Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh các nhóm bệnh ở đại tràng các nhóm bệnh viêm loét đại tràng bệnh viêm ruột: viêm ruột từng vùng, viêm loét đại tràng trực tràng xuất huyết tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị ban đầu, điều trị duy trì
ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN TS BS Quách Trọng Đức Phân Mơn Tiêu Hóa – Bộ Mơn Nội ĐHYD TP HCM Các nhóm bệnh đại tràng Hội chứng ruột kích thích U • Lành tính • Ác tính (ngun phát / thứ phát) Viêm • Viêm nhiễm • Viêm khơng nhiễm Bệnh lý khác • Túi thừa • Bệnh loét (loét TT đơn độc, lt ĐT đơn giản vơ căn, bệnh Behcet) • Tăng sản dạng lympho (lymphoid hyperplasia) • Viêm ruột tăng eosinophile • Lạc nội mạc tử cung • Amyloidosis Các nhóm bệnh viêm loét đại tràng Viêm nhiễm A Vi trùng ĐT bên trái yếu: Shigella, Gonorrhea, Chlamydia ĐT bên phải yếu: Salmonella, Yersinia, Campylobacter, ĐT bên phải yếu: Lao (viêm đặc hiệu) B Ký sinh trùng Amibe / giun lươn / sán máng / Balantidum coli C Virus CMV (cơ hội tổn thương loét ĐT sẵn có làm chậm lành) Rota virus, Parvo-like virus D Nấm: Histoplasma, Actinomyces Viêm không nhiễm A Bệnh viêm ruột (IBD): Viêm loét ĐT-TT xuất huyết (UC), Viêm ruột vùng (Crohn), viêm đại tràng vi thể B Viêm đại tràng thiếu máu C Viêm đại tràng tia xạ Tiêu chảy kháng sinh (đặc biệt: viêm đại tràng màng giả) BỆNH VIÊM RUỘT (IBD: Inflammatory Bowel Disease) Viêm loét ĐT – TT xuất huyết (VLĐTTTXH) (Ulcerative Colitis) Viêm ruột vùng (Crohn) Đặc điểm phân bố tổn thương VIÊM LOÉT ĐT-TT XUẤT HUYẾT CROHN Hẹp Viêm Hồi tràng Viêm rải rác VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT Viêm lớp nông (niêm & niêm mạc), bị toàn lớp thành ĐT Từng triệu chứng LS, NS, XQ, GPB không chuyên biệt, CĐ dễ phối hợp •diễn tiến lâm sàng điển hình •các dấu hiệu nội soi x quang phù hợp • Loại trù tác nhân vi sinh (thường không cần GPB) VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT Lâm sàng: tái phát nhiều đợt, với TC viêm ĐT X quang: Tổn thương viêm liên tục, cân xứng lan lên xuất phát từ TT Nếu tình trạng viêm lâu dài dẫn đến hẹp lòng rút ngắn đại tràng VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT Nội soi: khơng chun, có đặc điểm gợi ý: Viêm lan tỏa, đoạn TT bị ảnh hưởng Khơng có tổn thương ngắt qng: Nếu có lt mơ xung quanh ln viêm, Nếu GĐ lui bệnh phần niêm mạc “lành” tổn thương nhìn bình thường ± thấy teo niêm mạc / sinh thiết thấy viêm mạn Không có hình thành sẹo hẹp lòng ruột CROHN Nội soi Tổn thương NGẮT QUÃNG & KHÔNG ĐỐI XỨNG Hình ảnh đại thể bật: • Lt dạng đường • Dạng lát đá (cobberstone) • Dày thành ruột hẹp lòng ruột • Hình thành đường dò 37 http://www.gastrosource2.com/colon/menu/colon_MAIN.htm http://www.gastrosource2.com/colon/menu/colon_MAIN.htm http://www.gastrosource2.com/colon/menu/colon_MAIN.htm CROHN NỘI SOI Tiến triển không UC, nhìn chung gồm GĐ Sớm loét rải rác dạng áp-tơ (nông), xung quanh niêm mạc bình thường Lt tăng số lượng & kích thước, tình trạng phù nề lớp niêm tạo hình ảnh lát đá điển hình Giai đoạn sau: thành ruột dày lên lòng ruột hẹp lại tượng xơ hóa CROHN X quang: Tổn thương đoạn Không cân xứng Loét dạng đường dài, Loét dạng dao (knife-like, transverse ulcers) Hình ảnh đá cuội trãi đường Hình thành đường dò Có tổn thương ruột non phối hợp 43 CROHN GPB: Sinh thiết qua nội soi lấy phần nông lớp niêm > tiêu chuẩn MBH quan trọng viêm xuyên thành vết nứt lại đánh giá Tuy nhiên, kết hợp với hình ảnh đại thể sinh thiết bổ sung thêm thông tin: U hạt dạng sarcoid (khả phát cao sinh thiết ổ loét nhỏ, sinh thiết bờ ổ lt lớn nhạy Mức độ viêm khơng cân xứng lớp niêm niêm Viêm mô kẽ Niêm mạc phần xa tổn thương bình thường CROHN CHẨN ĐỐN 1.Phối hợp LS + HÌNH ẢNH (NS, XQ) + GPB 2.Loại trừ chẩn đốn khác • Lao • Amibe • CROHN : Điều trị Khó đưa hướng dẫn chung biểu LS đa dạng CROHN : Điều trị ban đầu - Nhẹ: 5-ASA > Corticoid (nếu không đáp ứng) - TB- nặng: Corticoid / độc tế bào > Anti-TNF α (nếu không đ/ứng) - Đợt bùng phát nặng (Flare) Coticoid (TM) / Anti-TNFα Tìm ổ áp xe (CT bụng) Tìm đường rò, chỗ tắc nghẽn (CT bụng, Magnetic resonance enterography_MRE) Điều trị đường rò KS, thuốc ức chế miễn dịch, Anti-TNF α Các trường hợp thất bại: cần PT CROHN : Điều trị trì Nếu cần dùng Corticoid để lui bệnh > trì độc tế bào (Aza, 6-MP, Methotrexate) Nếu kháng corticoid + không dung nạp độc tế bào > Anti-TNFα Điều trị trì với KS, độc tế bào / Anti-TNFα phẫu thuật nhiều lần ... Histoplasma, Actinomyces Viêm không nhiễm A Bệnh viêm ruột (IBD): Viêm loét ĐT-TT xuất huyết (UC), Viêm ruột vùng (Crohn), viêm đại tràng vi thể B Viêm đại tràng thiếu máu C Viêm đại tràng tia xạ Tiêu... bậc điều trị cần đánh giá kỹ (1) tuân thủ điều trị (2) nhiễm trùng kèm theo bị bỏ sót , (3) Tình trạng viêm lan lên xa trực tràng VIÊM ĐẠI TRÀNG TRÁI (tình trạng viêm lan đến góc lách đại tràng) ... tầm sốt ung thư ĐIỀU TRỊ VLĐT-TT XUẤT HUYẾT Chỉ định phẫu thuật Chỉ định khẩn Thủng Xuất huyết nặng Phình đại tràng nhiễm độc Viêm ĐT nặng, không đáp ứng với điều trị (tuy đại tràng khơng dãn