CASE LÂM SÀNG do ong ĐỐT

CASE LÂM SÀNG ong ĐỐT CASE ONG ĐỐT Bệnh nhân nam 35 tuổi nhập viện bị ong ruồi đốt nhát mắt phải khoảng 15 phút trước đó: - Bệnh nhân có khó thở, phù vùng mặt, cổ, mề đay vùng - Mạch: 104 l/p; mặt cổ, ngực, đùi; - HA: 80/50mmHg; - Có cảm giác tê đầu chi ( khai kiến bò) kèm cảm - Khơng sốt; giác lạnh tồn thân; - Khám phổi: rale rít, rale ngáy - Thần kinh: tỉnh táo, trả lời xác câu hỏi; _ Bệnh nhân được: Thở oxy ẩm l/p; Ringer lactat; Dexamethasone; Lấy máu làm CLS Sau 10 phút: - Bệnh nhân đỡ khó thở; khơng rale; - Các nốt mề đay giảm dần; - Nhưng có cảm giác nghẹt đường thở; - CLS: TPTTBM +HCT : 54% (30-50%); - Chẩn đốn xử trí trường hợp này? Δ: Phản vệ ong đốt mức độ III - Dị nguyên: nọc độc ọng - Biểu da, niêm mạc ( mày đay,…) - Triệu chứng hô hấp : khó thở, co thắt khí quản - Biểu tim mạch: HCT tăng, HA 80/50 mmHg CASE ONG ĐỐT THẢO LUẬN Chẩn đốn phản vệ: nói chung phản vệ ong đốt nói riêng Triệu chứng nghĩ đến phản vệ xuất triệu chứng: a) Mày đay, phù mạch nhanh; b) Khó thở, tức ngực, thở rít; c) Đau bụng nôn; d) Tụt huyết áp ngất; e) Rối loạn ý thức CASE ONG ĐỐT Các bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất vài giây đến vài da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa…) có 2: a) Các triệu chứng hơ hấp (khó thở, thở rít, ran rít); b) Tụt huyết áp (HA) hay hậu tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện khơng tự chủ…); 2: Ít triệu chứng sau xuất vài giây đến vài sau tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ: a) Biểu da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa; b) Các triệu chứng hơ hấp (khó thở, thở rít, ran rít); c) Tụt huyết áp hậu tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ…); d) Các triệu chứng tiêu hóa (nơn, đau bụng…); 3: Tụt huyết áp xuất vài giây đến vài sau tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh bị dị ứng: a) Trẻ em: giảm 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg); b) Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền; CASE ONG ĐỐT Chẩn đoán phân biệt: - Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn; - Tai biến mạch máu não; - Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, hen phế quản, khó thở quản (dị vật, viêm); - Các bệnh lý da: mày đay, phù mạch; - Các bệnh lý nội tiết: bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu; - Các ngộ độc: rượu, opiat, histamine; CASE ONG ĐỐT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ (Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế) Phản vệ phân thành mức độ sau: (lưu ý mức độ phản vệ nặng lên nhanh không theo tuần tự) Nhẹ (độ I): Chỉ có triệu chứng da, tổ chức da niêm mạc mày đay, ngứa, phù mạch Nặng (độ II): có từ biểu nhiều quan: a) Mày đay, phù mạch xuất nhanh b) Khó thở nhanh nơng, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy d) Huyết áp chưa tụt tăng, nhịp tim nhanh loạn nhịp Nguy kịch (độ III): biểu nhiều quan với mức độ nặng sau: a) Đường thở: tiếng rít quản, phù quản b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn tròn d) Tuần hồn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu ngừng hơ hấp, ngừng tuần hồn CASE ONG ĐỐT HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ Nguyên tắc chung Tất trường hợp phản vệ phải phát sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời chỗ theo dõi liên tục vòng 24 Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ,phải tiêm bắp chẩn đốn phản vệ từ độ II trở lên Ngồi hướng dẫn này, số trường hợp đặc biệt phải xử trí theo hướng dẫn Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư Xử trí phản vệ nhẹ(độ I): dị ứng chuyển thành nặng nguy kịch Sử dụng thuốc methylprednisolon diphenhydramin uống tiêm tùy tình trạng người bệnh Tiếp tục theo dõi 24 để xử trí kịp thời CASE ONG ĐỐT HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh: Ngừng tiếp xúc với thuốc dị nguyên (nếu có) Tiêm truyền adrenalin (theo mục IV đây) Cho người bệnh nằm chỗ, đầu thấp, nghiêng trái có nơn Thở xy: người lớn 6-10 l/phút, trẻ em 2-4 l/phút qua mặt nạ hở Đánh giá tình trạng hơ hấp, tuần hồn, ý thức biểu da, niêm mạc người bệnh a) Ép tim ngồi lồng ngực bóp bóng (nếu ngừng hơ hấp, tuần hồn) b) Đặt nội khí quản mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở quản) Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường kim tiêm to (cỡ 14 16G) đặt catheter tĩnh mạch đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV đây) Hội ý với đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có) CASE