Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trĩ nội độ III bằng phương pháp Longo

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trĩ nội độ III bằng phương pháp Longo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng. Đề tài được hội đồng khoa học thông qua năm 2019............................................................................................................

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trĩ cấu trúc giải phẫu, sinh lý bình thường ống hậu mơn, cấu trúc biến đổi gọi bệnh trĩ Bệnh trĩ khơng đe dọa đến sống còn, gây khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân [14], [56], [58] Trên giới, theo J.E Goligher (1984) 50% số người độ tuổi 50 mắc bệnh trĩ [17] Tại Mỹ, theo John Migaly, tỉ lệ mắc bệnh trĩ báo cáo khoảng 10 triệu người năm, tương ứng với 4,4% dân số Cả hai giới báo cáo với tỉ lệ mắc cao từ 45 đến 65 tuổi [50] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu gần tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm bệnh trĩ tỉnh phía Bắc tỉ lệ bệnh trĩ cộng đồng 55% [14] Theo Nguyễn Thế Trường, bệnh trĩ chiếm 85% bệnh lý ngoại khoa vùng hậu mơn trực tràng [22] Chẩn đốn bệnh trĩ tương đối dễ dàng việc hỏi bệnh, thăm khám hậu môn – trực tràng với phương tiện đơn giản Mục tiêu điều trị bệnh trĩ giảm thiểu triệu chứng gây khó chịu cải thiện chất lượng cho người bệnh Điều trị bệnh trĩ giới Việt Nam có nhiều phương pháp: điều chỉnh chế độ ăn uống - sinh hoạt, chế độ làm việc, vệ sinh chỗ, dùng thuốc đơng tây y tồn thân chỗ, thủ thuật điều trị bệnh trĩ (tiêm xơ, thắt vòng,…) phương pháp phẫu thuật kinh điển (Milligan-Morgan, Toupet, Park, ) Các phương pháp thực kĩ thuật nói chung có kết tốt song nhiều hạn chế, đau sau mổ Phẫu thuật Longo giới thiệu lần phẫu thuật viên người Ý – Bác sĩ Antonio Longo, Bộ môn Ngoại, Đại học Palermo vào năm 1993 [2] Năm 1998, phẫu thuật Longo thừa nhận hội nghị Ngoại Khoa Quốc tế dần phổ biến khắp Châu Âu Tại Việt Nam, từ đầu năm 2000 có số bệnh viện áp dụng kĩ thuật gần phẫu thuật Longo ngày phổ biến nhiều [22] Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng, phẫu thuật Longo thực từ năm 2004 đạt nhiều kết khả quan Để góp phần nâng cao hiệu điều trị, chúng tơi thực đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị trĩ nội độ III phương pháp Longo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2018” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân trĩ nội độ III điều trị phương pháp Longo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2018 Nhận xét kết điều trị trĩ nội độ III phương pháp Longo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2018 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ 1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn Ống hậu môn chỗ đầu tận trực tràng hẹp lại cách đột ngột, đổi hướng quặt xuống sau để tận hết hậu môn, hợp với phần thấp trực tràng (bóng trực tràng) góc 90º - 100 ⁰, dài khoảng - cm, đường kính khoảng cm, thành trước ngắn thành sau chút, đóng mở chủ động, lòng ống rỗng có hình khe dẹt trước sau khe chẽ ba (xẻ theo ba khía) [11], [18], [55] Ống hậu môn giải phẫu mô tả vùng giới hạn từ đường lược tới bờ hậu môn Ống hậu môn phẫu thuật giới hạn phía ngồi bờ hậu mơn phía lại đường hay vòng hậu môn - trực tràng, xác định cấu trúc chạm quan sát thấy siêu âm MRI, giới hạn cao đường lược khoảng - cm [37] Ống hậu môn phẫu thuật nam thường dài nữ [31] Đường lược đường nối hốc hậu mơn, có khoảng - 10 hốc hậu mơn nằm chân cột Morgagni [43] Hình 1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng Nguồn: Theo dịch Atlas Giải phẫu người Frank H.Netter 2017 [13] 1.1.1.1 Cơ vùng hậu mơn Vùng hậu mơn có nhiều tạo thành hình thể ống hậu mơn góp phần quan trọng hoạt động chức hậu môn * Cơ thắt Cơ thắt thuộc hệ trơn Nó vòng thành ruột, liên tục từ xuống, đến hậu mơn dầy lên, to để tạo nên thắt Cấu trúc hình ống dẹt, cao - cm, dày - mm, màu trắng ngà, co bóp tự động * Cơ thắt Cơ thắt thuộc hệ vân, gồm có phần: + Phần da: phần nông nhất, lỗ hậu môn, xuyên qua phần có sợi xơ-cơ dọc trực tràng chạy từ vào, từ xuống, bám vào da tạo nên nếp nhăn Các nếp nhăn xếp theo hình nan quạt, tâm lỗ hậu mơn + Phần nơng: sâu hơn, ngồi so với phần da, phần to nhất, mạnh thắt ngoài, xuất phát từ sau chạy trước, vòng quanh hai bên hậu mơn + Phần sâu: thớ phần hòa lẫn với thớ nâng hậu môn, hai bó trì góc hậu mơn trực tràng có chức đặc biệt tự chủ hậu mơn Trong mổ khó phân biệt ranh giới ba phần * Cơ dọc kết hợp Cơ dọc kết hợp chạy từ xuống, nằm thắt thắt ngồi Khi tới phía phát sinh sợi xơ - Các sợ xơ - xuyên qua thắt hòa lẫn vào niêm, số sợi tiếp tục xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho niêm dính chặt vào lớp biểu mơ Các sợi xơ-cơ mang tên dây chằng Parks Vì dính mà vùng lược nơi phân cách đám rối tĩnh mạch trĩ đám rối tĩnh mạch trĩ ngồi * Cơ nâng hậu mơn Gồm phần: Phần thắt: Xòe hình quạt, gồm ba bó: bó mu, bó ngồi bó chậu Phần thắt có vai trò giữ phân lại bóng trực tràng Phần nâng: Chỉ bám vào xương mu, phía phần thắt, bám tận hai bó phía trước phía bên hậu môn, phần co vừa nâng lên vừa mở rộng góc hậu mơn để tống phân ngồi [7] 1.1.1.2 Cấu tạo mơ học - Lớp biểu mô: từ biểu mô trực tràng trụ đơn chuyển dần thành biểu mô vuông tầng, biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa biểu mơ lát tầng sừng hóa đoạn da Đường lược nơi chuyển tiếp biểu mô vuông tầng lát tầng khơng sừng hóa - Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch mỏng Các tĩnh mạch nở rộng, tạo thành đám rối trĩ - Lớp niêm: tạo thành nhánh