Loét dạ dày tá tràng

i TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN DỊCH TỄ HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU Ổ LOÉT ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIÊN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2019 ii THÁI NGUYÊN – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT STT CHỮ VIẾT TẮT BN DD – TT XHTH HP NSAID PG CHỮ VIẾT ĐẦY ĐỦ Bệnh nhân Dạ dày – Tá tràng Xuất huyết tiêu hóa Helicobacter Pylori Thuốc chống viêm giảm đau Nonsteroid Prostagladin iii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân chia mức độ XHTH lâm sàng Error: Reference source not found Bảng 2.2 Thang điểm Rockall Error: Reference source not found Bảng 2.3 Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest .Error: Reference source not found MỤC LỤC iv ĐẶT VẤN ĐỀ Loét dày tá tràng bệnh thường gặp phổ biến, bệnh xảy quốc gia, lứa tuổi, bệnh thường hay tái phát có biến chứng nguy hiểm như: chảy máu, thủng ổ loét làm ảnh hưởng đến chất lượng sống khả lao động người bệnh Theo Mc Cathy, tỷ lệ mắc bệnh loét dày tá tràng Mỹ chiếm 10% dân số Còn theo Friedman, châu Âu tỷ lệ – 15% Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh khoảng – 10% dân số, gặp nam nhiều nữ Xuất huyết tiêu hóa cấp cứu thường gặp nội khoa ngoại khoa, tỷ lệ tử vong bệnh viện lên tới 33% Xuất huyết tiêu hóa cao chiếm tỷ lệ 80 – 90% xuất huyết tiêu hóa nói chung Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng làm biến chứng nặng bệnh, chiếm tỷ lệ khoảng 60% bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa cao, tỷ lệ tử vong khoảng 10% Ở Anh tỷ lệ nhập viện năm bệnh lên tới 172 bệnh nhân/100.000 dân, tỷ lệ tăng lên vùng có kinh tế phát triển Còn Việt Nam, theo thống kê Tạ Long tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa chung 32.2%, Hà Văn Quyến 52% Trên giới, xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng phổ biến Hiện nay, tiến lớn điều trị cầm máu qua nội soi điều trị làm lành vết loét, tỷ lệ bệnh nhân tử vong xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng cao Một vấn đề đặt với thay đổi trường sống, trang thiết bị khoa học công nghệ đại Vậy đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét dày tá tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên nào? Có khác so với trước đây? Và có thêm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng so với triệu chứng chung bệnh? Đó vấn đề quan trọng cần phải nghiên cứu Chính tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét dày tá tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên “ với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét dày tá tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị tai Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên CHƯƠNG I PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1 Phương pháp thu thập tài liệu liên quan Tài liệu liên quan đến nghiên cứu thu thập qua hình thức sau: −Được tìm kiếm qua trang wed như: Pobmed, Medline, Embase … −Được tìm kiếm thư viện Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên −Được tìm kiếm Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên 1.2 Phương pháp trích dẫn tài liệu Tài liệu trích dẫn phần mềm Endnote x7 CHƯƠNG II TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Đại cương loét dày tá tràng 2.1.1 Khái niệm Loét dày tá tràng tình trạng tổn thương hoại tử niêm mạc, phá hủy niêm xuống tạn hạ niêm mạc sâu hơn, phần lớn gây acid pepsin dịch vị 2.1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý ô loét DD – TT Dạ dày ‘túi phình’ to ống tiêu hóa, nơi chứa đựng thức ăn, dung tích từ 1,0 – 1,5 lít, nằm vùng thượng vị hạ sườn trái Mặt trước tiếp xúc với thùy trái gan trực tiếp với thành bụng mặt dưới, mặt sau dày tiếp xúc đoạn tụy Dạ dày có tất lớp kể từ ngoài: − Lớp niêm mạc gồm lớp liên bào phủ, lớp tuyến, lớp tổ chức lympho lớp niêm − Lớp hạ niêm mạc − Lớp trơn: Cơ chéo, vòng dọc − Lớp mạc Ổ loét DD – TT tổn thương làm niêm mạc, phá hủy qua niêm mạc xuống tới hạ niêm mạc sâu − Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ loét bị thoái hóa, tuyến ngắn ít, chỗ lt có tổ chức xơ bạch cầu, tổ chức niêm mạc có nhiều huyết qyanr giãn bạch cầu − Loét cũ (lt mạn tính): tổn thương thường méo mó, ổ lt khơng có niêm mạc, xung quanh niêm mạc thối hóa mạnh Tổ chức đệm có nhiều tế bào viêm, tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết quản dày, dây xơ sinh sản nở to − Loét chai: thường ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh bị co kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến khơng có, tổ chức xơ tạo thành bó liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thối hóa − Loét sẹo: tổn thương hàn gắn, hình tròn méo mó, nhiều góc màu trắng nhạt, có niêm mạc che phủ, niêm mạc có khơng có tổ chức xơ, khó xác định tuyến dày Loét sẹo tiến triển thành loét chai thành sẹo, điều tùy thuộc vào nhiều yếu tố, điều trị ngun nhân đóng vai trò định 2.1.3 Cơ chế bệnh sinh ổ loét dày tá tràng Ngay từ kỷ XIX, nhà sinh lý học nghiên cứu mối liên quan tăng độ toan dịch vị xuất ổ loét dày tá tràng Thuyết ‘không acid – không loét’ Schwartz năm 1910 tác giả nhiều nghiên cứu cơng nhận có ảnh hưởng lớn đến phương pháp điều trị nội khoa ngoiaj khoa Trong điều trị phải cách loại trừ tác dụng công acid (đúng acid pepsin) tăng cườn khả bảo vệ niêm mạc DD – TT Suốt thời gian dài nghiên cứu loét dày tá tràng khơng khỏi ảnh hưởng thuyết “không acid – không loét”, vấn đề đề xoay quanh năm 1983 phát Helicobacter Pylori công nhận, người ta nhận thấy loét DD – TT kết hợp nhiều vấn đề mà acid Helicobacter Pylori nguyên quan trọng 2.1.4 Hệ thống yếu tố gây loét DD – TT 2.1.4.1 Vai trò acid: Vùng thân vị đáy vị dày nơi có khả chế tiết acid chlohydric từ tế bào thành tuyến niêm mạc dày, q trình oxy hóa phosphoryl hóa Mỗi ion H + được chế tiết kèm theo ion Cl− Ion H+ chế tiết trình bơm proton có liên quan tới H + K+ Cơ chế tiết acid kích thích gastrin sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch, thơng qua thụ thể muscarinic tế bào thành Như việc chế tiết acid chịu ảnh hưởng có liên quan chặt chẽ với gastrin dây thần kinh X 2.1.4.2 Vai trò gastrin: Gastrin nội tiết tố tế bào G vùng hang vị chế tiết, kích thích tăng sinh tế bào thành thân vị theo chế trực tiếp gián tiếp Người ta nhận thấy kích thích dây X haowjc ăn, đặc biệt thức ăn protein rượu, gastrin tiết Thực nghiệm chứng tỏ dịch trào ngược từ tá tràng lên kích thích tiết gastrin giải thích tính kiềm