VIÊM não DO VIRUS

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM NGUYỄN ĐỨC MINH Bác sĩ nội trú khóa 42 VIÊM NÃO DO VIRUS CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC VIÊM NÃO VIRUS I Định nghĩa .1 II Bệnh nguyên III Dịch tễ Thế giới .7 Việt Nam IV Sinh bệnh học .8 V Biểu lâm sàng .12 VI Cận lâm sàng 13 Xét nghiệm dịch não tuỷ 14 Chẩn đốn hình ảnh 14 Chẩn đoán vi sinh 16 Điện não đồ .18 Sinh thiết não 18 Xét nghiệm máu ngoại vi 18 VII Chẩn đoán viêm não virus 18 Chẩn đoán xác định 18 Chẩn đoán phân biệt viêm não virus: .21 VIII Điều trị 21 Nguyên tắc điều trị 21 Điều trị thuốc kháng virus .22 Điều trị hỗ trợ 23 IX Tiên lượng 24 X Phòng bệnh 25 DANH MỤC BẢNG, HÌNH Bảng 1: Phân loại số virus gây viêm não .4 Bảng 2: Phương pháp chẩn đoán vi sinh với số virus gây viêm não 17 Hình 1: Vị trí tổn thương não loại virus 11 Hình 2: Hình ảnh MRI sọ não viêm não virus .16 Biểu đồ 1: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán viêm não virus 20 VIÊM NÃO VIRUS Đặt vấn đề - Sự xâm nhiễm virus vào hệ thần kinh dẫn đến nhiều tình trạng bệnh lý, bao gồm viên màng não, viêm não, viêm tuỷ hay viêm dây thần kinh Viêm não q trình viêm xảy nhu mơ não dẫn đến rối loạn chức thần kinh - Nguyên nhân gây viêm não đa dạng, gồm nguyên nhiễm trùng không nhiễm trùng bệnh lý tự miễn, hội chứng cận ung thư… Các vi sinh vật gây bệnh phụ thuộc vào yếu tố dịch tễ, trạng thái miễn dịch cá thể, chủ yếu virus, chiếm 2/3 nguyên nhân nhiễm trùng, có số loại vi khuẩn (Rickettsia, Borrelia, Listeria, lao…), nấm (Histoplasma, Cryptococcus…), kí sinh trùng (Toxolasma, Cysticercosis…), prion (bệnh bò điên) [1] - Hiện nay, bệnh điều trị khó khăn, nằm viện kéo dài, chi phí tốn kém, tỷ lệ tử vong di chứng cao - Chuyên đề xin tiếp cận đến nguyên phổ biến gây viêm não virus để làm sáng tỏ tranh lâm sàng, cận lâm sàng phương thức điều trị tối ưu áp dụng giới I Định nghĩa Viêm não virus bệnh lý viêm tổ chức nhu mô não nguyên nhân virus Định nghĩa nêu rõ vị trí tổn thương để phân biệt với bệnh lý khác sảy hệ thần kinh trung ương có nhiều triệu chứng tương đồng viêm màng não, với vị trí tổn thương lớp màng nhện, màng nuôi khoang nhện lớp màng não Tuy vậy, đa phần trường hợp viêm não virus, thường kèm theo viêm màng não, nên khái niệm viêm não nhiều trường hợp gọi viêm não màng não [2] Do xác định vị trí tổn thương nhu mơ não nên “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đốn bệnh tìm thấy chứng viêm giải phẫu bệnh phát nguyên vi sinh nhu mô não thông qua sinh thiết [3] Tiêu chuẩn giúp phân biệt với bệnh lý não (encephalopathy) tình trạng rối loạn chức hệ thần kinh đơi lúc khó phân biệt với nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, có khác biệt khơng có tình trạng viêm nhu mơ não Những rối loạn thường hậu trình thiếu oxy, máu não cục bộ, nhiễm độc (methanol, ethanol, ma tuý, thuốc ngủ…), rối loạn cân nội mơi chuyển hố thể (tăng đường máu, hạ đường máu, rối loạn điện giải, toan kiềm, suy chức gan, thận, nhiễm trùng nặng toàn thân…) Một tình trạng bệnh lý cần phải làm rõ với viêm não tiên phát virus, viêm não (hay viêm não thứ phát) hậu nhiễm trùng Đây hội chứng liên quan đến rối loạn chức miễn dịch sảy sau nhiễm sởi, quai bị, rubella, sau tiêm vaccine…dẫn đến hình thành kháng thể tự miễn chống lại myelin thể ví dụ viêm não lan toả cấp tính (ADEM – acute disseminated encephalomyelitis) [2],[4] Về bản, hai bệnh lý khác vị trí, chế tổn thương não nên cách tiếp cận điều trị khác II Bệnh nguyên Căn nguyên virus gây viêm não đa dạng, nhiên trước ca bệnh, khả nhiễm loại virus phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Vùng phân bố dịch tễ nguyên gây bệnh động vật trung gian truyền bệnh virus - Độ tuổi, tình trạng miễn dịch thể - Tập tục, thói quen sinh hoạt - Mùa năm, mơi sinh Viêm não virus nói chung chiếm từ 38-69% ca bệnh trường hợp phát nguyên nhân gây bệnh, tỷ lệ cao chút bệnh nhân nhiễm HIV Những nguyên phổ biến bệnh nhân không nhiễm HIV herpes simplex virus (HSV), varicella-zoster virus (VZV), enterovirus (EV)… Còn bệnh nhân HIV có viêm não HIV, John Cunningham virus (JC virus), HSV, cytomegalovirus (CMV) Tổng hợp chung, HSV nguyên phổ biến chiếm tới 50-75% số ca bệnh, VZV, enterovirus nhóm arbovirus [1],[5] Về phân loại virus gây bệnh, theo đặc điểm virus học, theo vùng địa lý, theo vật chủ trung gian, theo đặc điểm lâm sàng Theo đặc điểm virus học, virus gây bệnh phân chia theo nhóm sau [6],[7]: - Họ Herpesviridae: bao gồm HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, Epstein-Barr virus (EBV)… Họ có đặc điểm: DNA chuỗi kép, lõi nucleoside cấu trúc khối đa diện đều, có vỏ bao quanh Chúng lây lan qua tiếp xúc trực tiếp với da, niêm mạc bị tổn thương (bao gồm đường quan hệ tình dục), gây nhiễm trùng cấp tính sau ẩn vào tổ chức hạch thần kinh cảm giác (HSV-1, HSV-2, VZV), hạch ngoại vị tổ chức lympho (CMV, EBV) Khi hệ miễn dịch thể suy yếu, chúng bùng phát gây biểu bệnh nhiều quan: hệ thần kinh, tuyến nước bọt, gan, thận, phổi… - Nhóm Arbovirus: nhóm gồm họ virus có điểm chung lây truyền nhờ động vật chân khớp làm trung gian (arthropod-borne viruses) Hầu hết chúng có hình cầu với vật chất di truyền RNA sợi kép Một số họ virus nhóm này: họ Flavividae (Japanese encephalitis virus – JEV, virus viêm não Nhật Bản); họ Togaviridae (chi Alphavirus, có virus gây viêm não ngựa miền Đơng Tây); họ Bunyavidae (virus La Cross, virus viêm não California); họ Reoviridae (virus sốt Colorado) Nhiều lồi có vật chủ tự nhiên người, phân bố theo vùng địa lý theo nơi sống vật chủ động vật truyền bệnh - Họ Picornaviridae: gồm nhóm gây bệnh cho người enterovirus, rhinovirus (gây viêm đường hơ hấp), hepatovirus (virus viêm gan A), parechovirus Một số loài gây bệnh viêm não chủ yếu thuộc nhóm enterovirus là: poliovirus (bệnh bại liệt), enterovirus-71, virus coxsackie A Chúng có vật chất di truyền RNA sợi đơn, nucleoside đối sứng đa diện khơng có vỏ ngồi, hầu hết lây bệnh qua đường phân miệng dịch tiết đường hô hấp - Họ Rhabdoviridae: đại điện rabies virus (virus dại), có RNA sợi âm với nucleocapsid cuộn xoắn ốc hình viên đạn, lây truyền qua vết thương động vật hoang dã máu nóng chứa virus gây (chó, mèo, dơi, chồn…) - Họ Orthomyxovirus Paramyxovirus: gồm loại virus cúm, cúm, sởi, quai bị Là virus có RNA sợi âm, đối sứng xoắn ốc, có vỏ ngồi chủ yếu gây bệnh đường hơ hấp cấp tính Tuy nhiên chúng gây viêm não thứ phát giai đoạn khỏi bệnh, chí nhiều năm sau đó, phản ứng hệ miễn dịch (ví dụ viêm não ADEM) - Một vài họ virus khác họ Retrovirus (HIV), họ Papvoviridae (gồm JC virus), Adenoviridae (adenovirus), Parvoviridae (parvovirus B19) Chúng có lõi DNA, capsid trần có hình đa diện Bảng 1: Phân loại số virus gây viêm não [1],[5],[7] Virus Vùng phân bố Họ Herpesviridae Độ tuổi mắc Vector lây bệnh/ đường lây Từ người – người (tiếp xúc HSV-1 Toàn giới Mọi lứa tuổi HSV-2 Toàn giới Trẻ sinh Mọi lứa tuổi niêm mạc, đường tình dục) Từ mẹ - Từ người – người (tiếp xúc với VZV Toàn giới (chủ yếu trẻ chất tiết nốt phỏng, giọt bắn) em, người già) Chủ yếu Tiếp xúc với dịch tiết (giọt bắn, CMV Toàn giới người già, suy sữa mẹ, nước tiểu…) thời giảm miễn gian dài, đường tình dục, ghép dịch tạng, truyền máu Tiếp xúc với người nhiễm có Người già, suy EBV Tồn thới giảm miễn dịch thể khơng có triệu chứng, đường tình dục, ghép tạng, truyền máu Chi Alphavirus họ Togaviridae Virus viêm Chủ yếu Bờ biển Đông não ngựa người già vịnh Mexico, miền trẻ em Hoa Kỳ Đông Virus viêm Vùng Tây Chủ yếu não ngựa Trung Tây Hoa người già miền Tây Kỳ trẻ bú mẹ Chi Flavivirus họ Flaviviridae Đông Á, Đông JEV Trẻ em Nam Á Virus viêm Hoa Kỳ, Bắc não Tây Người già Phi, Tây Âu sông Nile Vật chủ chim, lây truyền trung gian qua muỗi Aedes, Culicidae Vật chủ chim, thỏ, lây truyền qua muỗi Culex tarsalis Vật chủ chim, lợn, ngựa, lây truyền qua muỗi Culex Vật chủ chim, lây truyền qua muỗi Culex Vật chủ người linh Virus Zika Nam Mỹ, phía Nam Hoa Kỳ Thai nhi Dengue Aedes, qua đường tình dục, mẹ - Vật chủ người, linh trưởng, Trung Quốc, Ấn Virus trưởng, lây truyền qua muỗi Độ, Đông Nam Mọi lứa tuổi Á, Trung Phi, (tỷ lệ thấp) Nam Mỹ Họ Bunyaviridae Reoviridae Bờ Đông Virus La Chủ yếu trẻ Trung Tây Hoa Cross nhỏ Kỳ Virus sốt Bờ Tây Hoa Kỳ Trẻ em Colorado Họ Picornaviridae Poliovirus Trẻ chưa tiêm Tồn giới (bại liệt) phòng vaccine EV-71 Trung Quốc, Trẻ nhỏ, trẻ Coxsackie Đông Nam Á, 10 tuổi lây truyền qua muỗi Aedes aegypti, Aedes albopictus Vật chủ sóc, chuột động vật gặm nhấm cỡ nhỏ, lây truyền qua muỗi Aedes, Demacentor Từ người – người, đường phân miệng (chính), giọt bắn hô hấp Từ người – người, tiếp xúc với dịch nốt phỏng, giọt bắn đường hô hấp, đường phân miệng A16 Châu Á Thái Họ Rhabdoviridae Bình Dương Rabies virus Mọi lứa tuổi, Từ nước bọt chứa virus đặc biệt người người, động vật máu nóng Tồn giới (virus dại) chăn ni thú, (chó, mèo, cáo, chồn…) qua chưa tiêm vết thương (cắn, vết sước, liếm phòng vaccine Họ Orthomyxovirus Paramyxovirus Virus cúm Toàn giới, Virus quai đặc biệt vùng Thường trẻ bị tỉ lệ tiêm chủng em Virus sởi thấp Họ Retrovirus Mọi lứa tuổi, HIV Toàn giới vào vết thương) Từ người – người, qua giọt bắn đường hô hấp Từ người – người, qua đường thường xuất máu, quan hệ tình dục, mẹ - giai đoạn nhiễm Họ Papvoviridae JC virus Toàn giới Suy giảm Từ người – người, tồn miễn dịch lâu dài thận, thải virus (nhiễm HIV, qua nước tiểu, biểu ung thư máu) thể suy yếu Tuy nhiên, có tỉ lệ cao ca bệnh phát nguyên nhân gây bệnh: theo liệu National Hospital Discharge Survey (Hoa Kỳ), 67% bệnh nhân cao tuổi không phát nguyên viêm não, số người trẻ 58%; Phần Lan, lên tới 64% ca bệnh không rõ nguyên nhân [1] III Dịch tễ Thế giới [1],[5] - Số ca bệnh hàng năm Anh, Ireland 2500 ca, Hoa Kỳ 20000 ca/năm Tỷ lệ mắc bệnh nước phát triển Hoa Kỳ khoảng người/100000 dân, Phần Lan 2,2 người/100000 dân - Bệnh bắt gặp lứa tuổi cao trẻ bú mẹ tuổi (tỷ lệ mắc 13,7/100000 dân) người già 65 tuổi (10,6/100000 dân) - Bệnh có yếu tố vùng dịch tễ tính chất mùa, đặc biệt nhóm Arbovirus, phụ thuộc vào nơi cư trú, di cư vật chủ loài trung gian truyền bệnh (muỗi, ve…) Nhóm virus thường gây bệnh khu vực nhiệt đới, vào mùa hè - thu chim di cư bay đến khu vực - Căn nguyên gây bệnh phổ biến nước phương Tây HSV-1 (khoảng 25-44%), VZV (14-29%), virus viêm não Tây sông Nile EBV (đều khoảng 10%) - Trên bệnh nhân HIV, nguyên viêm não phổ biến bệnh lý não HIV (54%), bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển virus JC (31%), VZV CMV (cùng 7,5%) Việt Nam [9] - Theo số liệu Cục Y tế dự phòng CDC Việt Nam, giai đoạn 2001-2004, nước ta có từ 2000-2200 trường hợp bệnh năm Trong 10 năm trở lại đây, số ca mắc giảm khoảng 1000-1200 ca năm với 20-50 ca tử vong - Khoảng 60% ca bệnh đến từ vùng trung du đồng Đợt cao điểm bệnh tháng – tháng - Trước tiêm chủng mở rộng triển khai, tỷ lệ mắc viêm não JEV cao, chiếm 60% số ca bệnh Hiện giảm khoảng 10-15% Tuy có năm ghi nhận đến 200-300 trường hợp viêm não JEV, chủ yếu trẻ em 15 tuổi - Theo Hồ Đặng Trung Nghĩa