu vitamin C kẽm Thiếu vitamin A trẻ em Thiếu vitamin B1 49 52 59 66 70 76 80 CHƢƠNG IV HÔ HẤP Đặc điểm giải phẫu sinh lý máy hô hấp trẻ em Chăm sóc bệnh nhân viêm phổi nặng Chăm sóc trẻ bị bệnh hen phế quản 84 87 93 CHƢƠNG V TIÊU HỐ Đặc điểm hệ tiêu hố trẻ em Chăm sóc trẻ bị nơn trớ Chăm sóc trẻ bị táo bón Chăm sóc trẻ bị bệnh tiêu chảy cấp Chăm sóc trẻ bị bệnh giun 99 102 105 107 115 CHƢƠNG VI TIM MẠCH Đặc điểm hệ tuần hồn trẻ em 122 Chăm sóc trẻ bị bệnh tim bẩm sinh Chăm sóc trẻ bị bệnh thấp tim 124 131 CHƢƠNG VII HUYẾT HỌC Đặc điểm tạo máu máu ngoại biên trẻ em Chăm sóc bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt 139 142 CHƢƠNG VIII TIẾT NIỆU Đặc điểm hệ tiết niệu trẻ em Chăm sóc trẻ bị bệnh viêm cầu thận cấp Chăm sóc trẻ bị bệnh thận nhiễm mỡ Chăm sóc trẻ bị bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu Chăm sóc trẻ suy thận 147 153 165 173 179 CHƢƠNG IX THẦN KINH Đặc điểm hệ thần kinh trẻ em Chăm sóc trẻ xuất huyết não màng não Châm sóc trẻ bị co giật 185 188 194 CHƢƠNG X CẤP CỨU Đánh giá sử trí bệnh nhân nặng 201 CHƢƠNG I NHI KHOA ĐẠI CƢƠNG Bài ĐẶC ĐIỂM CÁC THỜI KỲ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM VÀ CHĂM SÓC Mục tiêu Sau học sinh viên phả có khả trình bày được: Đặc điểm sinh lý bệnh lý thời kỳ tuổi trẻ Lập kế hoạch chăm sóc ni dưỡng cho thời kỳ trẻ em ĐẠI CƢƠNG Trẻ em người lớn thu nhỏ lại Cơ thể trẻ em lớn trưởng thành đánh giá hai trình tăng trưởng phát triển Tăng trưởng tăng mặt khối lượng kích thước, phát triển biến đổi từ thể thai nhi đến trưởng thành Hai trình liên quan chặt chẽ, phụ thuộc vào theo hướng lên Tuỳ theo tuổi mà thể có đặc điểm riêng giải phẫu, sinh lý bệnh lý Từ thai nhi đến 15 tuổi trẻ chia thành thời kỳ: Thời kỳ tử cung: Gồm thời kỳ phôi thai thai nhi Thời kỳ sơ sinh: Từ lúc đẻ 28 ngày Thời kỳ bú mẹ hay gọi thời kỳ nhũ nhi, từ - 12 tháng sau đẻ Thời kỳ sữa: Từ 1- tuổi Thời kỳ thiếu niên, hay tuổi học đường từ 7-15 tuổi Thời kỳ dậy Đặc điểm sinh lý bệnh lý thời kỳ tuổi trẻ sở khoa học để lập kế hoạch chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ điều trị bệnh cho trẻ em ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC VÀ BỆNH LÝ CÁC THỜI KỲ 2.1 Thời kỳ phát triển tử cung Thời kỳ tính từ lúc trứng thụ thai đến trẻ đời, trung bình từ 37 đến 41 tuần, chia làm giai đoạn: - Giai đoạn phôi thai - Giai đoạn thai nhi 2.1.1 Đặc điểm sinh học - Giai đoạn phôi thai: Trong tháng đầu, giai đoạn hình thành phận thể, phát triển chiều dài (tăng từ 2,5 - 7,5 cm), cân nặng tăng (từ - 14 gram) - Giai đoạn thai nhi: + Tính từ tháng thứ đến tháng thứ Thai nhi phát triển mạnh cân nặng chiều dài, trẻ sơ sinh nặng 3000 gram, dài 50 cm Sự tăng cân thai nhi phụ thuộc vào tăng cân mẹ + Tăng cân trung bình có thai bà mẹ Việt Nam 6,6 kg, tiêu chuẩn Tổ chức nông lương giới (FAO: Food Agriculture Organization) 12,5 kg, kg mỡ (tương ứng với 36.000 Kcalo), nguồn dự trữ để sản xuất sữa sau sinh bà mẹ + Nếu bà mẹ khơng tăng đủ cân q trình thai nghén làm tăng nguy suy kiệt mẹ cân nặng