dịch tá tràng Gastrin bị ức chế tiết dịch dày rỗng, khơng co bóp mơi trường pH thấp 3 >120 >35 Vừa 100 – 120 80 – 100 2,5 – 100 – 120 30 – 35 Nặng >120 < 80 < 2,5 < 100 < 30 −Đánh giá theo thang điểm Rockall: bảng điểm kết hợp yếu tố lâm snagf hình ảnh nội soi để đánh giá nguy chảy máu tái phát tử vong sau nhập viện, áp dụng cho trường hợp XHTH cao Thang điểm Rockall (bảng 2.2) đầy đủ từ – 11, thang điểm lâm sàng từ – Nếu điểm số thang điểm Rockall đầy đủ ≤ 2, điểm số Rockall lâm sàng tiên lượng nguy chảy máu tái phát tỷ lệ tử vong thấp 12 Bảng 2.2 Thang điểm Rockall Điểm số lâm sàng Chỉ số Tuổi 100 lần/phút Huyết áp tâm thu < 100 mmHg Bệnh kèm Thiếu máu tim, suy tim, bệnh nặng khác Suy gan, suy thận, di ung thư Hình ảnh nội soi Khơng thấy tổn thương, rách tâm vị Loét DD – TT, vết trợt, Thang điểm đầy đủ viêm thực quản Ung thư đường tiêu hóa Dấu hiệu chảy máu nội soi Forrest IIc, III Forrest Ia, Ib, Iia, IIb Điểm 2 2 2.4.4 Nội soi DD – TT 2.4.4.1 Giá trị nội soi Là phương pháp chẩn đốn xác, cho biết nguyên nhân chảy máu, vị trí tổn thương, mức độ tình trạng chảy máu Hiện nội soi thực trở thành phương pháp ứng dụng rộng rãi chẩn đoán điều trị XHTH Đây phương pháp an tồn đơn giản Có thể thực hiên giường với độ xác 85 – 95% Nội soi 13 coi tiêu chuẩn vàng xác định vị trí nguồn gốc chảy máu Theo khuyến cáo Guidelines nghiên cứu khác, thời gian nội soi tốt nhát 24 đầu tình trạng bệnh nhân cho phép, đay thời gian phát tổn thương rõ nhất, xác định khoảng 76% nguồn gốc chảy máu, tỷ lệ giảm dần nội soi sau 24 Qua nội soi thầy thuốc xác định xác vị trí, kích thước, mức độ khả tái phát ổ loét chảy máu Kết hợp với đánh giá đắn yếu tố nguy nội soivaf lâm sàng, sở liệu cho việc đưa chiến thuật hợp lý để khống chế tình trạng chảy máu phòng ngừa tái phát góp phần làm giảm khối lượng máu truyền, giảm tỷ lệ tử vong tỷ lễ phẫu thuật, giảm bớt ngày điều trị cho BN 2.4.4.2 Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest −Năm 1971 Forrest đưa tiêu đánh giá hình thái chảy máu tiêu hóa qua nội soi, năm 1991 hội nghị tiêu hóa Mỹ bổ sung chi tiết vào bảng phân loại Forrest (bảng 1.3) Phân loại Forrest tác dụng đánh giá hình thái chảy máu có tác dụng tiên lượng chảy máu −Bảng phân loại áp dụng cho tất loại chảy máu từ thực quản đến DD – TT Tuy nhiên, áp dụng để phân loại tiên lượng XHTH loét DD – TT −Dấu hiệu chảy máu (Forrest Ia, Ib, Iia, Iib), khơng có dấu hiệu chảy máu (IIc, III) Bảng 2.3 Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest Phân loại Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III Tính chất chảy máu Máu phun thành tia Ổ loét rỉ máu Máu khơng chảy, nhìn thấy mạch máu đáy ổ lt Nhìn thấy máu cục đơng đáy ổ loét Nhìn thấy vết bầm đen Ổ loét đáy sạch, khơng thấy chảy máu 14 Qua bảng phân loại cho thấy: - Forrest I: Ổ loét chảy máu - Forrest Ia: Là chảy máu động mạch máu phun thành tia thường tổn thương động mạch có đường kính lớn 1mm, hình ảnh hay thấy mặt sau hành tá tràng (nơi có đọng mạch vị tá tràng qua) phần đứng bờ cong nhỏ (vòng nối động mạch vành vị) - Forrest Ib: Là chảy máu tĩnh mạch, máu đùn liên tục mạch nước ngầm, thương tổn thường gặp tĩnh mạch có đường kính lớn 1,8mm máu chảy rỉ rả thành dòn thường thương tổn mạch máu nhỏ đáy ổ loét - Forrest II: Là loại chảy máu vừa cầm - Forrest IIa: Nhìn thấy mạch máu đáy ổ loét - Forrest IIb: Là nhìn thấy hình ảnh máu động đáy ổ loét, cầm máu đỏ tươi màu sắc sẫm dần theo thời gian - Forrest IIc: Nhìn thấy vết bầm đen đáy ổ loét - Forrest III: Đáy ổ loét không thấy chảy máu 2.5 Các yếu tố nguy xuất huyết ổ loét DD – TT Theo định nghĩa từ điển y học Dorland (2000) yếu tố nguy (YTNC) cố đặc điểm gắn liền với tăng tỉ lệ mắc bệnh dù nguyên nhân bệnh rõ hay chưa rõ Như yếu tố nguy điều kiện thuận lợi giúp cho nguyên nhân thực dễ dàng tác dụng gây bệnh Một ổ lt DD – TT xuất từ sớm, tồn hàng tuần, hàng tháng, hàng năm giai đoạn loét lành dần, có liền sẹo, có có xu hướng tái phát diễn biến xấu biến chứng mà biến chứng thường gặp phải kể đến xuất huyets ổ loét DD – TT Những YTNC có liên quan đến chảy máu ổ loét DD – TT làm cho tình trạng trầm trọng mối quan tâm nhà nghiên cứu Sau sos YTNC thừa nhận : 2.5.1 Yếu tố gây căng thẳng thần kinh kéo dài (Stress) 15 Stress trạng thái thể phát sinh bị tác động mạnh kích thích khác Trong đó, thể phải thay đổi đột ngột chương trình hoạt động sinh học nhằm đảm bảo cân nội môi Selye gọi biến đổi chức thể tác động kích thích gây trạng thái Stress “hội chứng thích nghi chung“, gọi yếu tố khác nóng, lạnh, loại thuốc, hormone, tác động gây nhiều đau khổ hay vui mừng… gây phản ứng sinh học giống tuyến vỏ thượng thận to lên chứa lượng lớn hạt tiết, tuyến ức, lách, hạch lympho, cấu trúc lympho khác bị thoái triển, dày tá tràng xuất vết loét sâu chảy máu Yếu tố stress vấn đề lớn xã hội đại liên quan tới loét DD – TT XHTH Trạng thái Stress gây kích thích hệ thống đồi, tuyến yên, vỏ thượng thận tăng cường tiết ACTH glucocorticoid gây tăng tiết HCL pepsin, giảm tiết chất nhầy, rối loạn barier niêm mạc hoại tử loét Loét stress gây tổn thương niêm mạc chủ yếu vùng dày, gây tổn thương hang vị tá tràng, thường gây loét nông, tổn thương mao mạch có tổn thương sâu xuống lớp niêm mạc gây chảy máu ạt thủng dày Loét stress thương xảy bệnh nhân nặng, nằm khoa hồi sức cấp cứu, xuất viện vài ngày sau nhập viện tình trạng tăng tiết acid thiếu hụt cháy nhày glycoprotein, tỷ lệ tử vong cao lần bệnh nhân có XHTH Các trường hợp có nguy cao loét stress, XHTH gồm: sốc, sốc nhiễm khuẩn, đa chấn thương, suy gan, suy thận, bỏng 35%, chấn thương sọ não, chấn thương cột sống, tiền sử loét DD – TT XHTH Thuốc ức chế bơm proton phòng ngừa loét stress Một nghiên cứu Mitsuru Moriya khẳng định Stress yếu tố lâm sàng quan trọng loét DD – TT 2.5.2 Tuổi 16 XHTH gặp lứa tuổi Nhiều nghiên cứu cho thấy lứa tuổi hay gặp từ 20 – 50 tuổi Tuy nhiên có nghiến cứu cho thấy tỉ lệ gặp XHTH tăng theo tuổi, Skok P lại nhận thấy tỉ lệ tử vong tương đối cao (47,2%) BN chảy máu gặp người 60 tuổi 2.5.3 Giới Xuất huyết loét DD – TT gặp nam nữ nhiều thống kê cho thấy tỉ lệ gặp nam thường cao so với nữ Tỉ lệ chảy máu nam thường cao gấp đến lần so với nữ điều giải thích phù hợp tỷ lệ giới tính bệnh đường tiêu hóa nói chung 2.5.4 Nhóm máu Khi điều ta nhóm máu bệnh nhân lét người ta phát nhóm máu O (hệ ABO) chiếm tỉ lệ cao só với nhóm máu khác BN bị loét DD – TT Theo Nguyễn Duy Thắng điều tra 100 bệnh nhân Bệnh viện Nông nghiệp thấy người hay tiền sử bị loét có tỉ lệ cao thuộc nhóm máu O 2.5.5 Rượu Từ lâu người ta biết tiêu thụ rượu với số lượng hợp lý nồng độ cồn thấp có ích hoạt động chức ống tiêu hóa làm tăng lưu lương vi tuần hồn, tăng khả hấp thụ Trong nghiên cứu Tursia cho thấy tiêu thụ rượu mức hợp lý có tác dụng bảo vệ dày chống lại xâm nhiễm HP dù đối tượng có hút thuốc hay không Tuy nhiên thực tế đa số trường hợp lượng rượu sử dụng tăng dần dẫn tới nghiện sau đố ngộ độc rượu mạn tính Nhiều nghiên cứu gần tiêu thụ rượu nặng yếu tố nguy chảy máu ổ loét DD – TT Khi uống rượu, thức uống qua đoạn ống tiêu hóa làm biến đổi cáu trúc chức năng, rượu làm tăng tiết acid dày gây tổn thương cấp tính niêm mạc dày Ngồi rượu kích thích tiết acid dày sản phẩm phụ trình lên men, rượu 17 làm giảm tạo thành Prostagladin bảo vệ đóng vai trò tổn thương niêm mạc dày Ngộ độc rượu trường diễn gây tổn thương chức tụy gan gây tổn thương chức tâm thần, thần kinh Kaufman Cs Tìm hiểu nguy rượu người bị biến chứng cấp tính đường tiêu hóa Aspirin NSAIDS nói chung Tại Mỹ Thụy Điển họ nghiên cứu 1.224 người phải nhập viện chảy máu đường tiêu hóa cấp loét DD – TT so với nhóm người chứng gồm 2.945 người, kết thu là: người uống từ 21 cốc rượu tuần trở lên dù khơng dùng Aspirin hay NSAID nguy cở chảy máu cấp vết loét tăng 2,8 lần so với người uống cốc tuần không uống Người có sử dụng Aspirin nguy tăng lên có uống rượu đặn, chẳng hạn tăng lên lần uống nhiều rượu thường xuyên, uống đặn nguy tăng 2,8 lần, uống nguy 2,4 lần so với nhóm chứng khơng sử dụng Aspirin 2.5.6 Thuốc Nhiều kết điều tra cho thấy số lượng thuốc tiêu thụ dân song hành với tỉ lệ loét DD – TT dân vùng, nhiên số lượng thuốc hút hàng ngày cá nhân liên quan nhiều tới loét dày với loét hành tá tràng Số lượng thuốc hút ngày lớn làm tăng nguy loét chảy máu dày tá tràng Trong nghiên cứu gần cho thấy 596 người điều tra có 337 người khơng hút, 148 người hút 111 người hút tỉ lệ loét dày so với loét hành tá tràng (Loét dày: 1,8%; 4,1%; 6,3% loét hành tá tràng: 39,8%; 50%; 51,4%) Tỉ lệ chảy máu DD – TT nhóm khơng hút thấp nhóm hút 7,1%; 8,1% 20,7% “Hút thuốc gián“ có tác hại Nghiên cứu 1.2.1 trẻ em chưa học có cha mẹ hút thuốc mơi trường gia đình, Brenner Cs Thấy 945 trẻ bị nhiễm HP (79%) so với nhóm chứng 13,7% 18 Nhờ hiểu biết sâu chế bảo vệ niêm mạc dày, qua nhiều nghiên cứu cho thấy khói thuốc làm giảm khả bảo vệ niêm mạc làm giảm lưu lượng vi tuần hoàn, giảm sản xuất ion bicarbonat, giảm tổng hợp prostagladin giảm hoạt tính số enzym niêm mạc DD – TT enzym tổng hợp nitrit oxyd (là chất có vai trò quan trọng sửa chữa liền sẹo vết loét) Do làm tăng nguy loét biến chứng chảy máu Theo Rodrigez H.H Cs thuốc nguy hàng đầu gây biến chứng chảy máu ổ loét DD – TT tác giả nhgieen cứu 275 bệnh nhân đến kết lauanj thuốc chịu trách nhiệm 64% trường hợp biến chứng chảy máu, NSAID 44% rượu 40% 2.5.7 Thời tiết XHTH hay gặp lúc chuyển mùa xuân – hè, thu – đông Đây yếu tố ngoại lai quan trọng liên quan đến tiến triển ổ loét tình trạng chảy máu Theo tác giả nước tần suất xuất XHTH mùa lạnh (từ tháng 10 đến tháng 3) 57 – 65% tăng mùa hè Nghiên Tsai C.J Lin C.Y 10.331 BN loét DD – TT năm từ 1989 đến năm 1996 Đài Loan để phát ảnh hưởng thay đổi khí hậu với biểu đau chảy máu DD – TT thấy có 5.328 