ONG ĐỐT Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch Mục tiêu: nâng trì ổn định HA tối đa người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg khơng dấu hiệu hơ hấp thở rít, khó thở; dấu hiệu tiêu hóa nôn mửa, ỉa chảy Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = ống, tiêm bắp: a) Trẻ sơ sinh trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống) b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống) c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống) d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống) e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống) Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần Tiêm nhắc lại adrenalin liều khoản mục IV 3-5 phút/lần huyết áp mạch ổn định Nếu mạch không bắt huyết áp không đo được, dấu hiệu hơ hấp tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp khoản mục IV có nguy ngừng tuần hoàn phải: CASE ONG ĐỐT Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm cấp cứu phản vệ 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch cấp cứu ngừng tuần hoàn Liều dùng: – Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha lỗng 1/10.000=50-100µg) tiêm 1-3 phút, sau phút tiêm tiếp lần lần mạch huyết áp chưa lên Chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục thiết lập đường truyền – Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm b) Nếu có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh đáp ứng với adrenalin tiêm bắp truyền đủ dịch Bắt đầu liều 0,1 µg/kg/phút, 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng người bệnh c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml người lớn, 10-20ml/kg 10-20 phút trẻ em nhắc lại cần thiết Khi có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều trì huyết áp ổn định theo dõi mạch huyết áp giờ/lần đến 24 CASE ONG ĐỐT Xử trí Hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn: Tùy mức độ suy tuần hồn, hơ hấp sử dụng biện pháp sau đây: a) Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2-4 lít/phút trẻ em, b) Bóp bóng AMBU có oxy, c) Đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo có xy thở rít tăng lên khơng đáp ứng với adrenalin, d) Mở khí quản có phù mơn-hạ họng khơng đặt nội khí quản, đ) Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ salbutamol 0,1 µg/kg/phút terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt qua bơm tiêm điện máy truyền dịch), e) Có thể thay aminophyllin salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em nhát/lần, 4-6 lần ngày Nếu không nâng huyết áp theo mục tiêu sau truyền đủ dịch adrenalin, truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin dung dịch cao phân tử sẵn có) CASE ONG ĐỐT Xử trí Thuốc khác: – Methylprednisolon 1-2mg/kg người lớn, tối đa 50mg trẻ em hydrocortison 200mg người lớn, tối đa 100mg trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp tuyến sở) – Kháng histamin H1 diphenhydramin tiêm bắp tĩnh mạch: người lớn 25-50mg trẻ em 10-25mg – Kháng histamin H2 ranitidin: người lớn 50mg, trẻ em 1mg/kg pha 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch phút – Glucagon: sử dụng trường hợp tụt huyết áp nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin Liều dùng: người lớn 15mg tiêm tĩnh mạch phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng Bảo đảm đường thở tốt glucagon thường gây nơn – Có thể phối hợp thêm thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch người bệnh có sốc nặng truyền đủ dịch adrenalin mà huyết áp không lên CASE ONG ĐỐT Theo dõi Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2và tri giác 3-5 phút/lần ổn định Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2và tri giác 1-2 24 Tất người bệnh phản vệ cần theo dõi sở khám bệnh, chữa bệnh đến 24 sau huyết áp ổn định đề phòng phản vệ pha Ngừng cấp cứu: sau cấp cứu ngừng tuần hồn tích cực khơng kết Youtobe: The Medical 1096 Fanpage facebook: The Medical 1096 ...CASE ONG ĐỐT Bệnh nhân nam 35 tuổi nhập viện bị ong ruồi đốt nhát mắt phải khoảng 15 phút trước đó: - Bệnh nhân có khó thở, phù... Phản vệ ong đốt mức độ III - Dị nguyên: nọc độc ọng - Biểu da, niêm mạc ( mày đay,…) - Triệu chứng hơ hấp : khó thở, co thắt khí quản - Biểu tim mạch: HCT tăng, HA 80/50 mmHg CASE ONG ĐỐT THẢO... dịch adrenalin mà huyết áp không lên CASE ONG ĐỐT Theo dõi Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2và tri giác 3-5 phút/lần ổn định Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết