Nghiên cứu chỉ số và hình thái tế bào hồng cầu ở phụ nữ mang thai mắc bệnh thalassemia

1 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi, hướng dẫn giúp đỡ em thực tốt khóa luận Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Quang Tùng, người thầy trực tiếp giúp đỡ, bảo, hướng dẫn tận tình tạo điều kiện tốt cho em suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn tới GS.TS Phạm Quang Vinh, chủ nhiệm môn Huyết học – Truyền máu, thầy cô thuộc môn Huyết học bảo cho em nhiều kiến thức kinh nghiệm quý giá Em xin cảm ơn anh chị khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Phụ sản Trung ương giúp đỡ em từ bước đầu thu thập số liệu nghiên cứu khoa học làm luận văn tốt nghiệp Và cuối cùng, xin cảm ơn cha mẹ người thân gia đình bạn bè, người bên cạnh, ủng hộ, dành điều tốt đẹp để hồn thành khóa luận Hà Nội, tháng 05 năm 2017 Sinh viên Lương Thị Quỳnh Nga LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu riêng tôi, số liệu nghiên cứu có thật, tơi thu thập Khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương cách khoa học xác Kết thu thập nghiên cứu chưa đăng tải tạp chí hay cơng trình nghiên cứu khoa học Các trích dẫn tài liệu cơng nhận Hà Nội, tháng 05 năm 2017 Sinh viên Lương Thị Quỳnh Nga DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DNA : Deoxyribi Nucleic acid EDTA : Ethylene dyamin tetracetic acid Hb : Hemoglobin HC : Hồng cầu HCL : Hồng cầu lưới HCN : Hồng cầu non HST : Huyết sắc tố MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration MCV : Mean Corpuscular Volume NHC : Nguyên hồng cầu NST : Nhiễm săc thể PCR : Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại gen) RBC : Red Blood Cell RDW : Red Cell Distribution Width SLHC : Số lượng hồng cầu TMTS : Thiếu máu thiếu sắt WHO : World Health Oganization: Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu vấn đề phổ biến phụ nữ có thai, WHO ước tính nửa phụ nữ mang thai giới có mức độ Hemoglobin biểu thiếu máu Một nguyên nhân gây thiếu máu bệnh lý Thalassemia [1] Trong báo cáo hội nghị Dime kết hợp với WHO năm 2006, năm có khoảng 7% dân số giới mang bệnh Hemoglobin 300.000 đến 500.000 trẻ em sinh bị thể nặng đồng hợp tử [2] Bệnh Hemoglobin không xem bệnh khu vực đặc thù nữa, mà bệnh phổ biến giới vấn đề sức khỏe chung toàn cầu Việt Nam nước nằm vành đai có tỷ lệ mắc bệnh Thalassemia cao Việc điều trị truyền máu thải sắt thích hợp giúp cải thiện tỷ lệ sống bệnh nhân đến tuổi trưởng thành Chất lượng sống tăng lên đáng kể mong muốn có gia đình nguyện vọng quan trọng nhiều bệnh nhân Do đó, vấn đề liên quan đến sinh sản tư vấn trước thai kỳ, hỗ trợ sinh sản, quản lý thai kỳ bệnh nhân Thalassemia quan tâm nhiều Trong nghiên cứu đa trung tâm Ý, 91% bệnh nhân Thalassemia thể nặng thể trung bình mang thai an tồn cho kết thuận lợi [3] Hiện nay, việc chẩn đoán Thalassemia phải dựa vào điện di huyết sắc tố xét nghiệm DNA để định xác gen bị đột biến Nhưng thực tế, nhiều sở y tế không đủ điều kiện để thực kỹ thuật này, đặc biệt hệ thống y tế tuyến Đặc điểm hồng cầu máu ngoại vi đóng vai trò quan trọng để chẩn đốn bước đầu, theo dõi trình điều trị bệnh Các số hồng cầu đánh giá cách nhanh chóng, với kỹ thuật thường quy đơn giản cung cấp thơng tin hữu ích gợi ý chẩn đốn bệnh điều trị lâm sàng.Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu số hình thái tế bào hồng cầu phụ nữ mang thai mắc bệnh Thalassemia” Với hai mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu số số hình thái tế bào hồng cầu phụ nữ mang thai mắc bệnh Thalassemia Bước đầu đánh giá giá trị số số hồng cầu định hướng chẩn đoán bệnh Thalassemia thai phụ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý hồng cầu - Cấu tạo hồng cầu [4] Huyết sắc tố: Bao gồm nhân Hem Globin Cấu trúc đệm (stroma): Chiếm 1% trọng lượng hồng cầu, có tác dụng giữ lượng huyết sắc tố cao môi trường xung quanh Thành phần chất đệm lipid protein Chất đệm coi màng bọc tế bào bên - bên hồng cầu tạo thành giá đỡ Các thành phần hòa tan khơng phải huyết sắc tố: Đó chất điện giải (K+, - Na+, Cl-, ) Hệ enzym: Có hai enzym quan trọng liên quan đến trình chuyển hóa hồng cầu Glucose – – phosphat dehydrogenase (G6PD) Pyruvat kinase Thiếu enzym gây tình trạng tan máu bẩm sinh Hemoglobin [4],[5],[6] a Cấu trúc Huyết sắc tố cấu tạo gồm hai thành phần Hem Globin: • Phần Hem: Là sắc tố chứa sắt hóa trị (+2), chiếm 4% trọng lượng huyết sắc tố Hem có cấu trúc vòng porphyrin có nhân pyrol kết hợp với • ion Fe2+ Phần Globin: Là chuỗi polypeptid (một chuỗi gồm nhiều acid amin liên kết với nhóm COOH NH2), protein tổng hợp dựa khn mẫu hene globin Có nhiều loại globin thuộc họ (họ α họ khơng α) Mỗi loại có số lượng trình tự acid amin đặc trưng Các chuỗi • thuộc họ α α ζ (zeta), chuỗi thuộc họ không α là: β, γ, δ, ε Cấu trúc chuỗi globin gồm: Cấu trúc bậc một: Là trình tự thành phần acid amin chuỗi polypeptid • Cấu trúc bậc hai: Chuỗi liên tiếp acid amin bậc xoắn vòng nhờ • liên kết bậc hai liên kết acid amin có trình tự khơng gần Cấu trúc bậc ba: Các đoạn vòng gấp khúc tạo nên khối hình thành • hốc, chứa Hem Cấu trúc bậc bốn: Là phối hợp chuỗi globin để hình thành phân tử b - huyết sắc tố Về cấu trúc không gian, hai chuỗi họ xếp đối xứng Các loại hemoglobin HbA1 gồm hai chuỗi α, hai chuỗi β, kí hiệu α2β2 HbA2 gồm hai chuỗi α, hai chuỗi δ, kí hiệu α2δ2 HbF gồm hai chuỗi α, hai chuỗi γ, kí hiệu α2γ2 Hb Gow I gồm hai chuỗi ζ, hai chuỗi ε, ký hiệu ζ2ε2 Hb Gow II gồm hai chuỗi α, hai chuỗi ε, ký hiệu α2ε2 Hb Portland gồm hai chuỗi ζ, hai chuỗi γ, ký hiệu ζ2γ2 Bảng 1.1 Tỷ lệ loại huyết sắc tố số giai đoạn (%) [6] Giai đoạn Sơ sinh tháng tuổi ≥ tuổi HST A 20 – 40 93 – 97 97 HST A2 0.03 – 0.6 2.0 – 3.0 2.0 – 3.0 HST F 60 – 80 1.0 – 5.0 0.4 – 2.0 Rối loạn Hemoglobin bệnh lý di truyền gen xếp thành hai nhóm: Nhóm Thalassemia liên quan đến nhóm bệnh lý huyết học đặc trưng giảm sản xuất phần hay toàn hai chuỗi polypeptid (α β), gây hậu giảm Hb hồng cầu thiếu máu Nhóm Hemoglobin bất thường: liên quan đến thay đổi cấu trúc chuỗi polypeptid phần globin, acid amin bình thường vị thay acid amin khác Trong số trường hợp, có kết hợp hai nhóm bệnh Ở nước ta thường gặp thể kết hợp β thalassemia HbE 1.2 Vài nét bệnh Thalassemia 1.2.1 Định nghĩa [8],[9] 10 Thalassemia bệnh thiếu máu tan máu di truyền, giảm hẳn tổng hợp loại chuỗi globin Tùy theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha (α), beta (β), hay chuỗi delta (δ) beta mà có tên gọi α thalassemia, β thalassemia hay δβ thalassemia 1.2.2 Dịch tễ học [10],[11],[12],[13],[14] Thalassemia bệnh lý di truyền đơn gen phổ biến giới gây thiếu máu tan máu lâm sàng Theo liên đoàn Thalassemia giới (2007) gần 7% dân số giới mang gen bệnh khoảng 300000 – 500000 trẻ mắc bệnh huyết sắc tố sinh năm Phần lớn trẻ nước có kinh tế phát triển Bệnh huyết sắc tố nhân gây 3.4% trường hợp tử vong trẻ em tuổi Trên toàn thể giới có khoảng 7% phụ nữ mang thai mang gen bệnh huyết sắc tố khoảng 1.1% cặp vợ chồng có nguy sinh mang gen bệnh Bệnh phân bố tồn cầu song có tính chất địa dư rõ rệt, tỷ lệ cao Địa Trung Hải, Trung Đơng, Đơng Nam Á, Thái Bình Dương Tổ chức Y tế Thế giới chọn Thalassemia ưu tiên hàng đầu nghiên cứu di truyền người Đơng Nam Á Tầm sốt người mang gen, tư vần di truyền trước sinh trường hợp α – Thal β – Thal thể nhẹ làm giảm gánh nặng Thalassemia gây nhiều nước có tỷ lệ bệnh cao Thalassemia bệnh lý di truyền phổ biến giới, có Việt Nam Tỷ lệ người mang gene bệnh Việt Nam cao, thay đổi