cộng (2015), nguyên nhân gây viêm não chủ yếu miền Nam Việt Nam JEV (chiếm 30%), tiếp đến - Phát ban da liên quan đến nhiễm VZV, số EV, HIV, virus sởi, rubella - Viêm màng mạch võng mạc mắt (chorioretitis) liên quan đến CMV, virus viêm não Tây sông Nile - Viêm tuyến nước bọt, viêm tinh hoàn, viêm buồng trứng quai bị VI Cận lâm sàng Những cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh bao gồm xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT), chẩn đốn hình ảnh sọ não xét nghiệm vi sinh học tìm nguyên nhân gây bệnh Các xét nghiệm máu khác có giá trị gợi ý 13 Xét nghiệm dịch não tuỷ - Tính chất vật lý: thường trong, áp lực bình thường tăng nhẹ; đơi lúc có màu hồng dù khơng chạm ven giai đoạn muộn viêm não HSV hoại tử, chứa hồng cầu DNT - Số lượng, thành phần tế bào DNT: + 85% có từ – vài chục bạch cầu/mm3, chủ yếu bạch cầu lympho, mono + 10% có > 500 bạch cầu/mm3, 5% có < bạch cầu/mm3 + Một số trường hợp tăng bạch cầu đa nhân trung tính giai đoạn sớm: nhiễm HSV, CMV, EBV, EV Sau 24-48h chuyển dịch tăng bạch cầu đơn nhân + Tổn thương HSV giai đoạn muộn, hoại tử, DNT có > 500 hồng cầu/mm3 - Hoá sinh DNT: + Glucose DNT, tỷ lệ glucose DNT/máu: hầu hết bình thường; giảm nhẹ nhiễm CMV, virus quai bị + Protein DNT: thường > 0,5 g/l 1g/l, tăng trường hợp viêm não HSV hoại tử xuất huyết não viêm não VZV Chẩn đốn hình ảnh Phim cắt lớp vi tính (CT scan) sọ não khơng phát thấy tổn thương đáng kể giai đoạn sớm bệnh, hạn chế đáng giá tổ chức não hố sau lều tiểu não Các tổn thương CT sọ não chủ yếu thấy giai đoạn tiến triển có biến chứng thứ phát viêm não phù não, hiệu ứng khối, nhồi máu não, xuất huyết não Tuy nhiên phương tiện phổ biến trường hợp cần phân biệt nhanh viêm não màng não với bệnh lý não cấp tính khác Cộng hưởng từ sọ não (MRI) có độ nhạy đặc hiệu cao so với cắt lớp vi tính nên khuyến cáo chụp sớm nghi ngờ Hình ảnh học đưa gợi ý nguyên gây bệnh định xét nghiệm tìm ngun xác Hình ảnh tổn thương số nguyên nhân phổ biến [1],[11]: 14 - HSV: gần 90% có tổn thương thuỳ thái dương, 36% có thuỳ trán, khoảng 57% có tổn thương bên, có 9% có tổn thương ngồi vùng ca bệnh có PCR khẳng định Hình ảnh thường thấy tăng tín hiệu xung T2, FLAIR DWI khu vực Xuất huyết não thấy ca bệnh không điều trị sớm - JEV, virus viêm não Tây sông Nile: giảm tín hiệu xung T1 tăng tín hiệu xung T2 khu vực đồi thị (88%), nhân nên (41-54%), thân não, chí số trường hợp thấy thuỳ thái dương, tổn thương thường bên - EV-71, virus coxsackie: tăng tín hiệu mạnh T2, FLAIR nhiều khu vực gồm cuống não, cầu não, hành não, sừng trước tuỷ sống - VZV: tăng tín hiệu T2, DWI điềm nhồi máu liên quan đến tắc mạch lan toả theo khu vực tổn thương thoái hoá myelin tổn thương liên quan đến mạch máu VZV - HIV: teo não lan toả bán cầu, tăng tín hiệu T2 vùng quanh mạch máu chất trắng vỏ - Virus dengue: tăng tín hiệu T2, hạn chế khuếch tán DW đồi thị bên, nhân bèo, cầu não, hành não, thuỳ trán Có thể thấy xuất huyết điểm phù não xung quanh 15 Hình 2: Hình ảnh MRI sọ não viêm não virus [1] A: tổn thương viêm não HSV-1, tăng tín hiệu T2 thuỳ thái dương bên phần hồi đai hệ viền B: tổn thương viêm não VZV, điểm nhồi máu rải rác bán cầu C: tổn thương virus viêm não Tây sơng Nile, tăng tín hiệu FLAIR nhân bên D: tổn thương EV, tăng tín hiệu mạnh lan toả bán cầu ưu bên phải xung FLAIR Chẩn đoán vi sinh Phát kháng nguyên PCR xét nghiệm tìm kháng thể kĩ thuật miễn dịch ELISA phương pháp chẩn đoán vi sinh tìm ngun nhân gây viêm não Bệnh phẩm thường dịch não tuỷ, xác định trực tiếp nguyên hệ thần kinh trung ương Tuy nhiên, virus lan tràn theo đường máu có biểu hệ thần kinh, bệnh phẩm máu, dịch họng, phân, dịch nốt ngồi da… cung cấp manh mối gián tiếp nguyên gây bệnh [1] 16 Độ nhạy đặc hiệu phát số loại virus cao, ví dụ HSV tới 98% độ nhạy đặc hiệu 94%, VZV có 30% độ nhạy 95% đặc hiệu, virus JC tương đương 50-80% nhạy > 95% đặc hiệu [1] Tuy nhiên lại phụ thuộc vào thời điểm lấy bệnh phẩm Với viêm não HSV, thường khó phát virus làm PCR dịch não tuỷ sớm 72h hay muộn sau ngày từ khởi phát, thời điểm tốt ngày 4-7 bệnh Riêng flaviviruses có độ nhạy đặc hiệu thấp hơn, xung quanh 50%, nên phương pháp PCR sử dụng với nhóm ngun Xét nghiệm kháng thể phương pháp miễn dịch có lợi ích dễ thực hơn, cho kết nhanh Nhưng có hạn chế phụ thuộc vào thời gian xuất kháng thể dịch não tuỷ nguy dương tính giả phản ứng chéo Kháng thể IgM xuất sớm khả qua hàng rào máu não nên phát dịch não tuỷ, có ý nghĩa chẩn đốn cao [1], [2] Kháng thể IgG xuất muộn hơn, có ý nghĩa chẩn đốn hồi cứu, thấy hoạt độ kháng thể virus tăng lên lần (thường sau tuần) nguyên gây bệnh [12] Bảng 2: Phương pháp chẩn đoán vi sinh với số virus gây viêm não [2] Virus Xét nghiệm HSV-1/2 PCR ELISA IgM (DNT) JEV ELISA IgM (DNT, máu) EV-71 PCR (DNT), ELISA IgM (máu, dịch phỏng) VZV PCR, ELISA IgM (DNT) CMV PCR (DNT) EBV PCR (DNT) Dengue PCR (DNT); NS1, ELISA IgM (DNT, máu) Virus quai bị PCR (DNT) Rubella ELISA IgM (DNT) Virus cúm PCR, ELISA IgM (DNT, dịch họng) HIV ELISA (máu), PCR đo tải lượng RNA (DNT) Virus JC PCR (DNT) 17 Điện não đồ - Bất thường điện não đồ thường gặp khơng đặc trưng cho ngun, khơng có nhiều giá trị tiên lượng, đánh giá tiến triển bệnh - Một vai trò điện não đồ phát sớm động kinh, kể động kinh lâm sàng trình điều trị, sử dụng thuốc an thần trước xuất viện - Dạng bất thường hay gặp sóng chậm gặp viêm não JEV, virus viêm não Tây sơng Nile Đơi gặp sóng nhọn cục khu trú bên vài trường hợp viêm não HSV Sinh thiết não Trước chưa có xét nghiệm PCR, kĩ thuật coi tiêu chuẩn vàng chẩn đốn viêm não, quan sát siêu cấu trúc mô học não bị tổn thương, độ nhạy đặc hiệu gần tuyệt đối Tuy vậy, thủ thuật đòi hỏi kĩ cao, kể có nhiều phương tiện hình ảnh hỗ trợ, có tỉ lệ tai biến chí tử vong cao Có thể xem xét đến kĩ thuật biện pháp chẩn đoán khác thất bại [1],[4] Xét nghiệm máu ngoại vi - Công thức máu: tăng nhẹ bạch cầu máu, chủ yếu bạch cầu lympho; giảm bạch cầu, tiểu cầu (Dengue), giảm dòng tế bào máu (HIV) - Sinh hố máu: tăng nhẹ chất điểm viêm (CRP, máu lắng) gợi ý tình trạng nhiễm trùng; tăng nồng độ enzyme gan AST, ALT tổn thương CMV, EBV, Dengue VII Chẩn đoán viêm não virus Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não hiệp hội nhà khoa học giới đồng thuận đưa sau Hiệp hội Viêm não quốc tế năm 2012 cơng bố Tạp chí lâm sàng bệnh truyền nhiễm Đại học Oxford năm 2013 [3] 18 BN chuẩn đoán viêm não thoả mãn tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ sau: - Tiêu chuẩn chính: BN nhập viện với tình trạng thay đổi tri giác (được xác định thay đổi nhận thức, thẫn thờ hay nhân cách) 24h mà khơng có ngun nhân khác xác định - Tiêu chuẩn phụ: + (1) Sốt ≥ 380C vòng 72h trước sau nhập viện + (2) Co giật tồn thể cục mà khơng có chứng động kinh, co giật từ trước + (3) Các dấu hiệu thần kinh khu trú xuất + (4) Số lượng bạch cầu dịch não tủy ≥5/mm3 + (5) Bất thường nhu mơ não hình ảnh học thần kinh gợi ý viêm não, bất thường so với lần chụp trước khởi phát cấp tính + (6) Bất thường điện não đồ phù hợp với viêm não không quy cho nguyên nhân khác Nếu có tiêu chuẩn phụ  nghi ngờ viêm não Nếu có tiêu chuẩn phụ  viêm não, khẳng định viêm não có thêm điều kiện: (a) có chứng mơ học não viêm; (b) có chứng nhiễm trùng cấp nguyên vi sinh gây viêm não xác định từ mô học, vi sinh học, huyết học từ bệnh phẩm thích hợp; (c) có