trẻ sơ sinh thấp, tỷ lệ tử vong sơ sinh cao + Trong thời kỳ này, thai nhi hồn tồn phụ thuộc vào người mẹ chăm sóc tốt bà mẹ giúp cho thai nhi phát triển tốt 2.1.2 Đặc điểm bệnh lý + Trong tháng đầu, thai nhi hoàn toàn phụ thuộc vào người mẹ Nếu người mẹ bị mắc bệnh virus cúm, cúm, rubeon, adenovirus có sử dụng số thuốc chống ung thư, hay số thuốc khác Tetracyclin, Gacdenan gây rối loạn trình hình thành thai nhi, dẫn đến quái thai dị tật bẩm sinh sứt môi, hở hàm ếch, tim bẩm sinh - Trong thời gian tháng cuối thời kỳ này, bệnh lý chủ yếu thai nhi giai đoạn suy dinh dưỡng bào thai, đẻ non, đẻ yếu, tình trạng liên quan đến chế độ dinh dưỡng chế độ lao động người mẹ 2.1.3 Chăm sóc bà mẹ thai nhi Để thai nhi phát triển tốt, cần phải quản lý thai chăm sóc tốt bà mẹ biện pháp sau: - Khám thai định kỳ, theo dõi phát yếu tố nguy cho người mẹ con, đảm bảo cho đẻ an toàn - Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, tránh thuốc có hại cho thai nhi Tetracyclin, thuốc phiện, thuốc lá, thuốc chống ung thư, thuốc nội tiết, thuốc an thần gacdenan Tránh tiếp xúc với tia phóng xạ hố chất độc hại thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ, thủy ngân - Tiêm chủng đầy đủ đặc biệt tiêm phòng uốn ván - Tạo cho bà mẹ môi trường thoải mái tinh thần, chế độ lao động hợp lý, tránh lao động nặng, phòng tránh tai nạn thương tích, tháng cuối thời kỳ thai nghén - Đa dạng hoá bữa ăn, đảm bảo chế độ ăn đầy đủ cân đối tỷ lệ chất đạm, mỡ, đường, vitamin muối khoáng cho uống viên sắt - Phòng tránh bệnh truyền nhiễm cúm, rubeon, adenovirus, sốt phát ban bệnh ký sinh trùng giun móc, toxoplasmosis, bệnh hoa liễu lậu, giang mai tháng đầu thời kỳ thai nghén 2.2 Thời kỳ sơ sinh Thời kỳ sơ sinh tính từ cắt rốn đến trẻ 28 ngày tuổi 2.2.1 Đặc điểm sinh học - Sau đẻ trẻ phải thích nghi với điều kiện sống nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng, tiếng ồn môi trường bên tử cung - Cơ thể trẻ sơ sinh yếu, chức phận chưa hoàn chỉnh, hệ thần kinh trung ương - Những kích thích mơi trường bên ngồi tiếng ồn, ánh sáng, nhiệt độ, dù nhỏ mức trẻ làm cho vỏ não trẻ tình trạng ức chế, trẻ ngủ nhiều - Các quan bắt đầu hoạt động có nhiều thay đổi như: + Trẻ bắt đầu thở, phổi bắt đầu hoạt động, cung cấp xi cho thể + Vòng tuần hồn kín thay tuần hoàn rau thai + Trẻ bắt đầu bú, hệ tiêu hoá bắt đầu làm việc, hệ vi khuẩn đường ruột phát triển nhanh chóng tham gia tổng hợp vitamin K, B1 + Thận bắt đầu hoạt động lọc nước tiểu đảm nhiệm chức điều hồ mơi trường bên thể - Một số tượng sinh lý xảy thời kỳ là: Đỏ da sinh lý, vàng da sinh lý, bong da sinh lý, sụt cân sinh lý, tăng trương lực sinh lý, rụng rốn, ỉa phân su, thân nhiệt không ổn định 2.2.2 Đặc điểm bệnh lý Đây thời kỳ mà tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao nhóm bệnh: - Bệnh lý trước sinh rối loạn phát triển thời kỳ bào thai dị tật bẩm sinh, rối loạn chuyển hoá, đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai - Bệnh lý đẻ khơng an tồn ngạt, chấn thương (liệt mặt, gãy xương), xuất huyết não - màng não - Bệnh lý sau sinh viêm phổi, viêm rốn, tiêu chảy, nhiễm trùng huyết nhiễm trùng bẩm sinh sốt rét, lao 2.2.4 Chăm sóc ni dưỡng - Hướng dẫn ni hoàn toàn sữa mẹ: + Cho trẻ bú mẹ sớm sau đẻ, chậm nửa + Cho bú hoàn toàn sữa mẹ tháng đầu - Hướng dẫn kỹ thuật cho bú: + Đảm bảo tư mẹ + Cách cho trẻ ngậm vú mẹ + Cách đánh giá kết bữa bú + Cách bảo vệ nguồn sữa - Giữ ấm cho trẻ mùa lạnh, mát thoáng mùa nóng - Hướng dẫn bà mẹ chế độ ăn hợp lý tránh tập quán kiêng khem Sử dụng thực phẩm đa dạng, thức ăn cần ninh nhừ, đảm bảo vệ sinh - Cho trẻ uống vitamin K để phòng xuất huyết não- màng não - Hướng dẫn bà mẹ đưa trẻ tiêm chủng đầy đủ kỳ hạn - Hướng dẫn bà mẹ biết theo dõi tượng sinh lý trẻ biết phải đưa trẻ khám 2.3 Thời kỳ bú mẹ Thời kỳ tính từ trẻ đến 12 tháng tuổi 2.3.1 Đặc điểm sinh học - Tốc độ lớn nhanh nên nhu cầu dinh dưỡng cao - Chức phận phát triển chưa hoàn thiện - Miễn dịch từ mẹ sang giảm nhanh khả tự tổng hợp Globulin miễn dịch yếu - Đã hình thành hệ thống tín hiệu (các phản xạ có điều kiện), bắt đầu hình thành hệ thống tín hiệu thứ (lời nói) vào cuối năm thứ 10 1.1.4 Do choán chỗ hộp sọ Do khối u, khối máu tụ hộp sọ, phình mạch máu não xuất huyết não - màng não 2.1.5 Tắc mạch máu não Biến chứng tắc mạch não bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hay xảy trẻ bị tim bẩm sinh, cục máu đông, hay xảy sau phẫu thuật tim, phổi 2.1.6 Các bệnh thoái hoá não Gặp bệnh thoái hoá chất trắng, chất xám, co giật thường xuất muộn 2.1.7 Các bệnh não bẩm sinh - Co giật gặp bệnh não úng thuỷ, bệnh sọ nhỏ, dị dạng mạch máu não - Các bệnh não bẩm sinh thường xảy do: + Mẹ bị mắc bệnh virus cúm, cúm, rubella, tháng đầu thời kỳ mang thai + Mẹ bị bệnh mãn tính gây thiếu oxy thời kỳ thai nghén suy tim mãn, thiếu máu mãn tính 2.2 Co giật rối loạn chuyển hoá Bao gồm bệnh: Co giật ngộ độc, thiếu vitamin B6, hạ đường máu, hạ natri máu, hạ calci máu Có thể gặp bệnh di truyền gây rối loạn chuyển hoá bệnh nhiễm leucin, bệnh phenylceton niệu 2.3 Co giật cao huyết áp Thường xảy bệnh nhi viêm cầu thận cấp thể cao huyết áp, bệnh u tuỷ thượng thận, hẹp động mạch thận, hẹp eo động mạch chủ 2.4 Co giật sốt cao Thường gặp trẻ em từ tháng đến tuổi trẻ sốt cao 39 0C Cơn co giật thường có đặc điểm sau: - Cơn co giật thường xảy sốt cao thường tái phát có sốt cao - Cơn co giật thường ngắn, lan toả toàn thân - Sau co giật trẻ tỉnh táo 2.5 Co giật bệnh động kinh Bệnh động kinh rối loạn chức hệ thần kinh trung ương phóng điện đột ngột, mức neuron 233 Đặc điểm co giật bệnh động kinh là: - Co giật xảy đột ngột - Các co giật có tính định hình lặp lại nhiều lần (các giật giống bệnh nhân) - Trong giật, mắt trợn ngược, sùi bọt mép - Sau co giật thường đái, ỉa quần - Sau co giật, bệnh nhân khơng nhớ vừa xảy họ với xung quanh - Có thể thấy da đầu có nhiều sẹo lần ngã co giật trước - Trên điện não đồ: Phát đợt sóng kịch phát ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG MỘT SỐ TRƢỜNG HỢP CO GIẬT 3.1 Co giật sốt cao (sốt cao co giật đơn thuần) Co