theo địa cư nhóm dân tộc Một số nơi tỷ lệ mang gen β – Thal gần 25% α – Thal gần 9% [15],[16] Tỷ lệ mang gen β – Thal cao dân tộc người theo mức giảm dần từ Bắc – Trung – Nam, α – Thal có tỷ lệ cao theo thứ tự Trung – Nam – Bắc [17] Trong tần suất người Kinh mang gen α – Thal 3,5%, β – Thal 0,7%, HbE 1,7%; dân tộc Tày tỷ lệ mang gen α – Thal 7,3%, β – Thal 4,1%, HbE 1,4%; dân tộc Nùng tỷ lệ mang gen α – Thal 6,8%, β – Thal 3,9%, HbE 1,0%; dân tộc Stiêng tỷ lệ mang gen α – Thal 28%, β – 35 tiến vượt bậc chăm sóc sức khỏe ban đầu bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân Thalassemia, giúp cải thiện tỷ lệ sống bệnh nhân đến tuổi trưởng thành 4.2 Đặc điểm tế bào hồng cầu 4.2.1 Đặc điểm số tế bào hồng cầu Nồng độ Hb Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, có 80% bệnh nhân vào viện tình trạng thiếu máu nhẹ (90g/l < Hb < 120g/l), 10% bệnh nhân thiếu máu vừa, 10% bệnh nhân có nồng độ Hb > 120 g/l Các bệnh nhân HbE/ β – Thal, β – Thal TMTS có nồng độ Hb giảm, giá trị trung bình nhóm bệnh nhân 103 ± 13.7 g/l, 98.5 ± 10.5g/l, 107.1 ± 8.8 g/l Nồng độ Hb nhóm β – Thal thấp nhóm HbE/ β – Thal nhóm TMTS, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Theo tác giả Trần Văn Bé [28], bệnh nhân TMTS vào viện có nồng độ Hb khoảng 50 – 90 g/l Điều cho thấy thiếu máu thiếu sắt tiến triển lâu mà khơng có triệu chứng lâm sàng thiếu máu nặng triệu chứng rõ ràng Khi thiếu máu vừa nặng xuất triệu chứng lâm sàng liên quan đến thiếu máu, lý bệnh nhân vào viện Theo nghiên cứu tác giả Ngô Phan Thanh Thúy (2014), lượng Hb trung bình nhóm bệnh nhân HbE/ β – Thal β – Thal 91.0 ± 14.1 g/l, 78.1 ± 19.6 g/l [27] Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Công Khanh bệnh nhân Thalassemia, nồng độ Hb trung bình nhóm β – Thal 51 g/l [29] Kết nghiên cứu cao so với nghiên cứu mức độ thiếu máu bệnh nhân nghiên cứu nhẹ so với bệnh nhân tác giả 36 RBC Giá trị trung bình số lượng hồng cầu nhóm HbE/ β – Thal nghiên cứu 4.4 ± 0.5 T/l Tương đương nghiên cứu tác giả Ngô Phan Thanh Thúy (2014) 4.2 ± 0.71 T/l cao kết nghiên cứu tác giả Phạm Thị Thu Khuyên (2012) 3.16 ± 0.66 T/l [27],[30] Giá trị RBC nhóm β – Thal TMTS nghiên cứu 4.0 ± 0.5 T/l, 4.6 ± 0.6 T/l So với RBC bệnh nhân β – Thal nghiên cứu tác giả Ngô Phan Thanh Thúy (2014) 3.49 ± 0.68 T/l tác giả Phùng Thị Hồng Hạnh (2009) 3.78 ± 0.87 T/l, kết RBC bệnh nhân TMTS tác giả giả Nguyễn Thị Mai Anh – Lâm Thị Mỹ (2014) 4.2 ± 0.9 T/l, kết cao [27],[31] Số lượng HC nhóm bệnh lý nằm giới hạn bình thường giảm nhẹ Điều bệnh nhân TMTS giai đoạn đầu, lượng sắt dự trữ thể đủ để cung cấp cho q trình tạo hồng cầu, dẫn đến số lượng hồng cầu giảm không tương xứng với giảm nồng độ Hb Đối với bệnh nhân HbE/ β – Thal bệnh nhân β – Thal, để bù trừ thiếu máu, tủy xương có phản ứng tăng sinh hồng cầu nên đơi số bệnh nhân số lượng HC không giảm, chí tăng số lượng bình thường MCH MCHC Chỉ số MCH trung bình nghiên cứu nhóm HbE/ β – Thal β – Thal 22.6 ± 2.1 pg, 22.1 ± 1.8 pg, hai nhóm có giá trị MCH giảm so với kết bình thường Đối với bệnh nhân Thalassemia nghiên cứu, thiếu chuỗi β globin chuỗi globin bị đột biến nên ghép cặp chuỗi α globin β globin để tạo HbA1 không đầy đủ làm cho HC bị thiếu huyết sắc tố - hồng cầu nhược sắc [32] Tương tự kết nghiên cứu MCH bệnh nhân HbE/ β – Thal tác giả Bạch Quốc Khánh 20.7 pg 37 (2015) MCH bệnh nhân β – Thal tác giả Nguyễn Thị Mai Anh – Lâm Thị Mỹ (2014) 21.0 pg [33],[34] Ở nhóm bệnh nhân TMTS, số MCH trung bình nhóm bệnh nhân 26.2 ± 4.2 pg, giảm nhẹ so với giá trị bình thường Kết cao so với kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Mai Anh – Lâm Thị Mỹ 19.7 ± 2.9 pg [34] Chỉ số MCHC trung bình nghiên cứu nhóm HbE/ β – Thal, β – Thal TMTS giảm 304.7 ± 10.6 g/l, 306.3 ± 7.9 g/l, 309.9 ± 7.5 g/l Theo nghiên cứu tác giả Trần Văn Bé, số MCHC TMTS nằm khoảng 220 – 300 g/l [35] Theo tác giả Alexandra, số MCHC 285 g/l, dao động từ 240 – 320 g/l [36] Tác giả Bainton.D.F – Finch.C.A có kết nghiên cứu 280 g/l [37] Trong nghiên cứu tác giả Hà Nữ Thùy Dương (2005), số MCHC trung bình bệnh nhân β – Thal 301.1 g/l [38] Kết nghiên cứu số MCHC bệnh nhân HbE/ β – Thal tác giả Phạm Thị Thu Khuyên 295.3 g/l [30] Như vậy, số cao nghiên cứu Điều lý giải bệnh nhân nhóm bệnh lý nghiên cứu thiếu máu mức độ nhẹ, tình trạng hồng cầu nhược sắc dẫn đến số MCHC MCH cao nghiên cứu tác giả khác MCV Thể tích trung bình hồng cầu nhóm HbE/ β – Thal, β – Thal, TMTS giảm 68.3 ± 2.9fl, 66.4 ± 3.5fl, 76.2 ± 4.3 l Ở người bệnh mắc Thalassemia, tổng hợp Hemoglobin bị rối loạn, ngun HC đòi hỏi nồng độ Hb khơng đáp ứng đủ tăng trình phân bào, tạo nên HC nhỏ [39] Đồng thời lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu giảm làm giảm áp lực keo tế bào, khối lượng dịch hồng cầu giảm 38 tương ứng nên thể tích trung bình hồng cầu giảm theo, MCV nhỏ bình thường Cả ba nhóm bệnh nhân có hồng cầu nhỏ, bệnh nhân Thalassemia, bệnh huyết sắc tố bẩm sinh, thiếu hụt chuỗi β – globin dẫn đến rối loạn tổng hợp huyết sắc tố xảy từ giai đoạn tiền nguyên hồng cầu Vì vậy, phần lớn hồng cầu nhược sắc thể tích hồng cầu giảm Đối với bệnh nhân TMTS, tổng hợp huyết sắc tố bị ảnh hưởng thiếu hụt thành phần cấu tạo nhân Hem, dẫn đến hồng cầu nhỏ, nhược sắc Nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt do: máu kéo dài, giảm hấp thu sắt, thiếu sắt chế độ ăn, phụ nữ mang thai Những nguyên nhân dễ dàng khắc phục hơn, hồng cầu bệnh nhân tổng hợp bình thường Điều với tình trạng thiếu máu thiếu sắt mức độ nhẹ làm cho giá trị MCV nhóm bệnh nhân TMTS chúng tơi cao so với nhóm bệnh Thalassemia Trong nghiên cứu tác giả Phạm Thị Thu Khuyên, bệnh nhân HbE/ β – Thal có MCV 71.1fl [30] Kết tương tự với tác giả MCV bệnh nhân β – Thal nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Mai Anh – Lâm Thị Mỹ 62.7fl, tác giả Sandrin 67fl [34],[40] Kết nghiên cứu cao tác giả Kết số MCV bệnh nhân TMTS tương tự kết tác giả Bainton.D.F, Finch.C.A thực 115 bệnh nhân TMTS 74fl [37] Tuy nhiên, theo nghiên cứu tác giả Alexandra, bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt vào viện có MCV trung bình 65.9 fl [36] Nghiên cứu Trần Thanh Lâm 21 bệnh nhân TMTS viện huyết học truyền máu trung ương số MCV 66.8fl, tác giả giả Nguyễn Thị Mai Anh – Lâm Thị Mỹ 53.2fl [34],[41] Có thể bệnh nhân nhập viện thiếu máu thiếu sắt tình trạng thiếu máu vừa nặng Nhóm bệnh nhân TMTS nghiên cứu chúng tơi tình trạng thiếu máu nhẹ 39 Như vậy, bệnh nhân nghiên cứu có hồng cầu nhỏ Thiếu máu có đặc điểm hồng cầu nhỏ, nhược sắc có chung chế bất thường tổng hợp Hb, dấu hiệu bất thường tổng hợp Hb [42] RDW Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân Thal có giá trị RDW ≥ 14% 71.3%, bệnh nhân TMTS 96.4% Giá trị trung bình RDW ba nhóm bệnh nhân tăng, nhóm HbE/ β – Thal 17.6 ± 2.2 %, nhóm β – Thal 18.2 ± 2.8 % nhóm TMTS 15.1 ± 2.4 %, chứng tỏ có khơng kích thước hồng cầu, đặc biệt hai nhóm bệnh Thal Có thể thấy, hậu chuỗi globin thừa tạo nên thể bám bề mặt hồng cầu làm hồng cầu cứng trở nên biến dạng, thể bám làm tăng hoạt hóa tượng oxy hóa mang phospholipid hồng cầu làm tăng biến dạng hồng cầu Điều làm cho dải phân bố kích thước hồng cầu rộng Đối với bệnh nhân TMTS, sắt dự trữ giảm, hấp thu sắt tăng lên kho dự trữ sắt sắt huyết bù lại Như vậy, có chế điều hòa feedback trình hấp thu, vận chuyển dự trữ sắt nhằm cung cấp ổn định cho trình tổng hợp Hemoglobin [39] Sắt bù qua chế độ ăn, tình trạng thiếu sắt dễ cải thiện hơn, hồng cầu bệnh nhân tổng hợp bình