xuyên qua lớp thắt trong, nối với dọc - Tuyến cạnh hậu mơn: tuyến chia nhánh, có phần chế tiết nằm tầng niêm mạc, ống xuất xuyên qua lớp đệm đổ chất tiết vào lòng ống hậu mơn [15], [32] 1.1.1.3 Mạch máu * Động mạch Động mạch cấp máu cho hậu môn - trực tràng động mạch: - Động mạch trực tràng trên: nhánh tận động mạch mạch treo tràng dưới, nhánh chủ yếu cấp máu cho vùng hậu môn trực tràng Động mạch chia làm nhánh: nhánh phải trước, nhánh phải sau, nhánh trái (tương ứng vị trí ba bó trĩ thường gặp vị trí 11, giờ) Các nhánh thông với với tĩnh mạch qua “shunt” - Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch hạ vị cấp máu cho phần thấp trực tràng ống hậu môn - Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn cấp máu cho hệ thống thắt, nhánh tận cấp máu cho phần ba hậu môn vùng da hậu mơn * Tĩnh mạch Bao gồm có đám rối tĩnh mạch trĩ đám rối tĩnh mạch trĩ - Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: khoang cạnh hậu môn niêm mạc, lớn đám rối tĩnh mạch trĩ nhiều, tập trung chủ yếu đệm hậu mơn, có nhiều tĩnh mạch giãn lớn, nhiều đoạn nhận máu trực tiếp từ động mạch Máu từ qua tĩnh mạch trực tràng để đổ tĩnh mạch cửa - Đám rối tĩnh mạch trĩ ngồi: khoang cạnh hậu mơn da Máu qua tĩnh mạch trực tràng vào tĩnh mạch hạ vị tĩnh mạch chủ Hai đám rối có thơng thương với qua lớp tròn, chỗ có lưu thơng cửa chủ Đặc điểm bật vùng có nhiều mạch máu, hồ huyết, shunt, tập trung chủ yếu lớp hạ niêm mạc Hơn lại có nhiều tổ chức thần kinh, sợi cơ, xơ chun… tạo lên tổ chức giống tổ chức cương [49] 1.1.1.4 Thần kinh Hậu môn trực tràng chi phối thần kinh sống thần kinh thực vật Hoạt động tiết phân thực tự chủ thông qua chi phối hai hệ thần kinh Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu mơn, tách từ dây III, IV, vận động thắt hậu môn cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây gây tự chủ đại tiện Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có sợi thần kinh tách từ đám rối hạ vị Các dây giao cảm từ hạch giao cảm thắt lưng Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn: - Các sợi tận dây X qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây trước dây hạ vị xuống Các nhánh vận động huy tiết dịch trực tràng - Các dây cương tách từ đoạn tủy sống mượn đường rễ trước thần kinh II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho tạng niệu dục, điều giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện BN có phẫu thuật vùng hậu mơn trực tràng chi phối thần kinh thực vật [30], [63] 1.1.2 Sinh lý ống hậu mơn Nhiệm vụ ống hậu mơn kiểm sốt tống phân Đại tiện, trung tiện chức sinh lý đặc biệt quan trọng ống hậu mơn Bình thường chức hoạt động tự chủ, khả tự chủ ống hậu môn phụ thuộc vào chuỗi q trình phức tạp có quan hệ chặt chẽ với Hoạt động tự chủ ống hậu môn phụ thuộc vào thụ thể cảm giác nội tạng ống hậu môn (các đầu tận thần kinh, thụ thể cảm giác Meissner, Golgi, Paccini, Krauss, nhạy cảm với tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực, phân biệt chất phân), phận nhận cảm giác ngồi hậu mơn (cơ mu trực tràng, quanh hậu mơn) Ngồi liên quan đến yếu tố giải phẫu góc hậu môn trực tràng tạo với trục trực tràng trục hậu mơn (bình thường 90 ⁰), hoạt động thắt trong, thắt Cơ sở giải phẫu mô học, sinh lý ống hậu môn trực tràng có ý nghĩa quan trọng sinh lý bệnh, chẩn đoán điều trị bệnh trĩ [28], [38] 1.1.3 Sinh lý bệnh bệnh trĩ Vài chục năm trở lại đây, nhờ nghiên cứu phân bố mạch máu vùng hậu môn trực tràng, người ta hiểu rõ chất bệnh trĩ Ống hậu môn có yêu cầu chuyển hóa chất thấp lại có nhiều mạch máu Các mạch máu tạo thành búi nằm lớp niêm mạc, búi không đối xứng qua đường mà thường nằm vị trí 3h, 8h 11h Chúng có tính cương cử, có chức nệm, giữ vai trò khép kín ống hậu môn Ở trạng thái sinh lý nghỉ ngơi, ống hậu mơn đóng kín, khơng thơng với bên ngồi Mạng mạch máu lớp niêm mạc ống hậu môn đươc coi ngã tư đường mạng tuần hoàn rộng lớn với: - Trên tĩnh mạch đổ hệ tĩnh mạch cửa - Dưới tĩnh mạch tầng sinh môn phần đùi - Trước đám rỗi tĩnh mạch niệu dục - Sau khoang tĩnh mạch xung quanh lòng ống tủy Các tĩnh mạch dưới, trước, sau đổ vào hệ tĩnh mạch chủ Như trĩ trạng thái sinh lý bình thường, cần thiết cho sống Khả phồng, xẹp khoang mạch máu lớp niêm mạc ống hậu mơn thể chức “vị trí ngã tư đường” Khi mạch máu bị tắc mạng mạch đóng vai trò bù trừ Nhưng vượt qua giai đoạn bù trừ xuất bệnh trĩ Những hiểu biết tảng nguyên tắc điều trị bệnh trĩ [7], [24], [61] 1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng năng: Ba triệu chứng hay gặp chảy máu, khối sa hậu môn đau vùng hậu môn [5], [ 42], [29] - Chảy máu ngoài: mức độ khác nhau, chảy thường máu tươi, thành tia, nhỏ giọt, dính vào phân giấy vệ sinh - Khối trĩ sa hậu mơn: sa bó hay vòng trĩ ngồi gắng sức Bó trĩ sa tự co lên, phải dùng tay đẩy lên hay sa thường xuyên kèm chảy dịch hậu môn, ngứa… gây khó chịu - Đau vùng hậu mơn: khơng thường xuyên, chủ yếu tắc mạch * Triệu chứng thực thể - Chủ yếu thăm khám hậu môn trực tràng: động tác bắt buộc BN trĩ nhiên khó nhận biết trĩ Ngón trỏ đè nhẹ lên thành hậu mơn miết nhẹ theo chu vi, chiều kim đồng hồ ngược lại Về lý thuyết nhận biết, sờ khối mềm, ấn vào xẹp thật khó xác định., dựa nhiều vào kinh nghiệm thầy thuốc Nhưng ngược lại, thăm hậu môn trực tràng lại dễ nhận biết biến chứng tắc mạch: sờ cục nhỏ, cứng, ấn đau Ngồi thăm khám hậu mơn trực tràng đánh giá tình trạng thắt phát tình trạng bệnh lý khác vùng hậu môn 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Cơng thức máu BN có biểu tình trạng thiếu máu tùy mức độ khác - Soi hậu môn Soi hậu môn động tác bắt buộc lâm sàng có triệu chứng gợi ý trĩ mà khẳng định nhìn, thăm hậu mơn trực tràng Qua ống soi nhìn thấy chỗ niêm mạc phồng lên, thẫm màu vùng chung quanh, đè vào khối phồng thấy xẹp Các khối phồng nằm vị trí 10 - 11h, - 8h, - 4h, phía đường lược cách lỗ hậu mơn khoảng - 4cm Ngồi soi hậu mơn để phát tổn thương bóng trực tràng đại tràng chậu hông kèm - Soi trực tràng đại tràng Soi trực tràng đại tràng cần thiết nghi ngờ bệnh khác đại trực tràng, đặc biệt polyp, ung thư [47] 1.2.3 Phân độ phân loại trĩ 1.2.3.1 Phân loại theo giải phẫu Lấy đường lược làm mốc, người ta phân ra: - Trĩ nội: gốc búi trĩ nằm đường lược - Trĩ ngoại: gốc búi trĩ nằm đường lược - Trĩ hỗn hợp: trĩ nội trĩ ngoại lúc đầu phân cách với vùng lược, vùng niêm mạc dính chặt với mặt thắt dây chằng Parks Khi dây chằng Parks bị thối hóa, nhão khơng đủ sức ngăn cách trĩ nội trĩ ngoại, búi trĩ hợp lại với tạo trĩ hỗn hợp [14] 1.2.3.2 Phân loại theo mức độ bệnh Phân độ trĩ có ý nghĩa quan trọng việc đánh giá tổn thương nghiên cứu định điều trị Phân độ trĩ giành cho trĩ nội Hiện nay, giới theo hiệp hội phẫu thuật Pháp, hội nội soi tiêu hóa Pháp, hiệp hội phẫu thuật Mỹ, hiệp hội phẫu thuật tiêu hóa Nhật Bản, hiệp hội phẫu thuật Việt Nam [6],[36],[62],[65], [66] thống phân trĩ nội làm mức độ: - Độ I: Búi trĩ sa thấp xuống đường lược nằm ống hậu mơn Triệu chứng nghèo nàn chủ yếu cương tụ, có tượng chảy máu (80 - 90%) Chỉ phát nhờ nội soi trực tràng thấy búi trĩ màu tím sẫm bề mặt nhẵn, ấn vào búi trĩ xẹp xuống - Độ II: Khi đại tiện, búi trĩ sa ngồi hậu mơn nhìn thấy được, sau đại tiện xong lại tự co lên Triệu chứng lâm sàng chủ yếu ỉa máu tươi kèm theo tiết dịch ẩm ướt, ngứa, khó chịu vùng hậu môn - Độ III: Búi trĩ nội to tổ chức sợi bên giữ tính đàn hồi Sa trĩ rặn, đại tiện, lại nhiều, ngồi xổm, làm việc 10 nặng Nhưng búi trĩ không tự co lên mà phải dùng tay đẩy lên Về lâm sàng trĩ độ III chảy máu trĩ độ II ln gây ẩm ướt, khó chịu, viêm lt ống hậu môn - Độ IV: trĩ sa thường xuyên, kể sa trĩ tắc mạch Đẩy vào thời gian ngắn lại dễ dàng Về lâm sàng, BN đau rát ống hậu môn, chảy máu cọ sát, tiết dịch niêm mạc, phù nề gây tắc mạch làm BN đau 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ Bệnh trĩ điều trị đơn giản chế độ ăn uống (chống táo bón, hạn chế bia rượu chất kích thích), điều chỉnh chế độ làm việc, sinh hoạt biện pháp can thiệp vào búi trĩ từ đơn sơ đến phức tạp nong hậu môn, tiêm xơ, dùng tia hồng ngoại, sóng cao tần, thắt trĩ vòng cao su, hay loại hình phẫu thuật cắt bỏ búi trĩ (phương pháp Whitehead, phương pháp Toupet, phương pháp Milligan-Morgan, phương pháp Ferguson…), không cắt búi trĩ mà triệt mạch nuôi trĩ theo phương pháp Longo 1.3.1 Sơ lược phương pháp điều trị bệnh trĩ 1.3.1.1 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa thông thường bào gồm dùng thuốc làm vững bền thành mạch, giảm đau chống viêm, chống phù nề, chống táo bón (bằng chế độ ăn uống giàu chất xơ, uống nhiều nước, dùng thuốc làm mềm phân), vệ sinh hậu môn nước ấm (sau ngâm hậu môn vào nước ấm 10 - 15 phút từ lần ngày) Theo Nisar [51], chế độ ăn uống giàu chất xơ giúp phòng ngừa táo bón làm giảm triệu chứng bệnh trĩ Đỗ Đức Vân cộng (1996) sử dụng Daflon 500mg điều trị trĩ cấp tính kết tốt 29,5%, trung bình 54,5% [23] 1.3.1.2 Điều trị thủ thuật - Tiêm xơ búi trĩ Theo Zollinger (1984) người thực phương pháp Morgani (1869) Dublin, mục đích tiêm xơ làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo mơ sẹo xơ dính vào lớp lớp niêm mạc giúp giảm triệu chứng chảy máu [40] 31 Bí tiểu 10,9% Nhận xét: - Chảy máu biến chứng sớm sau mổ hay gặp nhất, chiếm 14,5% 3.2.2.6 Thời gian nằm viện sau mổ Bảng 3.17 Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ ≤ ngày > ngày Trung bình Nhận xét: Số BN (n=55) Tỉ lệ (%) 42 77,8% 12 22,2% 6,69 ± 1,98 ngày ( - 12 ngày) - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 6,69 ± 1,98 ngày, ngắn ngày, dài 12 ngày - Thời gian nằm viện chủ yếu ngày, chiếm 77,8% 3.2.2.7 Đánh giá kết sớm Bảng 3.18 Đánh giá kết sớm sau mổ Kết Tốt Trung bình Xấu Tổng Số BN( n=55) 41 14 55 Tỷ lệ (%) 74,5% 25,5% 0,0% 100% Nhận xét: - Kết sớm BN đa phần đạt mức tốt, chiếm 74,5% CHƯƠNG BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 55 BN trĩ nội độ III điều trị phương pháp Longo từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2018 Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng, chúng tơi có số bàn luận sau: 32 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Tuổi, giới Theo kết bảng 3.1, tuổi trung bình BN nghiên cứu 50,33 ± 16,62 tuổi, nhỏ 25, lớn 86 tuổi Đa phần thuộc nhóm 60 tuổi, chiếm 67,3% Kết tương tự nghiên cứu Ngô Xuân Nam [12] tuổi trung bình 50,77 ± 15,18 tuổi độ tuổi 60 tuổi chiếm 68,7%, Nguyễn Hoàng Diệu [3] 45,38 ± 15,04 tuổi, Vũ Văn Quân [16] 46,71 ± 14,15 tuổi, Nguyễn Thành Quang [17] 48,44 ± 16,08 tuổi, H Ortiz cộng [52] 48,6 ± 11,5 tuổi, Sergio Eduardo Araujo[26] 50 tuổi (22 - 83 tuổi) Chúng tơi có nhận định với tác giả, bệnh trĩ thường gặp độ tuổi lao động nên việc điều trị hiệu qủa giúp BN sớm trở lại lao động sinh hoạt bình thường Tỉ lệ mắc bệnh độ tuổi lao động nhiều liên quan đến tính chất cơng việc nặng nhọc gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên hay yêu cầu công việc phải ngồi lâu, vận động Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nam giới chiếm đa số với 62%, tỉ lệ nam/nữ 1,62 (Biểu đồ 3.1) Kết tương tự với Ngô Xuân Nam [12] 1,63; Đồn Chí Thanh [20] 1,54; Nguyễn Hồng Diệu [3] 1,9 Nghiên cứu nhiều tác giả thấy có khác biệt giới hai