giật sốt cao thường xảy trẻ bị bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương như: cúm, sởi, viêm VA, viêm họng, viêm Amidal, viêm phế quản, viêm phổi viêm tai giữa, viêm đường tiết niệu Đặc điểm lâm sàng co giật sốt cao là: - Hay gặp trẻ độ tuổi từ tháng đến tuổi - Cơn co giật xảy trẻ sốt cao 390C - Co giật toàn thân (lan toả toàn thân) - Thời gian co giật ngắn 10 phút - Số co giật tái phát ngày, lần - Tiền sử: Trước bị co giật sốt cao - Thăm khám hệ thần kinh: Bình thường - Dịch não tuỷ bình thường - Điện não đồ ngồi cơn: Bình thường 3.2 Co giật bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng (co giật sốt cao phức tạp) Co giật có kèm theo sốt thường xảy trẻ bị bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương viêm màng não mủ, viêm màng não nước trong, viêm não, áp xe não Đặc điểm lâm sàng co giật sốt cao phức tạp là: - Gặp trẻ độ tuổi - Cơn co giật xảy không thiết phải trẻ sốt cao 39 0C 234 - Co giật lan toả cục - Thời gian co giật thường dài 15 phút - Số co giật tái phát nhiều lần ngày, lần - Tiền sử: Trước có lần sốt cao khơng co giật - Thăm khám hệ thần kinh: có hội chứng não màng não - Dịch não tuỷ: Bệnh lý - Điện não đồ cơn: Bất thường 3.3 Động kinh 3.3.1 Động kinh tồn thể * Động kinh điển hình (Động kinh lớn trẻ lớn) - Triệu chứng báo trước: Thường biểu trước lên động kinh từ 5-10 giây, bệnh nhân cảm thấy khó chịu, đau đầu, buồn bực chân tay - Cơn động kinh điển hình trải qua giai đoạn: + Giai đoạn co cứng: Bệnh nhân ngã xuống bất tỉnh, co cứng: chi duỗi cứng, ngón tay gấp, đầu ưỡn ngửa quay sang bên, hàm nghiến chặt, thường cắn vào lưỡi, hai mắt trợn ngược Bệnh nhân khơng thở ngực co cứng, sắc mặt bệnh nhân nhợt nhạt tím tái Giai đoạn thường kéo dài từ -12 giây + Giai đoạn co giật: Tất giật, giật liên tiếp, ngắn, mạnh, có nhịp, đầu lắc lư, hai mắt giật ngang giật lên trên, lưỡi thè dễ bị cắn vào Giai đoạn thường kéo dài vài phút + Giai đoạn duỗi: Các doãi ra, phản xạ giảm, đồng tử giãn, bệnh nhân thở mạnh, nhanh có sùi bọt mép Sau khoảng -2 phút sắc mặt bệnh nhân trở bình thường Bệnh nhân vãi đái, vãi ỉa quần trương lực tròn - Sau giật: + Trẻ lớn thường tỉnh táo bình lại khơng nhớ tất vừa xảy với xung quanh + Đối với trẻ nhỏ sau động kinh bệnh nhân thường ngủ lịm mệt * Động kinh khơng điển hình - Cơn vắng ý thức: 235 + Thường gặp trẻ em tuổi mẫu giáo Cơn vắng ý thức thường xảy đột ngột, trẻ dừng hoạt động, không thay đổi tư thế, khơng vận động, mắt nhìn trừng trừng phía trước nhìn ngược Sau vài giây trẻ trở lại bình thường Cơn vắng ý thức kèm theo co giật nhẹ, tăng giảm trương lực + Vắng ý thức với giật nhẹ: Mắt nhắm lại, mồm nhai, chuyển động ngón tay, vai, tư khơng thay đổi, đánh rơi vật cầm tay + Vắng ý thức tăng trương lực cơ: Mất ý thức tăng trương lực bên hai bên + Vắng ý thức giảm trương lực cơ: Mất ý thức đầu gục xuống nghiêng sang bên, trẻ không ngã - Co giật sơ sinh lành tính: + Thường xảy từ ngày thứ sau đẻ + Cơn co giật ngắn khoảng 10 -30 giây: giật bàn chân, run chân, giật tay, có