thường Bên cạnh đó, nhóm bệnh nhân thai phụ nên việc bổ sung sắt cho bà mẹ trình mang thai quan tâm đặc biệt hơn, bệnh nhân thiếu sắt mức độ nhẹ Vì vậy, dải phân bố kích thước hồng cầu bệnh nhân Thalassemia nghiên cứu cao so với bệnh nhân TMTS Trong nghiên cứu tác giả Ngô Phan Thanh Thúy 78 thai phụ Thalassemia điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương, hầu hết thai phụ thiếu máu vừa nặng, giá trị trung bình RDW bệnh nhân HbE/ β – 40 Thal β – Thal 25.7 ± 5.5% 27.1 ± 7.1% [27] Ở nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Mai Anh – Lâm Thị Mỹ, giá trị RDW bệnh nhân TMTS 22.4 ± 3.5% [34].Kết nghiên cứu thấp nghiên cứu Như vậy, tất nhóm nghiên cứu chúng tơi có thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, dải phân bố kích thước hồng cầu khơng có khác biệt rõ rệt nhóm bệnh nhân Thalassemia bệnh nhân TMTS Điều thể bảng 3.3 biểu đồ 3.3, 3.4 3.5 4.2.2 Đặc điểm hình thái tế bào hồng cầu Ở bảng 3.6, hồng cầu bia bắn, hồng cầu giọt nước, mảnh vỡ HC hồng cầu hình miệng nhóm bệnh nhân HbE/ β – Thal 1.2 ± 0.6%, 2.9 ± 1.7%, 0.6 ± 0.3%, 0.6 ± 0.5%; nhóm bệnh nhân β – Thal 1.4 ± 0.8%, 3.3 ± 1.9%, 0.8 ± 0.4%, 0.7 ± 0.4%.; nhóm bệnh nhân TMTS có xuất với tỷ lệ thấp (0.3 ± 0.2%, 0.6 ± 0.4%, 0.3 ± 0.2%, 0.3 ± 0.2%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh cặp với p < 0.05, thể bảng 3.5 biểu đồ 3.5, 3.6, 3.7, 3.8 Như vậy, có xuất HC hình thái bất thường với tỷ lệ cao bệnh nhân Thalassemia Sự thiếu hụt huyết sắc tố tổng hợp nên hồng cầu nguyên nhân làm cho hình thái hồng cầu biến dạng bất thường Do thiếu hụt mạch globin β để kết hợp thành globin hemoglobin bệnh nhân Thal, dẫn đến dư thừa nhiều mạch globin α Mạch globin α dư thừa tạo thành hạt tủa lắng xuống màng hồng cầu, nguyên sinh chất hồng cầu trưởng thành hồng cầu non tủy xương Đối với hồng cầu máu ngoại vi, hạt tủa làm cho màng hồng cầu độ mềm dẻo, hồng cầu trở thành tế bào cứng đờ nên khó vượt qua “màng lọc” lách, tạo HC mảnh HC hình giọt nước qua lách Các hạt tủa làm tăng diện tích tiếp xúc màng hồng cầu làm cho màng hồng cầu dễ bị tác nhân oxy hóa làm tăng biến dạng hồng cầu, thay đổi tính thấm 41 màng hồng cầu, gây Kali từ tế bào huyết tương Hậu cuối HC vỡ sớm gây tan máu [43] Hiện tượng tăng sinh không hiệu góp phần giải thích biến dạng hồng cầu Hồng cầu bệnh nhân Thalassemia xuất hình thái đặc trưng hình bia bắn Trên tiêu nhuộm giêm sa vùng nhạt màu trung tâm hồng cầu lớn thể thiếu hụt huyết sắc tố Kết giống với kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Công Khanh, Dương Bá Trực [44],[45] Đối với bệnh nhân TMTS, có rối loạn q trình tổng hợp hồng cầu nên có xuất hồng cầu hình thái bất thường Tuy nhiên, rối loạn tổng hợp thiếu sắt chế ảnh hưởng đến màng hồng cầu nhóm Thalasemia có phụ thuộc vào khả bổ sung sắt nên bất thường hình thái mức độ nhẹ Tỷ lệ hồng cầu hình cưa hình bầu dục khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê bệnh nhân Thalassemia bệnh nhân TMTS Hồng cầu hình bầu dục nhóm bệnh nhân nghiên cứu chứng tơi phù hợp với tỷ lệ hồng cầu bầu dục người bình thường Tuy nhiên, tỷ lệ hồng cầu hình cưa tăng cao bất thường ba nhóm bệnh nhân Điều giải thích máu bệnh nhân để thời gian, làm cho pH máu thay đổi, gây tượng màng tế bào khơng tròn Do có bất thường tỷ lệ hồng cầu hình cưa kết nghiên cứu 4.