Luận án tiến sĩ y học nghiên cứ vai trò của nhiễ loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sa nh i má cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN LƯƠNG KỶ NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh - Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN LƯƠNG KỶ NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS TÔN THẤT MINH PGS TS PHẠM NGUYỄN VINH TP Hồ Chí Minh - Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Lương Kỷ MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục bi đ Danh mục hình, sơ đ ĐĂI MỞ ĐẦU…… ………………………………………… MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU UAN TÀI LIỆU ………………………………… 1.1 T ng quan tử vong tim mạch sau nhồi máu tim 1.2 Vai trò hệ thần kinh tự động đột tử sau sau nhồi máu tim 1.3 Các phương pháp phân tầng nguy đột tử sau nhồi máu tim…… 13 1.4 T ng quan nhiễu loạn tần số tim 25 1.5 Các nghiên cứu c liên uan đ n nhiễu loạn tần số tim……………… 34 Ch T NG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 Ch UẢ NGHIÊN CỨU 55 Đ c m lâm sàng cận lâm sàng điều tr bệnh nhân………… 55 Ch KẾT T lệ nhiễu loạn tần số tim rối loạn nh p tim điện tâm đồ liên tục 24 ……………………………………………………………… 65 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đ c m lâm sàng cận lâm sàng điều tr …………………………………………………………… Vai trò nhiễu loạn tần số tim tiên lượng tử vong tim mạch 69 sau nhồi máu tim 75 BÀN LUẬN 87 4.1 Đ c m lâm sàng cận lâm sàng điều tr bệnh nhân ………… 87 Ch 4.2 T lệ nhiễu loạn tần số tim rối loạn nh p tim điện tâm đồ liên tục 24 giờ…………………………………………………………… … 97 Liên uan nhiễu loạn tần số tim với đ c m lâm sàng cận lâm sàng điều tr ………………………………………………… .…….…… 103 4.4 Vai trò nhiễu loạn tần số tim tiên lượng tử vong tim mạch sau nhồi máu tim …………………………………………………… 109 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 122 KẾT LUẬN……………………………………………………………… 123 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………… 125 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ CĨ LIÊN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Ca lâm sàng minh họa Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục : Mẫu k t uả đính kèm hồ sơ bệnh án Phụ lục 4: Một số tiêu chu n ch n đoán Phụ lục 5: Phác đồ điều tr nhồi máu tim sở lấy mẫu Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu UAN DANH MỤC CÁC CH BTNT: VIẾT T T i n thiên nh p tim ĐTĐLT 24 giờ: Điện tâm đồ liên tục 24 ĐDNL: Đường dốc nhiễu loạn KPNL: Khởi phát nhiễu loạn MPRTĐ: Máy phá rung tự động NLTST: Nhiễu loạn tần số tim NMCT: Nhồi máu tim NTT: Ngoại tâm thu pNN50: percent NN intervals >50ms PSTM: ĐĂI Phân suất tống máu rMSSD: root Mean Square of Successive Differences SDNN: Standard Deviation of NN SDNN index: Mean of the standard deviations of all the NN intervals for each SDANN: Standard Deviation of the Average NN DANH MỤC CÁC BẢNG B Trang ảng 1.1 T m tắt ưu nhược m phương pháp phân tầng nguy đột tử sau nhồi máu tim…………………… ……… 23 ảng 2.1 V trí gắn 10 điện cực ĐTĐLT 24 giờ………… ………… 41 ảng Đ c m chung đ c m điều tr t lệ tử vong gi a hai bệnh viện…………………………………………………….….…… 55 ảng Phân bố tu i giới……………………………………… …… 57 ảng T lệ y u tố nguy tim mạch…………………… ……… 58 ảng Liên quan bệnh l kèm với giới tính……………… 59 ảng Tần số tim l c vào viện th o giới…………………………… … 59 ảng Liên uan loại nhồi máu tim y u tố nguy tim mạch … 60 ảng Liên uan loại nhồi máu tim phân độ Killip………… … 61 ảng Liên uan ch số sinh h a với loại nhồi máu tim………… 61 ảng Liên uan gi a phân suất tống máu nh m tu i………… 62 ảng 10 Liên uan phân suất tống máu v trí nhồi máu tim T chênh lên……………………………………………………… 62 ảng 11 Liên uan số mạch vành h p đái tháo đường……………… 63 ảng 12 T lệ phương pháp điều tr nhồi máu tim……………… 63 ảng 64 Liên uan thuốc điều tr loại nhồi máu tim………… ảng 14 Liên uan gi a tần số tim trung bình với điều tr ch n bêta giao cảm…………………………………………………………… 64 ảng 15 Thời m trung v đo NLT T .…………………… 65 ảng 16 T lệ nhiễu loạn tần số tim …………………… 65 ảng 17 T lệ bi n thiên nh p tim giảm ………………………… 65 ảng 18 Liên uan rối loạn nh p tim với phương pháp điều tr ………… 67 ảng 19 Đ c m ngoại tâm thu thất…………………………………… 68 ảng 20 Liên quan nhiễu loạn tần số tim phân loại tu i…………… 69 ảng 21 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với y u tố nguy tim mạch bệnh kèm………………………………………… 70 ảng 22 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với tần số tim trung bình 24 ảng giờ……………………………………………………………… 71 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim loại nhồi máu tim… 71 ảng 3.24 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với v trí nhồi máu tim 