khuynh hướng lan toả sang nửa người bên đối diện + Tiên lượng co giật sơ sinh thường tốt 3.3.2 Động kinh cục - Động kinh cục thuỳ trán: Co giật khu trú nửa người, co giật lan rộng dần Ví dụ: Bravais Jackson: Lúc đầu giật mắt, mặt, chuyển xuống giật tay, giật chân bên - Động kinh cục thuỳ thái dương: Bệnh nhân ngửi thấy mùi khó chịu cảm thấy khó chịu, bệnh nhân có động tác cử động bất thường chép miệng, đứng dậy, đi, cởi khuy áo, nói nhiều - Cơn động kinh não trung gian: Co giãn đồng tử, đỏ bừng mặt, cổ vã mồ hôi, sởn gai ốc, tim đập chậm hay nhanh, hạ HA đột ngột, đau bụng, rối loạn nhip thở - Động kinh kịch phát vùng trung tâm: Thường gặp trẻ -10 tuổi, xảy chủ yếu vào ban đêm, ngắn phút với biểu dị cảm bên mặt, giật nửa người co thắt cổ họng, chảy nhiều nước mũi, ý thức không thay đổi - Động kinh kịch phát vùng chẩm: Thường gặp trẻ từ 18 tháng đến tuổi với biểu ban đầu khó khăn nhìn, mù tạm thời, ảo giác, ảo thị, sau co giật nửa người co giật cục bộ, cuối co giật lan toả tồn thân CHĂM SĨC 4.1 Ngun tắc * Trong co giật: Phải trì dấu hiệu sinh tồn - Đảm bảo thơng thống đường thở: Hút đờm rãi, nâng cao vai 236 - Thở oxy qua sonde - Cắt co giật nhanh tốt: Dùng thuốc cắt co giật (seduxen), thuốc theo nguyên nhân (hạ sốt, calci, glucose ) - Khẩn trương, tích cực, phải xử lý kịp thời phương pháp * Ngoài co giật: - Điều trị ngăn ngừa co giật tái phát - Tìm nguyên nhân xử trí - Khắc phục hậu quả, tránh tai biến xảy co giật 4.2 Chăm sóc điều trị cụ thể 4.2.1 Trong co giật * Cắt co giật: - Seduxen dùng trường hợp co giật kéo dài, hay tái phát: + Liều lượng: 0,3 - 0,5 mg/kg/lần + Tốt tiêm tĩnh mạch (hoặc tiêm bắp) + Có thể tiêm nhắc lại 0,1mg/kg/lần, sau 15 phút chưa cắt giật - Hoặc dùng Phenobarbital 5mg/kg/lần Thuốc thường dùng đường tiêm bắp Nhắc lại 3mg/kg/lần sau 20 phút chưa cắt giật - Đặt hậu môn viên đạn Paracetamol, để hạ nhiệt trẻ sốt cao co giật - Tiêm tĩnh mạch Glucose Calci gluconat phụ thuộc vào nguyên nhân co giật hạ đường huyết, hạ calci huyết - Chèn gạc hai hàm răng, kéo lưỡi để trẻ không cắn vào lưỡi * Trong giật không ăn, uống kể cho uống thuốc 4.2.2 Ngoài co giật: - Khi giật ngừng, cần điều trị trì nhằm ngăn ngừa co giật tái phát cách cho uống Seduxen - lần - Điều trị tai biến co giật cắn vào lưỡi, rách da đầu - Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ - Đảm bảo vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường nơi trẻ nằm - Tìm nguyên nhân để điều trị chăm sóc: + Chống phù não: truyền dịch ưu trương Manitol + Phẫu thuật: Nếu có u khối máu tụ hộp sọ + Hướng dẫn sử dụng thuốc chống động kinh đề phòng tai nạn xe đạp, xe máy, chết đuối trẻ động kinh + Dùng vitamin D, tắm nắng, uống muối calci đứa trẻ bị còi xương, thận nhiễm mỡ 237 + Cho ăn nhiều bữa đứa trẻ bị hạ đường huyết + Hướng dẫn để gia đình có sẵn thuốc hạ sốt cho trẻ uống thân nhiệt trẻ từ 380C, trường hợp co giật số cao + Dùng thuốc kháng sinh đặc hiệu để chữa bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương + Cầm máu truyền máu tiêm