chứng tình trạng tự miễn liên quan đến viêm não Với viêm não virus phải kèm theo chứng nguyên virus gây bệnh bệnh phẩm thích hợp dịch não tuỷ, mô sinh thiết phương pháp nuôi cấy, PCR định danh, huyết chẩn đốn Tuy nhiên khơng phải ca bệnh có đầy đủ chứng chẩn đoán tiêu chẩn trên, tiếp cận điều trị muộn dẫ tới kết cục xấu, nhiều sơ đồ tiếp cận điều trị theo kinh nghiệm sớm đưa nhằm tối ưu hoá hiệu điều trị viêm não virus 19 Biểu đồ 1: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán viêm não virus [13] Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ viêm não Xem xét định chụp CT sọ não trước chọc DNT, bắt buộc có biểu hiện: dấu hiệu thần kinh khu trú, phù gai thị soi đáy mắt, co giật liên tục khó kiểm sốt, điểm ý thức Glasgow ≤ 12 Khơng Có Trì hỗn chọc DNT > 6h Chụp CT sọ cấp cứu Có chẩn đốn thay Có chống định chọc DNT Không Tiến hành chọc DNT Có Điều trị theo chẩn đốn thay Dùng acyclovir theo kinh nghiệm, xem xét chọc sau 24h Xét nghiệm DNT gợi ý viêm não PCR HSV với DNT (+) ± chụp lại MRI/CT sọ có hình ảnh đặc trưng tổn thương HSV Có Điều trị acyclovir 14 ngày, chọc lại DNT Khơng Có xét nghiệm hướng đến virus viêm não khác  điều trị đặc hiệu 20 Cân nhắc viêm não tự miễn hay tổn thương não khác, hội chẩn khoa thần kinh Chẩn đoán phân biệt viêm não virus: - Viêm não nguyên khác: vi khuẩn, nấm, lao, kí sinh trùng, tự miễn… - Bệnh lý não (Encephalopathy): chủ yếu rối loạn ý thức, có sốt hay có dấu hiệu khu trú, DNT MRI hầu hết bình thường Một số bệnh lý não thường gặp hôn mê liên quan đến đái tháo đường, tăng huyết áp cấp, hội chứng não gan, ngộ độc… - Viêm màng não: mức độ rối loạn ý thức, diễn biến không cấp tính bằng, MRI có tăng ngấm thuốc màng não, khơng có tổn thương nhu mơ - Đột quỵ: sốt giai đoạn sau đau đầu, CT/MRI giúp phân biệt - Trạng thái động kinh: không sốt, không đau đầu, thường tỉnh lại ngay, xét nghiệm DNT, MRI, điện não đồ giúp loại trừ - Bệnh lý não chất trắng: bệnh lý liên quan đến xơ cứng rải rác chất trắng hệ thần trung ương (viêm não chất trắng bệnh lý chuyển hoá, lupus, xơ cứng rải rác, viêm tuỷ cắt ngang, bệnh Behcet…), liên quan đến tự miễn, tiến triển bán cấp, chủ yếu phân biệt MRI VIII Điều trị Nguyên tắc điều trị Với trường hợp bệnh lý cấp tính, bệnh nhân diễn biến vào suy hơ hấp, tuần hoàn rối loạn thần kinh thực vật nặng, hay khơng đảm bảo thơng thống đường thở bệnh nhân hôn mê hay co giật Mỗi bệnh nhân phải nhanh chóng tiếp cận vể vấn đề: tình trạng cấp cứu, kiểm sốt co giật tiếp cận điều trị nguyên nhân [14] Cụ thể là: - Hồi sức đường thở, hơ hấp, tuần hồn theo A-B-C - Tiếp cận chẩn đốn nhanh chóng, sử dụng thuốc đặc hiệu nghi ngờ viêm não virus điều trị - Điều trị thuốc kháng virus đặc hiệu 21 - Điều trị hỗ trợ: chống phù não, giảm áp lực nội sọ, chống co giật, cân nước điện giải, đảm bảo dinh dưỡng, dự phòng bội nhiễm, loét vùng tì đè, huyết khối, loét dày stress… - Cách ly với nguyên lây lan qua giọt bắn khơng khí: VZV, cúm, sởi, quai bị… Điều trị thuốc kháng virus Nhiều nghiên cứu giới khuyến cáo IDSA cho sử dụng sớm thuốc kháng virus cải thiện đáng kể tiên lượng tử vong, đặc biệt loại virus đặc hiệu Tuy nhiên khuyến cáo mức độ A dành cho Acyclovir với tác dụng HSV-1, HSV-2, VZV Đây loại virus viêm não phổ biến, nên chấp nhận sử dụng nghi ngờ viêm não virus trước có chứng vi sinh khẳng định [2],[5] Với viêm não HIV có liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (high active antiretrovirus therapy – HAART) virus JC có liệu pháp đảo ngược ức chế miễn dịch khuyến cao mạnh mẽ Còn lại loại virus khác chưa thấy hiệu thực việc điều trị thuốc kháng virus, đặc biệt nhóm Arbovirus, điều trị hỗ trợ chủ yếu