71 ảng 25 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với phân độ Killip…… 72 ảng 26 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với phân suất tống máu… 72 ảng 3.27 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim loại rối loạn nh p tim……………………………………………………………… 73 ảng 28 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với số mạch vành h p 74 ảng 29 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với phương pháp điều tr 74 ảng Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với thuốc điều tr ……… 75 ảng Thời m tử vong 76 ảng Nguyên nhân tử vong…………………………… 76 ảng Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với tử vong……………… 77 ảng Nguy tương đối tiên lượng tử vong nhiễu loạn tần số tim…………………………………………………………… 77 ảng Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đột tử……………… 78 ảng Nguy tương đối tiên lượng đột tử nhiễu loạn tần số tim……………………………………………………………… 78 ảng T lệ tử vong th o nh m tu i…………………………………… 79 ảng Liên uan gi a y u tố tiên lượng khác với tử vong……… 79 ảng Liên uan bi n số với tình trạng tử vong chung ua phân tích hồi uy Cox đơn bi n……………………………………… 81 ảng 40 Hồi uy đa bi n Cox tiên đoán tử vong sau NMCT 84 ảng 41 Hồi uy đa bi n lần tiên lượng tử vong sau NMCT 86 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ B Trang i u i u đồ 1.1 Thay đ i NLT T trước sau can thiệp mạch vành 32 i u đồ Phân bố nh m tu i th o giới………………………………… 57 i u đồ T lệ rối loạn nh p tim ĐTĐLT 24 giờ…………………… 66 i u đồ Phân độ Lown NTT thất………………………………… 68 i u đồ Hình dạng NTT thất………………………………………… 69 i u đồ Tiên lượng sống NLTST qua phân tích Kaplan-Meier 78 DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ B Trang HÌNH Hình 1.1 Điều hòa nh p tim hệ thần kinh tự động Hình 1.2 Cách đánh số th o nh p tim đ tính NLT T 27 Hình 1.3 Cách tính khởi phát nhiễu loạn đường dốc nhiễu loạn 28 Hình 1.4 Lược đồ NTT thất ……………… 29 Hình 2.1 V trí gắn điện cực ĐTĐLT 24 41 Hình 2.2 K t TNT trung bình ĐTĐLT 24 48 Hình 2.3 K t NLT T trung bình ĐTĐLT 24 49 đồ 1.1 Cơ ch đột tử tim…………………………………………… đồ 1.2 Cơ ch rối loạn nh p sau nhồi máu tim 10 đồ 1.3 Các phương pháp phân tầng nguy tử vong sau NMCT…… 13 đồ 2.1 đồ nghiên cứu……………………………………………… 54 SƠ ĐỒ Đi u i hoa: 2.1 Điều tr chung bệnh nội khoa n ng khác - Aspirin 160- 25mg tiêm mạch ho c ua đường uống nên cho nh ng trường hợp nghi ngờ NMCT cấp - Clopidogr l 600mg uống lần đ thuốc c tác dụng tối đa nhanh vòng 2-3 n u khơng c dự tính m bắc cầu mạch vành cấp cứu - Prasugr l liều nạp 60mg liều trì 10mg ngày d ng thay th Clopidogr l - c ch thụ th lycoprot in P IIb IIIa thích hợp d ng thay th Clopidogr l đ c biệt bệnh nhân NMCT cấp bi n chứng học cần phẫu thuật - Liệu pháp kháng đông: + H parin trọng lượng phân tử thấp noxaparin d ng thay th h parin không phân đoạn Liều: 0mg tiêm t nh mạch sau đ 1mg kg tiêm da hai lần ngày Đối với bệnh nhân 75 tu i không sử dụng liều nạp 75mg kg tiêm da lần ngày ivalirudin sử dụng cho bệnh nhân giảm ti u cầu H parin HIT với liều 75mg kg tiêm t nh mạch sau đ trì 75mg kg H parin ho c huy t chọn lọc noxaparin d ng cho bệnh nhân c sử dụng thuốc tiêu sợi lt plas R t plas hay T n ct plas Liều d ng H parin 60UI kg tiêm t nh mạch tối đa 4000UI trì 12UI kg ch nh liều th o TCK cho đạt 5-2 lần TCK chứng ondaparinux sử dụng thay H parin với liều 5mg tiêm t nh mạch 2,5mg tiêm da m i ngày - Nitroglyc rin: 4mg ngậm lư i ph t hay truyền t nh mạch với liều khởi đầu 10 g ph t tăng dần m i ph t cho đ n ki m soát đau Phải ch chống ch đ nh th o d i sát sinh hiệu - Thuốc ức ch bêta: Thuốc thường d ng M toprolol 5mg tiêm t nh mạch ph t đ n t ng liều 15mg N u bệnh nhân dung nạp s chuy n sang dạng uống 50mg 6-12 sau đ chuy n sang 100mg 12 ho c chống ch đ nh tác dụng phụ thuốc t nolol 100mg 24 Phải th o d i sát - Thuốc ức ch m n chuy n ức ch thụ th : Làm giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn d ng vòng 24 k từ đau ngực Ích lợi nhiều nh ng bệnh nhân c nguy cao nhồi máu tim v ng trước, suy tim, tiền sử nhồi máu tim Phải th o d i sát chống ch đ nh tác dụng phụ thuốc - tatin liều cao khởi đầu sớm ti p tục sau nhập viện bệnh nhân ngoại trừ chống ch đ nh ho c tiền sử không dung nạp T i h mạ h vành: 3.1 P ả ĩ ỉ ị ô - C đau ngực k o dài ọ bệnh nhân: ph t vòng 12 kèm với T chênh lên mV (>1 mm chuy n đạo gần - T chênh xuống mm chuy n đạo trước ngực - Đau ngực k o dài kèm blốc nhánh trái xuất 3.2 C ụ a ệ ấ ứ ũ ả ợ ĩ ến khi: - Còn đau ngực ST chênh lên >12 sau bắt đầu - T chênh xuống k o dài - Đau thắt ngực kháng tr với bi n đ i C không đ c hiệu B h hâ ho im: bệnh nhân choáng tim