nhóm, có lẽ nam giới thường phải làm việc nặng, thói quen hay ăn cay dùng chất kích thích rượu, bia mắc bệnh u phì đại lành tính tiền liệt tuyến 4.1.1.2 Bệnh nội khoa phối hợp Nhiều tác giả coi đại tiện táo bón yếu tố thuận lợi gây bệnh trĩ [6],[14],[42] Kết nghiên cứu bệnh kèm với bệnh trĩ (bảng 3.2) số BN táo bón chiếm tỉ lệ cao 36,3%, có 10,9% số BN tăng huyết áp, 9,1% số BN có đái tháo đường kèm theo Theo Nguyễn Hoàng Diệu [3], BN táo bón chiếm 34,5%, tăng huyết áp chiếm 7,7% Táo bón dẫn tới ngồi khó khăn, áp lực tăng cao, phận nâng đỡ tổ chức trĩ bị giãn dần trở lỏng lẻo, búi trĩ bị sa xuống dần nằm ngồi hậu mơn Luồng máu tĩnh mạch trở bị cản trở, dòng máu động mạch tới, làm áp lực ngày tăng cao Q trình tạo thành vòng luẩn quẩn, tiếp 33 diễn lâu dài làm mức độ sa trĩ ngày nặng lên Mặt khác, búi trĩ lớn lòng hậu mơn có vai trò cản trở, gây nên tình trạng ứ đọng phân, dẫn đến táo bón Vậy táo bón vừa yếu tố tăng nặng bệnh trĩ vừa hậu bệnh trĩ Những lý giải cụ thể mối liên quan nhiều tranh luận ý kiến chưa thống 4.1.1.3 Lý vào viện Lý vào viện bệnh trĩ thường đại tiện phân máu, với tính chất máu đỏ tươi, phun thành tia Mặc dù đại tiện lòi khối triệu chứng gặp tất BN lại khơng phải lý khiến người bệnh đến khám điều trị Một số trường hợp BN vào viện đau hậu mơn, trường hợp thăm khám thường phát có dấu hiệu tắc mạch trĩ Trong nghiên cứu chúng tơi có 65,5% BN vào viện với lý đại tiện phân máu, 23,6% BN vào viện với lý đại tiện lòi khối 10,9% số BN vào viện đau hậu mơn Tỉ lệ tương tự với tác giả Nguyễn Hoàng Diệu [3] 4.1.1.4 Thời gian mắc bệnh Kết nghiên cứu (bảng 3.4) cho thấy thời gian mắc bệnh trung bình 7,51 ± 5,01 năm, nhỏ năm chiếm 36,4%, từ đến 10 năm 40%, từ 10 đến 20 năm 20%, 20 năm 3,6% Đa số BN có thời gian mắc bệnh 10 năm, chiếm 76,4% Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Hồng Diệu [3], Ngơ Xn Nam [12], Nguyễn Thế Trường [22] Điều nói lên hiểu biết ý thức bệnh trĩ BN chưa cao, tâm lý e ngại, xấu hổ khám bệnh Mặt khác thời gian mắc bệnh kéo dài thể kết điều trị nội khoa, thủ thuật điều trị trước chưa tốt, việc tư vấn cho bệnh nhân chưa coi trọng Thời gian mắc bệnh lâu bệnh tiến triển nặng Bệnh nhân đến muộn nguyên nhân làm tăng độ bệnh trĩ 4.1.1.5 Các phương pháp điều trị trước Điều trị bệnh trĩ có nhiều phương pháp điều trị nội khoa, đông y, điều trị thủ thuật (tiêm xơ, thắt vòng cao su, laser …) phẫu thuật Kết nghiên cứu (bảng 3.5), tỉ lệ BN điều trị thuốc đông y chiếm 25,5%, thuốc tây y chiếm 14,5%, tiêm xơ chiếm 10,9% có 27 BN, chiếm 49,1% chưa điều trị 34 phương pháp trước Theo Nguyễn Hồng Diệu [3], điều trị đơng y đơn 16,9%, tây y 40%, chưa điều trị 18,5%, thủ thuật 4,6%, Vũ Văn Quân [16] tỉ lệ điều trị đông y chiếm 13,8%, tây y chiếm 36,8%, thủ thuật 5,3%, phẫu thuật 5,3% Từ kết nghiên cứu cho thấy kết nghiên cứu tỉ lệ BN điều trị trước phẫu thuật Longo thấp số tác giả tỉ lệ BN chọn phương pháp điều trị phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao 50,1% Vậy câu hỏi đặt có phải họ sợ phẫu thật đau, tai biến biến chứng sau phẫu thuật hay e ngại, chủ quan thân 4.1.1.6 Triệu chứng Các BN biểu chủ yếu với triệu chứng đại tiện sa búi trĩ phải đẩy lên, đại tiện máu tươi đau vùng hậu môn Đại tiện sa búi trĩ phải đẩy lên triệu chứng khiến người bệnh khó chịu, lo lắng buộc phải đến viện Trong nghiên cứu 100% số BN có biểu triệu chứng này, điều phù hợp với chẩn đoán trĩ độ III BN Đại tiện máu tươi triệu chứng triệu chứng thường thấy mắc bệnh trĩ Ban đầu thường chảy máu kín đáo, BN tình cờ phát máu giấy vệ sinh Máu có táo bón, đại tiện phải rặn, sau máu chảy thường xuyên lượng máu nhiều Muộn nữa, có bệnh nhân lần đại tiện máu lại chảy, lúc quan sát máu chảy khơng phải nhìn vào giấy vệ sinh mà nhìn vào bồn cầu Nước bồn cầu có màu đỏ nhiều hay thể mức độ chảy máu bệnh nhân, số bệnh nhân cho biết đại tiện , lần ngồi xuống máu chảy nhỏ giọt hay có thành tia "như cắt tiết gà" Lý giải cho việc này, nhiều tác giả cho tình trạng chảy máu thân tĩnh mạch trĩ tổn thương giãn to, thành mềm, trương lực kém, tính chất đàn hồi suy giảm Khi bệnh nhân ngồi xuống rặn làm tăng áp lực đám tĩnh mạch này, kết hợp với việc khối phân di chuyển, chà sát lên thành niêm mạc làm rách, vỡ tĩnh mạch gây tượng chảy máu Máu chảy bệnh trĩ máu đỏ tươi hai lý do: thứ nhất, máu đám rối tĩnh mạch trĩ máu hệ tĩnh mạch cửa nên nồng độ oxy thường cao máu tĩnh mạch 35 hệ chủ; thứ hai, tổn thương bệnh trĩ, shunt động - tĩnh mạch mở ra, đồng thời thắt trước mao mạch co lại gây tượng gọi động mạch hóa tĩnh mạch [6] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân đại tiện máu tưới chiếm 67,3% (bảng 3.6), tương tự nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoàng Diệu 62,64%, Trần Trọng Dương [4] 75,4% thấp so với kết nghiên cứu tác giả Jasim Amin[25] 91% Đau rát vùng hậu môn đại tiện triệu chứng chủ quan người bệnh, phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi tác, giới tính, dân tộc, ngưỡng chịu đựng người… BN bị bệnh trĩ thường bị táo bón đại tiện phải rặn nhiều, phân lại cứng cọ sát vào niêm mạc gây đau dẫn đến chảy máu, làm cho BN sợ không dám đại tiện làm cho táo bón ngày trở lên nặng Kết cho thấy, đau vùng hậu môn chiếm 65,5% Theo Ngô Xuân Nam[12] tỉ lệ 89,6%, Nguyễn Hoàng Diệu [3] 41,5%, Đoàn Chí Thanh [20] 22,5% 4.1.1.7 Triệu chứng thực thể Kết nghiên cứu cho thấy, tất 100% BN thăm khám nhìn thấy khối trĩ sa rặn sờ thấy búi trĩ mềm, ấn xẹp, bng phồng trở lại Bản chất bệnh trĩ phồng lên đám tĩnh mạch trĩ niêm mạc ống hậu môn, đám rối có thơng thương nhánh với nhau, vậy, thăm