với trường hợp Một số loại thuốc kháng virus đặc hiệu sử dụng loại virus [1],[5]: - HSV-1, HSV-2, HHV-6: Acyclovir dạng truyền tĩnh mạch, liều 10mg/kg 8h 14-21 ngày; trẻ sơ sinh dùng liều gấp đôi 20mg/kg - VZV: Acyclovir, Gancyclovir truyền tĩnh mạch 5mg/kg 12h 14-21 ngày - CMV: Gancyclovir, kết hợp với Foscarnet tĩnh mạch 60mg/kg 8h tuần - EBV: Acyclovir, Cidofovir - HIV: liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (HAART), đặc biệt với thuốc có khả ngấm qua dịch não tuỷ tốt zidovidine, abacavir, lamivudine, emtricitabine, nevirapine - Virus JC: thuốc kháng retrovirus người nhiễm HIV liệu pháp đảo ngược ức chế miễn dịch 22 - Virus cúm: Oseltamivir (khuyến cáo yếu – chứng loại C) Điều trị hỗ trợ - Kiểm soát tình trạng rối loạn ý thức: bệnh nhân viêm não rối loạn ý thức trình viêm gây phù não, tăng áp lực nội sọ chế phối hợp bệnh cảnh có rối loạn chức thần kinh hạ đường huyết, rối loạn điện giải, thiếu oxy tăng carbonic giảm trao đổi khí, co giật hay rối loạn tuần hồn máu não [14] Điều trị nguyên đặc hiệu kiểm sốt tốt yếu tố chìa khố giúp cải thiện ý thức bệnh nhân lâm sàng - Thuốc điều hoà miễn dịch: loại corticosteroid dexamethasone, methylprednisolone Không giống viêm màng não, hiệu thực corticoid tranh cãi bệnh nhân viêm não IDSA xếp corticoid vào mức khuyến cáo yếu chưa thấy hiệu khác biệt nhóm dùng không Tuy nhiên tác dụng sinh lý làm giảm phản ứng viêm, giảm áp lực nội sọ tỉ lệ ổn định cao số trường hợp VZV nên corticoid có khuyến cáo sử dụng khơng có chống định [1] Corticoid liều cao đến 1g/ 24h 3-5 ngày sử dụng điều trị viêm não ADEM [2] - Chống co giật: + Cắt nhanh: thuốc tác dụng ngắn diazepam, midazolam, phenorbacbital (trẻ em) + Dự phòng giật kéo dài: depakin, phenytoin, carbamazepine - Tăng áp lực nội sọ hậu trình viêm mạnh mẽ tổ chức não, dẫn đến thay đổi huyết động, tăng tính thấm thành mạch, khiến nước, bạch cầu chất gây viêm tập trung vào tổ chức não, gây phù tế bào não, dẫn đến phù tổ chức não gây tăng áp lực nội sọ Cấu trúc hộp sọ cố định người lớn nên áp lực nội sọ tăng cao, nhu mô não bờ tự bị dồn đẩy vị, điển hình vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm, gây chèn ép hành não dẫn đến ngừng thở nhanh 23 chóng [15] Do kiểm sốt áp lực nội sọ chống phù não quan trọng điều trị viêm não, biện pháp cụ thể: + Nằm đầu cao 30 độ: tư chứng minh đảm bảo đủ áp lực tưới máu não mà tránh trào ngược dày vào đường thở thở máy + Kiểm sốt đường thở thơng khí nhân tạo bệnh nhân có điểm Glasgow ≤ điểm hay có rối loạn huyết động, thiếu oxy hay tăng carbonic Khi thở máy, phải đảm bảo PaO2 PaCO2 thích hợp giữ áp lực dương đường thở thấp để tránh gây ảnh hưởng huyết áp trung bình,, từ đảm bảo áp lực tưới máu não, tránh gây tăng thêm áp lực nội sọ + An thần, giảm đau, ngừa co giật, hạ sốt: giảm hoạt động chuyển hố mơ não, tránh hiệu ứng Valsalva tác dụng lên hệ mạch não bị đau + Kiểm soát đường máu, điện giải, cân dịch truyền tránh để rối loạn áp lực thẩm thấu máu + Thụt tháo, sonde bàng quang: giảm áp lực ổ bụng gián tiếp đến lồng ngực + Đảm bảo huyết áp, huyết động ổn định + Manitol: nguy tụt kẹt: 1g/kg; thông thường dùng 72h đầu nhập viện, truyền ngắt quãng 6h: 0,25-0,5g/kg; corticoid, muối ưu trương NaCl 3% + Mở sọ giải áp IX Tiên lượng - HSV: tỷ lệ tử vong chung sau 18 tháng 28%, 8-10% điều trị sớm vòng ngày khởi bệnh lên 70% - VZV: tỷ lệ tử vong khoảng 25%, chủ yếu người cao tuổi, liên quan đến biến chứng tổn thương mạch máu lớn VZV (tắc mạch, xuất huyết) - CMV: hiệu sử dụng phác đồ phối hợp thuốc lên đến 74% nghiên cứu, thấp nhiều dùng đơn độc - EBV: tỷ lệ tử vong 10% 24 - JEV: tử vong lên đến 20-30% 50% người sống sót có di