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu số số hình thái tế bào hồng cầu Theo bảng 3.6, số MCV, ngưỡng giá trị < 80 fl, độ nhạy đạt cao 100%, độ đặc hiệu đạt thấp 32.1% Ở ngưỡng < 70fl, độ nhạy độ đặc hiệu đạt tương đương (84% 78.6%) Còn với ngưỡng < 60fl, độ nhạy độ nhạy độ đặc hiệu có chênh lệch lớn (18.1% 100%) Tương tự, số MCH ngưỡng < 20 pg ngưỡng < 28 pg độ nhạy độ đặc hiệu chênh nhiều (40.4% 96.4%, 97.9% 42 21.4%) Ở ngưỡng giá trị < 24 pg, độ nhạy độ đặc hiệu đồng (87.2% 76.8%) Đối với dải phân bố kích thước hồng cầu, thấy mức > 14 pg > 18 pg độ nhạy độ đặc hiệu chênh lệch nhiều Và hai giá trị đạt tương đương mức > 16 pg (79.8% 85.7%) Như vậy, thể tích trung bình hồng cầu, lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu dải phân bố kích thước hồng cầu, chúng tơi đề xuất lấy giá trị MCV < 70fl, MCH < 24 pg RDW > 16% làm ngưỡng giá trị nhằm định hướng chẩn đoán ban đầu bệnh Thalassemia thai phụ Ở bảng 3.7, hình thái hồng cầu hình bia bắn, hình giọt nước hình miệng mức > 1% đạt độ đặc hiệu 100% Tuy nhiên độ nhạy số đạt thấp (53.2%, 21.3% 20.2%) Có thể thấy, với ngưỡng > 0.5%, hai giá trị cao tương đương ba số (độ nhạy, độ đặc hiệu hồng cầu bia bắn, mảnh vỡ HC hồng cầu hình miệng 90.4% 80.4%, 82.0% 87.5%, 85.1% 78.6%) Với hồng cầu giọt nước, ngưỡng > 0.5%, độ nhạy độ đặc hiệu có chênh lệch lớn (97.9% 58.9%), mức > 1.0% giá trị tương đồng (87.2% 80.4%) Tương tự số hồng cầu trên, chúng tơi có đề xuất ngưỡng giá trị có ý nghĩa định hướng chẩn đốn bệnh với số số hình thái hồng cầu Đó hồng cầu hình bia bắn, mảnh vỡ hồng cầu, hồng cầu hình miệng, chúng tơi đề xuất giá trị > 0.5% hồng cầu hình giọt nước > 1.0% Các ngưỡng giá trị tính tốn dựa đặc điểm số hình thái hồng cầu máu ngoại vi nhằm mục đích đạt độ nhạy cao tương đương với độ đặc hiệu Và giá trị có ý nghĩa định hướng chẩn đốn ban đầu mà khơng nhằm mục đích phát bệnh 43 KẾT LUẬN - Một số số hình thái tế bào hồng cầu đối tượng nghiên cứu Các giá trị Hb, MCHC, MCH, MCV giảm nhóm bệnh lý, - nhóm β – Thal giảm thấp Số lượng HC nhóm nghiên cứu nằm giới hạn bình thường Dải phân bố kích thước HC tăng nhóm, nhóm β – Thal tăng - cao Hồng cầu hình bia bắn, giọt nước có tỷ lệ cao nhóm HbE/β – Thal β – - Thal, khác biệt với nhóm TMTS (p < 0.05) Mảnh vỡ HC hồng cầu hình miệng có tỷ lệ thấp 1% nhóm HbE/β – Thal - β – Thal, nhiên có khác biệt với nhóm TMTS (p < 0.05) Bốn loại hồng cầu: HC bia bắn, HC giọt nước, mảnh vỡ HC, HC hình miệng - tỷ lệ nghịch nhóm Thal nhóm TMTS theo mức giá trị Hồng cầu cưa có tỷ lệ cao số hình thái hồng cầu khơng - có khác biệt nhóm bệnh lý (p > 0.05) Hồng cầu hình bầu dục có tỷ lệ phù hợp với kết người bình thường máu ngoại vi (1%) Khơng có khác biệt nhóm bệnh Độ nhạy độ đặc hiệu số số hình thái tế bào hồng cầu  - định hướng chẩn đoán ban đầu thai phụ mắc Thalassemia Đối với số hồng cầu: MCV < 60fl MCV < 80fl, độ nhạy độ đặc hiệu có chênh lệch lớn - MCV < 70fl, độ nhạy độ đặc hiệu tương đương MCH < 20pg, độ nhạy thấp độ đặc hiệu đạt cao MCH < 24pg, độ đặc hiệu đạt gần tương đương độ đặc hiệu MCH < 28pg, độ nhạy cao - nhiệu độ đặc hiệu RDW > 16% độ nhạy độ đặc hiệu có giá trị gần RDW > 14%  RDW > 18%, độ nhạy độ đặc hiệu chênh lệch nhiều Đối với hình thái hồng cầu: 44 - Với ngưỡng tỷ lệ > 1.0% hồng cầu bia bắn, hình miệng mảnh vỡ HC đạt 100% độ đặc hiệu, nhiên độ nhạy đạt thấp nhiều Ở mức tỷ lệ > 0.5%, độ nhạy độ đặc hiệu hồng cầu đạt giá trị tương đương - Hồng cầu giọt nước có độ nhạy độ đặc hiệu tương đương ngưỡng giá trị > 1%, ngưỡng > 0.5% có chênh lệch lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO O A Idownu, C F Mafiana and S Dapo (2005) “Anaemia rin pregnancy: a survey of pregnant women in Abeokuta, Nigeria”, African health sciences 5(4), 295 – World Health Organization (2006), “Management of birth defects ang haemeglobin disorders”, Report of a joint WHO – March of dimes meeting, 17 – 19 may/2006, geneve, Switzerland Nguyễn Công Khanh (1985), “Beta – Thalassemia hemoglobin E gặp viện bảo vệ sức khỏe trẻ em”, Y học Việt Nam, tr 26 – 31 Trần Thị Kiều My (2013) Sinh lý sinh hóa tạo máu, Huyết học – Truyền máu