8 thai kỳ với huyết áp cao

CAO HUYẾT ÁP VÀ THAI KỲ PGs Ts Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Bộ môn Phụ Sản ĐHYD Tp HCM Bệnh viện Hùng Vương CHA mãn thai CHA HA max  140 mmHg hay HA  90 mmHg CHA có trước có thai hay trước tuần 20 thai kỳ hay CHA lúc mang thai kéo dài sau sanh 42 ngày • TSG  HA cao + Đạm niệu  Phù  Xảy thai kỳ từ 20 tuần  Hết hoàn toàn sau sanh  Nếu xảy sớm: Đa thai, thai trứng  Sản giật biến chứng cấp TSG Phân loại đònh nghóa • TSG nhẹ • HA  140/90 mmHg, đo lần cách • Protein niệu  300 mg 24 hay (1+) • Phù : thường có không bắt buộc • Phù mềm, trắng lõm, không đau • Tăng cân nhanh  kgs tuần Phân loại đònh nghóa • TSG nặngï • Lúc nghæ HA max  160 mmHg hay HA  110 mmHg , đo lần cách • Protein niệu  5g 24 hay (3+)/ (4+) • Thiểu niệu : nước tiểu < 400ml/ 24 hay creatinin > 1,2 mg% • Rối loạn tâm thần hay thò giác : nhức đầu, mờ mắt, ám điểm, rối loạn nhận thức • Phù phổi cấp hay tím tái • Rối loạn chức gan : tăng men gan AST >70U/L • Đau thượng vò hay hạ sườn phải • Giảm tiểu cầu : TC < 100.000/ mm3 hay có tán huyết (Bi  1,2 mg%) hay tăng LDH  600 U/L Phân loại đònh nghóa • SẢN GIẬT tình trạng TSG có kèm theo co giật •    Cơn co giật gồm giai đoạn Xâm nhiễm: co giật ( miệng , mặt) vài giây Co cứng toàn thân: 15- 20 giây Co giật tay toàn thân: cơn, mặt tím, ngưng thở, sùi bọt mép, hàm đóng mở cơn, kéo dài phút  Hôn mê: cử động co giật nhẹ, thưa dần ngưng  Hôn mê ( Khi tỉnh không nhớ trước co giật) • Trong sau giật: toan máu, rối loạn chức nặng hơn, biến chứng thường xảy lúc Phân loại đònh nghóa HỘI CHỨNG HELLP Heamolysis-Bi > 1,2mg % hay taêng LDH  600 U/L Elevated Liver enzymes AST >70U/L Low platelet < 100.000/ mm3 Lâm sàng : HC xảy trước (đa số) sau sanh Đau thượng vò 90%, buồn nôn nôn 50%, 90% bệnh nhân có khó chòu nhiều ngày trước HA cao (20% không có, 30% thể nhẹ 50% thể nặng) Có thể có tiểu máu xuất huyết tiêu hoá Chẩn đoán phân biệt : Giảm TC vô căn, bệnh lý gan mật, viêm gan siêu vi, viêm đài bể thận, viêm dày-tá tràng Phân loại đònh nghóa • CHA mãn ghép TSG TSG xảy CHA biết trước • CHA thoáng qua ( Transient hypertension) HA tăng thai kỳ hay 24 đầu sau sanh mà dấu khác TSG hay CHA mãn Cần phân biệt với TSG CHA thoáng qua liên quan với nguy CHA sau TSG-SG không XUẤT ĐỘ TSG SG  Thường gặp so, đặc biệt 20 40 tuổi  Ở VN chưa xác đònh xuất độ xác Y văn –10% tất ca sanh, tử vong chiếm 17% tổng tử vong mẹ Trong tổng số TSG-SG : 10% tử vong chu sinh, 20% KPCD, 15% mổ sanh, 10% chấm dứt thai kỳ non tháng 17.6% tử vong mẹ Hoa Kỳ (Walker-2000;Koonin-1997) 21.3% tử vong mẹ Việt Nam (LMAT-2000)  Có thể liên quan đến môi trường sống di truyền NGUYÊN NHÂN Chưa rõ, song có nhiều quan điểm cho TSG liên quan với Điều trò TSG-SG • TSG nặng tuỳ thuộc tuổi thai mức độ nặng • Nếu tuổi thai  34 tuần, chấm dứt thai kỳ xem xét • Nếu từ 27 – 34 tuần, điều trò triệu chứng, kích trưởng thành phổi thai, theo dõi sát diễn tiến bệnh • Nếu 25 – 27 tuần, cần chọn lọc xem kéo dài thai kỳ thêm • Nếu < 25 tuần, chấm dứt thai kỳ mẹ nên xem xét ĐIỀU TRỊ TSG NẶNG  Theo dõi BV : Mẹ :HA giờ, cân, đạm niệu ngày XN: Hct, TC, men gan, creatinin/máu Thai : SÂ, NST, Biophysical profile  Nghỉ ngơi tuyệt đối Ăn nhiều đạm, không hạn chế muối  Cho an thần, hạ áp dùng HA≥ 160/110mmHg Nếu không đáp ứng điều trò, cần chấm dứt thai kỳ dù tuổi thai ĐIỀU TRỊ SẢN GIẬT  Giữ yên tónh, tránh kích thích, không ăn uống, ngáng lưỡi có co giật, nằm nghiêng hôn mê  MgSO  Hạ áp HA ≥ 110 mmHg  Chỉ dùng lợi tiểu có phù phổi  Giới hạn dòch truyền  Chấm dứt thai kỳ Điều trò TSG-SG • CHẤM DỨT THAI KỲ • Mổ sanh đònh cho tất trường hợp • Vẫn tiến hành khởi phát chuyển theo dõi sanh ngả âm đạo • Nếu chuyển diễn ra, thường nhanh chuyển trường hợp thông thường Điều trò TSG-SG • Chấm dứt thai kỳ bất chấp tuổi thai trường hợp sau Sản giật Giảm tiểu cầu < 100.000/ mm3 Tán huyết ( ghi nhận từ phết máu ngoại biên) Tăng men gan Phù phổi cấp Thiểu niệu Huyết áp không khống chế với điều trò nội Một số vấn đề điều trò TSG-SG • Kiểm soát co giật Dùng Magnesium Sulfate, ống 10ml, 15% Tiêm truyền mạch (đa số), loading gr, trì 1gr/ 1giờ Nồng độ ngộ độc : –10 mEq/L PXGX, 12 mEq/L ngưng thở, 12 mEq/L ngưng tim Theo dõi lâm sàng : gõ PXGX, đếm nhòp thở, lïng nước tiểu Khi có ngộ độc : ngưng Magnesium ngay, tiêm mạch chậm 1gr Calcium gluconate (ống 10ml, 10%) Một số vấn đề điều trò TSG-SG • Kiểm soát dòch truyền Cung cấp khoảng 84 –125 ml/giờ Thiểu niệu nước tiểu  100 ml Nếu phổi bình thường, truyền 500ml dòch (tinh thể), chưa đáp ứng thêm 500ml Sau 1l dòch, chưa có nước tiểu, nên đặt Swan-Ganz + CVP theo dõi lượng dòch đưa vào sau Thường sau sanh có tượng lợi niệu, 12-24 sau sanh Một số vấn đề điều trò TSG-SG • Kiểm soát huyết áp • Dùng – – – hạ áp HA  105mmHg Nguyên tắc : HA nên trì ổn đònh Tránh hạ HA nhanh đột ngột Cần có hạ áp trì (Điều trò “nền”) để ổn đònh HA – Chống CĐ: IEC Lợi tiểu (trừ trường hợp CHA mạn tính) Thận trọng dùng HẠ ÁP - giảm tuần hoàn nhau-thai - tăng nguy IUGR Khuyến cáo Hydralazin (Nepressol, Hydrapress) Labetalol (Trandate) Nifedipine (Adalate) Cao HA mãn thai • Nguy • Sanh non, bong non, thai chậm tăng trưởng tử cung Càng xấu ghép thêm TSG • Mức độ Nhẹ HA 90 – 104 mmHg Trung bình 105 –114 mmHg Nặng  115 mmHg Nguyên tắc điều trò Hạn chế muối  gr / ngày Ngưng hút thuốc hay uống rượu, có Giảm vận động SÂ từ tuần 18, –6 tuần theo dõi tăng trưởng thai NST từ tuần 32, –2 tuần Cao HA mãn thai • Hạ áp • Ức chế men chuyển lợi tiểu nên tránh dùng có thai Riêng lợi tiểu dùng trường hợp nặng Các thuốc thường dùng Methyldopa 250mg, 3lần/ ngày (tối đa 2gr/ngày) Hydralazin Labetalol TSG-SG Xử trí- Corticoid • Corticoid để tăng độ trưởng thành PHỔI thai nhi • Trước » Betamethason 12mg x » Hydrocortison 500mg x » Dexamethason 6mg x Dùng nhiều đợt cách tuần Hiện Betamethason 12mg x Dùng đợt cho tuổi thai 29-34 tuần CHA thai kỳ-TSG: Vấn đề tồn • Cơ chế bệnh sinh chưa rõ – Giả thuyết bất đồng gène (genetic conflict theory) cần thêm chứng • Chưa có thử nghiệm dự báo TSG đáng tin cậy • Chưa có phương thức hữu hiệu dự phòng – Vit E, C có nhiều hứa hẹn – Calcium, Aspirin liều thấp cho cộng đồng nguy cao Kết luận Có nhiều thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán CHA thai kỳ/TSG theo hướng dự phòng, xác Các biện pháp dự phòng đònh cho nhóm sản phụ nguy cao Điều trò TSG phải phác đồ đủ liều Kết luận Điều trò CHA thai kỳ/TSG tốt chấm dứt thai kỳ Kéo dài thai kỳ đòi hỏi theo dõi chặt chẽ cộng tác tốt sản phụ Cần đặt vấn đề chấm dứt thai kỳ kòp thời tránh biến chứng ... soát HA Chấm dứt thai kỳ cho có lợi cho MẹCon MgSO4 Hạ áp Giảm đau Sanh giúp Điều trò TSG-SG • Chấm dứt thai kỳ điều trò triệt để Chấm dứt thai kỳ SỚM THAI Chấm dứt thai kỳ TRỄ THAI PHỤ Điều trò...CHA mãn thai CHA HA max  140 mmHg hay HA  90 mmHg CHA có trước có thai hay trước tuần 20 thai kỳ hay CHA lúc mang thai kéo dài sau sanh 42 ngày • TSG  HA cao + Đạm niệu  Phù  Xảy thai kỳ từ... dứt thai kỳ bất chấp tuổi thai trường hợp sau Sản giật Giảm tiểu cầu < 100.000/ mm3 Tán huyết ( ghi nhận từ phết máu ngoại biên) Tăng men gan Phù phổi cấp Thiểu niệu Huyết áp không khống chế với