trường hợp lt khơng chảy máu, 2.088 trường hợp loét cấp hành tá tràng, gặp nhiều từ tháng 11 đến tháng (63% vào mùa lạnh) Một số tác giả Nhật Bản nghiên ảnh hưởng thay đổi mùa đến tình trạng chảy máu loét DD – TT cho thấy tỉ lệ chảy máu gặp nhiều vào tháng 10 tháng hàng năm Số liệu cho thấy thay đổi thời tiết nahr hưởng đến chảy máu ổ loét DD – TT 2.5.8 Helicobacter pylori (HP) Helicobacter pylori nhà khoa học Đức tìm từ năm 1875 Đến năm 1979 Robin Warren Barry Marshall (người Austraylia đoạt giải Noben y học việc tìm HP) phân lập được, đến năm 1983 nuôi cấy 19 chứng minh vai trò gây loét DD – TT HP Helicobacter pylori vi khuẩn gram âm, hình xoắn, ưa khí, có – roi, sống niêm mạc dịch dày, HP tiết men urease, catalase, oxydase, glutamin, phosphotase kiềm, transferase, lipase, protease đáng ý urease HP sống môi trường acid mạnh dày (pH = – 2) sản sinh lượng urease môi trường acid, diện men đồng nghĩa với có mặt HP Urease phân hủy ure dày thành amniac acidcarbonic Chính amoniac với sản phẩm khác phân hủy chất nhày dày, HP sản xuất độc tố làm hoạt hóa bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng chất trung gian hóa học như: Interleukin (IL1, IL6, IL8) yếu tố hoại tử u… làm cho trình viêm nhiễm nặng, tế bào biểu mô phù nề, hoại tử, long tróc, tiếp đến alf tác động acid HCL pepsin gây trợt tạo thành ổ loét Trên giới có khoảng 2/3 dân số bị nhiễm HP, nhiên 70% số dạng khơng triệu chứng, tỷ lệ nhiễm tăng lên nước nghèo, điều kiện vệ sinh thấp Người ta chứng minh có tới 70% loét dày 90% loét tá tràng HP Có nhiều test chẩn đốn nhiễm HP như: test tìm kháng thể máu, test tìm kháng nguyên phân, test xác định urease thở, nội soi sinh thiết làm test nhanh urease, mô bệnh học, nuôi cấy vi sinh, khơng có test hồn tồn có độ nhạy đặc hiệu cao, bệnh nhân có XHTH test xác định ure thở xác hơn, trường hợp khác khuyến cáo dùng test nhanh urease có độ nhạy đặc hiệu cao 2.5.9 Các thuốc gây tổn thương niêm mạc dày 2.5.9.1 Thuốc chống viêm giảm đau Nonsteroid (NSAID) Prostaglandin (PG) chất trung gian hóa học gây viêm, trình tổng hợp PG cần tham gia men cyclooxygenase (COX), COX gồm đồng phân COX – COX – tìm từ năm 1971 COX – men tham gia tổng hợp PG có tác dụng bảo vệ (bảo vệ tế bào dày, ổn định nội mạch 20 mạc, kết tụ tiểu cầu, chức thận), COX – tổng hợp PG gây triệu chứng viêm Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) tác động trực tiếp chỗ lên niêm mạc dày, mặt khác tác động tồn thể thơng qua ức chế COX – 1, chúng làm thay đổi tính thấm niêm mạc, cản trở tổng hợp PGE2 PGI1 PG có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc dày thơng qua chế: − Kích thích tiết chất nhày − Kích thích tiết bicarbonat − Kích thích tiết phospholipid − Tăng sinh tái tạo niêm mạc − Đảm bảo lưu lượng tuần hoàn niêm mạc − Điều tiết chất tăng trưởng Khi thiếu hụt PG bảo vệ dày, xảy tượng như: giảm lượng máu vi tuần hoàn dày, rối loạn điều hòa phân tử kết dính nội bào CD11/CD18, tăng kết dính bạch cầu đa nhân Điều dẫn tới thiếu máu cục giải phóng gốc tự men tiêu protein, tăng khuếch tán ion H+ pepsin Hậu gây trợt xước vùng biểu mô ban đầu, dẫn đến chảy máu chỗ, từ vùng thiếu máu hoại tử vết loét hình thành Mặt khác, niêm mạc bị tổn thương HCL pepsin chức bảo vệ PG giảm thiếu hụt COX – bị NSAID ức chế Nguy gia tăng 17,5 lần nhiễm HP dùng NSAID so với không nhiễm HP không dùng NSAID, nguy loét nhiễm HP cao so với không nhiễm có dùng NSAID, khuyến cáo làm test HP cho tất bệnh nhân dùng NSAID Nguy loét, chảy máu tăng lên dùng NSAID trường hợp: người cao tuổi (> 60 tuổi), dùng NSAID liều cao, tiền sử loét DD – TT, dùng phối hợp thuốc corticoid, chống đơng, trường hợp bắt buộc phải dùng NSAID khuyến cáo dùng nhóm ức chế chọn lọc COX – Dùng NSAID bệnh nhân loét DD – TT, làm tăng nguy chảy 21 máu DD – TT cao lần so với không dùng Thuốc ức chế proton phòng ngừa lt, XHTH lt DD – TT bệnh nhân dùng NSAID 2.5.9.2 Các thuốc chống viêm steroid (các corticoid) Các chế phẩm corticoid dùng điều trị phân lập từ vỏ thượng thận trâu, bò, lợn, từ acid desoxycholic mật, từ sarmentogenin strophantus, tổng hợp bán tổng hợp từ dẫn xuất cortison Glucocorticoid sử dụng điều trị chủ yếu với mục đích chính: chống viêm, chống dị ứng ức chế miễn dịch Glucocorticoid cảm ứng tạo lipooxygenase, NSAID ức chế cycloooxygenase glucocorticoid trội hẳn thuốc chống viêm non – steroid dùng chữa viêm không nhiễm khuẩn, chữa hen… mặt khác tác dụng phụ chúng đường tiêu hóa nhiều loét DD – TT nguy thủng chảy máu DD – TT Cơ chế gây loét tiêu hóa steroid vấn đề nhiều tranh cãi, steroid kích thích tiết dịch dày khơng phải tác dụng phụ phổ biến Một số chứng gợi ý steroid làm giảm tạo thành dịch nhầy tạo hội cho loét xảy ra, với vết trợt, xước steroid ngăn gừa lành lại chúng trở thành ổ loét CHƯƠNG III KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét DD – TT có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên - Độ tuổi: Gặp chủ yếu lứa tuổi từ 21 – 30 Tỷ lệ nam/nữ là: 11,1 22 - Triệu chứng thường gặp loét đơn loét có chảy máu là: đau bụng vùng thượng vị ợ hơi, ợ chua, buồn nôn nơn Lt có biến chứng chảy máu 100% đối tượng có triệu chứng nơn máu, ngồi phân đen thường có mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt - Khơng có thay đổi số triệu chứng xuất - Số lượng Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit nhóm có biến chứng chảy máu giảm so với nhóm loét đơn Ure nhóm có biến chứng chảy máu cao nhóm loét đơn Creatinin nhóm giới hạn bình thường - Khơng có thêm triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phát - Tỷ lệ bệnh nhân tổn thương tá tràng nhiều dày - Ở dày loét chảy máu hang vị chiếm 75%, ổ loét chiếm 75% Kích thước ≤ 0,5 cm chiếm 91,7% - Ở tá tràng: Tổn thương mặt trước hành tá tràng chiếm 55,2% Một ổ loét chiếm 72,4 % Kích thước ≤ 0,5 cm chiếm 69% - Phân loại hình thái theo Forrest: Gặp nhiều Forrest Ib chiếm 68%, gặp Forrest Ia chiếm 7% 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Anh;, Đ.T.L., Nghiên cứu yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng xét nghiệm chảy máu tiêu hóa loét dày - tá tràng, in Luận văn Thạc sỹ Y học 2002, Học viện Quân y: Hà Nội Châu;, N.Q., Bệnh học nội khoa Vol 2018, Hà Nội: Nhà xuất Y học Hà;, Đ.T., Đối chiếu hình ảnh nội soi, mô bệnh học pH dịch vị bệnh nhân loét dày tá tràng 60 tuổi bệnh viện Quân y 103, in Luận văn chuyên khoa II 1999, Học viện Quân y: Hà Nội Hợp, Đ.X., Giải phẫu bụng 1977, Hà Nội: Nhà xuất Y học Miên, T.K., Giá trị nội soi dày - hành tá tràng bệnh loét dày tá tràng 1994, Hà Nội: Nhà xuất Y học Oanh, Đ.K., Các phương pháp nội soi điều trị chảy máu tai ổ loét dày - tá tràng 2005, Hà Nội: Nhà xuất Y học Phan, Đ.V., Dược lý lâm sàng 2018, Hà Nội: Nhà xuất Y học Phương, L.V., Nội soi điều trị xuất huyết loét dày - tá tràng Tạp chí Y học nội khoa, 1998 2(1): p 27-28 Quyết, H.V., Chảy máu tiêu hóa Tạp chí Y học thực hành, 1999 5(1): p 19-21 10 Sơn, L.V., Bài giảng sinh lý học 1996, Hà Nội: Nhà xuất Quân đội nhân dân 11 Thắng, N.D., Nghiên cứu mối liên quan nhóm máu bệnh loét dày - tá tràng Tạp chí Y học nội khoa, 2008 5(1): p 12 24 Tiếng anh 12 Okan, A., Relationship between non - steroidal anti - inflammatory drug use and Helicobacter pylori infection in bleeding or uncomplicated peptic ulcers: A case - control study Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2003 18(1): p 18-25 13 Barkun, A., Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann intern Med, 2003 139(1): p 843-857 14 Hish, C.W., Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection American Journal of Gastroenterology, 1998 93(12): p 23302338 15 Prakash, C., Gastroenterology Endoscopy Committee Washington Manual of Medical Therapeutics, 2004 16(1): p 349-356 16 Lasy, D.H., Upper gastrointertinal haemorrhage BMJ, 2001 323(1): p 1115-1117 17 Whashing, D.L., Management of acute bleeding in the upper gastrointestinal tract Aust Preser, 2005 28(1): p 62-66 18 De, D.L., NSAID - ralated upper gastrointestinal bleeding: are risk factors considered during prophylaxis J Clin Pract, 2006 60(5): p 546548 19 Richarson, D., Management of bleeding ulcers Med - Textbook of Critical Care, 1991 4(2): p 301-306 20 Jon, D.H., Upeer gastrointestinal hemorrhage Oxford Text book of Critical Care, 2003 4(2): p 301-306 21 Pha, F.M., Upper gastrointestinal hemorrhage Saunder Manual of Critical Care, 2003 10(1): p 463-465 25 22 Philis, F.A., Endoscopy in gastroinstesnal bleeeding Endoscopy, 1994 6(1): p 48-54 23 Le, F.C., Selective outpatinet management of upper gastrointestinal bleeding in the Elderly American Journal of Gastroenterology, 1999 94(5): p 1242-1247 24 S, H.T., Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with use of low - dose aspirin American Journal of Gastroenterology, 2000 95(9): p 2218-2224 25 D, J.V., Diagnosis and treatment of nonvarical bleeding of the upper gastrointestinal tract N Engl J Med, 1999 341(23): p 1739-1748 26 G, J.P., Accuracy of helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptie ulcer: a systematic review and meta - analysis American Journal of Gastroenterology, 2006 101(1): p 848-863 ... tỉ lệ loét DD – TT dân vùng, nhiên số lượng thuốc hút hàng ngày cá nhân liên quan nhiều tới loét dày với loét hành tá tràng Số lượng thuốc hút ngày lớn làm tăng nguy loét chảy máu dày tá tràng. .. có 337 người khơng hút, 148 người hút 111 người hút tỉ lệ loét dày so với loét hành tá tràng (Loét dày: 1,8%; 4,1%; 6,3% loét hành tá tràng: 39,8%; 50%; 51,4%) Tỉ lệ chảy máu DD – TT nhóm khơng... T.K., Giá trị nội soi dày - hành tá tràng bệnh loét dày tá tràng 1994, Hà Nội: Nhà xuất Y học Oanh, Đ.K., Các phương pháp nội soi điều trị chảy máu tai ổ loét dày - tá tràng 2005, Hà Nội: Nhà xuất