vitamin K trường hợp chảy máu não màng não 4.3 Lập kế hoạch chăm sóc * Nhận định: - Xác định tính chất giật: tồn thân hay cục bộ, thời gian co giật? - Các dấu hiệu suy hơ hấp, suy tuần hồn khơng? - Có vấn đề gây cản trở hơ hấp hay tuần hồn khơng? - Kiểm tra: nhiệt độ, nhịp thở, mạch - Hoàn cảnh xuất hết co giật - Xác định dấu hiệu thần kinh thực thể: Liệt, thóp phồng - Bệnh nhân tỉnh hay mê * Chẩn đốn chăm sóc: - Trẻ tím tái ức chế trung tâm hô hấp - Co giật toàn thân sốt cao - Co giật toàn thân, tái phát nhiều lần động kinh - Đau bụng động kinh nội tạng - Nguy tái phát co giật - Hôn mê tổn thương não - Chảy máu cắn vào lưỡi - Đau đầu, nôn, co giật tăng áp lực nội sọ * Can thiệp điều dƣỡng - Đảm bảo thơng khí: đặt trẻ nằm nơi yên tĩnh, thoáng, mát, kê cao vai, nới rộng quần áo tã lót, đầu nghiêng sang bên để tránh ứ đọng đờm rãi xuất tiết hút đờm rãi - Thở oxy qua sonde trường hợp tím suy hơ hấp trung tâm hô hấp bị ức chế gây tổn thương não - Thực y lệnh dùng thuốc cắt giật - Theo dõi sát dấu hiệu sống: Mạch, huyết áp, nhịp thở - Chăm sóc theo nguyên nhân co giật - Phòng co giật tái phát Nếu tái phát cần xử lý kịp thời, tích cực 238 - Ngăn ngừa cắn vào lưỡi, tụt lưỡi gây bít tắc đường thở: Chèn gạc vào hàm răng, dùng gạc quấn kéo lưỡi - Đảm bảo vệ sinh, phòng bội nhiễm - Chăm sóc vết thương: rách lưỡi, rách da đầu - Đảm bảo dinh dưỡng: Cho trẻ ăn qua sonde cho ăn đường tĩnh mạch trẻ hôn mê, co giật kéo dài 239 CHƢƠNG X CẤP CỨU Bài 38 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN NẶNG Mục tiêu Sau học, sinh viên phải có khả trình bày được: Các dấu hiệu bệnh nhân nặng Phác đồ xử trí bệnh nhân nặng NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG CẤP CỨU Ở TRẺ EM QUA VIỆC ĐÁNH GIÁ TUẦN HỒN - HƠ HẤP – TINH THẦN KINH 1.1 Đánh giá hô hấp 1.1.1 Phát sớm nguy suy hô hấp * Nhịp thở: thở nhanh, thở chậm, rối loạn nhịp thở, ngừng thở * Co kéo hô hấp: - Co kéo hô hấp phụ: cánh mũi phập phồng, co kéo liên sườn, hõm ức, đầu gật gù (cơ ức đòn chũm co kéo) - Rút lõm lồng ngực dấu hiệu có giá trị trẻ tuổi - Co kéo hô hấp dấu hiệu quan trọng chứng tỏ có tình trạng SHH nặng trẻ em * Tiếng thở ồn ào: - Thở rít ( Stridor): tắc nghẽn thanh, khí quản - Thở khò khè: tắc nghẽn đường hơ hấp dưới, nghe thở - Thở rên: nghe thở ra, nắp mơn lại cuối thở để tạo áp lực dương tránh gây xẹp phổi * Cần đặc biệt ý: 240 - Trong trường hợp SHH kéo dài, trẻ bị kiệt sức, trẻ bị bệnh não bệnh thần kinh SHH khơng có biểu gắng sức Do đánh giá SHH phải dựa vào dấu hiệu khác - Bệnh nhân có biểu gắng sức mà tự nhiên giảm dấu hiệu chứng tỏ bệnh nặng lên trẻ bị kiệt sức 1.1.2 Hiệu nhịp thở thở gắng sức Hiệu nhịp thở đánh giá thơng qua: - Nghe rì rào phế nang - Quan sát di động lồng ngực - Đo bão hoà Oxy (chú ý SaO2 giảm MetHb sốc) 1.1.3 Hậu SHH lên quan khác - Tim mạch: làm tăng tần số mạch Khi mạch chậm dấu hiệu xấu - Màu sắc da: + Da xanh tái thiếu oxy gây co mạch ngoại vi + Da, niêm mạc tím dấu hiệu suy hơ hấp nặng + Xanh tím bệnh nhân tim bẩm sinh, thở oxy hiệu