khám BN trĩ sờ thấy khối phồng mềm, lấy ngón tay ấn thấy khối xẹp, buông thấy khối phồng lại cũ Đây dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt với tổn thương khác ống hậu mơn Chúng tơi nhân thấy nhóm BN nghiên cứu chủ yếu bệnh nhân có 03 búi trĩ với 26/55 BN, chiếm tỉ lệ 54,5% Kết tương tự nghiên cứu tác giả Trần Trọng Dương [4] với nhóm 03 búi trĩ chiếm đa số với tỉ lệ 59,0%, 04 búi trĩ chiếm tỉ lệ 22,9% 04 búi chiếm 11,1%, Ngô Xuân Nam [12] với tỉ lệ bệnh nhân có 03 búi trĩ 64,6% Về vị trí búi trĩ: biểu đồ 3.2 cho thấy búi trĩ chủ yếu vị trí chiếm 76,4%, vị trí chiếm 72,7% vị trí 11 chiếm 65,5%, phù hợp với ba 36 nguồn động mạch cấp máu cho trực tràng (phải trước, phải sau trái) Kết tương tự tác giả khác [4], [12], [14] 4.1.1.8 Biến chứng Trĩ nghẹt biến chứng đáng sợ trĩ vòng, búi trĩ sa ngồi khơng co lên được, búi trĩ phù nề, thiếu máu dẫn đến hoại tử, bệnh nhân đau đớn dội Các PTV khuyến cáo trĩ nghẹt hoại tử ống hậu môn chống định tuyệt phẫu thuật Longo Trong nghiên cứu có bệnh nhân, chiếm 1,8% có biến chứng trĩ nghẹt khơng có hoại tử ống hậu mơn, tỉ lệ bệnh nhân hiểu biết đồng ý với phẫu thuật Longo Phẫu thuật sớm làm giảm biến chứng hoại tử ống hậu môn bệnh nhân đỡ đau kéo dài Một số tác giả đưa phác đồ trĩ nghẹt chưa hoại tử ống hậu môn điều trị tích cực tuần dùng kháng sinh mạnh, thuốc chống viêm tắc búi trĩ (Ginkorforte, Daflon), thuốc đặt hậu môn Proctolog, thuốc giảm phù nề (anphachymotrypsin), đặc biệt ngâm hậu môn nước muối ấm [12] 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.2.1 Công thức máu Bệnh trĩ thường diễn biến từ từ, thường có đợt cấp tính gây đại tiện máu tươi Bệnh kéo dài nhiều năm không điều trị cách thỏa đáng gây nên tình trạng thiếu máu mạn tính Chúng tơi đánh giá thiếu máu xếp loại thiếu máu thành mức độ nhẹ, vừa nặng theo phân loại tổ chức y tế giới (WHO) Kết cho thấy có 16/55 BN có thiếu máu, chiếm 29,1% Trong đó, thiếu máu mức độ nhẹ chiếm 25,5%, mức độ vừa chiếm 3,6% BN thiếu máu mức độ nặng Kết tương tự kết tác giả Nguyễn Hoàng Diệu [3] với tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu 31,2% thiếu máu mức độ nặng 1,35% 4.1.2.2 Soi hậu môn - trực tràng Soi hậu môn - trực tràng biện pháp thăm khám đơn giản, dễ thực hiện, thường quy việc chẩn đoán bệnh trĩ, loại trừ tổn thương ác tính mà có dấu hiệu với bệnh trĩ đại tiện máu, với phát tổn thương phối hợp vùng hậu môn trực tràng Trong nghiên cứu 100% BN 37 soi hậu môn trực tràng Việc soi hậu môn trực tràng giúp chúng tơi quan sát xác số lượng tính chất búi trĩ 4.2 Kết phẫu thuật Longo điều trị trĩ nội độ III 4.2.1 Kết mổ 4.2.1.1 Phương pháp vô cảm Tất BN vô cảm phương pháp gây tê tủy sống Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thành Quang với 96,7% BN gây tê tủy sống [17] Trong tất BN R Shalaby gây mê nội khí quản [59] J Arnaud có BN mê nội khí quản tê tủy sống để vô cảm mổ [41] Theo chúng tôi, dù biện pháp vơ cảm có khác nghiên cứu với mục đích đảm bảo an toàn cho mổ 4.2.1.2 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật thời gian tính từ lúc nong hậu môn đến kết thúc phẫu thuật đặt mesh tẩm betadine Kết bảng 3.1 cho thấy, nghiên cứu thời gian phẫu thuật trung bình 27,82 ± 7,92 phút, thời gian ngắn 15 phút dài 50 phút Kết tương tự tác giả Nguyễn Văn Hương [9] 24 ± 8,6 phút, Jaiswal CSS [35] 25 phút, cao tác giả Porwal 20 phút [54] Theo Trần Thị Mai Trang, qua 106 trường hợp phẫu thuật Longo, nhận xét: thời gian mổ dài hay ngắn không phản ánh xác mức độ khó khăn mổ Có nhiều lý làm cho thời gian mổ kéo dài bình thường như: kinh nghiệm phẫu thuật viên, trĩ biến chứng phức tạp, xảy tai biến, cố máy móc… Trong kinh nghiệm phẫu thuật viên có ảnh hưởng trực tiếp [21] 4.2.1.3 Tai biến mổ Trong nghiên cứu ghi nhận 19 trường hợp, chiếm 34,5% có chảy máu diện cắt phải khâu cầm máu (bảng 3.11) Kết cao nghiên cứu Nguyễn Văn Hương 24,6%, thấp tác giả Trần Thị Mai Trang 81,4% Một số nguyên nhân gây chảy máu diện cắt như: có nhiều mô diện cắt, đặc biệt mạch 38 máu; diện tế bào trơn diện cắt; kỹ thuật bấm máy không tốt phẫu thuật viên Kiểm tra lại diện cắt sau cắt khuyến cáo phẫu thuật Longo, không nên bỏ qua điểm chảy máu nhỏ ngun nhân gây chảy máu sau mổ Cách xử trí điểm chảy máu diện cắt tùy thuộc vào mức độ chảy máu Tuy nhiên, đốt điện cầm máu làm tổn thương thêm đường khâu nối, có nguy làm bỏng niêm mạc hoại tử chảy máu sau mổ Do chúng tơi tiến hành khâu cầm máu Vicryl 3-0 với tất trường hợp có chảy máu diện cắt 4.2.2 Kết gần sau mổ 4.2.2.1 Số ngày đau mức độ đau sau mổ Đau sau mổ mối quan tâm hàng đầu phẫu thuật viên BN, lý khiến cho BN từ chối phẫu thuật Có nhiều biện pháp hỗ trợ để làm giảm đau sau mổ: dùng dao siêu âm, dao Ligasure, Laser… phương pháp gây mê chỗ hay toàn thân, kháng sinh, thuốc giảm đau sau mổ kết mang lại không ý muốn phẫu thuật viên tác động vào vùng nhạy cảm nhiều đầu mút thần kinh, tiểu thể thụ cảm nhạy cảm với tác nhân đau gây lên đau nhiều cho bệnh nhân Chúng đánh giá số ngày đau sau mức độ đau sau mổ BN dựa vào số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ loại thuốc giảm đau dùng để phân mức độ không đau, đau nhẹ, đau vừa đau nặng Kết cho thấy thời gian đau sau mổ trung bình 2,67 ± 1,27 ngày, ngắn ngày dài ngày Trong đó, mức độ đau vừa chiếm đa số với 90,9%, đau nhẹ 9,1% khơng có trường hợp đau nặng Những trường hợp đau ngày thứ sau mổ trở (14 BN) trường hợp có nhiều búi trĩ, phải khâu cầm máu diện cắt trình khâu, PTV khâu vào đường lược vùng đường lược gây đau cho BN Ở trường hợp này, mức độ đau vừa đa số xuất ngày đầu, từ ngày thứ trở đau nhẹ 4.2.2.1 Đại tiện lần đầu sau mổ Trong nghiên cứu đa số BN đại tiện lần đầu vòng 24 với 43 BN, chiếm 78,1%, 24 - ≤ 48 có 10 BN chiếm 18,2%, 48 - ≤ 72 có BN 39 chiếm 3,6% khơng có BN đại tiện lần đầu sau 72 Kết tương tự với tác giả Ngô Xuân Nam[12], đại tiện 24 đầu chiếm 77,1%, 24-48 chiếm 18,8%, 48-72 chiếm 4,2%, tác giả Nguyễn Thành Quang [17], đại tiện lần đầu 48 đầu chiếm 83,3%, 48-72 chiếm 16,7% Sau đại tiện, BN chủ yếu có cảm giác tức hậu mơn 34 BN, chiếm 61,8%, cảm giác thoải mái có 16 BN chiếm 29,1% đau có BN, chiếm 9,1% (bảng 3.15) Chúng cho khối phân di chuyển qua vùng phẫu thuật cụ thể đường ghim hay đường khâu nối làm cho BN có cảm giác 4.2.2.2 Biến chứng chảy máu sau mổ Tỉ lệ biến chứng sớm ghi nhận 25,5%, biến chứng chảy máu chiếm đa số với 14,5% (bảng 3.16) Tất trường hợp thực phẫu thuật trước có chảy máu đường khâu nối sau rút máy, khâu cầm máu tăng cường Tình trạng chảy máu sau mổ nghiên cứu trường hợp chảy máu số lượng ít, máu chảy lần đại tiện Kết thấp tác giả Jaiswal CSS 45% Với trường hợp dùng thêm thuốc cầm máu Cyclonamin 12,5%, hướng dẫn BN ngâm hậu môn điều chỉnh chế độ ăn để tránh rặn đại tiện Xử trí chảy máu sau phẫu thuật Longo, theo Trịnh Hồng Sơn, động tác lấy hết máu cục, rửa trực tràng thật nước muối sinh lý ấm, nhìn kĩ điểm chảy máu, khâu cầm máu nên đặt hệ thống tưới rửa trực tràng liên tục (vừa để theo dõi, vừa chống nhiễm trùng chỗ) Hệ thống dẫn lưu nên đặt sonde nhựa to mềm hai sonde nhựa số 14 tưới rửa nhỏ giọt Trong thời gian tưới rửa trực tràng, bệnh nhân nên cho nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch vòng ngày Trong trường hợp có kết hợp chảy máu nặng, thể trạng yếu có biểu nhiễm trùng, tổn thương chỗ hoại tử rộng nên làm hậu mơn nhân tạo tồn bảo vệ đại tràng sigma [19] Theo Trần Thị Mai Trang, nguyên nhân chảy máu sau mổ diện cắt máy khâu nối có q nhiều mơ, đặc biệt cấu trúc mạch máu, làm cho ghim bấm không cầm máu tốt, vị trí có nhánh động mạch lớn [21] Dean C.S Koh cộng sự, nêu lý chính: thứ vị trí đường ghim thấp lấy 40 vào q nhiều mơ đệm trĩ, thứ hai kiểm sốt không đầy đủ cho số điểm rỉ máu nhỏ khống chế gạc, lại vị trí động mạch trĩ dễ chảy máu, thứ ba trước rút ống nong để kết thúc mổ không ý đến điểm chảy máu mơ trĩ hay niêm mạc bị rách Tác giả nhấn mạnh vấn đề khâu tăng cường điểm rỉ máu đường ghim mổ làm giảm nguy chảy máu sau mổ[44] Cả hai tác giả có chung nhận định, thao tác phẫu thuật Longo đơn giản cần tiến hành phẫu thuật viên chuyên khoa nhiều kinh nghiệm, nắm rõ sai sót xảy hậu kèm theo Hơn nữa, cẩn thận thực phẫu thuật điều quan trọng để tránh biến chứng cho bệnh nhân, bác sỹ quen thuộc với phương pháp 4.2.2.3 Biến chứng bí tiểu sau mổ Biến chứng bí tiểu gặp nghiên cứu 10,9%, cao tác giả Nguyễn Văn Hương 6,2%, thấp tác giả Jaiswal CSS 15% Hồ Hữu Đức 14,5% Những BN bí tiểu sau mổ nghiên cứu chúng tơi đặt thơng tiểu rút sau vòng 24 Theo Chik Green BN có tê tủy sống bị bí tiểu thuốc tê ức chế sợi tiền hạch phó giao cảm chi phối thắt bàng quang [27] Theo Toyogana, bí tiểu stress phẫu thuật, tình trạng đau gây nên phóng thích nhiều cathecholamin dẫn đến co thắt vùng cổ bàng quang, áp lực lòng bàng quang không vượt qua lực cản dẫn đến bí tiểu Ngoải ra, truyền dịch nhiều sau phẫu thuật yếu tố thuận lợi gây bí tiểu , BN gây tê tủy sống sau phẫu thuật mà lượng dịch truyền 500ml tác dụng thuốc tê dẫn đến bí tiểu [60] Theo Chik, nguyên nhân bí tiểu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: thời gian, mức độ ức chế thuốc tê lên tủy sống, mức độ tốc độ truyền dịch mổ khả chịu đựng BN Tác giả nhấn mạnh đến đau sau mổ nguyên nhân chủ yếu gây bí tiểu [27] Như bí tiểu biến chứng khó tránh khỏi hồn tồn phẫu thuật điều trị bệnh trĩ, dù PT thực tầng hay tầng đường lược Tuy 41 nhiên, với BN mổ trĩ, cần ý đến yếu tố ảnh hưởng đến hệ tiết niệu (như sỏi tiết niệu, u phì đại tuyến tiền liệt,…) nguyên nhân gây nên tình trạng bí tiểu sau phẫu thuật 4.2.2.4 Thời gian nằm viện sau mổ Kết nghiên cứu (bảng 3.17) cho thấy: thời gian nằm viện sau mổ trung bình 6,69 ± 1,98 ngày, ngắn ngày dài 12 ngày Đa số BN xuất viện sớm vòng tuần sau mổ, chiếm 77,8% Tuy nhiên số BN chảy máu sau mổ cần theo dõi điều trị nên thời gian nằm viện kéo dài Kết tương tự kết tác giả Trần Trọng Dương [4] với thời gian nằm viện sau phẫu thuật chủ yếu từ 3-7 ngày, chiếm 75,4%, ngắn ngày, dài 11 ngày Tuy nhiên, thời gian nằm viện sau phẫu thuật chúng tơi có cao số tác giả khác Theo Trịnh Hồng Sơn vs cộng sự, thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật 02 ngày, có BN nằm viện sau phẫu thuật 08 tiếng [4] Theo tác giả Ngô Xuân Nam [12], thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 3,56 ± 1,03 ngày, ngắn 01 ngày dài 06 ngày 4.2.2.5 Đánh giá kết sớm Qua nghiên cứu 55 BN điều trị trĩ nội độ III phương pháp Longo thu kết sớm: Tốt 74,5%, Khá 25,5% (8 BN chảy máu sau mổ, BN bí tiểu sau mổ), khơng có BN kết trung bình xấu (khơng có trường hợp phải mổ lại để cầm máu, khơng có trường hợp tử vong) Kết tương tự với tác giả Nguyễn Thành Quang [17] Nguyễn Thế Trường [22] Như vậy, phương pháp phẫu thuật Longo điều trị trĩ nội độ III chúng tơi an tồn, hiệu quả, với tỉ lệ tốt trung bình 100%, khơng có tai biến, biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật, khơng có tử vong KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 55 BN trĩ nội độ III (46 hồi cứu, tiến cứu) điều trị phẫu thuật Longo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 06 năm 2018, rút số kết luận: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 