chứng khó phục hồi hội chứng ngoại tháp dai dẳng (co cứng, múa vờn, múa giật, run đầu chi kéo dài vài tháng sau đợt bệnh cấp tính), hạn chế vận động, rối loạn tâm thần, chậm phát triển trí tuệ - Virus dại: tỷ lệ tử vong biểu dại toàn thể gần tuyệt đối Tuy nhiên mức độ bệnh, khả tiến triến, thời gian ủ bệnh phụ thuộc vào vị trí vết cắn, lượng nước bọt chứa virus bị cắn, tình trạng tiêm phòng sau bị cắn - Tỷ lệ tiến triển ADEM sau nhiễm sởi hay cúm thấp khoảng 0,1% tỷ lệ tử vong lên tới 20%, dùng áp dụng biện pháp corticoid, Immunogloblin hay thay huyết tương X Phòng bệnh - Vaccine: sởi, rubella, quai bị, bại liệt, JEV, dại, VZV, rotavirus, cúm… Kiểm soát ổ chứa tự nhiên, vector truyền bệnh Vệ sinh môi trường Giáo dục sức khoẻ, tránh hành vi có nguy (quan hệ tình dục khơng an tồn, tiêm chích ma tuý…) - Khoang vùng ổ dịch có ca bệnh báo cáo, đặc biệt với virus có khả lây lan mạnh 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tunkel AR et al (2015) Encephalitis, Douglas Mandell, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases Philadelphia, eighth edition, Saunders, Philadelphia, 1144-1163 Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC et al (2008) The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases, 47, 303-327 Venkatesan A, Tunkel AR, Bloch KC et al (2013) Case Definitions, Diagnostic Algorithms, and Priorities in Encephalitis: Consensus Statement of the International Encephalitis Consortium Clinical Infectious Diseases, 57(8), 1114-1128 Kennedy PGE, Quan PL, Lipkin WI (2017) Viral Encephalitis of Unknown Cause: Current Perspective and Recent Advances Viruses, 9(6), 138 Tyler KL (2018) Acute Viral Encephalitis N Engl J Med, 379, 557-566 Gladwin M, Trattler W, Mahan CS (2016) Clinical Microbiology Made Ridiculously Simple, 6th edition, Medmaster Venkatesan A, Murphy OC (2018) Viral Encephalitis Neurol Clin, 36(4), 705-724 Swanson II PA, McGavern DB (2015) Viral Diseases of the Central Nervous System Curr Opin Virol, 11, 44-54 Cục Y tế dự phòng Việt Nam (2018) Khuyến cáo Bộ Y tế phòng bệnh viêm não mùa hè https://www.moh.gov.vn/chuong-trinh-muc-tieu-quocgia/-/asset_publisher/7ng11fEWgASC/content/khuyen-cao-cua-bo-y-tephong-benh-viem-nao-mua-he?inheritRedirect=false 10 Hồ Đặng Trung Nghĩa cộng (2015) Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm não cấp tính khu vực phía Nam Việt Nam Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam, 1(9), 2-9 11 Jayaraman K, Rangasami R, Chandrasekharan A (2018) Magnetic Resonance Imaging Findings in Viral Encephalitis: A Pictorial Essay J Neurosci Rural Pract, 9(4), 556-560 12 DeBiasi RL, Tyler KL (2006) Viral Meningitis and Encephalitis Infectious Diseases, 12(2), 58-94 13 Ellul M, Solomon T (2018) Acute encephalitis -diagnosis and management Clin Med, 18(2), 155-159 14 Venkatesan A, Geocadin GR (2014) Diagnosis and management of acute encephalitis: a practical approach Neurol Clin Pract, 4(3), 206-215 15 Freeman WD (2015) Management of Intracranial Pressure Neurocritical Care, 21(5), 1299-1323 ... đoán viêm não virus 20 VIÊM NÃO VIRUS Đặt vấn đề - Sự xâm nhiễm virus vào hệ thần kinh dẫn đến nhiều tình trạng bệnh lý, bao gồm viên màng não, viêm não, viêm tuỷ hay viêm dây thần kinh Viêm. .. encephalitis virus – JEV, virus viêm não Nhật Bản); họ Togaviridae (chi Alphavirus, có virus gây viêm não ngựa miền Đông Tây); họ Bunyavidae (virus La Cross, virus viêm não California); họ Reoviridae (virus. .. loại số virus gây viêm não .4 Bảng 2: Phương pháp chẩn đoán vi sinh với số virus gây viêm não 17 Hình 1: Vị trí tổn thương não loại virus 11 Hình 2: Hình ảnh MRI sọ não viêm não virus