quả, tiên lượng xấu - Tri giác: Làm trẻ tình trạng kích thích, li bì mê - Giảm trương lực 1.2 Đánh giá tuần hoàn 1.2.1 Nhịp tim: tăng giảm so với lứa tuổi 1.2.2 Độ nảy mạch: - Trẻ em thường bắt mạch quay, mạch cánh tay, bắt mạch cảnh cổ trẻ em ngắn - So sánh mạch ngoại vi (mạch quay) với mạch trung tâm (mạch bẹn), mạch ngoại vi khơng có mạch trung tâm yếu dấu hiệu nặng sốc huyết áp hạ 1.2.3 Dấu hiệu đầy lại mao mạch (Refill) - Bình thường Refill  2giây, > giây có tình trạng giảm tưới máu da báo hiệu tình trạng tiền sốc - Chú ý Refill làm thời tiết lạnh kết bị ảnh hưởng chí cho kết sai 1.2.4 Huyết áp : HA giảm tình trạng nặng 1.2.5 Hậu tuần hoàn lên quan khác - Hơ hấp: Trẻ thở nhanh, khơng có co kéo hô hấp - Da: lạnh, xanh tái, vân tím - Thần kinh: 241 + Trẻ kích thích, li bì khó đánh thức + Trẻ sơ sinh có biểu " trẻ khác bình thường" - Thận: Nước tiểu < 1ml/kg/giờ 1.3 Đánh giá tinh – thần kinh 1.3.1 Mức độ hôn mê : Đánh giá tri giác trẻ em thường kiểm tra mức độ tỉnh đáp ứng với lời nói, với đau (AVPU) - A (Alert): Bệnh nhân có tỉnh khơng - V (Voice): Gọi hỏi có biết khơng - P (Pain): Có đáp ứng với đau khơng, dùng bút kẹp móng tay ấn nhẹ xương ức - U (Unresponsive): Không đáp ứng 1.3.2 Tư bệnh nhân: Sẽ nặng bệnh nhân có tư - Giảm trương lực - Tăng trương lực cơ: tư duỗi cứng, co quắp - Tư đặc biệt bóc vỏ não 1.3.3 Đồng tử - Khám kích thước, phản xạ đồng tử - Khi đồng tử giãn to co nhỏ, phản xạ chứng tỏ bệnh nhân tình trạng nặng nề 1.3.4 Hậu tổn thương thần kinh lên quan khác - Hô hấp: ngừng thở, rối loạn nhịp thở - Tim mạch: nhịp xoang chậm, hạ HA (tụt kẹt , tổn thương hành tuỷ) XỬ TRÍ CẤP CỨU 2.1 Xử trí SHH 2.1.1 Xử trí SHH (với suy hơ hấp độ II độ III) * Ngun tắc - Thơng khí nhanh chóng hiệu - Đảm bảo tuần hồn tối thiểu cho quan trọng yếu - Điều trị tình trạng nhiễm toan - Điều trị nguyên nhân triệu chứng * Điều trị cụ thể Các bƣớc tiến hành SHH độ II SHH độ III Thông khí: * Tư bệnh nhân - Đặt trẻ nằm ngửa, cổ thẳng (Tôn Như với SHH độ II 242 trọng tư tự nhiên) - Nới rộng quần áo, tã lót * Thơng miệng họng Hút miệng, mũi, họng Như với SHH độ II * Hô hấp hỗ trợ Khơng - Bóp bóng - Đặt nội khí quản, bóp bóng qua NKQ Thở Oxy - Qua sonde - Qua bóp bóng - Liều lượng O2: NKQ + Trẻ < tháng : 0,5 lit/phút - Liều lượng + Trẻ >2 tháng : 1lit/phút định giống SHH độ II - Oxy làm ẩm - Dừng thở Oxy hết tím, nhịp thở đều, tần số thở gần trở bình thường, trẻ nằm yên tĩnh, mạch ổn định Đảm bảo tuần hoàn * Bù dịch (khi khơng có - DD Lactat Ringer chèn ép tim suy tim) 50ml/kg/24h Tốc độ 10ml/kg/giờ Như SHH độ II * Thuốc trợ tim khi: - Nhịp tim > 160 l/phút - Digoxin 0,02-0,04 mg/kg/lần (trẻ < tuổi) >180 sau cho lại 1/2 liều l/phút( trẻ sơ sinh) - Uống tiêm bắp - Gan to, mềm, thấy Như SHH độ II gan to lên trình theo dõi Điều trị nhiễm toan NaHCO3 : -3 mEq/kg Như SHH độ II Điều trị triệu chứng - Hạ sốt nguyên nhân - Đặt sonde dày (nếu bụng chướng) Như SHH độ II - An thần bệnh nhân kích thích co giật - Kháng sinh 2.1.2 Các tiêu theodõi bệnh nhân SHH - Nhịp