bản, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 17 – 25 Nguyễn Đình Học (2008) Nghiên cứu thực trạng thiếu máu tỷ lệ lưu hành bệnh HbE, Beta Thalassemia trẻ em dân tộc Tày Dao huyện Định Hóa – Tỉnh Thái Nguyên, Đề tài cấp Bộ Phạm Quang Vinh (2013) Huyết sắc tố tổng hợp huyết sắc tố, Huyết học – Truyền máu bản, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 29 – 35 Nguyễn Quang Tùng (2013) Các thông số tế bào máu ngoại vi, Huyết học – Truyền máu bản, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Công Khanh (2009) Hemoglobin, Huyết học lâm sàng Nhi khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 124 – 147 Phạm Quang vinh (2006) Cấu trúc, chức tổng hợp Huyết sắc tố, Bài giảng Huyết học – Truyền máu sau đại học, Nhà xuất Y học, Hà 10 Nội, 69 – 75 Lê Vũ Hà Thanh, Huỳnh Văn Mẫn, Nguyễn Thị Mỹ Hòa (2014) Chẩn đốn bệnh Alpha Beta Thalassemia thể nhẹ người hồng cầu nhỏ, nhược sắc viện Truyền máu – Huyết học TP.HCM Tạp chí Y học Việt Nam – Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học chuyên ngành Huyết 11 học – Truyền máu, tập 423 Nguyễn Anh Trí (2013) Bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassmia), Nhà xuất Y học, Hà Nội 12 Dương Bá Trực (1996) Đặc điểm lâm sàng bệnh HbH trẻ em Việt Nam, bước đầu tìm hiểu tần suất Alpha Thalassemia Hà Nội, Luận án 13 tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội Đỗ Anh Tuấn (2014) Nghiên cứu đặc điểm tổn thuong xương bệnh nhân Thalassemia, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, Đại học Y 14 Hà Nội TIF (2008) Guideline for the clinical management of thalassemia, 15 Thalassemia International Ferderation, 2nd edition Bạch Khánh Hòa, Nguyễn Quốc Cường, Nguyễn Thành Luân (2007) Xác định số đột biến hay gặp bệnh nhân Beta – Thalassemia, Bắc 16 Việt Nam, Tạp chí nghiên cứu y học, tập 49, số Nguyễn Khắc Hân Hoan, Phạm Việt Thanh, Trương Đình Kiệt, Lâm Thị Mỹ (2011) Tầm soát chẩn đoán trước sinh đột biến gen Thalassemia 17 Tạp chí nghiên cứu y học, tập 73, số Nguyễn Công Khanh (1993) Tần số bệnh Hemoglobin Việt Nam Tạp 18 chí Y học Việt Nam, tập 174 (số 8), 11 – 16 Lý Thanh Hà (2010), “Ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử chẩn đoán trước sinh sau sinh bệnh alpha thalassemia bệnh viện Nhi 19 Trung ương”, Tạp chí Nhi khoa, tập 3, tr 337 – 342 C L Harteveld and D R Higgs (2010), “Alpha – thalassemia”, 20 Orphanet J Rare Dis 5, 13 Trần Vân Khánh, Tạ Thành Văn, Trần Huy Thịnh (2011), Bệnh học phân 21 tử, Nhà xuất Y học , tr 67 – 80 J Old and et sl (2012), Prevention of Thalassemias and Other Haemoglobin Disorders: Volume 2: Laboratory Protocols, 2012 22 Thalassemia International Federation, Nicosia, Cyprus A H Nassar and et al (2006), “Pregnancy in patient with beta – thalassemia intermedia: outcome of mothers and newborns”, Am J 23 Hematol.81 (7), 499 – 502 A Eldor and E A Rachmilewitz (2002), “The hypercoagulable state in thalassemia”, Blood 99(1), 36 – 43 24 Võ Thế Hiếu, Nguyễn Duy Thăng, Phan Thị Thủy Hoa CS (2012) Nghiên cứu tình trạng bệnh Thalassemia hai huyện miện núi Nam Đông A Lưới, tỉnh Thừa Thiên Huế Tạp chí Y học Việt Nam – Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học chun ngành Huyết học – Truyền 25 máu, tập 423 Nguyễn Khắc Hân Hoan (2012) Nghiên cứu tầm soát chẩn đoán trước sinh bệnh Alpha Beta thalassemia, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại 26 học Dược thành phố Hồ Chí Minh Phạm Thị Thu Khuyên (2012) Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân Thalassemia gặp viện Huyết học – Truyền máu Trung 27 ương, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội Ngô Phan Thanh Thúy (2014) Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí sản khoa thai phụ chẩn đoán