42 • Tuổi trung bình 50,33 ± 16,62 Nam chiếm đa số với 62% • 65,5% BN vào viện ỉa máu • Thời gian mắc bệnh trung bình 7,51 ± 5,01 năm • 65,5% BN có triệu chứng đau vùng hậu mơn • 100% BN thăm khám thấy búi trĩ sa rặn, sờ thấy búi trĩ mềm, ấn xẹp, buông phồng • BN có 03 búi trĩ chiếm tỉ lệ cao với 47,3% • 100% BN soi hậu môn - trực tràng kết luận trĩ nội độ III Kết điều trị • • • • 100% BN gây tê tủy sống Thời gian phẫu thuật trung bình 27,82 ± 7,92 phút 34,5% BN phải khâu cầm máu diện cắt Thời gian đau trung bình sau phẫu thuật 2,67 ± 1,27 ngày, mức độ vừa chủ yếu chiếm 89,1% • 78,1% BN đại tiện lần đầu sau mổ 24 đầu, cảm giác tức hậu môn chủ yếu 61,8% • Có 8/55 BN có chảy máu, 6/55 BN có bí tiểu sau mổ • Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 6,69 ± 1,98 ngày Đánh giá kết sớm: Tốt 74,5% , trung bình 25,5%, xấu 0% TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Minh Bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí (2017), "Bệnh trĩ", Hướng dẫn chẩn đốn điều trị 2017 1, 75-79 Tiệp Bệnh Viện Hữu Nghị Việt (2018), "Phẫu Thuật Longo", Phác đồ điều trị Ngoại khoa Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng Diệu Nguyễn Hồng Diệu (2017), "Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc", Luận án Tiến sĩ Y học Dương Trần Trọng Dương (2012), "Nghiên cứu kết ứng dụng phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ vòng bệnh viện 19/8", Luận văn thạc sỹ y học 43 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Duyệt Phạm Văn Duyệt cộng (2016), "Trĩ", Bài giảng bệnh học ngoại khoa Bộ môn Ngoại & phẫu thuật thực hành Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng, 76-81 Hối Nguyễn Đình Hối (2002), "Bệnh Trĩ", Hậu mơn trực tràng học - Proctology, 73-105 Hối Nguyễn Đình Hối (2002), "Giải phẫu ống hậu môn trực tràng", Hậu môn trực tràng học - Proctology, 9-11 Hối Nguyễn Đình Hối Hương Dương Phước Hưng (2004), "Quan niệm điều trị bệnh trĩ", Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh 2, 63-68 Hương Nguyễn Văn Hương (2014), "Đánh giá kết điều trị bệnh trĩ phương pháp Longo", Tạp chí Y Học Thực Hành 903(1), 15-18 Minh Nguyễn Phúc Minh cộng (2007), "Kết bước đầu điều trị trĩ phẫu thuật Longo từ tháng 1/2007 đến tháng 9/2007 bệnh viện Bình Dân Thành Phố Hồ Chí Minh", Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh 12, 41-45 Minh Trịnh Văn Minh, "Giải phẫu ống hậu môn", Giải Phẫu Người Tập 2, 444 Nam Ngô Xuân Nam (2014), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh trĩ phương pháp Longo bệnh viện Đại Học Y Hải Phòng ", Luận văn thạc sỹ y học H.Netter Frank (2017), "Giải phẫu hậu môn trực tràng", Atlas Giải Phẫu Người, 393 Nhâm Nguyễn Mạnh Nhâm CS (2004), "Nghiên cứu bệnh trĩ Việt Nam biện pháp phòng bệnh điều trị", Báo cáo đề tài cấp Bộ Nhâm Nguyễn Mạnh Nhâm Thức Nguyễn Duy (2004), "Điều trị số bệnh thông thường vùng hậu môn thủ thuật-phẫu thuật", Nhà xuất Y Học, 3-198 Quân Vũ Văn Quân (2013), "Đánh giá kết trĩ Longo điều trị bệnh trĩ Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội", Luận văn thạc sỹ y học Đại Học Y Hà Nội Quang Nguyễn Thành Quang (2010), "Đánh giá kết phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ bệnh viện Việt Đức", Luận văn thạc sỹ Quyền Nguyễn Quang Quyền (1988), "Đáy chậu", Bài giảng Giải Phẫu Học Tập 2, 257-262 Sơn Trịnh Hồng Sơn (2010), "Các bước tiến hành phẫu thuật Longo", Phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ, 88-90 Thanh Đồn Chí Thanh, Lượng Nguyễn Văn Hiệp Phạm Như (2011), "Đánh giá kết điều trị trĩ phương pháp Longo taiij bệnh viên trung ương Huế từ tháng 02/2010 đến tháng 11/2011", Đại hội Ngoại khoa lần thứ XII Hội Nghị Khoa Học Tồn Quốc lần thứ XIV.Tạp chí Ngoại Khoa 61, 144-148 Trang Trần Thị Mai Trang, Trí Lê Minh Tín Nguyễn Trung (2011), "Chảy máu sau phẫu thuật Longo yếu tố nguy cơ", Tạp chí nghiên cứu Y học 15, 141-146 Trường Nguyễn Thế Trường (2013), "Kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo bệnh viện Hữu Nghị từ 2008 - 2012", Tạp chí nghiên cứu Y học 85, 68-77 Vân Đỗ Đức Vân cộng (1996), "Đánh giá tác dụng điều trị Daflon 500mg chảy máu trĩ cấp", Tạp chí Y Dược học TP.Hồ Chí Minh, 8-17 Xuyên Nguyễn Văn Xuyên (2015), "Bệnh trĩ", Bài giảng chuyên ngành ngoại bụng-Học viện Quân Y, 244-248 Amin Jasim cộng (2012), "Stapled haemorrhoidopexy-Complications and patients satisfaction", Deparment of General Surgical, Inverclyde Royal Infirmary, NHS Greater Glasgow and Clyde, Greenock, UK Open Journal of Gastroenterology 2, 109-112 Araujo Sergio Eduardo Alongso, Horcel Lucas de Araujo Seid Victor Edmond (2016), "Long term resulfs after stapled hemorrhoidopexy alone and complemented by excisional hemorrhoidectomy: a retrospective cohort study", Arq Bras Cir Dig 29(3), 159-163 44 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 B ChiK, Law Wai Lun Choi Hok Kwok (2006), "Uninary Retention After Haemorrhoidectomy: Impact of Stapled Haemorrhoidectomy", Asian Journal of Surgery 4(29), 233-237 Barleben A S.Mills (2010), "Anorectal anatomy and physiology ", Surgery Clinical North America 90(1), 1-15 Bleday Ronald Breen Elizabeth (2018), "Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis", www.uptodate.com Brown R Shorthouse J (2009), "Anatomy and Physiology of Anorectal prolapse", Transanal Stapling Techniques for Anorectal Prolapse, 19-29 Brunicardi Charles, "Hemorrhoids ", Schwartz's Principles of Surgery 10th Edition, 11771179 C Fenger (1988), "Histology of the anal canal ", The American Journal of Surgical Pathology 12(1), 41-55 Ceci