thở 243 - Dấu hiệu tím - Rút lõm lồng ngực - Rì rào phế nang (mức độ thơng khí) - Tinh thần 2.2 Cấp cứu ngừng tim 2.2.1 Thông đường thở - Đặt bệnh nhân nằm tư nằm, đầu tư trung gian, đảm bảo đường thở thẳng - Hút dịch miệng, mũi, họng 2.2.2 Hà thổi ngạt bóp bóng có Oxy 2.2.3 Bóp tim ngồi lồng ngực * Vị trí : 1/3 xương ức * Kỹ thuật: - Trẻ sơ sinh dùng hai đầu ngón tay - Trẻ 1-8 tuổi dùng gót bàn tay - Trẻ tuổi dùng gót bàn tay lồng lên * Độ sâu nhịp ấn : - Trẻ sơ sinh : 1-1,5 cm - Trẻ nhỏ : 1,5 - cm - Trẻ lớn : 2-4 cm * Tỷ lệ nhịp bóp tim bóp bóng - Trẻ sơ sinh : 3/1 - Trẻ nhỏ : 5/1 - Trẻ lớn : 15/2 * Thời gian bóp tim: 30 phút 2.2.4 Dùng thuốc truyền dịch - Lấy ven để truyền dịch : Lactat ringer 20ml/kg (trừ bệnh nhân suy tim tràn dịch màng tim) - Adrrenalin : dung dịch 1/10.000, dùng 0,1ml/kg, tiêm tĩnh mạch, lặp lại sau 10 phút - Dopamin Dobutamin : 5-10 g/kg/phút, truyền tĩnh mạch - Canci gluconat : 20-40mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm (trong ngừng thất ngộ độc) - NaHCO3 : 1-3 mEq/kg tiêm tĩnh mạch chậm (nếu ngừng tim phút) 2.2.5 Ghi điện tâm đồ theo dõi hoạt động tim 244 2.2.6 Giảm phù não: thở Oxy 100%, cho dịch chống phù não 2.2.7 Bảo vệ não: dùng Corticoid liều cao, trì Dopamin Các tiêu theo dõi Chỉ tiêu theo dõi Kết tốt Mất não Không kết Tim Đập lại Đập lại Không đập lại Hô hấp Tự thở Không tự thở Không tự thở ý thức Tỉnh lại Hôn mê Hôn mê sâu Đồng tử 3mm Giãn rộng phản xạ 2.3 Tiếp cận, xử trí, bệnh nhân tai nạn, chấn thƣơng 2.3.1 Tiếp cận an toàn Gặp trẻ bị tai nạn, chấn thương tình trạng nguy kịch, cần: - Gọi người giúp đỡ - Tiếp cận thận trọng để bảo vệ để cứu trẻ Ví dụ thận trọng với nguồn điện, lửa hay hoá chất - Đưa nạn nhân khỏi vùng nguy hiểm - Đánh giá theo trình tự ABC (đường thở, thở, tuần hồn) 2.3.2 Hỏi "cháu có bị khơng?" lay nhẹ vai trẻ, để kiểm tra tri giác bệnh nhân Nếu đáp ứng trẻ sẽ: Mở mắt, khóc, cử động 2.3.3 Làm thơng thống đường thở (A = Airway) - Tắc nghẽn đường thở biểu hay gặp tai nạn, chấn thương - Nếu trẻ khó thở tỉnh táo chuyển thật nhanh trẻ tới bệnh viện - Nếu trẻ không thở lưỡi tụt phải làm thủ thuật nâng đẩy cằm Với trẻ nhũ nhi đặt cổ tư trung gian, trẻ lớn cổ ngửa sau - Nếu có chống định nâng ấn cằm (dập nát, nghi có chấn thương đốt sống cổ) dùng thủ thuật nâng hàm - Có dị vật nghi ngờ có dị vật tuyệt đối khơng dùng ngón tay móc miệng, họng bệnh nhân làm dị vật vào sâu tổn thương niêm mạc - Đánh giá thơng thống đường thở (trong vòng 10 giây) cách: Nhìn di động lồng ngực, nghe tiếng thở, cảm nhận thở 2.2.4 Giúp trẻ thở ( hơ hấp hỗ trợ) Nếu làm thơng thống đường thở khơng có hiệu phải tiến hành thổi ngạt - Cần thổi lần, thở chậm, áp lực vừa phải - Thổi miệng mũi miệng (kẹp mũi lại) mũi - Thổi ngạt có hiệu lồng ngực di động, trẻ hồng lại, có mạch trở lại 2.2.5 Đánh gía hỗ trợ tuần hoàn 245 - Ngay tiến hành thổi ngạt phải ý đến tuần hoàn - Đánh giá tuần hoàn cách bắt mạch cảnh (trẻ lớn) mạch cánh tay (trẻ nhũ nhi) -Tiến hành ép tim ngồi lồng ngực khơng có mạch mạch chậm (