Thalassemia Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2011 đến 2013, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội 28 trú, Đại học Y Hà Nội Đào Văn Chinh, Trần Văn Bé (1989) Chẩn đoán thiếu máu, thiếu máu thiếu sắt, Lâm sàng triệu chứng thiếu máu, Tài liệu giảng dạy, 20 29 – 25, 43 – 49 Nguyễn Công Khanh (1985) Một số đặc điểm lâm sàng huyết học bệnh Beta – thalassemia người Việt Nam, Luận văn Phó tiến sỹ y học, 30 Đại học Y Hà Nội Phạm Thị Thu Khuyên (2012) Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân Thalassemia viện Huyết học – Truyền máu trung ương, Luận 31 văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội Phùng Thị Hồng Hạnh (2009) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bước đầu nhận xét kết điều trị bệnh nhân thalassemia người lớn viện Huyết học – Truyền máu trung ương, luận văn thạc sỹ 32 Y học, Đại học Y Hà Nội Modell B, Berdoukas V (1984) Cellular pathology The Clinical Approach to Thalassemia Grune and Stration: 35 – 41 33 Bạch Quốc Khánh cộng (2015) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm đột biến gen bệnh nhân Beta – Thalassemia/HbE, Tạp chí Y học Việt Nam Kỷ yếu hội nghị khoa học Thalassemia toàn quốc 34 lần thứ I – 2015, 434, 150 – 156 Nguyễn Thị Mai Anh – Lâm Thị Mỹ (2014) Đặc điểm số hồng cầu chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt Beta – thalassemia, Tạp chí Y học Việt Nam Kỷ yếu hội nghị khoa học Thalassemia toàn quốc lần thứ 35 I – 2015, 434, 76 – 83 Trần Văn Bé (2009) Tổng quan thiếu máu thiếu sắt, Bệnh viện 36 Truyền máu huyết học Thành phố Hồ Chí Minh Alexandra M.H (2008) IDA, Beta – thalassemia minor and anemia of 37 chronic American journal of clinical pathology, 129., 466 – 471 Bernard J (1990) Madadie de Minkowski – Chauffard ou sphérocytose 38 héréditaire Hematologie, Masson, 97 – 99 Hà Nữ Thùy Dương (2005) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân tuổi trưởng thành thiếu máu hồng cầu nhỏ, Luận 39 văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thị Hoàng Tuyết (2010) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt người lớn trẻ em Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại 40 học Y Hà Nội Sandrine C.W, Simone M deCastro (2011) Prevalence of common Alpha – thalassemia deteminants in south Brazil: Importance for the 41 dianogis of microcytic anemia Genetics and Molecular Biology, 33, Trần Thanh Lâm (2014) Đánh giá ý nghĩa tỷ lệ % micro / % hypo thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, Luận văn tốt nghiệp cử nhân kỹ 42 thuật y học, Đại học Y Hà Nội Wintro be MM (1995) Anemia generality Clinical hematology, 599 – 615 43 Bùi Văn Viên (2000) Một số đặc điểm lâm sàng, huyết học bệnh Hemoglobin tần suất người mang gen Hemoglobin dân tộc Mường 44 Hòa Bình, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Công Khanh – Dương Bá Trực (1993) Một số đặc điểm hồng cầu máu ngoại vi Beta – thalassemia, Tạp chí Y học Việt Nam, 45 1993, 43 – 51 Nguyễn Công Khanh, Dương Bá Trực cộng (1993) Bệnh Beta – thalassemia / hemoglobin E, Tạp chí Y học Việt Nam, 1993, 35 – 42 ... bệnh điều trị lâm sàng.Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu số hình thái tế bào hồng cầu phụ nữ mang thai mắc bệnh Thalassemia Với hai mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu số. .. số số hình thái tế bào hồng cầu phụ nữ mang thai mắc bệnh Thalassemia Bước đầu đánh giá giá trị số số hồng cầu định hướng chẩn đoán bệnh Thalassemia thai phụ 8 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý hồng. .. thấy đời sống hồng cầu rút ngắn 1/3 so với hồng cầu bình thường Nghiên cứu hình dạng hồng cầu, tác Fesas, Yataganas thấy hồng cầu biến dạng nặng, to nhỏ khơng đều, nhiều hồng cầu hình bia, hình