Francesco cộng (2008), "Long-term Outcome of Stapled Hemorrhoidopexy for Grade III and Grade IV Hemorrhoids", Diseases of the Colon & Rectum 51(7), 11071112 Corman M.L., Gravie J.F Al (2003), "Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party- indications, contra- indications and technique", Colorectal Disease 5(4), 304-310 CSS Jaiswal, MD Gupta SLS Davera (2013), "Stapled hemorrhoidopexy – Initial experience from a general surgery center", Med J Armed Forces India 69(2), 119-123 D.Madoff Robert W.Fleshman Jame (2004), "American gastroenterological association technical review on the diagnosic and treament of hemorrhoids", Gastroenterology 126(5), 1463-1473 E.Cataldo Thomas Campi Haisar Dao (2013), "Anatomy of the anal canal with attention to the clinical management of symptomatic hemorrhoids", Seminars in Colon and Rectal Surgery 24(2), 68-71 Felt-Bersma Richelle (2017), "Physiology of the Rectum and Anus", Coloproctology 1, 5569 Guenin M.O cộng (2005), "Ferguson hemorrhoidectomy: long-term results and patient satisfaction after Ferguson's hemorrhoidectomy", Disease Colon Rectum 48(8), 1523-1527 J.C Zollinger (1984), "Hemorrhoids or Piles", Surgery of Anus, Rectum and Colon 5, 346 J.P Arnaud P Pesseaux (2001), "Treatment of Hemorrhoids with Circular Stapler, a New Alternative to Conventional Methods: A Prospective Study of 140 Patients ", J Am Coll Surg 2001 193, 161-165 Jacobs Danny (2014), "Hemorrhoids", The New England Journal of Medecine Kapoor Vinay Kumar (2016), "Anal Canal Anatomy", www.medscape.com Koh Dean C.S., Cheong Denis M.O Wong Kutt Sing (2005), "Stapled Haemorrhoidectomy: Bothersome Staple Line Bleeding", Asian Journal of Surgery 3(28), 193-197 Longo Antonio (1998), "Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure.", Proceeding of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery and 6th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery (EAES), Rome, Italy, 777-784 Longo Antonio, S.Ferrau Al (1995), "Surgical treament of III and IV degree haemorrhoids A comparison of technique", Proceeding of 24th international congress of surgical society of latin mediterrean sea, Palerm 45 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 M Trompetto G Clerico (2015), "Evaluation and management of hemorrhoids: Italian society of colorectal surgery (SICCR) consensus statement", Tech Coloprotocol(19), 567575 M.D Garza T.M Counihan (2013), "Complications of hemorrhoid surgery ", Seminars in Colon and Rectal Surgery 24, 96-102 Marecik Slawomir Park John J (2018), "Rectal Anatomy: Clinical Perspective", Rectal Cancer, 1-23 Migaly John Sun Zhifei (2016), "Review of Hemorrhoids Deasease: Presentation and Management ", Clin Colon Rectal Surgery 29, 22-29 Nisar P.J J.H Scholefield (2003), "Managing haemorrhoids", Brishtan Medicine Journal 372(7419), 47-51 Ortiz H., Marzo J Armendariz P (2002), "Randomized clinical trial of stapled haemorrhoidopexy versus conventional diathermy haemorrhodectomy", Brishtan Journal Surgery 89(11), 1376-1381 Pergel Ahmet cộng (2012), "Stapled hemorrhoidopexy: clinical results for 65 cases", Journal of Clinical and Experimental Investigations 3(3) Porwal Ashwin Dhanrajji (2017), "Stapled Hemorrhoidopexy and Long Term Outcomes - A Single Center Experience of 3130 Cases at Healing Hands Clinic, India", Gastroenterology & Hepatology: Open Access 8(2) Priti Pandey (2013), "Anal anatomy and normal histology ", Sexual Health 9, 513-516 Publishing Harvard Health (2019), "Hemorrhoids and what to about them", www.health.harvard.edu S.P.Agbo (2011), "Surgical management of hemorrhoids", Journal Surgery Technique and Case Report 3(2), 68-75 Scott John Geibel Thornton (2017), "Hemorrhoids", www.medscape.com Shalaby R Desoky A (2001), "Randomized clinical trial of stapled vs Milligan- Morgan haemorrhoidectomy", British Journal of Surgery 88, 1049 -1053 T Toyonaga Matsushima (2006), "Posoperative uninary retention after surgery for benign anorectal disease: potential risk factors and strategy for prevention ", Int J colorectal Dis 676-682 Varut Lohsiriwat (2012), "Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management", World journal of gastroenterology 18,17 Yamana Tetsuo (2017), "Japanese Practice Guidelines for Anal Disorder: Hemorrhoids ", Journal of the Anus, Rectum and Colon 1(3), 89-99 Beaugerie Laurent Sokol Harry (2014), "Rectum-Canal anal ", Les fondamentaux de la pathologie digestive, 132-139 Camara Ladji Soma (2013), "Etude de la maladie hemorrhoidaire dans les service de chiurgie generale du CS Réf Commune I", Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine Ribière Sophie (2012), "Pathologie hémorhoidaire", Hépato-gastro-entergologie, 22-29 Zufferey Guillaume, Chautemsa Roland Rochec Bruno (2005), "Pathologie hémorroïdaire: approche diagnostique et thérapeutique l’usage du praticien", Schweiz Medicine 869-874 ... phẫu thuật Longo thực từ năm 2004 đạt nhiều kết khả quan Để góp phần nâng cao hiệu điều trị, thực đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị trĩ nội độ III phương pháp Longo Bệnh... nội độ III điều trị phương pháp Longo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2018 Nhận xét kết điều trị trĩ nội độ III phương pháp Longo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp... mơn nên gọi “cắt trĩ kín” Ferguson - Heaton đề xuất năm 1959 với ưu điểm chảy máu mổ nhanh liền sẹo, phẫu thuật thịnh hành Mỹ [39] 1.3.2 Phẫu thuật Longo Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ áp dụng